Стратегії зниження дозування бензодіазепінів: коли ризики переважають користь

Швидкий розвиток залежності від бензодіазепінів, для якої характернезокрема, підвищення толерантності (поступове зниження ефекту), потреба збільшувати дозу, поява симптомів відміни в разі її зниження та продовження вживання ліків попри побічні дії, є складною проблемою сучасної медицини. Фахівці Американського товариства адиктивної медицини (ASAM, 2025) розробили настанову для допомоги клініцистам у визначенні, коли ризики довготривалого застосування препаратів бензодіазепінового ряду переважаютькористь та як слід безпечно зменшувати дозування для запобігання залежності. До вашої уваги представлено стислий огляд рекомендацій спільної клінічної практики «The Joint Clinical Practice Guideline on Benzodiazepine Tapering: Considerations when Benzodiazepine Risks Outweigh Benefits», оригінальний текст яких доступний в електронному вигляді за посиланням: https://downloads.asam.org.

Проблема скорочення дозування бензодіазепінів (БЗД) не є специфічною для медицини залежностей. Майже в усіх пацієнтів, які приймають БЗД понад місяць, розвивається залежність, а в 1,5 % — розлад, спричинений застосуванням цих препаратів.

Фахівці Американського товариства адиктивної медицини (ASAM, 2025) розробили рекомендації для клініцистів різних спеціальностей, у яких ідеться про важливість орієнтованого на пацієнта підходу до зниження дозування БЗД, що передбачає повільний початок зниження дози та регулювання його темпу залежно від реакції пацієнта.

Вказаний документ містить рекомендації щодо ведення пацієнтів із розладами, пов’язаними зі зловживанням психоактивними речовинами, осіб літнього віку, вагітних жінок і які годують грудьми.

Основний принцип, на ­якому базуються представлені рекомендації, полягає в тому, що не слід різко скасо­вувати терапію БЗД ­пацієнтам, які, ймовірно, мають ­фізичну залежність від препарату і схильні до ризику синдрому відміни; натомість дозу вказаних препаратів слід зменшувати поступово протягом певного періоду часу й під клі­нічним наглядом.

Для кожної наданої рекомендації вказано достовірність її дока­зів і силу. Зокрема, достовірність доказів відображає ­рівень впевненості / визначеності щодо того, ­наскільки точно оцінки ефекту відображають дійсний клінічний ефект, а отже, якою мірою на ці докази можна покладатися, ­приймаючи відповідне рішення.

Кожну таку рекомендацію оцінювали за системою ­градації якості аналізу, розробки та оцінки (GRADE) із використанням категорій високого, помірного або ­низького рівнів. Інформацію щодо формулювання, силу та інтерпретацію рекомендацій наведено в таблиці 1.

Таблиця 1. Формулювання, сила та інтерпретація рекомендацій

Як зазначають автори цих настанов, якщо рекомендація ­базуються на консенсусі Комітету з клінічних настанов ASAM, підґрунтям якого є дані клінічного досвіду, а не доказові дані, отримані в дослі­дженнях, у дужках ­зазначено термін «клінічний консенсус» і вказано відповідну силу рекомендації.

Якщо під час розробки рекомендацій використову­вали докази, отримані в дослі­дженнях, у дужках зазначено ­рівень достовірності доказів (низька, помірна або ­висока) та силу рекомендації.

Скасування застосування бензодіазепінів

Рекомендація 1. Оцінюйте ризики та переваги постійного призначення БЗД принаймні що три місяці для кожного пацієнта, який приймає препарати БЗД (табл. 2 і 3) (клінічний консенсус, сильна рекомендація):

• За кожного нового призначення БЗД або поновлення приймання цих препаратів оцінюйте відповідні ризики та переваги (клінічний консенсус, сильна реко­мендація).
• Переглядайте інформацію програм із контролю за рецептурними лікарськими засобами (prescription drug monitoring programs PDMP) для оцінювання можливих ризиків і переваг (клінічний консенсус, сильна рекомендація).

Таблиця 2. Потенційна користь і ризики продовження використання бензодіазепінів та поступового зменшення їх дози*

Таблиця 3. Ризик клінічно значущого синдрому відміни в разі припинення приймання бензодіазепінів

Рекомендація 2. Уникайте різкого припинення прий­мання препаратів групи БЗД пацієнтами, які можуть бути фізично залежними від них і мають ризик ­розвитку синдрому відміни (табл. 3) (низька достовірність доказів, сильна рекомендація):

• Зниження дози показано пацієнтам, які можуть бути фізично залежними, коли ризики приймання препаратів групи БЗД переважають користь (низька ­достовірність доказів, сильна рекомендація).
• Розгляньте можливість скасування приймання БЗД або зниження їх дози впродовж короткого періоду для пацієнтів із низькою ймовірністю фізичної залежності, коли ризики застосування цих препаратів переважають користь (клінічний консенсус, сильна рекомендація).

Рекомендація 3. У разі скасування терапії препаратом БЗД без поступового зниження дозування в пацієнтів, які навряд чи мають фізичну залежність, порадьте їм від­разу повідомляти про розвиток синдрому відміни та/або синдрому «рикошету» (клінічний консенсус, сильна рекомендація):

• За появи значущих симптомів розгляньте призначення медикаментозних засобів для контролю симптомів або відновлення приймання БЗД і розпочніть поступове зниження їх дози (клінічний консенсус, умовна рекомендація).

Співпраця з пацієнтами

Рекомендація 4. За можливості, розробіть стратегію ­поступового зниження дози БЗД у взаємодії з пацієн­тами та їхніми доглядальниками в межах спільного про­цесу прийняття рішень (клінічний консенсус, сильна ­рекомендація).

Надання медичної допомоги

Рекомендація 5. Поступове зменшення дозування БЗД, як правило, варто здійснювати в амбулаторних умовах. Однак можливо розглянути стаціонарне лікування у випадках, якщо:

• Стан пацієнта свідчить про неминучий ризик значної шкоди, пов’язаної з продовженням приймання БЗД (як-от взаємодії з іншими препаратами, передозування, нещасні випадки, падіння, суїци­дальні наміри або інші види самоушко­дження), який ­навряд чи буде швидко зменшений за початкового зниження дози БЗД (клінічний консенсус, сильна реко­мендація).
• Очікується, що наявні в пацієнта симптоми та/або супутні фізичні / психічні розлади можуть ­настільки ускладнити відмову від БЗД, що лікування в амбулаторних умовах не може бути безпечним (клінічний консенсус, сильна рекомендація).
• У пацієнта спостерігається або неминуче ­очікується тяжкий / ускладнений синдром відміни БЗД (клініч­ний консенсус, сильна рекомендація).

Поступове зменшення дозування бензодіазепінів

Рекомендація 6. При визначенні початкового темпу зниження дози БЗД клініцисти розгляньте її зменшення на 5–10 %. Темп зниження дози зазвичай не має перевищувати її скорочення на 25 % що два тижні (клінічний консенсус, сильна рекомендація).

Рекомендація 7. Якщо пацієнт не має протипоказань, розгляньте можливість його переведення на терапію препаратом БЗД тривалішої дії у порівнянній дозі для здійснення її подальшого поступового зниження (клінічний консенсус, умовна рекомендація).

Рекомендація 8. Підберіть стратегію зменшення дози БЗД для кожного окремого пацієнта і коригуйте її на основі відповіді пацієнта (клінічний консенсус, сильна рекомендація).

Рекомендація 9. У разі кожного зниження дозування препаратів бензодіазепінового ряду оцінюйте стан пацієнтів, які отримують терапію за схемою поступового зменшення дози БЗД, зокрема на наявність ознак і симптомів, які можуть бути пов’язані з такою стратегією (клінічний консенсус, сильна рекомендація).

Додаткові втручання

Рекомендація 10. Запропонуйте пацієнтам, які отримують лікування препаратами бензодіазепінового ряду, ­поведінкові втручання, адаптовані щодо їхніх основних захворювань (як-от когнітивно-поведінкова терапія [КПТ], КПТ безсоння [КПТ-I]), або скеруйте їх для отри­мання доступу до цих втручань (низька достовірність дока­зів, сильна рекомендація).

Рекомендація 11. Розгляньте можливість призупинення або вповільнення темпу зниження дози БЗД за наявності в пацієнта симптомів, що суттєво перешко­джають такому зниженню (як-от труднощі зі сном, тривожність). Крім того, можливо розглянути застосування допоміжних препаратів (клінічний консенсус, умовна рекомен­дація).

Лікування пацієнтів із тяжким або ускладненим синдромом відміни

Рекомендація 12. Ведення пацієнтів із тяжким або ускладненим синдромом відміни здійснюйте в умовах стаціонарного лікування, програма якого передбачає:

• Моніторинг симптомів відміни БЗД, зокрема регулярне вимірювання життєво важливих показників із використанням структурованих інструментів оцінювання (клінічний консенсус, сильна рекомендація).
• Оцінювання ризику виникнення судомних нападів, здійснюване відповідно до ситуації (клінічний консенсус, сильна рекомендація).

Рекомендація 13. Зменшуйте дозування БЗД у разі застосування препаратів дуже тривалої дії, як-от фенобар­бітал:

• Розгляньте можливість лікування синдрому ­відміни БЗД у стаціонарних умовах (низька достовірність доказів, сильна рекомендація).
• Такий підхід мають здійснювати тільки лікарі із досвідом застосування препаратів бензодіазепінового ряду для ­л­ікування синдрому їх відміни, або в разі консультування ними (клінічний кон­сенсус, сильна рекомендація).

Рекомендація 14. Уникайте призначення антагоністів БЗД швидкої дії, як-от флумазеніл, для зниження дозування препаратів бензодіазепінового ряду, зокрема через ризик виникнення рефрактерних судом (що виникають внаслідок аномальної синхронної активності нейронів), серцевих дизритмій та інших побічних ефектів (клінічний консенсус, сильна рекомендація).

Рекомендація 15. Уникайте призначення загальних анестетиків, як-от пропофол або кетамін, для зниження дози БЗД (клінічний консенсус, умовна рекомендація).

Одночасне застосування бензодіазепінів та опіоїдів

Рекомендація 16. Оскільки пацієнти, яким одночасно призначають БЗД та опіоїди, мають підвищений ризик розвитку дихальної недостатності, оцінюйте ризики та пере­ваги продовження приймання БЗД принаймні що три місяці або за кожного призначення / поновлення ­призначення відповідних препаратів, залежно від того, що відбувається частіше (клінічний кон­сенсус, сильна реко­мендація).

Рекомендація 17. Пропонуйте або призначайте препарати для запобігання передозуванню опіоїдів (наприклад, налоксон) усім пацієнтам, які одночасно застосовують препарати бензодіазепінового ряду та опіоїди (клінічний кон­сенсус, сильна рекомендація).

Рекомендація 18. Розгляньте додаткові стратегії для зниження ризику, зокрема використання препаратів бензо­діазепінового ряду та опіоїдів у найнижчих ефективних дозуваннях і оптимізацію таких втручань без ­застосування опіоїдних засобів (клінічний консенсус, ­сильна рекомендація).

Ведення пацієнтів із розладами, пов’язаними з прийманням бензодіазепінів та інших психоактивних речовин

Рекомендація 19. Розгляньте можливість частішого, ніж зазначено в Рекомендації 1, оцінювання ризиків і переваг продовження призначення БЗД пацієнтам із супут­німи залежностями від психоактивних речовин (ПАР) та/або іншими супутніми залежностями (як-от поведінкові) (клінічний консенсус, сильна рекомендація).

Рекомендація 20. У разі зменшення дозування препаратів бензодіазепінового ряду в пацієнтів із розладами внаслідок вживання ПАР призначте ­відповідне ­лікування останніх одночасно зі зменшенням дози БЗД (клінічний консенсус, сильна рекомендація).

Рекомендація 21. Призначення препарату БЗД або його скасування не має бути причиною припинення / переривання приймання пацієнтом препаратів для лікування розладів, спричинених ПАР, як-от бупренорфіну та мета­дону (клінічний консенсус, сильна рекомендація).

Рекомендація 22. Після завершення зниження дозу­вання препаратів бензодіазепінового ряду продовжуйте моніторинг стану здоров’я та лікування будь-яких супутніх розладів, спричинених ПАР, або скеруйте такого паці­єнта для отримання медичної ­допомоги відповідного ­рівня (клінічний консенсус, настійна рекомендація).

Рекомендація 23. Запропонуйте пацієнтам із ­розладами, пов’язаними з вживанням бензодіазепінів та інших ПАР, послуги зі зменшення шкоди або скеруйте їх для отримання належного доступу до таких послуг (клінічний консенсус, сильна рекомендація):

• Пропонуйте / призначте препарати для усунення наслідків через передозування опіоїдів (як-от налоксон), а також надайте пацієнтам відповідну ­інформацію або скеруйте їх для отримання ­такої інформації (клінічний консенсус, сильна рекомендація).
• Розгляньте скерування пацієнтів до громадських служб для перевірки на вживання наркотичних ­речовин або на безпечність використання інших ­засобів (зокрема, із застосуванням тест-смужок на фентаніл і ксилазин, стерильних шприців) та відповідного навчання (клінічний консенсус, умовна ­рекомендація).

Ведення пацієнтів із супутніми психічними розладами

Рекомендація 24. Оптимізуйте доказове лікування будь-якого психічного розладу до скасування терапії БЗД або одночасно, якщо є відповідні клінічні показання (клінічний консенсус, сильна рекомендація).

Рекомендація 25. Розгляньте можливість скасування терапії препаратами БЗД пацієнтам із посттравматичним стресовим розладом (клінічний консенсус, сильна рекомендація).

Рекомендація 26. Ретельно контролюйте якість сну в разі скасування терапії БЗД у пацієнтів з ­афективними або психотичними розладами, особливо з біполярним афективним розладом, оскільки такі порушення сну може спровокувати епізоди манії (клінічний консенсус, сильна рекомендація):

• Якщо у пацієнтів з афективними та/або психотичними розладами спостерігаються значні ­порушення сну, призупиніть процес відміни терапії БЗД до зник­нення симптомів через ризик дестабілізації стану (клінічний консенсус, сильна рекомендація).

Ведення пацієнтів літнього віку

Рекомендація 27. Зменшуйте дозування БЗД для лікування літніх осіб, якщо немає вагомих причин для продовження застосування препарату без зниження дози (клінічний консенсус, сильна рекомендація).

Ведення вагітних жінок або тих, які годують грудьми

Рекомендація 28. Ретельно аналізуйте ймовірні ­ризики та користь для матері й плоду в разі розгляду питання щодо продовження призначення БЗД вагітним пацієнткам або скасування такої терапії (клінічний консенсус, ­настійна рекомендація).

Рекомендація 29. Щодо немовлят, які зазнали впливу БЗД внутрішньоутробно і мають ризик неонатального синдрому відміни:

• Заохочуйте грудне вигодовування, що може зменшити симптоми неонатального синдрому відміни (клінічний консенсус, сильна рекомендація).
• Приймайте спільне рішення разом із неонатоло­гами (за згодою батьків) щодо впливу БЗД (клінічний консенсус, сильна рекомендація).

Підготувала Наталія Купко

Оригінальний текст документа читайте на сайті www.downloads.asam.org