Розділи:
Клінічний випадок
Терапия депрессии в амбулаторной психиатрической практике: клиническое наблюдение
На современном этапе развития психиатрии и психофармакотерапии есть достаточно большой выбор препаратов для лечения тревожных и депрессивных расстройств в зависимости от особенностей клинического проявления болезни. Существует достаточное количество научных публикаций, от проблемных статей до практических руководств по лечению аффективной патологии [1-4]. Разработаны стандарты оказания помощи при данной нозологии [5]. Тем не менее, выбор антидепрессантов и их комбинация с лекарственными средствами других психофармакологических групп в практической медицине остается вопросом дискутабельным и во многом определяется квалификацией и предпочтениями лечащего врача.
На сегодняшний день препаратами выбора для лечения депрессивного эпизода в рамках рубрик F32 и F33 (депрессивный эпизод и рекуррентное депрессивное расстройство) являются антидепрессанты нескольких групп:
• селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС), включающие флуоксетин, сертралин, циталопрам, эсциталопрам, пароксетин и флувоксамин;
• мелатонинергические – агомелатин;
• селективные ингибиторы обратного захвата серотонина и норадреналина (СИОЗСН) – венлафаксин и милнаципран;
• миртазапин.
Каждый из этих препаратов имеет свои особенности, определяющие выбор терапевта. Однако следует обозначить основные требования к лекарственному средству, с которого начинают лечение. В случае депрессивного расстройства, помимо высокой эффективности в отношении всего спектра симптомов, крайне важна высокая приверженность пациента терапии. Существует мнение, что все современные антидепрессанты обладают достаточным антидепрессивным действием и их влияние на симптоматику каждого конкретного пациента обусловлено его индивидуальными особенностями [7]. Поэтому, выбирая антидепрессант для лечения, прежде всего, первичного депрессивного эпизода, врач должен учитывать спектр переносимости препарата, так как это обусловит соблюдение терапевтических рекомендаций и степень приверженности пациента терапии. Больные депрессией изначально ощущают дискомфорт по многим психофизиологическим параметрам, и его усугубление за счет побочного действия принимаемых лекарств негативно сказывается на приверженности к терапии.
На первом этапе приема многих антидепрессантов групп СИОЗС и CИОЗСН у пациентов может отмечаться усиление тревоги (прежде всего, за счет ее соматического компонента), диспепсические явления, нарушения сна и ряд других неприятных побочных эффектов. Даже при учете вероятности этих побочных явлений и назначении превентивной комбинированной терапии не всегда удается полностью избежать их проявления. Учитывая мнительность и ипохондричность, характерные для данной категории больных, информация о вероятности этих явлений может их индуцировать. Этот фактор важно учитывать в психотерапевтической работе с пациентом.
Специфика воздействия антидепрессантов на клиническую картину заключается в ретардированности антидепрессивного эффекта – редукция депрессивной симптоматики при приеме большинства антидепрессантов становится заметной не ранее 10-14 дней от начала терапии. У пациентов с легкой и умеренной степенью выраженности депрессии ожидание этого улучшения может быть воспринято как недостаточная эффективность конкретного препарата. Если же достаточный эффект не наступает в течение трех недель, несмотря на коррекцию дозы, пациенты часто ставят вопрос о смене лечения. Если на фоне смены антидепрессанта через непродолжительное время наблюдается заметная редукция симптоматики – делается вывод о неэффективности первого и эффективности второго антидепрессанта. Подобные выводы в большинстве ситуаций являются ошибочными, и это выявляется при последующих рецидивах, когда эффект от лечения «успешным» антидепрессантом наступает также с задержкой на 3-4 недели.
Еще один аспект описанной проблемы – психологический настрой самого пациента на лечение конкретным препаратом. Если антидепрессант отменили как неэффективный, дальнейшее его назначение при последующих рецидивах будет восприниматься больным негативно, без доверия, что, разумеется, отрицательно скажется на эффективности терапии и приверженности такого пациента лечению. Таким образом, необоснованно быстрая смена антидепрессантов приводит к развитию психологической резистентности.
В лечении депрессивных расстройств психотерапевтический настрой пациента на скорейшее и уверенное выздоровление во многом обусловливает саму эффективность терапии.
Исходя из вышесказанного, можно предположить, что высокая приверженность терапии и мотивированность пациента на лечение помогают, особенно в течение первых недель, добиться более высокого результата.
В настоящее время указанным требованиям максимально отвечает мелатонинергический антидепрессант агомелатин (мелитор), комплексно воздействующий на мелатониновые и серотониновые механизмы патогенеза депрессии.
В подтверждение данного предположения приводятся клинические случаи лечения депрессивного расстройства с использованием препарата мелитор.
Клинический случай № 1
Пациентка Н., 1971 г. р. (40 лет), обратилась на прием 05.05.2010 г. с жалобами на подавленное настроение, резкое снижение аппетита (заставляет себя принимать пищу), за последние 2 месяца похудела на 12 кг. Нарушен ночной сон (при нормальном засыпании отмечает частые пробуждения с последующими длительными периодами бессонницы, ранние утренние пробуждения). Резко снизилась трудоспособность. Стала раздражительной, отмечает, что любые незначительные раздражающие факторы «выводят из себя» и «доводят до слез», появились конфликты с коллегами по работе. Последние 3 недели не работает (отпуск за свой счет), с трудом справляется с домашними делами, быстро устает даже при минимальных нагрузках. Повышен тревожный фон. Отмечает полное отсутствие интереса к жизни (на фоне тревоги за свое состояние, «свою неполноценность»), повышенную плаксивость.
Анамнез жизни
Наследственность психической патологией не отягощена. Окончила 10 классов и институт по специальности «бухгалтерское дело». Замужем с 20 лет. В настоящее время в разводе. Дочери 20 лет, учится в институте в другом городе. Живет одна. Работает по специальности.
Анамнез заболевания
Впервые подобное состояние развилось осенью 2009 г. Ситуационно совпало с разводом и отъездом дочери на учебу. К врачам не обращалась, принимала седативные фитопрепараты. Состояние редуцировалось самостоятельно в течение 1-1,5 месяцев. Настоящее обострение началось в конце февраля 2010 г. С середины апреля состояние резко ухудшилось, вынуждена была взять отпуск, так как не справлялась с работой. Обследована неврологом, был назначен флуоксетин в дозе 20 мг/сут, на фоне приема которого отметила резкое ухудшение с первых дней (появилась выраженная вегетативная тревога, нарушился сон). Самостоятельно отменила прием препарата.
Соматоневрологический статус
Пациентка повышенного питания (несмотря на снижение веса на фоне болезни). Кожные покровы чистые. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца ритмичные, частота сердечных сокращений – 84 уд./мин, артериальное давление (АД) – 115/80 мм рт. ст. Живот мягкий, печень, селезенка не пальпируются. Отмечается склонность к запорам.
Обследование
Электроэнцефалограмма (ЭЭГ): пароксизмальной активности не зарегистрировано. Легкие диффузные изменения с признаками дисфункции стволовых структур. Электрокардиограмма (ЭКГ): ритм синусовый, правильный, нормокардия. Биохимические и клинические показатели крови и мочи без особенностей.
Психический статус
Сознание не нарушено. Правильно ориентирована в месте, времени и собственной личности. Мышление в несколько замедленном темпе, интеллект без особенностей. В беседе вялая, безынициативная. Лицо гипомимичное, во время разговора часто плачет. Свои переживания рассказывает кратко, без детализации. Быстро истощается. Фиксирована на болезненных переживаниях. Отмечает, что особенно тягостно чувствует себя в утренние часы.
В будущее смотрит пессимистично, не верит в выздоровление – «Я, наверное, свое уже отжила», «Все самое хорошее осталось в прошлом», «Боюсь сойти с ума, и нет сил с этим бороться». Тревожна. Суицидальные тенденции не выражены. Тяготится своим одиночеством – «Я никому не нужна такая».
Диагноз
Депрессивный эпизод умеренной степени тяжести: сумма баллов по шкале Монтгомери – Асберг (MADRS) – 27.
С пациенткой проведена психотерапевтическая беседа, разъяснены механизмы болезненного состояния и особенности предложенной терапии.
Назначения
Мелитор – 25 мг/сут с последующим (через 1 неделю) повышением дозы до 50 мг/сут для дополнительной антидепрессивной эффективности. Гидазепам – 40 мг/сут в два приема для быстрого купирования симптомов тревоги, зопиклон – 7,5 мг на ночь.
Проведена беседа с дочерью, принято решение о ее проживании с матерью на начальном этапе лечения.
Терапевтическая динамика
В течение 1-й недели терапии отмечает уменьшение плаксивости, нормализацию сна, повышение дневной активности. Со слов самой пациентки и дочери, появилась вера в выздоровление. Со 2-й недели отмечаются улучшение аппетита (прием пищи перестал вызывать отвращение), стойкая нормализация сна, повышение работоспособности. Несмотря на вынужденный отъезд дочери, состояние не ухудшилось. В беседе стала более активной, интересуется перспективами лечения.
Зопиклон и гидазепам были постепенно отменены на 10-й и 20-й день лечения соответственно.
Состояние значительно улучшилось к 4-й неделе лечения. Доза мелитора была уменьшена до 25 мг/сут. На фоне монотерапии мелитором вышла на работу. Полностью восстановился аппетит, сон. Отмечает, что почувствовала себя полностью здоровой к концу 8-й недели лечения.
Поддерживающую терапию мелитором в дозе 25 мг/сут принимала в течение двух месяцев. Прием прекратила самостоятельно по причине стабильного состояния, несмотря на рекомендации врача.
Катамнез болезни
За прошедшие 12 месяцев рецидива заболевания не отмечалось.
Показатели динамики состояния пациентки Н. по клиническим шкалам представлены на рисунках 1, 2.
 |
Анализ данного клинического случая показал, что, несмотря на кажущуюся незначительной положительную динамику депрессивной симптоматики по шкале MADRS в первые 2 недели от начала терапии, удалось добиться значительного улучшения восприятия качества жизни (прежде всего, по шкалам субъективного благополучия). Отсутствие проявлений побочного действия препарата, в отличие от предшествующего опыта лечения СИОЗС, позволило повысить приверженность лечению и облегчить прохождение инициального периода терапии. Пациентка положительно относилась к терапии мелитором весь период лечения, был высокий уровень мотивации на прием препарата и, как следствие, достижение стойкой ремиссии.
Решающую роль в формировании такого отношения к препарату и лечению в целом сыграл эффект опережающего другие симптомы восстановления работоспособности и повышение активности в дневное время, которые проявились на ранних этапах терапии и позволили пациентке вернуться к полноценному социальному функционированию, не дожидаясь полной редукции депрессивной симптоматики.
Клинический случай № 2
Пациент А., 1956 г. р. (55 лет), впервые обратился на прием 08.12.2009 г. с жалобами на общую слабость, постоянное чувство дискомфорта в груди («в груди какой-то ком, который постоянно давит и мешает вдыхать воздух»). Резко нарушился сон («ночью вообще не сплю, а днем хожу «как вареный»). Встает в 5-6 часов утра с чувством тревоги, не находит себе места, вынужден принимать успокаивающие препараты. Постоянное подавленное настроение, плаксивость – «Слезы сами по себе идут». Дома ничем не занимается, большую часть времени проводит в постели. Перестал следить за собой – редко моется, чистит зубы раз в 2-3 дня по настоянию жены. Тревога и чувство подавленности усиливаются в утреннее время.
Анамнез жизни
Наследственность психической патологией не отягощена. Окончил 10 классов и военное училище. По специальности – летчик. Служил в ВВС, на пенсию вышел в 40 лет в звании майора. После выхода на пенсию поменял много мест работы. В течение последних трех лет работает сторожем в магазине. Женат, имеет двоих взрослых детей. Проживает вместе с женой. Со слов жены, последние 10 лет эпизодически злоупотребляет алкоголем (сам в этом не признается).
Анамнез заболевания
Впервые заболел в 1999 г. в возрасте 42 лет, когда отмечались подавленное настроение, нарушения сна и выраженная тревога. Свое состояние связывает с социальной неустроенностью после выхода на пенсию. Лечился стационарно в отделении неврозов. Следующее обострение –
три года назад с преобладанием депрессивной симптоматики. Лечился амбулаторно. Перенес затяжной эпизод (4 месяца), принимал СИОЗС (флуоксетин, сертралин) без эффекта, амитриптилин, СИОЗСН (венлафаксин), миртазапин. Амитриптилин вызвал выраженные побочные явления в дозе 75 мг/сут, прием миртазапина в дозе 30 мг/сут сопровождался выраженной дневной седацией и набором веса (вес пациента изначально повышенный: 97 кг при росте 170 см). Терапевтический эффект был достигнут при применении венлафаксина в дозе
225 мг/сут. Поддерживающее лечение принимал меньше месяца, мотивируя это дискомфортом, связанным с приемом препарата (пациент конституционально склонен к повышенным показателям АД). Настоящее обострение –
в течение трех недель. Симптоматика нарастала постепенно, появилась выраженная тревога, эпизодически принимал гидазепам.
Резкое ухудшение состояния за последние 4 дня.
Соматоневрологический статус
Пациент повышенного питания, кожные покровы и слизистые без видимой патологии. АД – 160/100 мм рт. ст. (это «рабочее» давление последние 5 лет, на его фоне состояние удовлетворительное, гипотензивные препараты не принимает). Органы желудочно-кишечного тракта без патологии.
Обследование
ЭЭГ: паттерн низковольтной ЭЭГ, пароксизмальной активности не зарегистрировано. ЭКГ: вариант нормы. Биохимические и клинические показатели крови и мочи без особенностей.
Психический статус
Интеллектуально-мнестические расстройства и расстройства сознания не выявлены. В беседе пассивен, просит жену описывать свое состояние. Настроение снижено, на лице печальное выражение, мимика скудная, говорит тихим, невыразительным голосом. В ходе беседы быстро истощается, на этом фоне легко раздражается. При описании своего состояния на глазах появляются слезы – «Чувствую, как будто из меня ушла жизнь», «Постоянно хочется спать, а спать не могу», «Чувствую себя, как будто во время полета внезапно кончилось горючее», «Долго тянул с обращением, думал, что справлюсь сам, а теперь все – предел, нужна помощь, сам не могу». Периодически отмечает навязчивые мысли о нежелании жить – «Я такой не нужен ни себе, ни жене». Суицидальных попыток в анамнезе не было. К своему состоянию относится с критикой, настроен на лечение.
Диагноз
Рекуррентное депрессивное расстройство, текущий депрессивный эпизод умеренной степени тяжести (сумма баллов по MADRS – 29).
Назначения
Мелитор – 50 мг/сут, гидазепам – 50 мг утром в связи с выраженной тревогой, зопиклон – 7,5 мг на ночь в связи с субъективно высокозначимым нарушением сна.
Терапевтическая динамика
Тревожная симптоматика редуцировалась в течение 1-й недели (доза гидазепама была уменьшена к 7-му дню до 25 мг утром, на 15-й день лечения препарат отменен полностью). Редукция депрессивной симптоматики отмечается с конца 2-й недели терапии. Заметное улучшение (повышение настроения, повышение дневной активности, соблюдение личной гигиены, появление интереса к жизни) с 5-й недели. Следует отметить, что предыдущий депрессивный эпизод был затяжным и резистентным к терапии (длился около четырех месяцев). С 6-й недели терапии текущего эпизода состояние пациента оценивалось как удовлетворительное, вышел на работу, начал заниматься домашними делами. К концу 8-й недели доза мелитора была уменьшена до 25 мг/сут. Субъективно считает себя полностью восстановившимся с 9-10-й недели
(со слов жены, к 8-й неделе внешнее поведение вернулось к доболезненному уровню).
Поддерживающую терапию мелитором в дозе 25 мг/сут принимал в течение шести месяцев. Отмечалась высокая приверженность терапии, пациент высоко оценивал ее качество, на поддерживающее лечение согласился без дополнительных убеждений со стороны врача.
Катамнез
На январь 2012 г. обострений не наблюдается. Полная ремиссия в течение двух лет.
Показатели динамики состояния пациента А. по клиническим шкалам представлены на рисунках 1, 2.
 |
При анализе представленного клинического случая могут быть выявлены следующие закономерности:
• быстрое развитие антидепрессивного эффекта на фоне хорошей переносимости значительно повысили приверженность пациента терапии и, соответственно, эффективность лечения;
• раннее восстановление дневной активности позволило пациенту выйти на работу до полной редукции депрессивной симптоматики;
• при лечении текущего обострения впервые удалось добиться длительного курса приема антидепрессанта (в течение восьми месяцев), в отличие от предыдущих эпизодов;
• мелитор продемонстрировал высокую противорецидивную эффективность, наблюдаемую в течение двух лет.
Выводы
1. Задачами антидепрессивной терапии являются не только купирование симптомов депрессии, но и создание максимально комфортного режима лечения, повышающего комплайентность и эффективность терапии в целом.
2. Достижение полной редукции депрессивной симптоматики и стойкая ремиссия возможны лишь на фоне длительного приема препаратов. Для мотивации пациентов на длительную терапию необходимо создать максимально комфортные условия приема, чтобы побочные эффекты от такого лечения не стали самостоятельным фактором социального и биологического дискомфорта.
3. Мелатонинергический антидепрессант мелитор показал не только высокую эффективность в лечении депрессивных расстройств (быструю и качественную редукцию депрессивной симптоматики, раннее восстановление дневной активности, работоспособности и социального функционирования), но и хорошую переносимость, отсутствие побочных явлений, характерных для большинства современных антидепрессантов.
4. Повышение дозы мелитора до 50 мг/сут, так же как и стартовое его назначение в данной дозе в случаях выраженной депрессивной симптоматики в виде однократного вечернего приема, хорошо переносится пациентами и не вызывает дополнительных побочных явлений.
Список литературы находится в редакции.
* * *
/thumbs/widget_no2012_10-45_509e1c4eae1b70a5a456273cc380cef2.jpg)
/thumbs/widget_no2012_9-44_4679f5b88b24aa9cb618f512bdc49092.jpg)
/thumbs/widget_no2012_8-43_26cad5b88ddf5a743f95ca429b4c906d.jpg)
/thumbs/widget_no2012_7-42_86a9e4da36ea1a0db29c7bd40ea47bf2.jpg)
/thumbs/widget_no2012_6-41_95619ec1daf610ad2dcf1807a3dea079.jpg)
/thumbs/widget_no2012_5-40_6337bb5366e25ae3aba094521feb2dfb.jpg)
/thumbs/widget_no2012_4-39_7d337a6b6ef0eaddfe130c03de9c2153.jpg)
/thumbs/widget_no2012_3-38_647553d86543f015aecc127ace4d2ade.jpg)
/thumbs/widget_no2012_2-37_47f44a39a5728a1047623e171b83f7f4.jpg)
/thumbs/widget_no2012_1-36_c36daeafd4162943d279739ca6c9f0b4.jpg)
/thumbs/widget_nn24_8-153_titul.jpg)
/thumbs/widget_nn24_7-152_titul-1.jpg)
/thumbs/widget_nn24_5-6-151_titul.jpg)
/thumbs/widget_nn24_4-150_titul.jpg)
/thumbs/widget_nn24_3-149_titul.jpg)
/thumbs/widget_nn24_2-148_titul.jpg)
/thumbs/widget_nn24_1-147_titul-1.jpg)
