Шизофренія у дітей та підлітків: особливості діагностики, лікування та реабілітації
Згідно з даними Всесвітньої організації охорони здоров’я, на початку ХХІ ст. у світі нараховувалося понад 45 млн. хворих на шизофренію, тобто близько 1% населення земної кулі. Питома вага вперше зареєстрованої шизофренії та розладів шизофренічного спектру, за даними Міністерства охорони здоров’я (МОЗ) України, складає близько 8% від усіх видів психічних розладів, але на цю категорію пацієнтів припадає понад 30% випадків первинної госпіталізації. У структурі показників первинної інвалідності хворим цієї нозологічної групи належить понад 30,0%.
Поширеність шизофренії у дітей віком до 14 років за різними експертними оцінками коливається в країнах Європи від 0,1 до 1%, у підлітків віком від 15 років – зростає до 4%. У 2011 р., згідно з даними офіційної статистики МОЗ України, захворюваність на шизофренію, шизотипові та маячні розлади, що маніфестували у дітей віком до 14 років, становила 0,9, поширеність – 4,7 на
100 тис. дитячого населення. У підлітків від 15 до 18 років захворюваність складала 10,8, поширеність – 40,5 на 100 тис. населення.
Рівень діагностики шизофренії у дитячому віці в різних регіонах світу значною мірою залежить від культуральних факторів та рівня стигматизації психіатричної допомоги дітям. Велике значення також мають історичні традиції. Психози у дітей та підлітків діагностують з 50-х рр. минулого століття, в 60-ті рр. на дитячу шизофренію дивилися як на спектр гетерогенних захворювань: аутизму, симбіотичних психозів, інфантильної деменції. У 1980 р. дитяча шизофренія вперше була включена до міжнародної класифікації DSM-III в якості діагностичної категорії з аналогічними шизофренії у дорослих діагностичними критеріями. В 70-80-ті рр. у колишньому Радянському Союзі мала місце практика розширеної діагностики шизофренії, були описані особливі форми захворювання в дитячому віці. У МКХ-10 та DSM-IV дитяча шизофренія не виділяється як окрема діагностична категорія, а для діагностики шизофренії, що маніфестує в дитячому віці, пропонується застосовувати діагностичні критерії для дорослих.
Взаємодія спадкових та середовищних чинників ризику при шизофренії, що маніфестує в дитячому віці
Сучасні погляди на етіологію шизофренії спираються на концепцію взаємодії генетичних та середовищних чинників. Отже, шизофренія концептуалізується як захворювання, при якому різноманітні середовищні чинники ризику впливають на комплексний набір (сукупність) репрезентативних генів.
Спадкові чинники є визначальними в етіології шизофренії, проте середовище, в якому проявляється генний поліморфізм, також впливає на перебіг захворювання, зокрема, ймовірно, визначає вік його маніфестації.
Маніфестація шизофренії в дитячому віці – наслідок порушеного розвитку дофамінергічної та глутаматної систем нейротрансмісії і зумовлена взаємодією між генетичною схильністю до захворювання, дією провокуючих та стримуючих екзацербацію психозу факторів.
Маніфестації сприяють такі чинники, як генетичний ризик, нейробіологічні порушення центральної нервової системи. Несприятливі середовищні чинники, які безпосередньо провокують екзацербацію, кваліфікують як пускові фактори.
До захисних відносяться фактори, що зменшують ймовірність маніфестації шизофренії в осіб групи ризику: високий рівень розвитку інтелекту, соціальних навичок, соціальної підтримки дитини в родині.
Незважаючи на генетичну схильність до шизофренії, вірогідність зазворювання значна тільки в тих випадках, коли людина, котра має схильність до захворювання, підпадає під дію несприятливих середовищних чинників і не має достатніх ресурсів для опору. Так, наприклад, дитина з генетичною схильністю до шизофренії може мати певні нейрокогнітивні порушення (перцепції та проблемно-вирішувальної поведінки). Якщо подібні проблеми виникнуть у дитини з низьким рівнем інтелекту, котра знаходиться в несприятливому домашньому середовищі, ризик захворювання у неї буде вище популяційного, тоді як ті ж самі порушення у дитини з високим рівнем інтелекту та достатньою підтримкою в родині не призведуть до збільшення ризику захворювання.
Відкритим залишається питання про те, яким чином генетичний поліморфізм співвідноситься з клінічною різноманітністю індивідуальних фенотипів; за рахунок яких механізмів середовищні фактори зумовлюють релевантність клінічних проявів у конкретних пацієнтів.
Генотип шизофренії характеризується певною варіативністю, поліморфізмом різних за тяжкістю нових та старих мутацій.
Низка рідкісних делецій і дуплікацій ДНК-послідовностей пов’язана з підвищеним ризиком розвитку шизофренії. Доведено асоціацію з шизофренією поліморфізму гена RELN (Grant agreement num-
ber HEALTH-2007-2.2.1-10-223423 of the European Community’s FP7), мікроделецій 22q11.2, 1q21.1, 15q13.3 та мікродуплікацій 16p11.2. Нещодавно учасники міжнародного наукового консорціуму встановили низку нових мутацій, що мають значущий зв’язок з шизофренією. Більшість з них належать до нових – спостерігаються у дитини, але відсутні у її батьків. Такі варіанти генного поліморфізму можуть спостерігатися більш ніж у десяти локусах хромосом, зокрема ZNF804A на 2q32.1, NRGN на 11q24.2, TCF4 на 18q21.2, AMBRA1 на 11p11.2, VRK2 на 2p15.1, MIR137 на 1p21.3, PCGEM1 на 2q32.3, CSMD1 на 8p23.2, MMP16 на 8q21.3, CNNM2 на 10q24.3, BRP44 на 1q24.2, WHSC1L1 на 8p12 та TSPAN18 на 11p11.2.
Фактори ризику, що передують шизофренії, ми умовно розподілили на три групи за часовими інтервалами, протягом яких вони діють:
• внутрішньоутробного розвитку та першого року життя;
• дошкільного та молодшого шкільного віку;
• підліткового віку.
Такий поділ є досить довільним, оскільки декілька чинників ризику діють протягом різних періодів.
Середовищні чинники ризику шизофренії, що діють внутрішньоутробно та протягом року після народження дитини
Встановлення факторів ризику, що діють антенатально, перинатально та протягом короткого часу після народження дитини, стало підґрунтям теорії
М. Кешевен та Р. Мюрей, відповідно до якої шизофренія розглядається як наслідок порушення нейророзвитку. Вважається, що середовищні чинники взаємодіють із генетичними факторами протягом ранніх етапів формування нервової системи і зумовлюють тонкі порушення диференціації нейротрансмітерних систем, наприклад призводять до закладки надмірної щільності дофамінових рецепторів.
Такі особливості розвитку дофамінергічної системи є предикторами афінності людини до тикозних розладів (синдрому де ла Туретта) та шизофренії. Індикатори відхилень у нейророзвитку, асоційовані з шизофренією, включають серед інших: наявність структурних нейроморфологічних та нейротрансмітерних порушень, згідно з даними досліджень з використанням методів
нейровізуалізації мозку, збільшення кількості незначних фізичних аномалій, психічні симптоми межового рівня, поведінкові проблеми в дитинстві.
Результатом численних досліджень стало визначення середовищних факторів ризику шизофренії, які діють протягом першого року життя, задовго до того, коли будь-які її симптоми можуть бути кваліфіковані. До цих факторів були віднесені:
• акушерські (пологові) ускладнення;
• антенатальні/постнатальні інфекції;
• інші фактори, що діють протягом періоду внутрішньоутробного розвитку мозку.
Акушерські ускладнення
За результатами метаналітичного дослідження були встановлені асоціації для десяти анте- та постнатальних ускладнень, які пізніше були згруповані у три категорії:
• ускладнення вагітності (маточна кровотеча, предеклампсія, діабет, резус-несумісність);
• порушення росту та розвитку плоду (мала вага при народженні, вроджені вади розвитку, мала окружність голівки);
• ускладнення пологів (асфіксія, маточна атонія, критичний (непередбачуваний) кесарів розтин).
Дизайн-ефект для акушерських (пологових) ускладнень є відносно низьким (відносний ризик [ВР] < 2). Для випадків шизофренії з ранньою маніфестацією, аутизму зв’язки є вірогідно вищими, що дозволяє кваліфікувати акушерські ускладнення як середовищні предиктори не стільки шизофренії, скільки ранньої маніфестації розладів, асоційованих із порушеннями нейророзвитку.
Встановлено лінійний зв’язок між кількістю порушень, спричинених гіпоксією плоду внаслідок акушерських ускладнень, та раннім початком шизофренії. Вірогідно, гіпоксія взаємодіє з генами та створює умови для їх експресії.
Беручи до уваги свідчення про те, що більшість верифікованих кваліфікованих генів-кандидатів для шизофренії мають відношення до функціонування глутаматної системи, цікавою є гіпотеза П. Феарона. Він припустив, що експресія певних генних мутацій та екзацербація шизофренії при акушерських ускладненнях опосередковуються глутаматергічною ексайтотоксичністю. Доведено, що підлітки та дорослі, народжені достроково чи з малою вагою, мають багато таких самих мозкових порушень, що й хворі на шизофренію, насамперед вентрикулодилатацію латеральних шлуночків мозку та зменшення маси гіпокампа.
Клінічними маркерами порушення диференціювання провідникових шляхів мозку є специфічні для хворих на шизофренію дефіцити когнітивного функціонування, що передують маніфестації психозу. Такі когнітивні порушення, ймовірно, є найбільш специфічними для преморбіду шизофренії клінічними ознаками. З їх діагностикою та цілеспрямованою корекцією пов’язують можливості специфічної первинної профілактики шизофренії у цілеспрямованих групах ризику.
Пора року при народженні та роль інфекцій
Діти, народжені взимку чи на початку весни у північній півкулі, мають більший ризик захворювання на шизофренію в подальшому житті, ніж народжені в іншу пору року. Дизайн-ефект для пори року народження в північній півкулі (ВР) становить 1,07 при довірчому інтервалі (ДІ) 1,05-1,08. Це означає, що специфічний ризик захворіти на шизофренію для народжених у зимово-весняний період у північній півкулі становить 3,3%.
Існує багато потенційних механізмів, з якими пов’язують вплив сезону народження на ризик захворювання на шизофренію: вища частота акушерських ускладнень, брак сонячної інсоляції, несприятливі температурні впливи, сезонні зміни раціону харчування, сезонні генетичні впливи, вірусні захворювання протягом вагітності.
Вплив інфекційних захворювань, таких як грип, перенесених протягом вагітності, є найбільш дослідженим фактором, що підвищує ризик захворювання на шизофренію. Доведено зв’язок із вродженими вадами розвитку мозку дитини низки гестаційних вірусних агентів, особливо таких, як рубелла (rubella), цитомегаловірус (cytomegalovirus), герпес (herpes simplex). Гестаційні інфекції можуть бути віднесені і до низки сприятливих чинників (каузальних агентів) шизофренії.
Л. Ши в 2003 р. створив біологічну модель, в межах якої вагітні пацюки, інфіковані грипом, дали життя нащадкам з ненормальною поведінкою. На думку дослідників, ефект моделі може бути пояснено материнською імунною відповіддю. Після грипу модель було успішно перевірено з використанням вірусів рубелли та поліомієліту.
Постнатальна інфекція може також відігравати свою роль в етіології шизофренії. Дитяча нейроінфекція, перенесена віком до 14 років, корелює з помірно вищим ризиком захворюваності на шизофренію в дорослому віці. Встановлено кореляційний зв’язок між дитячим менінгітом, перенесеним віком до чотирьох років, та психозами у дорослих. Токсоплазма гондії як внутрішньоклітинний паразит була визначена ще одним етіологічним агентом, що діє до та після народження дитини, і підвищує у неї ризик маніфестації шизофренії.
Інші допологові фактори ризику
Неінфекційні середовищні агенти, що діють внутрішньоутробно, зокрема недоїдання, цукровий діабет, куріння матері протягом вагітності, резус-конфлікт, підвищують ризик маніфестації шизофренії у нащадків.
Збільшення індексу маси тіла породіль (ВМІ), дитячого ВМІ, ознаки внутрішньоутробного голодування та гіпотрофії плоду корелюють із підвищенням ризику розвитку шизофренії. У дітей, народжених матерями, котрі голодували протягом першого триместру вагітності, виявлено вірогідно вищий показник госпіталізованої шизофренії. Доведено кореляційний зв’язок між голодуванням матерів у першому триместрі вагітності зі структурними мозковими порушеннями згідно з даними магнітно-резонансної томографії (МРТ).
Не встановлено, який механізм лежить в основі впливу аліментарного фактора на ризик маніфестації шизофренії: брак певних амінокислот, вітамінів, мікро-елементів чи загальний дефіцит калоражу харчування. Обговорюється можлива значущість низького рівня вітаміну D. У дослідженні на фінській популяції продемонстровано, що забезпечення вітаміном D немовлят протягом першого року життя мало захисний вплив, знижувало у них ризик маніфестації шизофренії. Водночас не підтвердилася наявність певного зв’язку між рівнем вітаміну D у сироватці плазми крові породіль та ризиком шизофренії у їх дітей. В іншому лонгітудіальному (протягом декількох поколінь) дослідженні мультигенераційних родин, що мали обидва розлади, встановлено, що вітамін-D-залежний рахіт підтипу IIA та психози успадковуються незалежно.
Порушення метаболізму гомоцистеїну та низький рівень фолатів у сироватці плазми крові вагітних також розглядаються як фактори ризику порушень нейророзвитку плоду та маніфестації шизофренії у нащадків у зрілому віці.
Середовищні фактори ризику шизофренії, пов’язані з раннім дитячим віком
Більшість середовищних чинників ризику діють тривалий час – протягом дитинства та дорослого життя, безпосередньо до маніфестації психозу. Особливе значення надається низці факторів, що діють віком до трьох років, таких як: «особливості виховання дитини», «рання втрата батьків», «наявність холодної, емоційно незрілої матері», «неможливість сформувати об’єкт прив’язаності», «жорстоке ставлення чи сексуальне розбещення в малолітньому віці, насамперед особами з групи первинної підтримки дитини».
Специфічне виховання дитини
Вплив виховання дитини на реалізацію ризику маніфестації шизофренії вперше було доведено в ізраїльському дослідженні, результати якого опубліковані в 1985 р. Дослідники дійшли висновку, що виховання дітей в кібуцах підвищує ризик розвитку психічних розладів, проте необов’язково шизофренії.
Порушення батьківської прив’язаності
Ризик маніфестації шизофренії в зрілому віці має кореляційний зв’язок з атиповістю взаємодії у системі мати – немовля. Матері дітей, у яких у зрілому віці було діагностовано шизофренію та шизоформні розлади, на час рандомізації вірогідно частіше порівняно з контрольною групою мали атипову взаємодію в системі мати – дитина (ВР 2,65; ДІ 1,2-5,6). Подібні асоціації не були підтверджені для матерів дітей з іншими психічними порушеннями, такими як маніакальний, тривожний чи депресивний розлади.
Всиновлення дітей з високим родинним ризиком шизофренії
Всиновлення дітей з високим родинним ризиком захворювання на шизофренію збільшує цей ризик. Діти матерів із шизофренією, віддані на всиновлення, мали вірогідно вищу захворюваність на шизофренію, біполярний розлад та інші тяжкі психічні розлади порівняно із контрольною групою всиновлених.
Жорстоке ставлення та сексуальна наруга
Існують числені докази того, що жорстоке ставлення, сексуальна наруга над малолітньою дитиною збільшують ризик психотичних розладів, зокрема шизофренії, в зрілому віці. На думку Д. Ріда зі співавторами з факультету психології Оклендського університету, вплив на мозок малолітньої дитини травматичних подій зумовлює нейробіологічні зміни, подібні до тих, що описані при шизофренії: активацію гіпоталамо-гіпофізарно-надниркової системи, порушення диференціації моноамінових нейротрансмітерних трактів, процесу синаптичного скорочення зі збереженням надмірної щільності дофамінергічних рецепторів у гіпокампальних структурах, медіобазальну та церебральну атрофію, вентрикулодилатацію. Встановлений зв’язок між жорстоким ставленням до дитини протягом перших трьох років після народження та ризиком захворювання на шизофренію протягом наступного життя дослідники пояснюють в межах діатез-стресової моделі психозу.
Також виявлено наявність зв’язку дитячої психічної травми з наступними нейрокогнітивними порушеннями. Нейрокогнітивні зміни під впливом психічної травми на першому році життя ймовірно є подібними до когнітивних порушень при шизофренії. Особливе значення мають порушення соціальної перцепції та емоційної когніції людини. Ці порушення розглядаються як предиктори шизофренії, що маніфестує в зрілому віці.
Сексуальна наруга над дитиною не є етимологічно специфічною для психозів, проте в рамках клінічної картини шизофренії вона може знаходити відображення в особливих психотичних симптомах. З інцестом та сексуальною наругою в анамнезі дитини можуть бути пов’язані нав’язливі спогади із сенсорними (тактильними, слуховими та нюховими) феноменами, зокрема галюцинаціями, паранояльне маячення. Такі симптоми не є діагностично значущими для шизофренії, вони спостерігаються і в загальній генеральній популяції, а при психозах більше асоційовані зі зловживанням психоактивними речовинами.
Середовищні фактори ризику шизофренії, пов’язані з підлітковим віком
Якщо фактори ризику шизофренії, пов’язані з раннім дитячим віком, використовуються для обґрунтування її етіопатогенетичної концептуалізації як результату порушення нейророзвитку, середовищні фактори ризику, асоційовані з підлітковим та дорослим віком, частіше підтримують уявлення про соціальні та психологічні механізми виникнення захворювання. До того ж середовищні чинники ризику пізнього життя можуть розглядатися не лише як потенційні етіологічні, але як і преципітуючі, що провокують маніфестацію у схильних до захворювання осіб чи модифікуть перебіг, зокрема прогредієнтність латентного процесу.
Зловживання психоактивними речовинами
Встановлено, що раннє та тривале використання метамфетаміну може підвищувати ризик розвитку психозів протягом подальшого життя. Доведено, що випадки захворювання на шизофренію в родинній історії чи наявність преморбідних шизоїдних або шизотипових властивостей особистості збільшують ризик виникнення психотичних симптомів при використанні психостимуляторів.
Також доведено вплив на маніфестацію шизофренії зловживання канабіоїдами. Давно відомо, що інтоксикація канабіоїдами може посилити тяжкість психотичної симптоматики та прискорити екзацербацію психотичного епізоду, проте додатково встановлено, що систематичне вживання марихуани може безпосередньо впливати на ризик захворювання на шизофренію, збільшувати ризик її маніфестації.
Наведені дані можуть і мають застосовуватися при промоції психічного здоров’я, орієнтованій на схильних до вживання марихуани молодих людей. Л. Арсеноулт, враховуючи поширеність споживання препаратів коноплі та шизофренії в США, ступінь впливу індивідуального рівня споживання канабіоїдів на ризик її маніфестації підрахувала, що відмова від споживання марихуани підлітками дозволить скоротити ризик захворюваності на 8%.
Результати датського дослідження особливостей дебюту шизофренії продемонстрували, що вживання марихуани прискорює маніфестацію хвороби і є більш сильним чинником ризику ранньої маніфестації, ніж стать хворого. Чоловіки, котрі вживали марихуану, були в середньому на 6,9 року молодші при захворюванні на шизофренію, ніж чоловіки, що не вживали наркотиків.
Існує багато доказів того, що марихуана є пусковим механізмом шизофренії, особливо у людей, схильних до захворювання. Дискусію викликає питання, чи може марихуана викликати шизофренію в осіб, які її вживають, але не мали попередньої схильності до захворювання.
Особливості діагностики шизофренії в дитячому віці
Діагностичний процес при шизофренії, що маніфестує в дитячому віці, має низку взаємопов’язаних цілей: ранню діагностику психотичних симптомів, формування груп «специфічного ризику і цілеспрямованої профілактики», остаточну діагностику розладу відповідно до діагностичних вимог МКХ-10, оцінювання тяжкості наявних позитивних та негативних психічних симптомів, рівня когнітивного функціонування, порушень адаптивної поведінки, діагностику коморбідних психічних розладів та органної патології, дослідження ситуації в контексті сім’ї та соціального середовища з встановленням внутрішніх та зовнішніх факторів, що впливають на терапевтичне середовище, наявності захисних ресурсних чинників.
Іншою надзвичайно важливою метою діагностичного процесу є встановлення терапевтичної взаємодії з сім’єю та дитиною, партнерських стосунків, досягнення спільного бачення проблем, цілей та формування відповідного плану дій.
Раніше були намагання діагностувати дитячу шизофренію як окреме захворювання, відмінне від такої у дорослих. Проте сьогодні доведено, що на базі критеріїв, які використовуються для діагностики шизофренії у дорослих, можливо з високим ступенем надійності діагнозувати шизофренію у дітей.
Кожна дитина з підозрою на шизофренію має бути обстежена дитячим психіатром. Психіатричне обстеження повинне включати інтерв’ю з дитиною та обома батьками. Потрібно дослідити сімейну історію та історію життя дитини: встановити наявність випадків психічних захворювань, суїцидів, вплив середовищних факторів, дія яких асоційована з підвищенням ризику захворювання на шизофренію; з’ясувати особливості розвитку дитини, сильні та слабкі її особливості, наявність захисних факторів та чинників, що підвищують ризик екзацербації психозу.
Психіатричне обстеження має також включати ретельний збір анамнезу захворювання, що в подальшому дозволить окреслити можливий стереотип його перебігу. Необхідно проаналізувати та врахувати доступні епікрізи і консультативні висновки інших медичних закладів, характеристики закладів освіти та результати інтерв’ю з батьками й безпосередньо з самою дитиною.
Під час збору анамнезу захворювання потрібно з’ясувати час виникнення перших психотичних симптомів, змін у поведінці, проблем у школі, у стосунках з батьками: які проблеми та симптоми вперше звернули на себе увагу пацієнта, як на зміни психічного стану та поведінки реагувало оточення дитини, на які ознаки захворювання звернули увагу батьки, вчителі, друзі хворого, коли симптоматика набула загрозливого характеру. Окремо слід з’ясувати наявність у дитини та час виникнення вторинної симптоматики: наявність симптомів чи ускладнень, які виникли внаслідок лікування антипсихотиками (АП), дії фруструючих факторів, вживання психоактивних речовин, тривалого життя з психотичними симптомами; виявити копінг-стратегії пацієнта, зокрема, що саме допомагає йому полегшити симптоматику, шо він може зробити, щоб почуватися краще, виявити факти вживання наркотичних речовин або алкоголю з метою полегшення стану, викликаного психотичними переживаннями. Потрібно описати продромальні симптоми: чи спостерігалися зміни у самосприйнятті, ставленні до оточення, думках або поведінці до та після того, як стало зрозуміло, що хворий страждає на психічні розлади.
Обов’язковим є безпосереднє психіатричне обстеження дитини. Слід провести ретельне оцінювання наявних психопатологічних симптомів, дослідити їх вплив на функціонування в родині, закладі дошкільної/шкільної освіти, в референтній групі. Особливу увагу необхідно приділити оцінюванню розладів відчуття та сприйняття, порушенням мислення, афективним розладам. При оцінці психічного стану дитини важливим є встановлення фази її розвитку, реакції на психоз, способи психологічних захистів, персональних потреб, які випливають зі структури її особистості.
За потреби клініко-психопатологічне дослідження доповнюють експериментально-психологічним. Визначення рівня інтелекту або ментального віку дитини може бути важливим для інтерпретації окремих симптомів. Зокрема, іноді складно провести межу між такими психічними симптомами, як марення та фантазії, викликані грою уяви і характерні для багатьох маленьких дітей. Необхідно також враховувати той факт, що, на відміну від дорослих, маленькі діти, або діти з нижчим від біологічного ментальним віком, можуть не відчувати дискомфорту і не демонструвати дезорганізуючого впливу психотичних симптомів. Вони можуть не відрізняти їх від нормальних для себе переживань. Важливим може бути і оцінювання погіршення когнітивного функціонування, спричиненого захворюванням, або врахування рівня пізнавальних функцій для визначення потенціалу соціальної реабілітації хворої на шизофренію дитини.
При фізичному обстеженні дитини слід виключити загально-медичні причини психотичних симптомів, насамперед можливі органічні причини розладів психіки та поведінки, серед яких стани пов’язані з гострою інтоксикацією, вживанням психоактивних та наркотичних речовин, інфекційними та нейроінфекційними захворюваннями, пухлинами головного мозку, порушеннями обміну речовин, епілепсією.
Лабораторні методи дослідження, електроенцефалографія, методи нейровізуалізації (комп’ютерна рентгенівська томографія [КТ] та МРТ) не мають самостійного значення для діагностики шизофренії, проте можуть використовуватися при проведенні диференційної діагностики. Деякі лабораторні тестування, такі як оцінка ниркового чи печінкового функціонування, можуть застосовуватися для моніторингу безпечності психотропного лікування.
Завжди, коли тільки це можливо, слід намагатися встановити діагноз у рамках однієї зі стандартизованих міжнародних класифікацій – МКХ-10 (World Health Organization, 1992) чи DSM-IV (American Psychiatric Association, 1994). Діагноз, навіть якщо він є попереднім, може полегшити розуміння та пошук інформації для членів родини; крім того, він може бути корисним при обговоренні ймовірного прогнозу і (майбутнього) перебігу захворювання.
Діагностика шизофренії в дитячому віці є виключною компетенцією дитячого психіатра. Для встановлення остаточного діагнозу достатнім є використання загальновизнаних діагностичних критеріїв міжнародних психіатричних класифікацій.
У складних для диференційної діагностики випадках, зокрема за наявності коморбідних психічних розладів, для визначення тяжкості захворювання, ефективності та безпечності надання допомоги виникає потреба в проведенні формалізованого психіатричного обстеження дитини з використанням стандартизованих скринінгових інструментаріїв. Таке дослідження доцільно проводити на етапі високоспеціалізованої психіатричної допомоги.
Для остаточної діагностики шизофренії, проведення диференційної діагностики з іншими психічними розладами можуть використовуватися напівструктуровані інтерв’ю з батьками: K-SADS (Diagnostic Interview Kiddie-Sads-Present and Lifetime) та DAWBA (Development and Well-being Assessment). Для оцінки тяжкості симптомів шизофренії у підлітків та клінічної динаміки в процесі психофармаколікування рекомендовані шкала позитивних та негативних симптомів PANSS та шкала загального клінічного враження CGISS. Для оцінки рівня когнітивного функціонування може застосовуватися шкала K-BIT2 (Kaufman Brief Intelligence Test Second Edition). Шкала Vineland та шкала соціальної адаптивності хворої дитини SRS рекомендовані для оцінки розладів адаптивної поведінки. Для оцінки якості надання медико-психологічної допомоги можуть застосовуватися спеціальні індикатори, розроблені у відділі медико-соціальних проблем терапії психічних розладів Українського НДІ соціальної і судової психіатрії та наркології.
Процедура діагностики як інструмент встановлення довіри лікаря з пацієнтом та його родиною
Психіатричне обстеження має проводитися таким чином, щоб сприяти подоланню стигми, формуванню довіри між лікарем, дитиною та її батьками.
При роботі з підлітками рекомендується:
• демонструвати толерантне ставлення, визнавати природність існування у дитини тривоги, напруження та підозрілості щодо лікаря в ситуації інтерв’ю, висловлювати в разі потреби розуміння небажання підлітка зустрічатися з психіатром;
• враховувати можливі перешкоди для сприйняття пацієнтом інформації, зокрема наявність вербальних галюцинацій, тяжкі порушення концентраційної функції уваги;
• завжди уважно вислуховувати дитину, сприймати серйозно будь-яку надану нею інформацію, розпитувати про деталі, використовуючи мову пацієнта;
• дотримуватися оптимальної дистанції з дитиною, враховуючи її потребу в особистісному просторі, наприклад не заперечувати, якщо пацієнту буде легше розмовляти з вами під час гри, ходячи по кабінету;
• продемонструвати дитині ваше намагання допомогти;
• докладно пояснити дитині та батькам, у чому буде полягати процедура оцінки стану дитини;
• збір інформації проводити поступово, у міру формування довіри з боку дитини та її батьків;
• познайомити пацієнта та його батьків з членами команди, які братимуть участь у здійсненні психосоціального втручання.
Особливості терапії шизофренії, що маніфестує в дитячому віці
Поліморфізм клінічних проявів та їх біологічна гетерогенність вимагають комплексного застосування фармакологічних, психологічних методів лікування та спеціальних форм соціальної допомоги. Дитячий психіатр, який надає спеціалізовану психіатричну допомогу дитині з шизофренією, повинен враховувати стадію її розвитку, тяжкість і механізми порушень адаптивної поведінки, наявність особливих освітніх проблем, ситуацію в контексті сім’ї та сімейну динаміку.
Терапевтична програма завжди повинна включати психоосвіту дитини, батьків, мобілізацію сімейної підтримки. Окремими завданнями психологічної терапії є:
• формування прихильності до терапії та дотримання терапевтичного режиму;
• усунення конфліктів у групі первинної підтримки, спрямоване на запобігання ендореактивних декомпенсацій, підтримку ремісії (стрес-менеджмент);
• поліпшення соціального функціонування.
При ранній маніфестації (до 13 років) істотне значення мають порушення пізнавальних функцій, шкільна та соціальна дезадаптація. У таких випадках важливим є залучення до надання психосоціальної допомоги та спеціальних освітніх послуг школи. Підтримка дитини має бути спрямована на збереження її зв’язку з шкільним колективом, продовженням відвідування шкільних занять. При плануванні стратегії терапії доцільно максимально, наскільки це можливо, обмежити перебування дитини в психіатричній лікарні, забезпечити її лікування переважно в амбулаторних умовах, поєднуючи його з різними формами інклюзивного навчання.
У терапевтичній стратегії має знайти відображення вирішення загально-медичних проблем дитини. Потрібно усунути перешкоди, що обмежують її доступ до медичної допомоги, забезпечити проведення моніторингу метаболічних побічних ефектів, пов’язаних із застосуванням АП, введення, в разі необхідності, дієти.
Шизофренія, що маніфестує в пубертатному віці, може негативно вплинути на професійне становлення, соціальну інклюзію, репродуктивне здоров’я та побудову сімейних відносин з особами протилежної статі. Такі пацієнти можуть отримати додаткову користь від спеціальної підтримки у цих сферах.
Особливості терапевтичних стратегій на різних стадіях шизофренії
Частиною діагностичного процесу при шизофренії в дитячому віці є визначення стадії захворювання. Традиційно виділяють:
• продромальну стадію;
• стадію маніфестації (гостру шизофренію);
• ремісію;
• стадію хронічного перебігу (хронічну шизофренію).
При розробці вимог до програмно-цільового обслуговування шизофренії в дитячо-підлітковому віці також доцільно виділити етапи її перебігу як ієрархію станів, що можуть розглядатися як результати досягнення послідовних терапевтичних цілей і відповідають формалізованим критеріям редукції симптомів захворювання та відновлення соціального функціонування.
Ми вважаємо доцільним виділити такі етапи:
• продромальних розладів;
• екзацербації (маніфестації);
• відповіді на терапію та редукції симптомів захворювання;
• дозрівання;
• відновлення соціального функціонування.
Продромальний етап
У більшості випадків вдається відстежити певний період погіршення функціонування, який може включати соціальну ізоляцію, емоційне відчуження від батьків, своєрідні дивні заняття, незвичайну
поведінку, метафізичні інтереси та погіршення проблемно-вирішувальної поведінки. Для підлітків притаманна певна дисоціація між невизначеністю, аморфністю симптоматики і тяжкістю порушень соціального функціонування; нерідко спостерігаються невластиве раніше уникнення спілкування, переважання віртуальної комунікації над реальною, з «життям в Інтернеті», своєрідна «астенічна неспроможність», «іпохондрія здоров’я». На продромальному етапі шизофренії у підлітків також характерні проблеми, пов’язані з концентрацією уваги, порушеннями сну, академічними труднощами у школі; можуть спостерігатися симптоми, які помилково кваліфікуються як прояви депресивного та тривожно-фобічних розладів. Постановка діагнозу шизофренії на продромальному етапі не можлива, метою діагностичного процесу є формування груп специфічного ризику та проведення специфічної профілактики.
Етап екзацербації. Гостра шизофренія
У клінічній картині цього етапу переважають позитивні психотичні симптоми: галюцинації, маячні ідеї, розлади формального мислення, дивна психотична поведінка.
Психотичні симптоми мають свої клінічні особливості у дітей різного віку. Найбільш специфічні слухові галюцинації. Вони зустрічаються у 80% хворих віком до 14 років. У 40-60% дітей спостерігаються також зорові галюцинації, маячення та розлади мислення. У дітей до 7 років розлади сприйняття та порушення мислення нерідко поєднуються з тяжкою дезорганізацією поведінки, руховою розгальмованістю, тяжкою затримкою психомовленнєвого розвитку, що ускладнює диференційну діагностику з розладами зі спектру аутизму.
Дитяча шизофренія від дитячого аутизму відрізняється низкою факторів:
• більш пізньою маніфестацією;
• меншою тяжкістю когнітивної недостатності;
• меншою тяжкістю соціальної дезадаптації;
• відсутністю тяжких порушень розвитку мови;
• появою продуктивної психопатологічної симптоматики (галюцинацій та маячення);
• наявністю періодів ремісій та рецидивів.
Завданнями терапії на цьому етапі є нормалізація поведінки, забезпечення контролю над продуктивною симптоматикою, формування критики та установки на лікування.
Етап відповіді на терапію та редукції симптомів захворювання
На цьому етапі спостерігається терапевтичний ефект від лікування АП у вигляді 50% зниження показника психопатологічної симптоматики за PANNS.
Завдання терапії на даному етапі – моніторинг та корекція побічних ефектів терапії АП, досягнення ремісії, створення умов для переходу від лікування та медико-соціальної реабілітації як форми високоспеціалізованої дитячої психіатричної допомоги на третинному рівні до терапії, реабілітації та соціальної підтримки дитини в амбулаторних умовах на вторинному рівні медичної допомоги.
Етап дозрівання ремісії
У клінічній картині спостерігаються резидуальні позитивні, негативні симптоми шизофренії, симптоми, пов’язані з побічними ефектами АП, афективні, тривожно-фобічні симптомокомплекси.
Завдання терапії на цьому етапі – досягнення стабільної ремісії, при якій резидуальні симптоми шизофренії значно не впливають на соціальне функціонування та поведінку, усунення середовищних чинників, що можуть бути причиною рецидиву, формування установки на тривалу підтримуючу терапію та відновлення соціального функціонування.
Етап відновлення соціального функціонування
У дітей з шизофренією часто спостерігаються депресивні, маніакальні, тривожно-фобічні та поведінкові психопатологічні симптоми, які можуть визначати клінічну картину ремісії та її стабільність. Ці симптоми складно кваліфікувати: вони можуть бути проявами коморбідних психічних захворювань (рекурентної депресії, біполярного розладу), ендореактивних середовищних впливів або бути зумовлені перебігом ендогенного процесу (нажитою циркулярністю та залежністю від психоактивних речовин). Наявність резидуальних психічних розладів пов’язують з підвищеним ризиком рецидиву шизофренії.
Завданнями терапії, яка має проводитися на первинному рівні медичної допомоги, є дотримання режиму підтримуючої терапії, на другому рівні терапії – профілактика рецидивів (гнучка корекція лікування при сезонних загостреннях, алкоголізації, дії стресових факторів). Завдання соціальної підтримки на рівні громади – досягнення стабільного функціонування в соціальному оточенні (соціальна підтримка при відновленні відвідування закладу освіти, професійному навчанні, розв’язанні проблем, пов’язаних із групою первинної підтримки).
Етап хронічних розладів. Хронічна шизофренія
Формування хронічного перебігу хвороби свідчить, що дитина є нонреспондером до терапії АП. Пізня діагностика та початок антипсихотичної терапії підвищують ризик хронічного перебігу. При хронічній шизофренії спостерігаються дезактуалізація та часткова редукція позитивних симптомів, проте зберігаються соціальна ізоляція, апатія та абулія. Негативні симптоми зумовлюють низький рівень соціального функціонування дитини. Якщо шизофренія маніфестує у віці до 14 років, вона часто супроводжується формуванням тяжких форм когнітивної недостатності, що відповідає рівню помірної чи тяжкої розумової відсталості.
Завдання терапії на етапі хронічних розладів – стабілізація поведінки, досягнення часткової редукції негативної симптоматики, відновлення соціальних навичок та пізнавальних функцій.
Особливості психофармакологічного лікування
Наслідки шизофренії вважаються більш серйозними, ніж побічні ефекти від її лікування. Терапія АП не має альтернативи при лікуванні шизофренії. Їх ефективність доведено в численних контрольованих плацебо дослідженнях.
АП можуть значно покращувати стан хворих. Рання діагностика та початок лікування суттєво покращують прогноз захворювання. Нейробіологічною основою клінічної ефективності нейролептиків у пацієнтів з шизофренією є зменшення щільності дофамінових рецепторів у мезолімбічних структурах головного мозку хворого, внаслідок чого досягається усунення маячних ідей, галюцинацій, агресивної поведінки.
Атипові нейролептики також покращують нейротрансмісію дофаміну в лобних відділах мозку, з чим пов’язують редукцію негативних симптомів шизофренії. Препаратам цієї групи не має альтернативи при лікуванні дитячої шизофренії. У низці контрольованих досліджень (Richard S.E. Keefe, 2004; Reyes M., Croonenberghs J., Augustyns I., 2006; Borison R.L., 2007) доведено, що АП другої генерації не менш ефективні при лікуванні шизофренії у дітей, ніж конвенційні
нейролептики, проте вони характеризуються меншим ризиком побічних ефектів, у тому числі впливом на пізнавальні функції.
Застосування АП у дітей та підлітків має спиратися на принципи доказової медицини. Підставою для застосування препаратів є доведені в рамках міжнародних контрольованих досліджень на дітях їх ефективність та безпечність. Дані, отримані на дорослих пацієнтах, не повинні екстраполюватися на дитячу популяцію.
Директиви Управління з контролю за продуктами харчування та препаратами США (FDA) та Європейського агентства лікарських засобів (EMEA) у повному обсязі відповідають цим вимогам. Показання для застосування в Україні будь-якого із зареєстрованих для дитячої практики АП базуються на результатах тих самих міжнародних контрольованих досліджень, що і нормативні документи FDA та EMEA, і не мають з ними принципових розбіжностей.
Власний клінічний досвід авторів статті дозволяє рекомендувати для лікування шизофренії в дитячо-підлітковому віці виключно атипові АП.
Протягом п’яти останніх років FDA суттєво розширило список рекомендованих для використання у дітей атипових нейролептиків, увело нові показання, схвалило ряд препаратів для використання з п’ятирічного віку. Аналогічні зміни, що лібералізують застосування АП у педіатрічній практиці, були ухвалені EMEA.
До рисперидону (риспердал®, «Джонсон та Джонсон»), рекомендованому для лікування агресивних порушень при розладах зі спектру аутизму з 6 років, шизофренії у підлітків з 13 років, а також для короткотривалого лікування маніакальних чи змішаних епізодів біполярного розладу у підлітків з 10 років був доданий арипіпразол (абіліфай®, «Брістол-Майєрс Сквібб») з ідентичними показаннями до застосування. Пізніше для лікування шизофренії з 13 років та маніакальних/змішаних епізодів біполярного розладу у підлітків з 10 років були рекомендовані кветіапін (сероквель®, «АстраЗенека»), оланзапін (зіпрекса®, «Елі Ліллі»),
зіпразідон (геодон®, «Пфайзер»).
В Україні єдиним атиповим АП, рекомендованим Фармцентром України для застосування в педіатричній практиці, залишається рисперидон. Показання до його застосування аналогічні зареєстрованим у США та Европі.
Особливості застосування атипових АП у педіатричній практиці
Для забезпечення ефективності та безпечності терапії АП у дитячій психіатричній практиці передусім слід підвищити вимоги до якості діагностики. Необхідно впевнитися, що дитині обґрунтовано, у суворій відповідності з діагностичними критеріями МКХ-10, встановлено психіатричний діагноз, який потребує лікування АП.
За відсутності терапевтичної відповіді на терапію АП перш за все необхідно переконатися, що дитина та родина правильно розуміють та неухильно виконують режим дозування препарату. Батьки без узгодження з лікарем можуть змінювати кратність прийому, зменшувати дози, порушувати режим прийому, забувати вчасно давати ліки дитині. Іноді, даючи дитині препарат, батьки дозволяють їй піти, не переконавшись у тому, що вона їх проковтнула. Дитина може сховати таблетку під язик чи за щоку, а потім виплюнути. У таких випадках таблетки з пероральною дисперсією та розчини для пиття можуть бути дуже корисними. Таким чином, спочатку слід встановити чікту відповідність фактичного прийому ліків призначенню, а потім оцінити ефективність лікування.
Прийом АП при шизофренії в дитячому віці повинен бути довготривалим та безперервним. Деякі дитячі психіатри рекомендують застосовувати АП протягом певних періодів часу, особливо якщо захворювання має сезонний перебіг із окресленими загостреннями восени та навесні. Проте така практика недоцільна, оскільки досить часто навіть своєчасно розпочате лікування загострення не дозволяє зупинити розвиток рецидиву. Така тактика особливо неприйнятна у хворих з невеликим терміном захворювання.
Необхідно, за можливості, уникати комбінованої терапії (одночасного призначення двох нейролептиків чи більше). Правильно підібране лікування дає змогу не призначати додаткові препарати.
Дози АП для дітей повинні підбиратися індивідуально, шляхом поступового нарощування до мінімально ефективних. Відміну препаратів також необхідно проводити дуже повільно.
У дитячому віці рекомендована частіша кратність прийому АП, ніж у дорослих: від 6 до 10 років добову дозу рекомендується розподіляти на три прийоми; від 11 до 14 років – на два. Такий режим дозування дозволяє знизити пікові концентрації та пов’язані з ними побічні ефекти, а також забезпечує підтримку стабільної концентрації препаратів у сироватці крові маленьких дітей, у яких швидший печінковий метаболізм.
Ефективність терапії АП у дітей значною мірою пов’язана з дотриманням ряду режимних заходів та формуванням прихильності до здорового способу життя.
Прийом АП може призвести до підвищення апетиту та метаболічних порушень. Необхідно контролювати кількість їжі, що вживає дитина, та її калорійність. При дотриманні дієтичних рекомендацій та достатніх фізичних навантаженнях вдається суттєво знизити ризик розвитку метаболічного синдрому.
Загострення шизофренічної симптоматики супроводжується збільшенням потреби у курінні. Куріння покращує переносимість екстрапірамідних побічних ефектів, але може знизити антипсихотичну активність клозапіну та оланзапіну.
Ефективність зипразидону значною мірою залежить від калорійності харчування. Абсорбція препарату залежить від прийому їжі. Якщо калорійність останньої менше 500 калорій, то концентрація засобу в сироватці крові може бути на 50% нижче.
Подекуди доводиться враховувати взаємодію атипових АП з алкоголем. Очевидно, що підліткам з шизофренією слід утримуватися від прийому алкоголю та наркотиків. Інше питання, як забезпечити виконання цієї вимоги. Важко бути впевненим, що підлітки, інтегровані в колектив однолітків, зможуть дотримуватися режиму абсолютного утримання від прийому спиртовмісних напоїв. Вони можуть припинити прийом ліків, якщо сказати їм, що ніколи не можна змішувати їх з алкоголем. Необхідно обговорити з підлітком реальну стратегію лікування, в тому числі при епізодичному порушенні режиму тверезості. Так, в ексклюзивному випадку можна рекомендувати підлітку обмежитися вживанням тільки одного напою та перенести прийом ліків на більш пізній час, наприклад випити його після повернення з вечірки додому.
Прихильність до терапії є неодмінною умовою її ефективності. Під час призначення атипових АП дітям ми завжди шукаємо баланс між тяжкістю погіршення соціального функціонування у разі відмови від лікування та соматичними наслідками терапії. Слід навчити батьків моніторувати побічні ефекти і проводити заходи, спрямовані на покращення переносимості лікування.
/thumbs/widget_no2012_10-45_509e1c4eae1b70a5a456273cc380cef2.jpg)
/thumbs/widget_no2012_9-44_4679f5b88b24aa9cb618f512bdc49092.jpg)
/thumbs/widget_no2012_8-43_26cad5b88ddf5a743f95ca429b4c906d.jpg)
/thumbs/widget_no2012_7-42_86a9e4da36ea1a0db29c7bd40ea47bf2.jpg)
/thumbs/widget_no2012_6-41_95619ec1daf610ad2dcf1807a3dea079.jpg)
/thumbs/widget_no2012_5-40_6337bb5366e25ae3aba094521feb2dfb.jpg)
/thumbs/widget_no2012_4-39_7d337a6b6ef0eaddfe130c03de9c2153.jpg)
/thumbs/widget_no2012_3-38_647553d86543f015aecc127ace4d2ade.jpg)
/thumbs/widget_no2012_2-37_47f44a39a5728a1047623e171b83f7f4.jpg)
/thumbs/widget_no2012_1-36_c36daeafd4162943d279739ca6c9f0b4.jpg)
/thumbs/widget_nn24_8-153_titul.jpg)
/thumbs/widget_nn24_7-152_titul-1.jpg)
/thumbs/widget_nn24_5-6-151_titul.jpg)
/thumbs/widget_nn24_4-150_titul.jpg)
/thumbs/widget_nn24_3-149_titul.jpg)
/thumbs/widget_nn24_2-148_titul.jpg)
/thumbs/widget_nn24_1-147_titul-1.jpg)
