Розділ:
- Огляд

Новое в психиатрии


	Ведущий рубрики: Станислав Иванович Костюченко - ассистент кафедры психиатрии Национальной медицинской академии последипломного образования имени П.Л. Шупика Адрес для корреспонденции: stask@i.kiev.ua

В сентябрьском выпуске журнала International Journal of Clinical Practice были опубликованы результаты исследования итальянских психиатров Sirri et al., обратившихся к изучению вопроса о поведении типа «А» как фактора риска сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) (2012; 66: 854-861).

Концепция поведения типа «А» была предложена еще в конце 50-х гг. ХХ ст. кардиологами М. Фридманом и Р. Ро-узменом, чтобы описать специфический комплекс эмоций и действий, которые они часто наблюдали у своих пациентов. Изначально поведение ти-па «А» включало шесть основных черт: интенсивное желание достичь намеченных, но плохо определенных целей; состязательность; стойкое желание достичь признания и успеха; одновременное выполнение нескольких функций в условиях ограниченного времени; ускоренный темп физической и психической активности; физическая и психическая деятельность «на взводе». Позднее Фридман разделил эти характеристики на явные и скрытые, добавив еще ряд черт, такие как спешка, ускоренная речь, бессонница и др.

К началу 80-х гг. в ряде лонгитудинальных исследований было показано, что поведение типа «А» является предик-тором начала и худшего исхода ишемической болезни сердца. Но в конце 80-х гг. появились испытания, указывавшие, что лишь некоторые его компоненты оказывают отрицательное влияние на ССЗ. Кроме того, поведение типа «А» встречается и при других патологиях, что не позволяет с уверенностью говорить о поведении, которое «специфично» для лиц с ССЗ.

Так, авторы исследования отобрали 1298 больных, последовательно пос-тупавших в различные клиники, например, пациентов клиник реабилитации, после трансплантации сердца, перенесенного инфаркта миокарда, с заболеваниями желудочно-кишечного тракта, кожи, с недавно установленным диагнозом рака, а также направленных на психиатрическую консультацию. Все участники проходили оценку психиатра и клинического психолога, с применением интервью для выявления психических расстройств и поведения типа «А».

Из числа всех пациентов поведенческий тип «А» был выявлен у 243 (17,4%) человек. Среди лиц с ССЗ он был определен у 132 (36,1%) больных, направленных на консультацию психиатра – у 19 (17,1%), с заболеваниями желудочно-кишечного тракта – у 16 (14,4%), с недавно установленным диагнозом рака – у 11 (9,9%). В группе пациентов без ССЗ распространенность поведения типа «А» составила 10,8%. У лиц с ССЗ и данным типом поведения, вероятно, чаще обнаруживали раздражительное настроение и тревожные расстройства.

Исследование, с одной стороны, показало, что тип поведения «А» выявляется далеко не у всех лиц с ССЗ, но, с другой, встречается среди таких пациентов гораздо чаще, чем при других патологиях. Также авторы отметили, что в большинстве недавно проведенных испытаний показана взаимосвязь ишемической болезни сердца и аффективных расстройств, в частности депрессии, раздражительности. При этом изучением характеристик, относящихся к поведению типа «А», которое в значительной мере касается образа жизни пациентов, а его модификация может принести определенную пользу в профилактике и лечении ССЗ, пренебрегали.

· · ·

Французские психиатры Billioti de Gage et al. провели проспективное популяционное исследование, цель которого состояла в выявлении среди лиц пожилого возраста риска развития деменции при приеме бензодиазепинов. Результаты опубликованы в журнале British Medical Journal (2012; 345: e6231). В проведенных во многих странах испытаниях, в которых изучали практику назначения бензодиазепинов, показано, что, несмотря на строгие указания в клинических руководствах и рекомендациях назначать препараты этой группы кратковременно, ограничиваясь несколькими неделями приема, пациенты, в том числе пожилого возраста, могут принимать их длительное время. Кратковременные эффекты бензодиазепинов на познавательные функции достаточно хорошо известны, а риск развития когнитивных нарушений и деменции при приеме препаратов лицами пожилого возраста является предметом дискуссии.

На протяжении менее 20 лет исследователи изучали случайную репрезентативную выборку пожилого населения двух регионов Франции (n = 1063, средний возраст – 78 лет). В начале наблюдения ни один участник не демонстрировал признаков деменции и не принимал бензодиазепины. Спустя пять лет после начала исследования была выделена подгруппа пациентов, которым за этот период были назначены бензодиазепины (95 человек, 8,9%), а в последующие 15 лет оценивался риск развития деменции. При статистическом анализе также учитывались другие факторы, которые могли влиять на развитие деменции, такие как пол, возраст, образование, семейное положение, употребление спиртных напитков, сахарный диабет, артериальная гипертензия и депрессивные симптомы.

За период катамнестического наблюдения было диагностировано 253 (23,8%) случая деменции, 30 в группе бензодиазепинов и 223 в группе лиц, не принимавших эти препараты. Анализ выживаемости показал, что назначение бензодиазепинов ассоциировалось с меньшим количеством лет без деменции. Вероятность развития заболевания составила 4,8 на 100 человек в год в группе бензодиазепинов и 3,2 на 100 человек в год у тех, кто их не применял.

По мнению авторов, к неблагоприятным эффектам, с которыми связано использование бензодиазепинов у лиц пожилого возраста, таким как падения и, как следствие, переломы, может быть добавлена деменция. Поэтому назначая бензодиазепины пациентам в возрасте старше 65 лет, врачи должны предупреждать о возможном возникновении деменции при неконтролируемом приеме этих препаратов. Как бы то ни было, механизм развития деменции вследствие приема бензодиазепинов нуждается в дальнейшем исследовании и объяснении.

· · ·

В интернет-издании BMC Psychiatry (2012; 12 (1): 164) были опубликованы результаты небольшого исследования, проведенного психиатрами из Великобритании Farmer et al., которые попытались выяснить причины низкой обращаемости за помощью лицами, страдающими рекуррентным депрессивным расстройством (РДР).

Несмотря на сильную доказательную базу эффективного лечения депрессии для антидепрессантов и психосоциальных вмешательств (например, когнитивно-поведенческой терапии), лица, страдающие депрессией, далеко не всегда обращаются за помощью. По данным эпидемиологических исследований, проведенных в западных странах, лишь половина пациентов ищут помощь в течение первого года после появления симптомов депрессии. В Украине показатели обращаемости за помощью при РДР выглядят еще скромнее. Так, лишь 16,6% (14,5% мужчин и 17,4% женщин) лиц с РДР на протяжении жизни обращались за медицинской помощью и несколько больше при РДР, которое сопровождалось суицидальными намерениями, – 25,1% (18,8% мужчин и 28% женщин).

Барьеры на пути получения помощи недостаточно изучены и не вполне понятны, чаще это возможные финансовые затраты на лечение, отрицательное отношение к психическим расстройствам и их лечению, недостаток времени на терапию, ее недоступность и незнание пациентами о своем заболевании. Исследования, в которых изучали психологические аспекты низкого обращения за помощью при депрессии, указывали на отсутствие потребности в лечении у больных, нежелание понять причину своих симптомов, стремление справиться с ними самостоятельно.

Путем распространения рекламных объявлений об участии в исследовании для лиц, «которые часто испытывают плохое настроение», авторы провели скрининг возможного текущего эпизода РДР или эпизода РДР в последние 12 ме- сяцев. Были отобраны 20 человек, с которыми провели диагности-ческое клиническое интервью и интервью о причинах принятия решения: обращаться за помощью или нет. Все участники исследования соответствовали диагнозу РДР и никогда ранее не получали лечение, 13 из них имели более одного депрессивного эпизода, 14 считали свое РДР не более чем проявлением «проблем психологического характера».

Обобщив сообщения участников, авторы предложили модель, которая удерживала людей от своевременного обращения за помощью. Согласно этой модели, появление депрессивных симптомов создавало «конфликт идентичности» больного. На этом этапе участники распознавали изменение своего настроения, мыслей и поведения, их отрицательное влияние на повседневное функционирование, сравнивали свое настоящее самочувствие с таковым в прошлом.

На следующем этапе, названном «избеганием», участники пытались игнорировать изменения, которые с ними произошли по причине депрессии. Кратковременное облегчение эмоционального дискомфорта часто достигалось путем игнорирования симптомов, их объяснения внешними причинами. Стратегии избегания позволяли людям на непродолжительное время уменьшить конфликт собственной идентичности, вызванный депрессивными симптомами. По мере ухудшения симптомов участники искали пути принятия конфликта идентичности: «я уже не буду таким, каким был прежде», а обращение за помощью рассматривалось как «неэффективная и бесполезная трата времени и средств».

Таким образом, центром предложенного авторами объяснения плохой обращаемости за помощью авторы видят конфликт идентичности личности, который вызван симптомами депрессии, и самостоятельные попытки путем отрицания, игнорирования и принятия защитить собственную идентичность. Проведенное исследование было небольшим, качественным, а не количественным, но оно предложило иной взгляд на проблему причин низкой обращаемости за помощью лицами, которые страдают депрессивными расстройствами, а именно с точки зрения самих пациентов.

Предложенная авторами психологическая модель нуждается в дальнейших исследованиях в рамках изучения причин плохой обращаемости за помощью, а также проверки психосоциальных интервенций, которые помогут пациенту разрешить конфликт идентичности, к которому привели симптомы депрессии.