Розділ:
- Клінічний випадок

Комментарий

О.С. Чабан – доктор медицинских наук, профессор, заведующий отделом пограничных состояний и соматоформных расстройств Украинского научно-исследовательского института социальной, судебной психиатрии и наркологии МЗ Украины

Представленные клинические случаи можно назвать типичными в практике врача-психиатра. Это пациенты, которые уже имеют опыт приема антидепрессантов, но не достигли желаемого эффекта из-за недостаточной эффективности или недостаточной переносимости терапии, а в ряде случаев – по обеим причинам. Подобрать терапию таким пациентам нелегко еще и потому, что они, имея отрицательный опыт лечения анти депрессантами, зачастую скептически относятся к приему медикаментов и сложнее соблюдают терапевтический альянс.

Подбирая пациенту антидепрессивную терапию, мы используем совокупность разнообразных критериев, среди которых не только наличие доказательств антидепрессивной эффективности того или иного препарата, но и клинический опыт врача и предпочтения больного.

Часто ли мы задаемся вопросами: чего ждет от антидепрессивной терапии наш пациент, совпадают ли наши критерии выбора антидепрессанта с его пожеланиями и потребностями? К сожалению, в большинстве случаев общение больного с врачом-психиатром – это тот же обмен симптомами, что и с врачом любой другой специальности. Пациент предъявляет врачу набор жалоб – «Плохо сплю, мало ем, ничего не радует». Врач назначает эффективный антидепрессант и избавляет больного от этих жалоб. Казалось бы, успех достигнут. Но что же происходит с пациентом дальше? Формально он уже здоров, должен выйти на работу, исполнять ряд социальных и семейных обязанностей. А он не может. У него сухость во рту, кружится голова, его тошнит, он чувствует слабость, постоянную разбитость и сонливость, невозможность сконцентрироваться, фиксирован на своих ощущениях и переживаниях. Оправдывает ли такое лечение свою цель и что будет с пациентом после нашей терапии?

Действительность постсоветской психиатрии такова, что мы редко думаем о том, что будет с больным после терапии острого периода. Для меня, как для врача, активно практикующего не только психофармакологические методы воздействия, но и психотерапию, очень важна возможность работать с пациентом на этапах стабилизирующей и поддерживающей терапии. Современный антидепрессант должен не просто избавлять больного от симптомов, а давать возможность оказывать ему психологическую, психотерапевтическую поддержку и, посредством совмещения фармако- и психотерапии, достигать главной цели – ресоциализировать человека, вернуть на уровень полноценной жизни. Ведь именно депрессия является тем состоянием, влияние на которое социальных факторов трудно переоценить – возможность социальной реадаптации может оказаться важнейшим терапевтическим фактором, в то время как ее невозможность может свести на нет все психофармакологические усилия.

Увы, при кажущемся разнообразии антидепрессивных средств не так много из них отвечают указанным требованиям. Возвращаясь к описанным клиническим случаям, я считаю абсолютно обоснованным выбор мелитора таким пациентам. Мелитор – это препарат с принципиально новым качеством антидепрессивной эффективности, как нельзя лучше соответствующим современным стандартам быстрого восстановления дневной активности и социальных функций. Эффективность мелитора была доказана в многочисленных исследованиях, среди которых сравнительные исследования с такими известными средствами, как венлафаксин, сертралин, флуоксетин и эсциталопрам. Метаанализ этих исследований показал более высокий уровень ответа на терапию мелитором независимо от препарата сравнения (рис. 1).

Очевидно, что у обоих пациентов депрессия сочеталась с высоким уровнем тревоги, что еще больше ужесточает требования к оптимальному антидепрессанту для таких больных. На основании собственного клинического опыта я стараюсь избегать назначения таким пациентам симптоматических средств, таких как гидазепам и зопиклон, главным образом, чтобы не допустить развития у них зависимости, предпочитая психотерапевтические методы коррекции наряду с основной антидепрессивной терапией. Однако это вопрос клинических предпочтений каждого специалиста и субъективной значимости ощущений тревоги и нарушений сна для пациента.

В представленных клинических ситуациях мелитор был выбран как оптимальная основа лечения, так как известно, что этот препарат, помимо антидепрессивного, обладает выраженным противотревожным эффектом. В метаанализе международных сравнительных исследований была показана более выраженная, чем у других современных антидепрессантов, анксиолитическая эффективность мелитора (рис. 2).

В заключение хотелось бы отметить, что стремительное развитие психофармакотерапии диктует нам новые условия, цели и задачи лечения депрессивного больного. На сегодняшний день оптимальный современный антидепрессант должен не только обладать выраженным антидепрессивным и анксиолитическим эффектом, но и создавать пациенту максимально благоприятные возможности для полного восстановления трудового и социального функционирования.