сховати меню
Розділи: Лекція

Афобазол в лечении стрессовых и тревожных расстройств

В.Н. Краснов, Д.Ю. Вельтищев, А.В. Немцов, А.А. Ивушкин, Московский научно-исследовательский институт психиатрии МЗСР РФ
Тревога является одной из наиболее распространенных адаптационных реакций организма на ситуации угрозы, неопределенности или изменения жизненного стереотипа. В настоящее время тревогу рассматривают в структуре неспецифического стрессового синдрома, развивающегося в ответ на значимые психотравмирующие события или же в структуре стабильных невротических (собственно тревожных, соматоформных, диссоциативных) синдромов. При этом патологический характер тревоги определяется как при наличии особой выраженности ее психических и соматических проявлений, так и при ее фиксации с хронификацией расстройств. В аффективном плане тревога представляет собой вариант депрессивного аффекта, характеризующийся идеаторным, моторным возбуждением и вегетативно-соматическими симптомами (преимущественно в виде вегетативно-сосудистой лабильности). Кроме того, тревога родственна и тесно связана с другими депрессивными аффектами. Эта связь проявляется в разнородной группе затяжных стрессовых (расстройства адаптации и посттравматическое стрессовое расстройство [ПТСР]) и невротических расстройств, что определяет отнесенность этой группы к тревожному диапазону депрессивного спектра.
По данным популяционных исследований, большинство здоровых людей (60,7% мужчин и 51,2% женщин) в тот или иной период жизни переживают серьезную психическую травму, сопровождающуюся выраженным страхом, отчаянием или беспомощностью. В среднем в 1/4 части случаев психическая травма фиксируется, переходя в хроническое стрессовое (ПТСР), тревожное (генерализованное тревожное расстройство [ГТР]) или тревожно-депрессивное расстройства. Хронические психотравмирующие факторы меньшей интенсивности чаще провоцируют расстройства адаптации с преимущественно тревожной и тревожно-депрессивной симптоматикой. К тревожным расстройствам с выраженными соматическими и астеническими проявлениями относят крайне распространенные, однако, малодифференцированные расстройства - соматоформную вегетативную дисфункцию и неврастению. В целом группа тревожных расстройств характеризуется определенной всеобщностью, поскольку в их развитии внешние психотравмирующие факторы имеют значительно больший вес, чем специфическое генетическое предрасположение. Такие особенности тревоги, как реактивность в ответ на внешние факторы, стабильная нестабильность проявлений и динамики, неспецифичность для какой-либо нозологии, а также всеобщий характер, определяют чрезвычайную распространенность различных вариантов тревожных расстройств в популяции, что требует разработки новых эффективных и безопасных терапевтических подходов [1].
В последние годы в фармакотерапии тревожных расстройств наметилась определенная ниша, заполняемая широким и порой неконтролируемым применением бензодиазепиновых транквилизаторов и препаратов, содержащих барбитураты (корвалол, валокордин и др.). Несомненно, что препараты этих групп обладают быстрым положительным эффектом при тревоге различной интенсивности, вызывая снижение уровня тревожных переживаний, чувства напряжения и наиболее быстро действуют на вегетативно-соматические симптомы. Однако очевидно, что бензодиазепиновые транквилизаторы противопоказаны для длительного применения, особенно в пожилом возрасте, поскольку вызывают миорелаксацию, когнитивные нарушения, прежде всего расстройство концентрации внимания и снижение краткосрочной памяти, могут способствовать развитию депрессии. При продолжительном и порой неконтролируемом приеме бензодиазепинов и барбитуратов, иногда уже в течение месяца, формируется психическая и физическая зависимость, требующая постоянного повышения дозы препарата для купирования тревоги, а также приводящая к синдрому отмены - повышенной эмоциональной и вегетативной лабильности с резким усугублением тревоги при прекращении лечения. Кроме того, выраженный общий седативный эффект бензодиазепинов, проявляющийся в нарушении координации движений, ортостатической гипотензии, а также их негативное влияние на концентрацию внимания ведут к росту травматизма.
Особая распространенность тревожных расстройств, приводящих к существенному снижению качества жизни и выраженной социально-психологической дезадаптации, а также отсутствие безопасных анксиолитиков для длительной терапии тревоги объясняют чрезвычайную актуальность разработки и широкого внедрения во врачебную практику новых препаратов.
Препарат афобазол разработан в НИИ фармакологии РАМН на основе фармакогенетической концепции анксиолитического эффекта. Исследования направлены на поиск селективных анксиолитиков, лишенных побочных эффектов, характерных для бензодиазепиных транквилизаторов. По химической структуре афобазол относят к производным меркаптобензимидазола. Его действие препятствует развитию мембранозависимых изменений в ГАМК-рецепторах, что снижает доступность соответствующего лиганда. Афобазол относят к "короткоживущим" препаратам, поскольку его период полувыведения составляет лишь 0,82 ± 0,54 часа, время достижения максимальной концентрации - 0,85 ± 0,13 часа, а время сохранения в организме - 1,6 ± 0,86 часа. Препарат обладает активирующим действием, а его седативный эффект проявляется в дозах, в 40-50 раз превышающих ED50 для анксиолитического действия. По данным экспериментальных исследований, препарат проявляет анксиолитическое действие с умеренным стимулирующим компонентом, не сопровождающееся миорелаксацией и негативным влиянием на показатели памяти. Кроме того, афобазол не обладает токсическими эффектами, что определяет его безопасность при передозировке.
Результаты предшествующих рандомизированных сравнительных с диазепамом клинических исследований эффективности и переносимости афобазола в качестве анксиолитического средства у лиц с ГТР и расстройствами адаптации, проведенных в Московском НИИ психиатрии Росздрава, Научном центре психического здоровья РАМН, Санкт-Петербургском научно-исследовательском психоневрологическом институте имени В.М. Бехтерева, НИИ фармакологии имени В.В. Закусова и Государственном научном центре социальной и судебной психиатрии имени В.П. Сербского, показали, что афобазол является эффективным анксиолитиком и по оказываемому действию не отличается от диазепама. Вместе с тем афобазол в отличие от диазепама характеризуется высокой переносимостью, отсутствием миорелаксирующего действия, отрицательного эффекта на когнитивные функции, а также "синдрома отмены" при прекращении лечения [2-4]. Эти положительные результаты определили необходимость дальнейшего исследования особенностей афобазола при лечении расстройств, относимых к тревожному диапазону депрессивного спектра.
Целью научной программы являлось изучение эффективности и переносимости афобазола при лечении тревожных расстройств в психиатрической практике. В число задач исследования входило ознакомление психиатров 7 регионов России с возможностями клинического использования нового анксиолитика афобазола.
В соответствии с протоколом проводили открытое натуралистическое (не предусматривающее какого-либо видоизменения способов применения препарата) исследование в психиатрической практике.
В исследование включали пациентов в возрасте от 18 до 65 лет с невротическими, тревожными и стрессовыми расстройствами в соответствии с критериями МКБ-10. Критериями исключения являлись диагнозы: шизофрения, рекуррентное депрессивное расстройство, эпилепсия, паническое расстройство с частыми приступами, выраженные обсессивно-компульсивные и ипохондрические расстройства, наличие соматических заболеваний в острых стадиях.
Афобазол (5 или 10 мг) назначали три раза в день - утром, днем и вечером, после еды. Начальную суточную дозу выбирал лечащий врач в зависимости от тяжести психических расстройств (тревожного регистра) - 15 или 30 мг. Продолжительность терапии составила 6 недель. Проводили монотерапию афобазолом, однако в случае выраженных нарушений сна назначали гипнотики короткого действия - золпидем или зопиклон.
Для подтверждения эффективности препарата в рамках программы БАЗИС использованы следующие методы: шкала тревоги Гамильтона (HAM-A), шкала общего клинического впечатления (CGI), субъективная шкала самочувствия, карта регистрации нежелательных и побочных эффектов лечения. Психическое состояние больных оценивали до начала лечения, через 7, 13, 28 и 42 дня терапии афобазолом. Таким образом, в обработку результатов исследования были включены 5 визитов. На каждого пациента заполнялись индивидуальная карта врача-исследователя и индивидуальная карта больного (табл. 1).

primenenieafobazolavleche1.jpg

В исследовании участвовало 7 исследовательских центров психиатрических клиник Новосибирска, Саратова, Астрахани, Волгограда, Кирова, Омска и Нижнего Новгорода. Первоначально в исследование включены 210 пациентов. Для окончательной обработки из общего числа были отобраны 194 карты, соответствовавшие критериям включения, протоколу и методам исследования. Статистическую обработку результатов проводили с использованием программы Statistica 6.0.
В соответствии с протоколом обследованы 194 пациента, из них 149 женщин и 45 мужчин, в возрасте от 19 до 66 лет (средний возраст - 41,1 ± 11,7 года). Преобладание женщин (более чем в три раза) отражало большую распространенность тревожных расстройств среди женщин, а также их более частую обращаемость за медицинской помощью в связи с невротическими заболеваниями при сравнении с мужчинами. Длительность расстройств составляла от 1 месяца до 2 лет. До начала исследования в терапию тревожных расстройств были включены лекарства различных фармакологических групп. Чаще всего в качестве предшествующей терапии использованы барбитуратсодержащие препараты (валокордин, корвалол), бензодиазепиновые транквилизаторы (феназепам, грандаксин, диазепам), а также антидепрессанты (амитриптилин, тианептин и др.).
Невротические, стрессовые и тревожные расстройства квалифицированы в соответствии с МКБ-10. Распределение пациентов по диагностическим категориям представлено в табл. 2.

primenenieafobazolavleche2.jpg

Наиболее многочисленные диагностические группы - ГТР (16,5%), тревожно-депрессивное расстройство (20%), расстройство адаптации (21,6%) и неврастения (19,6%) - составили 78% от всех включенных в данное исследование пациентов. Более чем в 1/3 случаев диагностированы выраженные и затяжные тревожные расстройства - ГТР и тревожно-депрессивное. Расстройства из группы стрессовых, преимущественно расстройства адаптации, также были выявлены достаточно часто (24%).
Динамику выраженности тревоги определяли с HAM-A. До начала лечения афобазолом средняя выраженность тревоги (24,9), а также ее психического компонента (14,4) соответствовала умеренной тяжести тревожных расстройств, что отражает включение преимущественно стертых, субаффективных расстройств. Несколько меньшая выраженность соматического компонента (10,4) косвенно свидетельствовала о некоторой специфике психиатрического контингента обследованных больных с преимущественно аффективными и идеаторными проявлениями тревоги. Анализ динамики выявил наличие устойчивого и гармоничного уменьшения выраженности тревоги в течение всего 6-недельного курса терапии. В течение 1-й недели отмечено значительное (на 22%) снижение выраженности тревоги как за счет психического, так и соматического компонентов - 20 и 23% соответственно (рис. 1).
Уменьшение выраженности тревожной симптоматики на 50% отмечено на 3-й неделе лечения. При этом при изначально большей выраженности психического компонента выявлено гармоничное совпадение его положительной динамики с динамикой выраженности соматических проявлений. В целом при окончании курса лечения на 6-й неделе положительная динамика составила 73%.
Значительно большие обращаемость и выявляемость тревожных расстройств среди женщин, чем среди мужчин, предполагали возможные половые различия как в изначальной выраженности расстройств, так и в терапевтической динамике. Однако результаты данного исследования показали отсутствие статистически значимых различий как изначальной выраженности тревоги, так и терапевтической эффективности афобазола в зависимости от пола больных (рис. 2).

primenenieafobazolavleche3.jpg

Исследование возрастных особенностей тревожных расстройств и их терапевтической динамики в двух возрастных группах молодого (19-41 год) и более старшего возраста (42--66 лет) не выявило статистически значимых различий. Афобазол проявил высокую эффективность вне зависимости от возраста пациентов. Не выявлено также различий в динамике психического и соматического компонентов тревоги в молодом и более старшем возрасте (рис. 3).
Изучение динамики суммарной выраженности тревоги в течение курса лечения показало постепенное увеличение числа больных с минимальными значениями по шкале Гамильтона. Эта положительная динамика наметилась на 1-й и стала очевидной на 2-й неделе лечения (рис. 4).
Анализ результатов шкалы общего клинического впечатления включал определение динамики средних показателей выраженности заболевания и общего улучшения состояния. Если до начала терапии афобазолом в среднем выявляли умеренную тяжесть психических состояний (3,8 балла), то после окончания курса выраженность уменьшалась до пограничного и нормального уровня (от 1 до 2, в среднем 1,7 балла). Эти результаты указывают на существенное уменьшение выраженности расстройств при лечении афобазолом. Динамика общего улучшения состояния также указывает на наличие гармоничной и постепенной редукции расстройств. На 1-й неделе лечения эту динамику оценивали преимущественно как небольшое улучшение, однако в последующие периоды (на 2, 4 и 6-й неделях) - как преимущественно большое и очень большое улучшение. Следует отметить, что именно на 2-й неделе терапии достаточно часто повышалась терапевтическая доза афобазола до 30-60 мг/сут (рис. 5).
Результаты изучения динамики субъективных показателей самочувствия явились убедительным подтверждением высокой эффективности афобазола. Значительные положительные изменения были зарегистрированы на 1-й неделе лечения, а на 2-й получили дальнейшее развитие. Отмечено постепенное увеличение числа пациентов с минимальными значениями шкалы оценки самочувствия, которое достигло максимума на 6-й неделе лечения. Также постепенно уменьшилось число пациентов с максимальными значениями шкалы (рис. 6).

primenenieafobazolavleche4.jpg

Предшествующие исследования афобазола указывают на незначительную частоту и выраженность нежелательных и побочных эффектов, которые не приводили к нарушению комплайентности или отмене препарата.
В таблице 3 отражена динамика доли нежелательных и побочных эффектов, выявленных в данном исследовании.

primenenieafobazolavleche5.jpg

Анализ частоты встречаемости нежелательных и побочных эффектов лечения показал их наиболее частую представленность в начале, в течение 1-й недели лечения. На 2-й неделе терапии отмечено значительное, более чем в два раза, снижение доли побочных эффектов. На 4-й неделе снижение продолжилось и достигло минимальных значений.
Наиболее часто встречающимся нежелательным эффектом, который трудно объяснить побочными действиями препарата, являлось обострение соматического заболевания, наблюдаемое на 1-й неделе лечения. В этот же начальный период терапии наблюдали сонливость и легкое миорелаксирующее действие. Примерно с такой же частотой, в целом в 12%, в течение 1-й недели выявлены стимулирующие эффекты, включая усиление тревоги, нарушения сна, раздражительность, головную боль и повышение артериального давления.
При окончании курса на 6-й неделе лечения при общей незначительной частоте встречаемости стимулирующее действие доминировало над седативным (7 против 3,5%). Следует отметить в целом незначительную выраженность нежелательных явлений, выявляемых в процессе лечения афобазолом, уменьшающуюся при продолжении лечения.
Результаты многоцентрового исследования афобазола указывают на высокую эффективность препарата при лечении невротических (стрессовых и тревожных) расстройств. Анксиолитическое и умеренное стимулирующее действие афобазола проявляется на 1-й и достигает своего максимума на 3-й неделе лечения. В большинстве случаев наблюдается гармоничное действие препарата как на психические, так и на соматические компоненты тревоги. Кроме того, результаты показывают, что эффективность афобазола не зависит от пола и возраста больных. Афобазол проявляет незначительные по частоте и выраженности нежелательные эффекты, уменьшающиеся при продолжении курса лечения и не требующие отмены. Таким образом, несомненно, что новый анксиолитический препарат афобазол займет свое место в терапии широкого круга стрессовых и тревожных расстройств, выявляемых в психиатрической практике.
Авторы выражают благодарность коллективам-участникам многоцентрового исследования по программе БАЗИС, представившим первичные данные для этой работы.

Психиатрия и психофармакотерапия. - Т. 9, № 4. - С. 16-20.

Наш журнал
у соцмережах:

Випуски за 2012 Рік

Зміст випуску 6-2, 2012

Зміст випуску 2-1, 2012

Зміст випуску 10 (45), 2012

Зміст випуску 8 (43), 2012

Зміст випуску 7 (42), 2012

Зміст випуску 6 (41), 2012

Зміст випуску 5 (40), 2012

Зміст випуску 4 (39), 2012

Зміст випуску 3 (38), 2012

  1. М. Мартинес

Зміст випуску 2 (37), 2012

Випуски поточного року

Зміст випуску 5 (116), 2020

  1. Т. О. Скрипник

  2. Н.А.Науменко, В.И. Харитонов

  3. Ю. А. Крамар

  4. В.И.Харитонов, Д.А. Шпаченко

  5. Н.В. Чередниченко

  6. Ю.О. Сухоручкін

  7. Ю. А. Крамар

  8. Н. К. Свиридова, Т. В. Чередніченко, Н. В. Ханенко

  9. Є.О.Труфанов

  10. Ю.О. Сухоручкін

  11. О.О. Копчак

  12. Ю.А. Крамар

Зміст випуску 4 (115), 2020

  1. Ю.А. Бабкина

  2. І.І. Марценковська

  3. Ю. А. Крамар, Г. Я. Пилягіна

  4. М. М. Орос, В. В. Грабар, А. Я. Сабовчик, Р. Ю. Яцинин

  5. М. Селихова

  6. Ю. О. Сухоручкін

Зміст випуску 3 (114), 2020

  1. Ю.А. Бабкина

  2. Ю.А. Бабкіна

  3. О.С. Чабан, О.О. Хаустова

  4. О. С. Чабан, О. О. Хаустова

  5. Ю. О. Сухоручкін

Зміст випуску 1, 2020

  1. А.Е. Дубенко

  2. Ю. А. Бабкина

  3. Ю.А. Крамар, К.А. Власова

  4. Ю. О. Сухоручкін

Зміст випуску 2 (113), 2020

  1. Ю.А. Бабкина

  2. Л. А. Дзяк

  3. Ф. Є. Дубенко, І. В. Реміняк, Ю. А. Бабкіна, Ю. К. Реміняк

  4. А. В. Демченко, Дж. Н. Аравицька

  5. Ю. А. Крамар

  6. П. В. Кидонь

Зміст випуску 1 (112), 2020

  1. Ю.А. Бабкина

  2. Ю.А. Крамар

  3. М.М. Орос, В.В. Грабар

  4. В.И. Харитонов, Д.А. Шпаченко

  5. L. Boschloo, E. Bekhuis, E.S. Weitz et al.