Розділи:
Клінічний випадок
Шизофрения? Деменция? Болезнь Крейтцфельдта - Якоба? Энцефалопатия Хашимото!
Данные объективного анамнеза
Больная Д., 1953 г. р. (55 лет). Наследственность психопатологически не отягощена. Больная – единственный ребенок в семье. Росла и развивалась без особенностей. По характеру всегда была спокойная, рассудительная, уравновешенная. Замужем вторым браком с 1979 г. Отношения в семье хорошие. Имеет одного ребенка (дочь) 1987 г. р. Беременность протекала без особенностей, характер в это время не менялся. Роды с осложнениями (кесарево сечение?). Фон настроения был устойчивым, характер оставался прежним. По образованию микробиолог. Места работы меняла не часто; перемена места работы была связана с рождением ребенка, так как «за ним надо ухаживать». На работе отношения в коллективе были хорошими. В коллективе лидером не являлась. Имела много друзей и знакомых. В апреле 2008 г. на работе «упала в обморок», судорог не отмечалось. Была госпитализирована по скорой медицинской помощи (СМП) в ГКБ № 17. Проходила санаторно-курортное лечение. После этого наблюдалась в поликлинике по месту жительства. Периодически возникали кратковременные (2-3 дня) эпизоды плаксивости, на которые, со слов мужа, могли быть причины.
В дальнейшем подобные состояния с потерей сознания, когда больная «оседала», отмечались один раз в 2-3 месяца. Каждый раз госпитализировалась в неврологическое отделение городских больниц: в июне 2008 г. на улице развилось синкопальное состояние («просто осела», «ничего не понимала»), была по СМП госпитализирована в ГКБ № 13, откуда переведена в ГКБ № 17 и в дальнейшем выписана за нарушение режима (ночью вставала и выходила из палаты, «перекладывалась с постели на постель»). Была дважды консультирована выездной психиатрической бригадой СМП, которая патологии не выявила. После выписки летом 2008 г.
больная оформила инвалидность I группы по неврологическому заболеванию. В этот период времени находилась дома, фон настроения – лабильный, не вставала, не ходила, пищу не употребляла, не понимала происходящего вокруг. Постепенно состояние купировалось самостоятельно, у больной восстановилось ясное сознание. В сентябре 2008 г. дома вновь отмечался эпизод потери сознания, была госпитализирована в ГКБ № 1, где находилась в реанимационном отделении в течение 3 дней, а в дальнейшем – в неврологическом.
В феврале 2009 г. после потери сознания находилась на лечении в неврологическом отделении ГКБ № 61.
В межприступный период по сравнению с состоянием до болезни стала более плаксивой, беспокойной, упрямой. Могла спорить по незначительным поводам. Стала чаще забывать названия бытовых предметов, куда их положила.
В марте 2009 г. после потери сознания была госпитализирована в ГКБ № 71, где в приемном покое в присутствии врача-невролога отмечался приступ с тонико-клоническими судорогами в конечностях с хаотическими их подергиваниями в разные стороны. Больная при этом была несколько заторможена, однако в этот момент понимала задаваемые вопросы, могла правильно на них отвечать.
Психический статус
На беседу с психиатром согласна. Фон настроения ровный. Временами дурашливо улыбается и растерянно смотрит на врача. Охотно беседует. На вопросы часто начинает отвечать не по существу – так, не говорит о своем настоящем местонахождении. Речь смазанная, часто малопонятная, временами больная произносит отдельные, малосвязанные между собой слова и предложения. Временами на лице появляется растерянная улыбка, больная недоуменно смотрит на врача, сообщает, что «в голове пусто, вдруг потерялась мысль». Наличие «голосов» отрицает. Со слов мужа, стала бояться выходить одна на улицу. Говорила также, что ее преследуют. На вопрос «не преследует ли ее кто-нибудь», отвечает утвердительно, однако при изложении подробностей о «преследовании» и причинах страха выходить на улицу немедленно сбивается с темы разговора, отвечает на вопрос не по существу, смотрит на врача растерянно, как будто не понимая, что он у нее спрашивает.
С трудом подбирая слова, часто используя неопределенные слова и слова-паразиты («ну, это», «это») для обозначения предметов, пытается объяснить врачу причину появления синяка у нее на лице (больная случайно ударилась о тумбочку). Правильно выполняет команду врача по написанию предложения под диктовку, однако часто неправильно пишет те или иные буквы, сама исправляет себя, буквы выводит неровно. Тест с рисованием циферблата часов начинает выполнять правильно, однако быстро сбивается, устанавливает цифры неправильно, повторяет одни и те же цифры в разных местах циферблата. После предложения врача «исправить допущенные ошибки» показывает пальцем, «где надо нарисовать цифры правильно», однако рисует вновь неверно. Критика к своему состоянию формальная. Сон с лекарствами достаточный.
Заключение: диагностически не ясно. Вероятно, следует предположительно говорить об инициальном этапе сосудисто-атрофического дементирующего процесса.
Рекомендовано: МРТ головного мозга; продолжение наблюдения за больной, повторная консультация психиатра в динамике; при возбуждении – Sol. Relanii 4,0 внутримышечно.
В дальнейшем состояние больной улучшилось: стала лучше понимать обращенную речь, знала, где находится. Не высказывала идей преследования, более спокойно выходила на прогулку и была выписана домой.
Однако после выписки из ГКБ № 71 больная дома самостоятельно себя не обслуживала, не могла сама поесть, временами как будто видела кого-то, разговаривала с невидимыми собеседниками. Потом отвлекалась, вновь отзывалась на обращенную к ней речь. Временами развивались состояния с возбуждением, когда больная порывалась куда-то идти, в одно из которых была вызвана психиатрическая бригада СМП, госпитализировавшая ее в психиатрический стационар, где пациентке последовательно устанавливали предположительный диагноз шизофрении, деменции, затем отменяли. В дальнейшем без определения какого-либо диагноза больная была выписана домой.
Была амбулаторно повторно осмотрена психиатром.
Психический статус от 23.04.2009. Фон настроения больной ровный, на лице улыбка. Временами неуверенно озирается по сторонам. Охотно беседует. Речь смазанная. На вопросы часто отвечает не в плане заданного, отдельными словами, не связанными друг с другом по смыслу.
В месте пребывания ориентируется приблизительно. Дезориентирована во времени, не знает текущей даты, сезона, года. При расспросе об ориентировке, не зная ответа, растерянно смотрит на врача и в пол, что-то бормочет себе под нос. Свой возраст называет как «52 года», однако на вопрос о дате рождения отвечает правильно. Мужа в лицо узнает. На вопрос о существовании детей заявляет, что «детей нет», категорически отрицает их наличие (у больной дочь 20 лет). При напоминании о том, что у нее есть дочь, говорит: «а, да-да…», но при этом продолжает отрицать ее существование. Не может сказать, что ела сегодня на завтрак, назвать демонстрируемые ей предметы (ключ, авторучку). При напоминании названий предметов сразу забывает их. Одновременно с этим помнит, какой институт оканчивала, кем работала, сколько раз была замужем.
Не может выполнить инструкции врача «написать любое законченное по смыслу предложение с подлежащим, сказуемым», неуверенно крутит в руках ручку, недоуменно теребит в руках листок бумаги. Одновременно с этим правильно выполняет инструкции врача для проверки пальценосовой пробы. В позе Ромберга неустойчива, отмечается тремор пальцев рук.
Временами начинает как будто к чем-то присматриваться, наклоняет голову, что-то ищет под столом, хватает воздух пальцами, начинает отрывочными междометиями разговаривать с кем-то невидимым, потом вновь спокойно усаживается, немного растерянно смотрит на врача или мужа. После вопросов врача о воздействии на нее и «черном луче» подтверждает его существование, «показывает», где он «проходит» в воздухе. Со слов мужа, сон с нарушениями: больная плохо засыпает, ночью пробуждается, с кем-то разговаривает, пытается что-то схватить. Со слов больной «спит хорошо». Критика к своему состоянию отсутствует.
Квалификационный статус
На момент осмотра в состоянии больной на первый план выходят расстройства памяти, прежде всего фиксационная амнезия, и внимания. Больная не запоминает названий демонстрируемых предметов, не помнит характера принятой недавно пищи. Одновременно с этим отмечаются эпизодически возникающие истинные зрительные и слуховые галлюцинации, определяющие на момент их наличия поведение больной. Мышление с элементами инкогеренции.
Заключение: учитывая имеющиеся на момент осмотра расстройства, можно говорить о наличии рудиментарных проявлений корсаковского синдрома с делириозными включениями. Нозологический диагноз не установлен.
В дальнейшем, приблизительно через полгода, у больной вновь развилось состояние с потерей сознания, судорожными подергиваниями конечностей, была вновь госпитализирована в ГКБ № 71, где в ясное сознание не приходила, в контакт с окружающими не вступала. Состояние судорожных подергиваний конечностей при помощи парентерального массивного введения препаратов бензодиазепинового ряда купировать не удавалось, в связи с чем больная была переведена в нейрореанимационное отделение, где судороги купировали с помощью препаратов центрального миорелаксирующего действия с переводом на искусственную вентиляцию легких, на которой она находилась в течение нескольких дней.
В период нахождения пациентки в нейрореанимационном отделении после совместного осмотра сотрудниками кафедры неврологии и нейрохирургии РГМУ имени Н.И. Пирогова и кафедры психиатрии, психосоматической патологии и психотерапии факультета повышения квалификации медицинских работников РУДН был сформулирован предположительный диагноз «болезнь Крейтцфельдта – Якоба». В связи с этим больная была переведена в отделение инфекционной реанимации ГКБ имени С.П. Боткина, где находилась на обследовании и лечении в течение 6 недель. В дальнейшем пациентку перевели в неврологическое отделение, где при осмотре были выявлены аффективные и поведенческие нарушения в виде изменчивости аффекта, элементов импульсивности. В неврологическом статусе определялись псевдобульбарный синдром (дисфагия, дисфония, повышение глоточного рефлекса), умеренный спастический нижний парапарез, более выраженный справа, с преобладанием в проксимальных отделах, нарушающий ходьбу, равномерное повышение сухожильных рефлексов, симптом Бабинского с двух сторон.
При исследовании гормонов щитовидной железы выявлено повышение титров свободных Т3, Т4, резкое повышение титра антител к тиреоперокзидазе (АТ-ТПО), незначительное снижение титра ТТГ.
В результате обследования пациентке был поставлен диагноз «энцефалопатия Хашимото».
Результаты лечения
В соответствии с установленным диагнозом было проведено лечение высокими дозами глюкокортикостероидов с существенным положительным эффектом: значительно улучшились когнитивные функции, стала лучше ориентироваться в окружающем пространстве, понимала обращенную речь, правильно отвечала на вопросы, регрессировали тревожность, аффективные и поведенческие нарушения, появилась сила в нижних конечностях. Больная стала ходить, обслуживать себя и была выписана с рекомендацией дальнейшего амбулаторного лечения.
Психиатрия и психофармакотерапия имени П.Б. Ганнушкина. – 2012. – № 3. – С. 59-61.
/thumbs/widget_no2012_10-45_509e1c4eae1b70a5a456273cc380cef2.jpg)
/thumbs/widget_no2012_9-44_4679f5b88b24aa9cb618f512bdc49092.jpg)
/thumbs/widget_no2012_8-43_26cad5b88ddf5a743f95ca429b4c906d.jpg)
/thumbs/widget_no2012_7-42_86a9e4da36ea1a0db29c7bd40ea47bf2.jpg)
/thumbs/widget_no2012_6-41_95619ec1daf610ad2dcf1807a3dea079.jpg)
/thumbs/widget_no2012_5-40_6337bb5366e25ae3aba094521feb2dfb.jpg)
/thumbs/widget_no2012_4-39_7d337a6b6ef0eaddfe130c03de9c2153.jpg)
/thumbs/widget_no2012_3-38_647553d86543f015aecc127ace4d2ade.jpg)
/thumbs/widget_no2012_2-37_47f44a39a5728a1047623e171b83f7f4.jpg)
/thumbs/widget_no2012_1-36_c36daeafd4162943d279739ca6c9f0b4.jpg)
/thumbs/widget_nn24_8-153_titul.jpg)
/thumbs/widget_nn24_7-152_titul-1.jpg)
/thumbs/widget_nn24_5-6-151_titul.jpg)
/thumbs/widget_nn24_4-150_titul.jpg)
/thumbs/widget_nn24_3-149_titul.jpg)
/thumbs/widget_nn24_2-148_titul.jpg)
/thumbs/widget_nn24_1-147_titul-1.jpg)
