Розділ:
- Огляд

Новое в психиатрии


	Ведущий рубрики: Станислав Иванович Костюченко - ассистент кафедры психиатрии Национальной медицинской академии последипломного образования имени П.Л. Шупика Адрес для корреспонденции: stask@i.kiev.ua

В журнале Current Gerontology and Geriatriatrics Research (2012) психиатры и неврологи из Бразилии G.A. Pivi, P.H. Bertolucci и R.R. Schultz в статье «Nutrition in severe dementia» предоставили обзор литературы, в котором рассмотрены особенности питания больных, страдающих тяжелой деменцией. По мнению авторов, поздним стадиям деменции уделяется незаслуженно меньшее внимание, чем вопросам выявления клинических проявлений и лечения ранних стадий заболевания.

На поздних стадиях деменции вы-раженными становятся нарушения функционирования, например, уход за собой, питание, что создает значительные трудности для тех, кто ухаживает за больными. Проблемы с питанием у пациентов включают трудности при глотании, пережевывании пищи и отказ от кормления, что, в свою очередь, вызывает нарушения питания и гидратации. Важно также, что неспособность больного самостоятельно принимать пищу препятствует получению удовольствия от приема еды, ощущений вкуса и насыщения. Среди частых осложнений деменции, в частности, при болезни Альцгеймера описывают потерю веса и кахексию. Потеря веса при деменции коррелирует с сопутствующими инфекциями, психомоторным возбуждением и ухудшением когнитивного функционирования. Уменьшение массы тела также неблагоприятно влияет на прогноз деменции, поскольку тяжелые нарушения питания приводят к более быстрому клиническому прогрессированию заболевания и смерти пациентов. Большинство авторов в качестве надежных методов оценки питания у больных деменцией рассматривают использование антропометрических методик (масса тела, индекс массы тела, окружность мышц плеча), дополненное следующими показателями: количество лимфоцитов, альбумина, холестерола, гемоглобина и трансферина.

Среди исследователей продолжается серьезная дискуссия о роли питания и пищевых добавок в улучшении когнитивного функционирования и увеличении выживаемости больных деменцией, однако доказанным считается следующий факт: хорошее питание у таких пациен-тов, в частности дополнительные 690 ккал в день, улучшают антропометрические показатели. Последний вывод авторы сделали, основываясь на результатах своих многолетних исследований. Кроме того, хорошее питание способствует сохранению ощущения комфорта и чувства собственного достоинства у пациентов.

Еще одним вопросом в питании больных деменцией является использование витаминов и минералов. Так, для болезни Альцгеймера отсутствуют доказательства того, что определенные средовые факторы (внешние условия) являются причиной этого заболевания, однако некоторые из них, в том числе хорошее питание, считаются превентивным или улучшающим фактором при деменции. В ходе клинических испытаний получены противоречивые результаты о пользе у лиц с деменцией красного винограда, пищевых добавок в виде фолиевой кислоты и комплекса витаминов группы B, поэтому следует с осторожностью относиться к ре-комендациям широкого использования перечисленных средств у пациентов.

Применение методов искусственного питания у больных деменцией – это вопрос, который, помимо сложностей с приемом пищи, вызывает проблемы этического характера. Искусственная нутриционная поддержка и гидратация (например, использование гастростомы) по-казаны только в случаях риска развития кахексии, а также когда нарушения глотания могут привести к аспирационной пневмонии. У больных не рекомендуется использовать назогастральные и назоэнтеральные зонды, поскольку это вызывает дискомфорт, а саму процедуру приходится многократно повторять, что также связано с известными неудобствами как для пациентов, так и для их родственников.

В публикации рассмотрен еще один важный аспект проблемы – применение фармакологических средств для лечения поведенческих нарушений при деменции.

С одной стороны, антипсихотики, ингибиторы холинэстеразы и мемантина могут помочь устранить поведенческие расстройства и тем самым улучшить качество приема пищи пациентами, с другой, эти средства могут вызывать гастроинтестинальные побочные эффекты. Авторы обзора не выявили исследований, изучавших взаимосвязь между приемом психотропных средств и улучшением питания при деменции.

Таким образом, в настоящее вре-мя отсутствуют четкие рекомендации относительно кормления лиц с тяжелой деменцией. При принятии решений следует принимать во внимание пользу и риск исполь-зуемых лечебных мероприятий и учитывать то, как назначенная терапия может отразиться на питании пациента.

· · ·

Бразильский научный журнал Einstein посвятил свой июньский номер публикациям о последних достижениях наук о мозге. В редакционной статье «Magnetic resonance imaging and рsychiatry: past, present and future» (2012) M. Brammer, один из ведущих экспертов в области применения МРТ для изучения психических расстройств (Институт психиатрии Королевского колледжа Лондона), поделился своими личными взглядами и опытом о прошлом, настоящем и будущем этого метода в психиатрии.

Впервые МРТ-сканирование организма человека было проведено в 1977 г., в 1992 г. опубликовано первое сообщение о применении функциональной МРТ (фМРТ) для визуального исследования активности и деятельности мозга. В начале своей работы в этой области в 1994 г. автор и его коллеги представляли, что вскоре МРТ радикально изменит взгляд на природу психических расстройств и определит так называемые нейрональные корреляты психических заболеваний. Спустя несколько лет появились сотни, а на сегодняшний день, тысячи публикаций в ведущих психиатрических журналах о результатах МРТ- и фМРТ-исследований при психических расстройствах. Эти методы доказали свою пользу и клиническую значимость, но в настоящее время нет прежнего оптимизма, а при интерпретации полученных данных приходится учитывать большое количество трудностей и проблем, связанных с использованием этих методов.

Метод фМРТ заключается в регистрации изменений оксигенации крови при изображении участков «активации мозга». Автор отметил следующие трудности при проведении фМРТ-исследований. Во-первых, часто проблемным является воспроизведение испытаний. При построении изображения аппаратура учитывает очень незначительные изменения сигнала в мозге, но при этом на сам сигнал могут оказывать влияние помехи, создаваемые аппаратурой, и артефакты, возникающие при дыхании, сердцебиении и движениях обследуемого. Для преодоления этих проблем разработаны специальные пакеты программного обеспечения, позволяющие улучшить получение и обработку изображений мозга. Во-вторых, исследования проводятся в небольших группах пациентов (обычно до 20 человек). В различных исследовательских командах и испытаниях приходится сталкиваться с отличающимися результатами изучения одного и того же феномена. В-третьих, обычно результаты сравнения контрольной группы с группой лиц с определенным расстройством не позволяют уверенно говорить о тех или иных изменениях/нарушениях в мозге у конкретных пациентов. Например, сообщения могут содержать информацию о «типичных» изменениях структуры и функций мозга в группе больных шизофре-нией, а не отдельного пациента. Несомненно, подобного рода данные могут иметь ценность. После того, как было показано значение когнитивных нарушений при шизофрении, появилось новое направление в разработке фармакологических средств и психологических интервенций для лечения когнитивных симптомов шизофрении. Однако, в определенной степени, это противоречит популярному сегодня подходу «персонализированной медицины».

Говоря о будущем МРТ в психиатрии M. Brammer отметил необхо-димость дальнейшей «персонализации» метода для лучшей диагностики, лечения и определения прогноза психического расстройства у отдельно взятого пациента.

· · ·

Психиатр из Великобритании A. Flynn, работающий с пациентами пожилого возраста, которые страдают психическими расстройствами, в статье «Fact or faith? Оn the evidence for psychotherapy for adults with intellectual disability and mental health needs» обобщил доказательные данные о применении психотерапии среди лиц с интеллектуальной недостаточностью. Обзор литературы опубликован в сентябрьском выпуске журнала Current Opinion in Psychiatry (2012; 25 (5): 342-347).

В терапии лиц с психическими нарушениями применяется большое количество психотерапевтических методов, и обычно они требуют от клиентов определенных когнитивных, речевых, мнестических, мыслительных способностей и грамотности, например, при выполнении домашних заданий или ведении дневников. В связи с этим у лиц с когнитивными нарушениями психотерапия может вызывать определенные трудности. Автор обзора выявил несколько небольших исследований, в которых изучали взаимосвязь между результатами психотерапии и IQ пациентов. Согласно одному из наблюдений, лица с пограничной/умеренной интеллектуальной недостаточностью, независимо от мотивации, являются менее подходящими кандидатами для групповой когнитивно-поведенческой терапии (КПТ), однако интенсивная индивидуальная КПТ у них демонстрировала даже лучшие результаты, чем у пациентов с высокими показателями IQ.

В последнее время было опубликовано ряд работ об использовании так называемой КПТ «третьей волны» при депрессии, тревоге и агрессивности у лиц с интеллектуальными нарушениями. Эти модификации КПТ широко применяют не столько речевые задания, а техники медитации, воображения и релаксации. Так, результаты выглядят оптимистично и предполагают дальнейшую работу в этом направлении. Важно, что такие виды КПТ относительно не сложные для применения, а также не требуют больших финансовых затрат в существующих условиях оказания помощи пациентам пожилого возраста. Менее эффективными представляются теоретические и эмпирические данные об использовании психодинамических подходов у данной группы больных.

В заключение автор отметил, что он сделал попытку собрать доказательства «за» использование психотерапии у лиц с интеллектуальной недостаточностью, а не «против». Кроме того, важное место в работе клинициста должна занимать психотерапия с родственниками таких пациентов, чтобы помочь им понять сложность эмоциональных и межличностных последствий интеллектуальных нарушений больного, динамику их эмоционального состояния и произошедшие перемены в жизни.