Розділ:
- Практика

Эффективность кортексина в терапии синдрома дефицита внимания с гиперактивностью по данным ЭЭГ-исследования

А.Г. Шапкин, М.В. Голобородько, В.В. Берденникова, Иркутская областная клиническая больница, Иркутский государственный медицинский университет

Синдром дефицита внимания с гиперактивностью (СДВГ) является наиболее распространенной формой нервнопсихических нарушений в детском возрасте. Частота встречаемости СДВГ среди детей дошкольного и школьного возраста достигает 5-20% [1-5]. Из инструментальных методов диагностики электроэнцефалограмма (ЭЭГ) считается основным и наиболее доступным методом исследования, применяемым для оценки нарушений функционального состояния головного мозга у пациентов данной группы [6-10]. Цифровая обработка сигналов позволяет увеличить диагностическую ценность метода. Потенциально перспективными являются способы, позволяющие локализовать отдельные частотные компоненты сигнала во времени. Однако существующие подходы к анализу нестационарных сигналов – локальное преобразование Фурье и непрерывное вейвлет-преобразова- ние – не получили широкого распространения при анализе ЭЭГ [11, 12].

Не менее важной задачей является поиск методов коррекции функциональных и психоневрологических нарушений у лиц с СДВГ [13, 14].

Перспективными лекарственными средствами для коррекции неврологических нарушений являются биологически активные вещества пептидной природы, в частности кортексин. Этот препарат представляет собой комплекс низкомолекулярных регуляторных полипептидов. Он обладает тканеспецифическим церебропротективным, ноотропным и противосудорожным эффектами [15].

Было проведено исследование, цель которого – электрофизиологическая оценка эффективности применения кортексина для коррекции электрофизиологических и психоневрологических нарушений у пациентов с СДВГ [11].

Материалы и методы исследования

Клинико-ЭЭГ-исследование включало 68 пациентов (56 мальчиков и 12 девочек) с диагнозом СДВГ в возрасте от 6 до 13 лет (средний возраст – 9,7 ± 1,5 года), наблюдавшихся в поликлинике Иркутской областной детской клинической больницы в период с 2005 по 2008 гг., и 50 здоровых детей (средний возраст – 10,1 ± 2,4 года; распределение по полу 1 : 1).

Все дети с СДВГ прошли курс лечения с применением кортексина (10 мг внутримышечно, № 20). У пациентов данной группы другие ноотропные и нейрометаболические препараты не использовались. Во всех случаях было получено согласие на проведение исследования. ЭЭГ проводили по стандартной методике (10-20%) на 21-канальном электроэнцефалографе «Энцефалан-131-01». Для активации биоэлектрической активности мозга применяли методы гипервентиляции и фотостимуляции. Регистрацию биоэлектрической активности головного мозга осуществляли до и после курса лечения кортексином. Для дальнейшего математического анализа в записи ЭЭГ выделяли продолжительные безартефактные участки с минимальной длительностью сигнала от 30 секунд до 2 минут. Построение ЭЭГ-спектрограмм осуществляли с ис- пользованием локального преобразования Фурье, в качестве оконной функции применяли симметричное окно Блэкмана, в качестве критерия возбудимости коры головного мозга – индекс пароксизмальности, который рассчитывался как отношение общей продолжительности вспышек высокоамплитудной активности на безартефактных участках ЭЭГ к общей продолжительности анализируемого фрагмента записи ЭЭГ [7].

Классификация электрофизиологических нарушений у пациентов с СДВГ осуществлялась согласно ранее опубликованным принципам электрофизиологической классификации ЭЭГ-изменений при малых мозговых дисфункциях [16]. Согласно данной классификации, у детей с СДВГ при локальном преобразовании Фурье на ЭЭГ могут регистрироваться четыре основных типа нарушений, связанных с появлением в сигнале дополнительных гармоник в q-диапазоне (таблица). Исходя из данных, типы 1 и 2а являются наиболее неблагоприятными вариантами ЭЭГ: дети с подобными нарушениями находятся в группе риска по развитию эпилептического синдрома [16].

Для оценки степени гиперактивности проводили расчет частоты двигательных артефактов (RMA) как отношения суммарной продолжительности ЭЭГ-артефактов, связанных с беспокойным поведением пациента во время обследования, к общей продолжительности ЭЭГ-записи. Суть данного критерия заключается в том, что у более усидчивых детей с менее выраженной гиперактивностью при регистрации ЭЭГ должно наблюдаться меньше двигательных артефактов. Значения индекса пароксизмальности и частоты двигательных артефактов усреднялись по всем отведениям.

Математический и статистический анализ данных проводился в программной среде «MATLAB 7.0.1» с использованием стандартных функций. Для оценки статистической значимости полученных результатов использовали непараметрические критерии Вилкок- сона (S) и Манна – Уитни (U). Различия считали значимыми при p < 0,05.

Результаты исследования и их обсуждение

В контрольной группе у 71,4% пациентов в спектрограммах ЭЭГ отмечалось доминирование a-ритма со средней частотой 9,5 ± 0,4 Гц и амплитудой 26,0 ± 4,9 мкВ (рис. 1).

Максимальная амплитуда a-ритма регистрировалась в затылочных отведениях и составляла в среднем 55,1 ± 9,8 мкВ. В 42,8% случаев в анализируемых фрагментах ЭЭГ наблюдались непродолжительные вспышки высокоамплитудной активности, занимающие в записи в среднем по всем отведениям 2,1 ± 0,9% времени записи с максимальной плотностью в левых лобных и центральных отведениях. Частота двигательных артефактов в контрольной группе составляла 0,32 ± 0,04%. Отмечалась тенденция к снижению RMA в более старших возрастных группах. Во всех группах выявлялась высокая корреляция между RMA и индексом пароксизмальности (r = 0,89, p < 0,05).

Характер электрофизиологических нарушений у пациентов с СДВГ определялся одним из 4 вариантов ЭЭГ-изменений при малых мозговых дисфункциях (таблица). ЭЭГ большинства (52,9%) пациентов до лечения характеризовалась высокоамплитудным спектром и отсутствием дополнительных доминирующих частот, кроме a-ритма (3-я группа; рис. 2), у 17,6% детей отмечалось наличие в амплитудном спектре ЭЭГ одной доминирующей частоты на границе g- и t-диапазонов – 3,85 ± 0,14 Гц со средней амплитудой 78,5 ± 8,1 мкВ (группа 2а). Доминирование в амплитудном спектре двух гармоник с частотами 3,6 ± 0,2 и 6,1 ± 0,3 Гц со средними амплитудами 64,5 ± 4,9 и 56,7 ± 5,1 мкВ зарегистрировано у 14,7% детей (1-я группа). Так, 10,3% детей с СДВГ были выделены в группу 2б, которая характеризовалась наличием в амплитудном спектре одной доминирующей частоты на границе g- и t-диапазонов – 6,8 ± 0,2 Гц со средней амплитудой 56,45 ± 9,98 мкВ. ЭЭГ, близкая по своим амплитудно-частотным компонентам к норме, наблюдалась только у 4,4% детей с СДВГ (рис. 3). Суммарно у детей с СДВГ зарегистрирована высокоамплитудная ЭЭГ с доминированием низкочастотных компонентов преимущественно g- и t-диапазонов (рис. 4). У пациентов 1-й группы с СДВГ отмечался максимальный индекс пароксизмальности: 11,9 ± 2,7% (p < 0,01 по сравнению с контрольной группой, p < 0,05 – с группами 2б и 3 детей с СДВГ; различий с группой 2а у детей с СДВГ не выявлено). Частота двигательных артефактов на ЭЭГ у пациентов данной группы также была максимальной по сравнению с другими подгруппами и составляла 1,98 ± 0,09% (p < 0,01 по сравнению с контрольной группой). Индекс пароксизмальности у детей групп 2а и 2б составил в среднем 11,04 ± 2,72 и 5,79 ± 2,5% соответственно от общего времени записи. Частота двигательных артефактов была 1,74 ± 0,07% (p < 0,01 по сравнению с контрольной группой) и 1,08 ± 0,09% (p < 0,05 по сравнению с контрольной и 1-й группами) соответственно. У пациентов 3-й группы отмечались минимальные значения индекса пароксизмальности и частоты двигательных артефактов – 6,9 ± 1,8 и 0,77 ± 0,03% (p < 0,05 по сравнению с контрольной и 2б группами, p < 0,01 – с группами 2а и 1).

На фоне лечения кортексином у пациентов с СДВГ отмечалось снижение суммарной амплитуды ЭЭГ до контрольного уровня преимущественно за счет снижения амплитуды g- и t-диапазонов (рис. 5). Изменения амплитуды t-ритма были менее значимы. Отмечалось перераспределение частоты пациентов в разных подгруппах СДВГ: в 35,3% случаев электрофизиологические показатели были близки к норме; в 30,9% случаев на ЭЭГ отмечалось доминирование (кроме a-ритма) одного частотного диапазона, при этом в 23,5% регистрировался ритм с частотой 6,8-7,4 Гц (группа 2б); 27,9% пациентов по своим ЭЭГ-признакам относились к 3-й группе СДВГ.

На фоне лечения кортексином также отмечалось снижение индекса пароксизмальности, что объективно выражалось в статистически значимом снижении частоты вспышек высокоамплитудной активности с 8,91 ± 0,93% (в среднем у лиц с СДВГ) до 3,02 ± 0,22% от общего времени записи ЭЭГ.

Частота двигательных артефактов на фоне лечения кортексином снизилась с 1,34 ± 0,02% (в среднем по всем группам; p < 0,001 по сравнению с контрольной группой) до 0,74 ± 0,05% (p < 0,05 по сравнению с контрольной группой, p < 0,01 – с уровнем до лечения), что объективно свидетельствует о снижении степени гиперактивности на фоне лечения.

Природа СДВГ гетерогенна, в его этиологии и патогенезе играют роль раннее органическое поражение головного мозга в перинатальный период, а также генетические и социально-психологические факторы [1, 3, 5, 10]. Структурные и функциональные исследования предполагают, что возможной причиной СДВГ является дисфункция корково-подкорковых соотношений, в частности минимальные морфологические и функциональные изменения в лобной области коры и структурах лимбической системы [1, 4]. Органическое повреждение и хроническая гипоперфузия распространенных участков головного мозга сопровождаются уменьшением афферентных потоков, приходящих на интегративные нейроны, и продолжительным снижением лабильности нервных клеток. В легких случаях заболевания подобные изменения будут сопровождать доминирование низкочастотной активности на ЭЭГ [17]. Подобные изменения были зарегистрированы у пациентов 3-й группы с СДВГ, у которых отмечалось преобладание в спектре низкочастотного компонента ЭЭГ (g- и t-диапазоны) с минимальными повышениями индекса пароксизмальности и частоты двигательных артефактов, что предполагает более благоприятное течение заболевания.

В более тяжелых случаях повреждения ЦНС при СДВГ можно предположить формирование стационарных патологических очагов на уровне подкорковых образований и коры головного мозга. При этом филогенетически более древние структуры мозга при нарушении функции новой коры будут навязывать ей свое влияние и вовлекать в свой ритм более или менее распространенные участки мозга [18]. Это может объяснять формирование наблюдаемого в нашем исследовании высокосинхронизированного t-ритма у 42,6% пациентов с СДВГ (1-я и 2-я группы). Формирование подобных корково-подкорковых патологических функциональных образований, в частности со структурами лимбической системы, может приводить к более грубому нарушению поведения, эмоциональной сферы и внимания у лиц с СДВГ. Полученные данные позволяют также сопоставить особенности частотных составляющих ЭЭГ у пациентов с СДВГ с выраженностью возбудимости коры головного мозга (по индексу пароксизмальности) и уровнем гиперактивности (по частоте двигательных артефактов).

Как видно из результатов исследования, большее вовлечение и дифференциация в спектре гармоник в t-диапазоне и преобладание более низких частотных диапазонов ЭЭГ у пациентов 1-й и 2-й групп по сравнению с 3-й группой сопровождаются большими значениями индекса пароксизмальности и частоты двигательных артефактов, что предполагает менее благоприятное течение эмоционально-двигательных нарушений у дан- ных пациентов. После курса инъекций кортексина происходит объективное снижение возбудимости коры головного мозга и частоты двигательных артефактов, перераспределение пациентов с преобразованием характеристик ЭЭГ из 1-2-й подгрупп в 3-ю подгруппу (более благоприятное течение и прогноз). В 35,3% случаев на фоне лечения кортексином значения показателей ЭЭГ больных приближаются к норме.

Выводы

Полученные результаты могут являться критерием, подтверждающим диагноз, который указывает специалистам на необходимость выработки мероприятий, обеспечивающих устранение имеющегося неврологического дефекта на ранних этапах наблюдения. Своевременные терапевтические мероприятия, если не могут полностью устранить проблему, то в значительной степени позволяют уменьшить выраженность клинических проявлений, обеспечить профилактику негативных последствий в будущем и благоприятное развитие ребенка.

Регулярный клинический и ЭЭГ-контроль за больными, своевременная диагностика, правильная тактика ведения пациентов позволят в значительной степени снизить нервно-психическую заболеваемость у детей, предотвратить развитие дезадаптационного синдрома, а также трансформацию патологического процесса в другие формы патологии.

Список литературы находится в редакции.

Сonsilium Medicum. Приложение «Педиатрия». – 2009. – № 2. – С. 41-44.