Фармакотерапія пацієнтів із деменцією:
первинна ланка медичної допомоги

Лікування пацієнтів із деменцією на первинній ланці медичної допомоги після оцінювання їхнього стану лікарем-спеціалістом передбачає виявлення, діагностику, призначення терапії та надання відповідної підтримки членам родини хворого.До вашої уваги стисло представлено основні положення настанови щодо лікування пацієнтів із деменцією в закладах первинної медичної допомоги, яку розробили члени об’єднаного комітету з призначення лікарських засобів (JAPC) Національної служби охорони здоров’я Великої Британії (NHS, 2024).

Початкова роль первинної медичної допомоги в діа­гностиці деменції полягає в проведенні корот­кого скринінгу за допомогою низки відповідних інструментів для оцінювання когнітивних функцій пацієнта. Їх рекомендовано використовувати лікарям загальної практики у закладах первинної ­медичної допомоги. Одним із таких може бути тест для ­визначення ­рівня когнітивних функцій (GPCOG).

Діагноз «деменція» має встановлювати тільки відповідний вузький спеціаліст, до якого слід скерувати пацієнта для виконання поглибленого огляду та оцінювання його стану. Зокрема, для вибору медикаментозного лікування важливим є визначення типу деменції. У межах первинного скринінгу (ще до скерування до спеціалізованої служби), а також під час перегляду медикаментозного лікування пацієнтів із де­мен­цією рекомендовано ­визначити так зване анти­холінергічне навантаження за допомогою валідованих інструментів, як-от шкала ­оцінювання впливу антихолінергічного навантаження на когнітивні функції (ACB) та модифіко­вана шкала оцінювання ризику антихолінергічних препаратів (mARS).

Фармакотерапію мають розпочинати вузькоспеціалізовані фахівці з лікування пацієнтів із деменцією. Вони контролюють початкову відповідь на лікування, зазвичай виконуючи огляд через три місяці після його ­початку. Спеціаліст має визначати, яких пацієнтів можливо лікувати в умовах первинної медичної допомоги, а які потребу­ють постійної допомоги відповідних фахівців. Консуль­тація спеціаліста необхідна, якщо наявні поведінкові симптоми та ознаки психічних розладів або відповідні ризики, що потребують допомоги спеціаліста. ­

Конкретних вимог щодо моніторингу стану пацієнтів, які приймають інгібітори ацетилхолінестерази (АХЕ) та меман­тин ­немає. Якщо за щорічного мед­огляду виявлено ­погіршення функції нирок, слід мати на увазі, що максимальна рекомендована доза мемантину становить 10 мг за ­кліренсу креатиніну < 30 мл/хв.

Інгібітори АХЕ значно не відрізняються між собою, за винятком вартості та переносимості, які є ключовими чинниками вибору відповідного лікарського засобу:

• Донепезил є препаратом першої лінії.
• Якщо пацієнт пройшов два пробні курси терапії різними інгібіторами АХЕ, призначати ще один препарат цього класу недоцільно.
• Мемантин є альтернативою інгібіторам АХЕ, якщо побічні ефекти з боку серцево-судинної системи унеможливлюють їх застосування.

Діагностування деменції в закладах первинної медичної допомоги не рекомендоване через можливість встановлення «хибнопозитивного» діагнозу, що може призвести до призначення невідповідного лікування та стати причиною невиправданого стресу для пацієнта. Згідно з класифікацією JAPC щодо призначення інгібіторів АХЕ (доне­пезилу, ривастигміну, галантаміну) та мемантину, вони рекомендовані для лікування пацієнтів із деменцією:

• У яких цей діагноз встановлено нещодавно, за призначення спеціалістом / консультантом.
• Із поведінковими та психотичними симптомами ­деменції.
• Як засіб доповнення до терапії інгібітором АХЕ за підтвер­дження хвороби Альцгеймера (ХА) рекомендовано мемантин, який застосовують за порадою спеціаліста або лікаря загальної практики.

Особливості призначення медикаментозного лікування

Призначаючи медикаментозне лікування, слід брати до уваги особливості, пов’язані із застосуванням деяких препаратів у пацієнтів із деменцією.

Ацетилсаліцилова кислота і судинна деменція

Приймання аспірину в низьких дозах може ­поліпшити прогноз щодо серцево-судинних захворювань та інсульту, зокрема, завдяки зменшенню ризику утворення тромбів і підтримці / поліпшенню серцевого та ­мозкового крово­обігу. Багато лікарів вважають, що ацетилсаліцилової кислоти (АСК) також може бути корисною для паці­єнтів із деменцією судинного генезу.

Згідно з Кокранівським оглядом G. Rands etal. (2012), бракує доказів, які б свідчили про користь ­застосування АСК для цієї популяції пацієнтів. Імовірно, це зумовлено тим, що судинну деменцію та інсульт спричиняють різні пато­логічні процеси.

Статини та судинна деменція

Наявні натепер дані щодо того, що статини уповільнюють прогресування ­судинної деменції, є непереконливими.

Згідно з настановою Національного інституту здоров’я і клінічної досконалості Великої Британії (NICE, 2023), не рекомендовано призначати АСК / статини для вповільнення прогресування ХА, за винятком випадків, коли таке призначення здійснюється в межах рандомізова­ного контрольованого дослі­дження.

На рисунку представлено алгоритм ­діагностування та лікування пацієнтів із деменцією згідно з настановою JAPC NHS (2024).

Рисунок. Алгоритм діагностування та лікування пацієнтів із деменцією

Інформацію щодо ­дозування, схем ­терапії, можливих побічних ефектів та інших особливостей лікарських засо­бів, які призначають для лікування пацієнтів із ­деменцією, наведено в таблиці.

Таблиця. Лікарські засоби, які призначають для лікування деменції

Деменція різної етіології

Для лікування пацієнтів із ХА легкого та середнього ступеня тяжкості рекомендовано монотерапію інгібіторами АХЕ. Моно­терапію мемантином— для пацієнтів із ХА середнього ступеня за непереносимості / проти­показань щодо інгібіторів АХЕ та з тяжкою формою ХА.

Пацієнтам, які раніше не приймали цих препаратів, перше призначення може бути здійснено в закладі первинної медичної допомоги, але тільки за рекомендацією клініциста з відповідними знаннями й навичками. Для осіб із встановленим діагнозом ХА, які вже приймають інгібітори АХЕ, можливо розглянути призначення ­мемантину за середнього ступеня тяжкості хвороби і призначити його пацієнтам із тяжкою формою ХА. Таке ліку­вання може бути розпочате без консультації з лікарем-­спеціалістом. Власне, тяжкість ХА не має бути причиною припинення приймання інгібіторів АХЕ.

Пацієнтам із легкою / помірною формою деменції з тільцями Леві рекомендовано призначати донепезил або ривастигмін. У разі їх непереносимості слід розглянути можливість застосування галантаміну. Якщо інгібітори АХЕ не переносяться / протипоказані, слід розглянути можливість застосування мемантину. За деменції, спричиненої хворобою Паркінсона (ХП), слід дотримуватися рекомендацій NICE (NG97, оновлених 2023 р.).

За деменції судинного генезу рекомендовано розглянути можливість призначення інгібіторів АХЕ / мемантину лише пацієнтам із підозрою на супутню ХА, ХП або деменцію з тільцями Леві. Не рекомендовано призна­чати інгібітори АХЕ / мемантин пацієнтам із лобово-скроневою деменцією.

Розподіл компетенцій та обов’язків спеціаліста й лікаря загальної практики

Розпочинаючи медикаментозне лікування пацієнта з нещодавно встановленим діагнозом, спеціаліст має ­оцінити, який препарат є найбільш прийнятним, беручи до уваги будь-які протипоказання, застереження, ­побічні ефекти, лікарську взаємодію, дотримання режиму лікування та його вартість.

Упродовж трьох тижнів терапії слід оцінювати ­побічні ­ефекти, а протягом трьох місяців — відповідь на призначене лікування. Надалі пацієнти в стабільному стані ­мають спостерігатися сімейним лікарем. Пацієнти, стан яких є нестабільним, зокрема із супутніми психічними розладами, проблемами з переносимістю або потребами в ­спеціальному конт­ролю ризиків, мають залишатися під наглядом спеціа­ліста.

Лікар загальної практики розробляє план лікування та надає запас ліків для підтримувальної терапії на ­місяць, продовжуючи розпочату фахівцем фармакотерапію. Якщо в пацієнта виникнуть нудота та блювання, втрата ваги або брадикардія, лікування слід припинити.

Немає потреби в здійсненні спеціального моніторингу стану здоров’я пацієнта. Щорічно слід оцінювати якість та результати призначеного лікування пацієнтів із деменцією, здійснюючи рутинний огляд для виявлення нових побічних реакцій, взаємодії ліків та оцінювання комплаєнсу. Якщо пацієнт добре переносить призначену терапію, а зумовлене нею навантаження на організм ­прийнятне, слід продовжувати таке лікування. На стадії тяжкої деменції переваги продовження лікування пацієнта в ­стабільному стані інгібіторами АХЕ за хорошої переносимості пере­важають ризик того, що припинення терапії може при­звести до катастрофічного погіршення стану.

У разі припинення лікування інгібітором АХЕ дозу слід зменшувати поступово для зменшення ­ризику реакції відміни. Наприклад: донепезил 10 мг раз на добу → 5 мг раз на добу протягом місяця → припинення приймання. Також слід уважно спостерігати за станом пацієнта за ­швидкого та значного погіршення когнітивних, функціональних або поведінкових проявів розглянути доцільність негайного відновлення лікування, оскільки його ­затримка може зменшити шанси на повернення до нещодавнього базового рівня функціонування.

Якщо будь-який аспект психічного здоров’я пацієнта викликає занепокоєння, слід скерувати його до фахівця або звернутися за рекомендацією.

Підготувала Наталія Купко

На вітчизняному фармринку доступний препарат донепезилу Алзепіл у формі таблеток, вкритих оболонкою, що містять 5 або 10 мг діючої речовини (ЗАТ «Фармацевтичний завод ЕГІС», Угорщина). Алзепіл застосовують для симптоматичного лікування пацієнтів із хворобою Альцгеймера з легким або середнім ступенем тяжкості. Препарат не інгібує метаболізм теофіліну, варфарину, циметидину або дигоксину. Починати лікування слід з дози 5 мг раз на добу, ввечері, безпосередньо перед сном; у разі порушень сну розглянути можливість приймання препарату вранці. Дози 5 мг/добу слід дотримуватись протягом щонайменше місяця, щоб забезпечити якомога більш ранню клінічну відповідь на лікування та досягти рівноважної концентрації діючої речовини. Після клінічного оцінювання ефективності лікування дозування препарату Алзепіл можливо збільшити до максимально рекомендованого — 10 мг раз на добу. Підтримувальну терапію Алзепілом необхідно продовжувати, поки зберігається терапевтичний ефект, який необхідно регулярно оцінювати.