Розлади харчової поведінки:
серйозність проблеми та сучасні підходи до її вирішення

Ознаками розладів харчової поведінки є обмеження в їжі або, навпаки, переїдання, зумовлені, як правило, спровокованим блюванням чи виснажливим фізичним навантаженням, що спричинені зазвичай проблемами психологічного характеру. Такі розлади часто супрово­джуються підвищеною тривожністю й депресією, призводять до тяжких наслідків для здоров’я, погіршення якості життя і навіть смерті. До вашої уваги представлено огляд публікації E. Attia and T. Walsh «Eating Disorders. A Review» видання JAMA (2025; 333 [14]: 1242–1252), присвяченої узагальненню сучасних даних досліджень щодо епідеміології, діагностування та лікування пацієнтів із нервовою анорексією, нервовою булімією та компульсивним переїданням.

У Діагностичному та статистичному посібнику з психічних розладів п’ятого переглянутого ­видання (DSM-5-TR) описано три поширені та ­добре охарактеризовані розлади харчової поведінки: нервова анорексія та булімія і компульсивне переїдання. Менш повно охарактеризовано розлад уникнення / обме­ження споживання їжі (ARFID), уперше визначений 2013 року в DSM-5. Розлади харчової поведінки (РХП) уража­ють осіб різного расового та етнічного похо­дження в ­усьому світі, а соціокультурні уявлення про ­худорля­вість пов’язані з незадоволеністю тілом і порушеннями харчової ­поведінки серед підлітків у багатьох країнах. (Lai etal., 2013; Uchoa etal., 2019; Sabry etal., 2020).

Наприклад, у США компульсивне переїдання, нер­вова булімія та нервова анорексія уражають приблизно 1,5 млн 500 тис. і 175 тис. дорослих відповідно. Такі розлади ­частіше фіксують у жінок, ніж у чоловіків, зі співвід­ношенням 12 : 1 — для нервової анорексії; 5,8 : 1 — для нервової булімії та 3 : 1 — для компульсивного пере­їдання (Udo etal., 2018).

РХП поведінки мають як генетичні, так і екологічні чинники ризику. Дані масштабних дослі­джень близнюків свідчать про генетичну схильність до РХП, причому коефіцієнти спадковості (показники, що варіюють від 0 [без генетичного внеску] до 1 [спадковість 100 %]) становлять: 0,38–0,74 — для нервової анорексії; 0,55–0,62 — для нервової булімії та 0,39–0,45 — для компульсивного переїдання (Yilmaz etal., 2015).

Зокрема, на розвиток згаданих розладів може мати вплив взаємодія генетичної схильності з недоїданням і життєвими стресами впродовж періоду від зачаття до підліткового віку. Економічний тягар, зумовлений РХП у США через витрати на медичну допомогу та ­втрати продуктивності на робочих місцях, за 2018–2019 рр. сягав 64,7 млрд доларів (Streatfeild etal., 2021).

E. Attia and T. Walsh узагальнили сучасні дані щодо епідеміології, діагностування та лікування пацієнтів із нерво­вою анорексією, нервовою булімією та компульсивним переїданням. Із червня 2023 року до жовтня 2024 року в базі даних PubMed було здійснено пошук англомовних публікацій про дослі­дження розладів харчової поведінки (епідеміології, діагностики, оцінювання стану пацієнтів та лікування). Автори надавали пріоритет систематичним оглядам, клінічним рекомендаціям, а також результатам рандомізованих клінічних дослі­джень (РКД), опублікованим упродовж попередніх п’яти років.

До огляду увійшли 79 публікацій (13 метааналізів і систематичних оглядів, дев’ять наративних оглядів, сім клінічних настанов; 25 статей із результатами РКД, 21 — епідеміологічних, обсерваційних або поздовжніх дослі­джень; чотири діагностичні посібники). У багатьох високоякісних метааналізах, було представлено роз­міри ­ефекту ­замість абсолютних показників. ­Стандартизована ­середня різниця, коефіцієнт Коена d та коефіцієнт ­Хе­джеса g інтер­претували як: 0,2 — незначний; 0,5 — ­середній; 0,8 — значний ефект.

Клінічні ознаки розладів харчової поведінки

Діагностичні критерії РХП, наведені в DSM-5-TR та Міжнародній класифікації хвороб Всесвітньої організації охорони здоров’я 11-го перегляду (МКХ-11), є подіб­ними. Їхня визначальна риса — це суттєве пору­шення харчової поведінки або поведінки, пов’язаної з харчуванням, причому кожен такий розлад пов’язаний із різними поведінковими порушеннями (рисунок).

Рисунок. Диференціальна діагностика, оцінювання стану та лікування пацієнтів із розладами харчової поведінки

Серед чинників ризику розвитку РХП сімейний анам­нез таких розладів і жорстоке пово­дження в дитинстві, як-от емоційне, фізичне або сексуальне насильство, хоча такі особи часто не повідомляють про жоден із них (Molendijk etal., 2017).

Участь у заняттях, пов’язаних із підвищеною увагою до статури або маси тіла (гімнастика, балет, моделінг), пов’язують із розвитком нервової анорексії та нервової булімії (Bratland-Sanda etal., 2013; Bogar etal., 2024).

Поширеність діагнозів РХП серед представників сексуальних і гендерних меншин впродовж життя є вищою, ніж у загальній популяції. За даними опитування 36 309 дорослих у США, 3,6 % тих, хто повідомив про належність до сексуальної меншини, мали діагноз РХП, порівняно з 1,6 % тих, хто не належав до таких меншин (відношення шансів [ВШ] 1,96; 95 % довірчий інтервал [ДІ] 1,31–2,94) (Kamody etal., 2020).

Із часом діагноз РХП може змінюватися, наприклад за нервової анорексії в особи, яка відновила вагу, ­пізніше може розвинутися поведінка, пов’язана з переїданням, що відповідає критеріям нервової булімії. Так, протягом шестирічного періоду спостереження за 793 пацієнтами з РХП у 33 зі 197 осіб (16,8 %) із нервовою анорексією розвинулася нервова булімія (Castellini etal., 2011).

Часто РХП поєднуються з іншими психічними роз­ладами, як-от великий депресивний (ВДР), біполярний афективний та обсесивно-компульсивний розлади, тривожні розлади та порушення, пов’язані зі вживанням психо­активних речовин (ПАР).

Серед пацієнтів із РХП тривожні розлади та ВДР є най­поширенішими коморбідними психічними захворюван­нями. Наприклад, у США поширеність ВДР протягом життя серед осіб із нерво­вою булімією становила 76,3 %; із компуль­сивним переїданням — 65,5 %; із нервовою анорексією — 49,5 %; поширеність тривожних розладів протягом життя ­серед осіб із нервовою булімією сягала 44,6 %, із компульсивним пере­їданням — 59,0 %, із нервовою анорексією — 40,5 % (Udo etal., 2019).

У дослі­дженні за участю 36 171 респондентів, оцінки поширеності спроб самогубства становили 31,4 % для осіб із нервовою булімією; 24,9 % — із нервовою анорексією та 22,9 % — із компульсивним переїданням (Udo and Bitley etal., 2019). Для осіб із РХП рекомендовано комплексне обстеження на наявність психічних розладів і пору­шень, пов’язаних із вживанням ПАР.

Нервова анорексія

Для нервової анорексії характерне обмежене споживання калорій, що призводить до низької маси тіла (­індекс маси тіла [ІМТ] < 18,5 у дорослих). Втім, у більшості підлітків, які відмовляються від ­десертів або збільшують фізичні навантаження, не розвиваються РХП, у деяких осіб така поведінка може посилюватися, призводячи до суттєвої втрати ваги або нездатності ­набрати вагу, що відповідає нормальному розвитку ­організму. Пацієнти з нервовою анорексією часто мають жорсткі правила щодо вживання їжі та можуть надмірно навантажувати себе фізичними вправами, попри наявні хво­роби чи травми. Особи з нервовою анорексією зазвичай стурбовані власною вагою та фігурою, не усвідомлюючи потенційно серйозних ризиків для здоров’я через ­низьку масу тіла (табл. 1).

Таблиця 1. Поширені соматичні ускладнення, пов’язані з нервовою анорексією та булімією

Хоча деякі особи з нервовою анорексією обмежують виключно споживання їжі (рестриктивний підтип), інші вдаються також до переїдання та очищення шлунково-­кишкового тракту (ШКТ) (пургативний підтип). ­Тривала нервова анорексія може призвести до зниження мінеральної щільності кісток, потенційно спричиняючи розвиток остеопорозу та підвищений ризик переломів (Soeby etal., 2023). В осіб із нервовою анорексією можуть ­розвиватися когні­тивні розлади, як-от труднощі з концентрацією ­уваги; анемія, лейкопенія, гіпонатріємія та ­гіпокаліємія; а також, за значного дефіциту ваги, ­гіпофосфатемія та гіпо­магніємія. ­Серед ендокринних порушень ­синдром еутиреоїдної слабкості та гіпоталамічна аменорея, що розвиваються внаслідок значно знижених рівнів ­лютеїнізувального та фолікуло­стимулювального ­гормонів і естрадіолу. У мета­аналізі даних п’яти дослі­джень за ­участю 548 ­жінок із нервовою анорексією частота оліго- або аменореї становила 77,7 % (Walsh etal., 2023).

За нервової анорексії може розвинутися брадикардія та подовження інтервалу QT. Термін «атипова нервова анорексія» було введено у DSM-5 2013 року для опису осіб зі значною втратою маси тіла й численними психічними, поведінковими та фізіологічними ознаками нервової анорексії, але чия вага була в межах норми або навіть надмірною (Walsh etal., 2023).

Поширеність атипової нервової анорексії протягом життя (2,9 %) може бути подібною до типової нервової анорексії (3,1 %) (Harrop etal., 2021). Натепер ­інформація про перебіг атипової нервової анорексії та реакцію на ліку­вання осіб із цим діагнозом є обмеженою.

Нервова булімія

Нервовій булімії (яка частіше виникає в підлітків і моло­дих дівчат, рідше у чоловіків, стурбованих власною вагою) притаманне часте споживання надмірної кіль­кості їжі з відчуттям втрати контролю над цим процесом, що супрово­джується неадекватною компенсаторною ­поведінкою для запобігання набору ваги, як-от само­індуковане блювання, зловживання сечогінними, про­носними засобами або ліками для схуднення; над­мірні ­фізичні ­навантаження.

Серед діагностичних критеріїв нервової булімії переїдання та очищення ШКТ із частотою принаймні раз на тиждень протягом щонайменше трьох місяців. Паці­єнти з нервовою булімією бояться збільшення ваги, ­маючи зазви­чай масу тіла, яка відповідає нормі або вищу за ­норму.

На додаток до переїдання та компенсаторного очи­щення ШКТ, пацієнти з нервовою булімією також ­можуть мати й інші ознаки імпульсивної поведінки, як-от несуї­ци­дальне самоушко­дження та/або вживання ПАР (Wag­ner and Vitousek, 2019).

Фізичні ускладнення в осіб із нервовою булімією пере­важно ­можуть бути спричинені поведінкою, що ­пов’яза­на з очищенням ШКТ (табл. 1).

Через часте блювання зуби піддаються впливу шлунко­вої кислоти, що може призвести до втрати емалі й їх ­ерозії. Гіперплазія привушної залози також поширена в паці­єнтів із нервовою булімією. Хронічне ­зневоднення через очищення ШКТ може призвести до підвищення рівня альдостерону, спричиняючи затримку рідини, а за ­різ­кого припинення очищення організму можуть розвинутися пери­феричні набряки.

Самоспровоковане блювання, зловживання пронос­ними чи сечогінними засобами, як правило, пов’язані з порушеннями рідинно-електролітного балансу, як-от гіпо­натріємія, гіпокаліємія та кислотно-лужний дис­баланс. До рідкісних, але тяжких ускладнень нервової булімії належать розриви стравоходу через сильне блювання (синдром Меллорі–Вайса) (Nitsch etal., 2021).

Компульсивне переїдання

Пацієнти з розладом компульсивного переїдання ­часто мають епізоди переїдання, подібні до характерних для нервової булімії. Однак вони не вдаються до неналежної поведінки, як-от очищення ШКТ або надмірних фізичних навантажень, щоб уникнути збільшення ваги (як це спостерігається за нервової булімії).

Відповідно до DSM-5-TR критеріями ­компульсивного переїдання є епізоди переїдання принаймні раз на тиждень протягом щонайменше трьох місяців, а також наявність принаймні трьох ознак втрати контролю над процесом їди: вживання їжі до дискомфортного відчуття насичення; споживання їжі у швидшому темпі, ніж ­зазвичай; їда на самоті через сором’язливість щодо ­власної харчової поведінки. За даними проспективного когорт­ного дослі­дження за участю 10 035 американських підлітків, в 1,2 % осіб упродовж двох років ­спостереження розвинулося компульсивне переїдання (Nagata etal., 2023). Компульсивне переїдання пов’язане з надмірною ­вагою та ожирінням. У клінічній вибірці зі 174 осіб із компульсивним переїданням 71 % мали ожиріння яке (ІМТ > 30) (Dingemans etal., 2012).

Ускладнення ожиріння, як-от розвиток цукрового діабету (ЦД) 2-го типу, також пов’язані з компульсивним переїданням (Wassenaar etal., 2019). Так, у межах дослі­дження в США пацієнти із цим розладом мали в середньому 2,3 ± 0,18 хронічні захворювання проти 1,4 ± 0,02 (p < 0,05) серед осіб без РХП; 13,3 % осіб із ­компульсивним переїданням — ЦД, а 31,2 % – артеріальну ­гіпертензію порів­няно з 9,3 і 25,0 % відповідно для тих, хто не мав РХП (Udo etal., 2019).

Розлад уникнення / обмеження споживання їжі

Ознаки ARFID, уперше визначені в DSM-5, перед­бачають обмеження харчування, не пов’язані з турботою про сприйняття власного тіла. Зокрема, особи з ARFID можуть уникати вживання певних продуктів ­харчування залежно від кольору або текстури, обмежувати їх у ­ра­ціоні після несприятливого досвіду (задуха або ­блювання) або мати знижений інтерес до їжі, що може призвести до значної втрати ваги.

Вказаний розлад частіше розвивається в молодих ­осіб із порушеннями нервово-психічного ­розвитку, ­наприклад розладами спектра аутизму (РСА) та деякими ­психічними розладами, як-от тривожними. За даними ­популяційного дослі­дження за участю ­дітей, 12,1 % (74 із 611) осіб із ARFID проти 0,9 % (276 із 30  092) учасників ­контрольної групи мали РСА (ВШ 13,7; 95 % ДІ 10,3–18,3). Крім того, діти з ARFID частіше мали тривожні розлади: 30,7 % (123 з 401) ­проти 9,8 % (1756 із 17 884) у контрольній ­групі (ВШ 4,08; 95 % ДІ 3,24–5,13) (Nyholmer etal., 2024).

Як правило, ARFID розвивається в ранньому ­дитинстві, коли вибагливі та незвичайні моделі харчування є поширеними та можуть вважатися нормативними. Резуль­тати нещодавнього дослі­дження, проведеного у Вели­кій Брита­нії, продемонстрували, що в осіб із ARFID захво­рю­вання дебютувало в середньому у віці 11,2 року (Sanchez-Cerezo etal., 2024). ARFID може бути пов’язаний із дефіцитом поживних речовин, затримкою росту й статевого дозрівання, амено­реєю, дефіцитом віта­мінів і мінералів, ослабленням ­кісток і м’язів, а також психо­соціальними порушеннями (Nyholmer etal., 2024). Рівні смертності та самогубств, пов’язані з ARFID, досі чітко не встановлено.

Діагностичне обстеження осіб із розладами харчової поведінки

Початкове обстеження пацієнта з можливим РХП має виключати альтернативні медичні діагнози, як-от гіпер- і гіпотиреоз або захворювання ШКТ (як-от хвороба ­Крона). Раннє виявлення РХП пов’язане з поліпшенням клінічних результатів і швидшим одужанням. Цей ­діагноз часто встановлюють із затримкою, оскільки ­пацієнти ­можуть неохоче звертатися по допомогу, а батьки й ­лікарі вчасно не розпізнати РХП (Mills etal., 2023).

Американська психіатрична асоціація (APA, 2023), Амери­канська академія педіатрії (AAP, 2021) і ­Товариство медич­ної допомоги та здоров’я підлітків (SAHM, 2022) реко­мен­дують клініцистам розпитувати про симптоми та анамнез РХП, особливо щодо пацієнтів, вага яких ­нижча або вища за очікуваний діапазон норми. Якщо виникає підозра на діагноз РХП, особливо в поєд­нанні із супутнім психічним (тривожним розладом або ­депресією) порушенням, необхідно розглянути ­питання про скеру­вання ­такого пацієнта для комплексного психіат­рич­ного обстеження. Хоча особи з РХП часто мають резуль­тати ­фізикального обстеження, які відповідають  нормі, за нервової анорексії може спостерігатися гіпотензія, бради­кардія та ­гіпотермія, а в деяких випадках розвиватися ріст тонких волосків (лануго) на тілі, обличчі, шиї та руках (табл. 1).

В осіб, які самостійно викликають блювання, можуть розвинутися ерозії на внутрішній поверхні передніх ­зубів. ­Згідно з практичними настановами APA (2023), AAP (2021) і SAHM (2022) фізикальний огляд пацієнтів із підозрою на РХП передбачає процес оцінювання життєво важли­вих показників для осіб із запамороченням, брадикардією або гіпотензією. Пацієнткам із підозрою на РХП рекомендовано виконати електрокардіографічне та лабораторні дослі­дження:

• Загальний аналіз крові, ­визначення рівнів ­глюкози, калію, натрію, кальцію, магнію, фосфору, альбуміну та преальбуміну в сироватці крові.
• ­Оцінювання функції нирок, печінки та ­щитоподібної залози.

У жінок з олігоменореєю / аменореєю рекомендовано оцінювати рівень репродуктивних гормонів (APA, 2023). Відповідно до практичних настанов необхідно вимірю­вати мінеральну щільність кісток за допомогою двох­енер­гетичної рентгенівської абсорбціометрії для жінок з амено­реєю протягом щонайменше шести місяців (ACOG, ­2018; AAP, 2021; APA, 2023).

Загальні підходи до лікування осіб із розладами харчової поведінки

Ведення осіб із РХП передбачає емпатичний терапевтичний альянс лікаря та пацієнта. Цілями такого ­лікування є нормалізація харчової поведінки; корегування спотворених уявлень про фігуру, масу тіла та вживання їжі; відновлення ваги, якщо це показано. Клініцисти ­мають надати відповідні рекомендації щодо харчування та неупере­джені пояснення щодо розвитку РХП, а також контролювати вагу та симптоми в осіб із цим розладом.

У клінічній практиці для лікування осіб із РХП використовують психологічні та фармакологічні методи, які варіюють від амбулаторних сеансів до структурованих програм (­нагляд за харчуванням), зокрема в стаціонарі. Вибір відповідного методу залежить від тяжкості симптомів пацієнта, життєво важливих показників, результатів лабораторних дослі­джень, віку, наявності суїцидальних схильностей, історії реакції на попереднє лікування, вартості та доступ­ності терапії.

Якщо пацієнти клінічно стабільні, а цілі щодо норма­лізації харчової поведінки досягаються, рекомендовано ­вибирати найменш обмежувальний метод лікування, що відповідає вподобанням ­пацієнта. Таке лікування перед­бачає залучення членів багато­профільної клінічної команди (­лікар первинної ланки медич­ної допомоги, тера­певт, дієтолог).

Нервова анорексія

До методів лікування нервової анорексії першої лінії нале­жать відновлення ваги, поліпшення медичної та харчової поведінки, а також психологічна допомога. Рекомендації щодо цільового відновлення ваги мають бути суто індивідуа­лізованими. Зокрема, для дорослих пацієн­тів до уваги беруть вагу до захворювання та вага, ­необхідну для нормального фізіологічного функціонування (віднов­лення менструацій у жінок), при цьому цільовий ІМТ ­зазвичай становить від 18,5 до 24,9 (CDCP, 2024).

Індивідуальні криві росту для підлітків із ­нервовою анорексією ­допомагають оцінити відповідний віку здоро­вий ­діапазон ІМТ. Показники спожи­вання калорій і ­збільшення ваги як індивідуалізовані цілі для підлітків і ­дорослих із РХП перед­бачають початкову мету цих значень ­приблизно в межах 1500–2000 ккал/добу із поступовим збільшенням до 3000–4000 ккал/добу, доки не буде досягнуто ­цільової ваги; ­потім споживання зменшується для підтримки нормальної маси тіла (Garber etal., 2021; Golden etal., 2021; APA, 2023).

Для осіб, у яких пероральне споживання калорій недостатнє для досягнення збільшення ваги, рекомендовано розглянути можливість годування через назо­гастральний зонд. Ранні та швидші темпи збільшення ваги (­зокрема, на 0,9–1,8 кг/тиждень і на 0,5–0,9 кг/тиждень у стаціо­нар­них і амбулаторних умовах відповідно) пов’язані зі скороченням перебування в стаціонарі, нормаліза­цією життєво важливих показників і поліпшенням показників досягнення ремісії (Garber etal., 2021; Golden etal., 2021; Wade etal., 2021).

Більшість наслідків голодування, як-от зміни водно-­електролітного ­обміну, харчові та когнітивні порушення, коригуються зі збільшенням ваги, але мінеральна щільність кісток може не відновитися, що потребує ­постійного моніторингу та від­повідного лікування (Soeby etal., 2023).

Здебільшого пацієнти з нервовою анорексією ­досягають повного відновлення ваги. Так, за даними дослі­дження за участю 265 дорослих і 92 підлітків (віком 11–17 ­років), за стаціонарного лікування 71,8 і 80,4 % учасників ­досягли цільової ваги за 27,7 і 35,4 дні відповідно (Redgrave etal., 2015). Однак рівень рецидивів РХП ­після відновлення ваги високий: до 40–50 % у пацієнтів із нерво­вою анорексією протягом року після виписки зі стаціонарного лікування або інтенсивної амбулаторної програми (Walsh etal., 2006; Carter etal., 2012).

Нервова булімія та компульсивне переїдання

Соматичні ускладнення, які виникають у фізичному тілі, на відміну від психічних або поведінкових змін, зазвичай трапляються ­рідше в пацієнтів із нервовою булі­мією та розладом пере­їдання, ніж за нервової ­анорексії. Зокрема, осіб із нерво­вою булі­мією рекомендовано обстежу­вати на наявність ускладнень, пов’язаних із пургативною ­поведінкою (табл. 1).

Психотерапія

У клінічних дослі­дженнях підтвер­джено ефективність кількох форм психотерапії для лікування РХП (табл. 2). Зокрема, продемонстровано корисність поведінково-­орієнтованої підходу, а саме когнітивно-поведінкової тера­пії (КПТ), спрямованої на роботу з негативними думками та спричиненими ними патернами поведінки, які можуть призводять до розвитку психічних розладів (Murphy etal., 2010).

Таблиця 2. Психотерапевтичні втручання за розладів харчової поведінки

Ефективність діалектичної поведінкової терапії, яку використовують для лікування широкого спектра психічних розладів, особливо тих, що пов’язані з ­труднощами регуляції емоцій, наявністю суїцидальних думок і шкідливих форм поведінки, допомагає розвивати навички для зменшення імпульсивної поведінки, не було широко вивчено в пацієнтів із РХП, проте цей метод може бути корис­ним, особливо для осіб із супутнім межовим роз­ладом особистості, імпуль­сивністю та емоційною диз­регуля­цією (Ben-Porath etal., 2020).

Нервова анорексія

Для осіб із нервовою анорексією згідно з настановами APA (2023), AAP (2021) та SAHM (2022) ­рекомендовано застосовувати психотерапію (корекція поведінки та емоцій пацієнта), спрямована на порятунок від певних страхів та комплексів, орієнтовану на розлад, з індивідуалізованими цілями лікування, ­зокрема нормалізацію харчування та усунення неналежної поведінки для контролю ваги (очищення ШКТ, надмірних фізичних ­навантажень), відновлення ваги та усунення пов’язаних із цим психологічних симптомів.

За даними порівняння ефективності трьох форм психо­терапії (психодинамічної, КПТ та ­оптимізованого ­стандартного лікування [амбулаторна психотерапія та структурований догляд сімейного лікаря]) для дорослих із нервовою анорексією, після 10 місяців лікування ІМТ збільшився у всіх дослі­джуваних групах (на 0,73; 0,93 і 0,69 відповідно), без суттєвих відмінностей між ­досліджуваними гру­пами (Zipfel etal., 2014).

Результати систематичних оглядів не підтвердили пере­ваг застосування окремого ­методу психо­терапії. Тоді як для дітей і підлітків із нервовою ­анорексією ­згідно з Канад­ськими практичними ­рекомендаціями (2020), ­настановами APA (2023) та Американської академії дитячої та підліткової психіатрії (AACAP, 2014) рекомендо­вано лікування, основане на участі сім’ї, яке перед­бачає активне залучення членів родини до процесу ­відновлення, особ­ливо у випадках розладів харчування в ­під­літків і дорослих (спільні сімейні сеанси або окремі ­сеанси з батьками і пацієнтом). Такий підхід допомагає ­досягти значного збільшення ваги за нервової анорексії з більшим рівнем ремісії ­через 6–12 місяців (Couturier etal., 2013). Для осіб, стан яких не поліпшується ­завдяки цим ­заходам або їх застосу­вання неможливе, рекомендовано розглянути інші методи ліку­вання РХП, як-от КПТ.

Нервова булімія

КПТ терапія є методом лікування пацієнтів із нервовою булі­мією першої лінії, ефективність якої перевершує інші втручання. Метааналіз даних трьох РКД за участю 109 паці­єнтів продемонстрував, що шанси досягнення утримання від переїдання були в понад п’ять разів вищими в осіб, рандомізованих для КПТ, порівняно з учасниками, які належали до листка ­очікування (ВШ 5,25; 95 % ДІ 1,60–17,19) (Svaldi etal., 2019).

Компульсивне переїдання

За компульсивного переїдання КПТ, яке здійснює ­терапевт, та її варіанти в поєднанні із само­допомогою можуть бути ефективними (Linardon etal., 2017).

У дослі­дженні С. М. Grilo etal. (2023) 18 із 31 пацієнта з компульсивним переїданням, які не відповіли на фармако­терапію (налтрек­сон у поєднанні з бупропіо­ном), поведінкову терапію або комбінацію цих методів, у випадковий спосіб було розподілено для ­отримання КПТ протягом 16 тижнів; при цьому 11 із 18 (61 %) ­досягли ­ремісії (проти 1 із 13 (7,7 %) для тих, хто не отри­мував КПТ; p = 0,003). Між­особистісна психотерапія — коротко­строковий метод психотерапевтичного лікування, спрямований на ­усвідомленні власної поведінки, пов’язаної із хворобою, також може бути ефективний для ­зменшення час­тоти ­епізодів ­переїдання, допомагаючи поліпшенню психологічного благополуччя та зміненню моделі взаємодії (Karam etal., 2019).

Фармакотерапія

Нервова анорексія

Наразі бракує рекомендацій щодо застосування ліків за нервової анорексії. Порівняно з плацебо, СІЗЗС та інші антидепресанти не сприяють збільшенню ваги або купіру­ванню психічних симптомів у пацієнтів із нервовою анорексією (табл. 3).

Таблиця 3. Фармакотерапевтичні втручання за розладів харчової поведінки

Однак лікування СІЗЗС може бути розглянуте для осіб із нервовою анорексією та тривожним або обсесивно-­компульсивним розладом чи депресією.

Використання оланза­піну, антипсихотичного препа­рату, що стимулює ­апетит, може бути корисним для окремих пацієнтів із РХП, ­оскільки сприяє збільшенню ваги, але не є достатнім окре­мим засо­бом лікування (Fornaro etal., 2023). У наймасштабнішому дослі­дженні лікування оланзапіном у 152 пацієнтів із нервовою анорексією було пов’язане зі збільшенням ІМТ на 0,259 ± 0,051 на місяць ­проти 0,095 ± 0,053 у групі приймання плацебо (p = 0,03), що еквівалентно 0,7 кг/міс. проти 0,26 кг/міс. для пацієнта середнього зросту, без побічних ефектів, як-от гіперглікемія та гіперліпідемія (Attia etal., 2019).

Застосування пероральної гормонозамісної ­терапії в паці­єнток із нервовою анорексією не поліпшує міне­ральну щільність кісток і маскує симптоми аменореї (Misra etal., 2016). Так, за результатами проведених досліджень із невели­кими ­вибірками (20–70 пацієнток із нервовою анорек­сією), незначне збільшення мінеральної щільності ­кісток ­спостерігалося в разі трансдермального ­застосування ­естрадіолу, алендронату та ризедронату в поєд­нанні з низькими дозами тестостерону та деносу­мабу (Singhal etal., 2022; Golden etal., 2005; Miller etal., 2011; Haines etal., 2022).

Нервова булімія

Лікування антидепресантами ефективніше, ніж пла­цебо, щодо зменшення частоти ­переїдання та ­епізодів очищення ШКТ у пацієнтів із нервовою ­булімією. Порів­няно з пла­цебо використання СІЗЗС було пов’язане зі зменшенням частоти переїдання (10 РКД; 911 учасників; стандартизована середня різниця -0,29; 95 % ДІ від -0,51 до -0,08) та очищення ШКТ (дев’ять РКД; 884 учасники; стандартизована ­середня різниця -0,51; 95 % ДІ від -0,81 до -0,21) (Argyrou, 2023). Флуоксетин нині є єдиним препаратом, схваленим FDA для лікування ­пацієнтів із нервовою ­булімією; тера­певтичний ефект настає протягом трьох тижнів ­після ­початку лікування. За ­даними РКД (n = 387), в осіб, яким призначали флуоксетин (60 мг/добу), ­порівняно з групою приймання ­плацебо час­тіше спостерігалося ­зниження на ≥ 50 % кількості епізо­дів пере­їдання (63 ­проти 43 %) та блювання (57 ­проти 26 %; p < 0,001 для обох порів­нянь) (Fluoxetine Bulimia Nervosa Collaborative Study Group, 1992).

Теапія антидепресантами (як-от флуоксетин, дези­пра­мін) може бути ефективною для осіб із нервовою ­булі­мією ­навіть без ознак тяжкої депресії та для тих, стан яких не поліп­шився після проходження ­курсу психо­терапії (Hughes etal., 1986; Walsh etal., 2000). Згідно з ­настановою APA (2023) рекомендовано продовжувати ­приймання ­СІЗЗС пацієнтам із нервовою булі­мією, які реагують на ліку­вання, щонайменше протя­гом дев’яти місяців.

Компульсивне переїдання

Використання стимулятора ліздексамфетаміну, схваленого FDA 2015 року для лікування пацієнтів, які страждають від компульсивного переїдання, асоційований зі зменшен­ням кількості епізодів вживання їжі за ­межею насичення та зниженням маси тіла. За даними РКД за участю 259 осіб із компульсивним переїданням, упродовж 11 тижнів кількість днів, протягом яких від­бувалися епізоди переїдання, зменшилася в ­середньому на 4,1 ± 1,52 дня на тиждень серед тих, хто отримував лікування ліздексамфетаміном (50 мг/день), проти 3,2 ± 2,04 дня у ­групі приймання плацебо (p = 0,008); у серед­ньому вага знизилася на 4,9 кг в учасників групи застосування ліздексамфетаміну ­проти 0,1 кг у групі вико­ристання пла­цебо (p < 0,001) (McElroy etal., 2015).

У двох РКД спостерігалося зниження частоти переїдання та зменшення ознак психопатології, пов’язаної з вагою та РХП, у разі застосування топірамату ­порів­няно з прийманням плацебо (McElroy etal., 2003, 2007). Зниження частоти переїдання відбувалося на тлі терапії анти­депресантами, зокрема СІЗЗС: флуоксетину, флувоксаміну і сертраліну (Arnold etal., 2002; Hudson etal., 1998; McElroy etal., 2000).

Рецидив та одужання

Серед пацієнтів із нервовою анорексією рівень рецидивів після лікування з метою відновлення ваги є високим (майже 50 % протягом наступного року) (Walsh etal., 2006). За даними обсерваційного дослі­дження тривалістю 8,3 року, серед 212 підлітків, госпіталізованих із приводу нервової анорексії, 45,7 % були повторно госпіталізо­вані щонайменше двічі (Steinhausen etal., 2009).

У більшості дослі­дження РХП аналізували дані про відносно короткострокові результати (спостереження трива­лістю від 6–12 місяців), що ускладнює довгостроковий прогноз. Результати поздовжніх дослі­джень продемонстрували, що одужання часто настає лише ­після трива­лого лікування. За даними когортного дослі­дження за ­участю 228 пацієнтів, рівень одужання від нервової анорексії становив 31,4 % через 9 років і 62,8 % ­через 22 роки; рівень одужання від нервової булімії — 68,2 % ­через 9 ­років і 68,2 %— через 22 роки (Eddy etal., 2017).

Метааналіз даних 415 когортних і клінічних дослі­джень за участю 88  372 осіб із РХП (середній період спостереження 38,3 ± 76,5 місяця) підтвердив об’єднаний рівень одужання (загалом 46 %) для всіх РХП, який збільшувався зі зростанням тривалості спостереження: через < 2 роки — 42 %; через 2–4 роки — 43 %; через 4–6 років — 54 %; через 6–8 років — 59 %; через 8–10 років — 64 %; через ≥ 10 років — 67 % (без суттєвих відмінностей для різних РХП) (Solmi etal., 2024).

Смертність

Пацієнтам із РХП притаманний вищий рівень смертності. Відповідно до проведеного метааналізу даних 36 дослі­джень (загалом 17 272 учасників із РХП), смертність становила:

• За нервової анорексії — 5,1 випадку на 1000 людино­років (95 % ДІ 4,0–6,1; стандартизований коефіцієнт смертності 5,86; 95 % ДІ 4,17–8,26).
• Для осіб із діагнозом «розлад харчової поведінки ­неуточнений» ­згідно з DSM-IV, зокрема за компульсивного переїдання — 3,3 випадку на 1000 людино­років (стандартизований коефіцієнт смертності 1,92; 95 % ДІ 1,46–2,52).
• За нервової булімії — 1,7 випадку на 1000 людинороків (стандартизований коефіцієнт смертності 1,93; 95 % ДІ 1,46–2,52) (Arcelus et al., 2011).

Крім того, для пацієнтів із нервовою анорексією характерний один із найвищих показників смертності серед усіх осіб, які страждають від психічних розладів. ­Близько 25 % випадків смертей, як зазначають дослідники, були зумовлені самогубством (Arcelus etal., 2011).

Висновки

Протягом життя РХП вражають 2–5 % населення ­світу та частіше виникають у жінок, ніж у чоловіків. Вказані розлади, окрім суттєвого зменшення / збільшення ваги, ­можуть ­спричиняти серйозні зміни водно-­електролітного ­обміну людини, брадикардію (частота серцевих скорочень < 60 ударів за хвилину), серйозні коливання рівнів репродуктивних гормонів і зниження щільності кісткової ­тканини, а ­також асоціюватися з підвищеним ризиком розвитку ­депресії, тривожних розладів і спроб самогубства. До першої лінії лікування пацієнтів із РХП належать: нутритивна підтримка (забезпечення ­організму людини необ­хідними поживними речовинами, коли це ­неможливо ­завдяки звичайному харчуванню), психотерапевтичні ­підходи та фармакотерапія.

Підготувала Наталія Купко