Гострий розсіяний енцефаломієліт

Гострий розсіяний енцефаломієліт (ГРЕМ; в англомовній літературі acute disseminated encephalo­myelitis — ADEM) — це захворювання центральної нервової системи, для якого характерний гострий монофазний запальний процес у поєднанні з демієлінізацією білої речовини. Крім цього, ця патологія частіше виникає після пере­несеної інфекції (зазвичай за 1-2 тижні) або вакцинації [1]. Сіра речовина та спинний мозок теж уражаються за ГРЕМ, проте рідше.

До типових клінічних ознак ГРЕМ належать: превалювання загальномозкових симптомів над вогнищевими, судомний синдром, лихоманка, різноманітні вогнищеві симптоми. Як правило, частіше хворіють діти, підлітки та особи моло­дого віку. У разі ГРЕМ внаслідок ауто­імунної реакції відбувається перехресна реакція антитіл до анти­генів із мієліном. Застосування системних глюко­кортикоїдів допомагає значно поліпшити прогноз.

Ознаки гострого розсіяного енцефаломієліту за магнітно-резонансної томографії

Основним візуалізаційним методом діагностики ГРЕМ є магнітно-резонансна томографія (МРТ). Насамперед рекомендо­вано виконувати МРТ головного мозку в стандартних імпульсних послідовностях із використанням внутрішньовенного контрастування. Зокрема, необхідно ­додати до протоколу обстеження щонайменше одну з градієнтних ­імпульсних послідовностей (Т2 GRE, SWI) для виключення геморагічного компонента у вогнищах ура­ження. Для виявлення уражень спинного мозку, за клінічної потреби, необхідно додатково здійснити МРТ спинного мозку з внутрішньовенним контрастуванням згідно зі стандартним протоколом.

Типовими ознаки ураження головного мозку у ­вигляді характерних вогнищ на МРТ-зображеннях для ГРЕМ є:

1. Запальні вогнища мають округлу чи овоїдну форму, ­переважно розташовані на рівні обох семіовальних цент­рів, але з певною асиметричністю.
2. Частіше такі вогнища фіксують на рівні перивентри­кулярної білої речовини.
3. Серед типових ознак — наявність вогнищ на рівні базальних ядер і таламусів, що допомагає диференціювати ГРЕМ від розсіяного склерозу (РС), для якого така локалізація вогнищ не є характерною [2].
4. Вогнища мають високий сигнал на Т2 і Т2/Flair, ізоінтенсивні чи гіпоінтенсивні на Т1.
5. Однією з найважливіших діагностичних ознак ГРЕМ є накопичення контрастної речовини переважною більшістю вогнищ, що допомагає диференціювати його від РС, за якого лише частина вогнищ накопичує контраст або взагалі немає контрастування.
6. Тип контрастування — частіше дифузно-вузловий, також може бути контрастування за типом «кільця» чи «незамкнутого кільця».
7. У разі використання послідовностей градієнтного еха (Т2*/T2 GRE, SWI/SWAN) за ГРЕМ немає ділянок геморагічного компонента, що допомагає диференцію­вати згадані вогнища від таких за гострого ­геморагічного лейкоенцефаліту (хвороба Херста) [3]. Це захворю­вання вважається однією з форм ГРЕМ із тяжким перебігом та часто несприятливим прогнозом.
8. На відміну від РС, у разі ГРЕМ ураження мозо­листого тіла, стовбура головного мозку, мозочка та зорових нервів виникає рідше, хоча є типовим.
9. Великі вогнища за ГРЕМ можуть створювати незнач­ний чи помірний перифокальний набряк.
10. Близько в третини випадків наявне ураження спинного мозку, вогнища можуть бути доволі протяжними (понад 1-2 сегменти). Контрастування їх варіабельне.

На рисунку 1 представлено МРТ-зображення голов­ного мозку пацієнта з ГРЕМ у режимах Т2, Т2/Flair та Т1 із внутрішньовенним контрастуванням. Зокрема, візуалізуються двобічні вогнища округлої та овоїдної форми, гіперінтенсивні в режимах Т2 та Т2/Flair, які в біль­шості випадків накопичують контраст.

Рисунок 1. МРТ-зображення головного мозку пацієнта з ГРЕМ у режимах Т2 (А), Т2/Flair (Б) і Т1 (В) із внутрішньовенним контрастуванням

За МРТ-зображення головного мозку пацієнта з ГРЕМ у режимі Т2/Flair та Т1 із внутрішньовенним контрастуванням візуалізуються двобічні вогнища, ­гіперінтенсивні за Т2/Flair, які в переважно накопичують контраст і розташовані на рівні базальних ядер і таламусів, що є типовою клінічною ознакою ГРЕМ (рис. 2).

Рисунок 2. МРТ-зображення головного мозку пацієнта з ГРЕМ у режимах Т2/Flair (А) і Т1 (Б) із внутрішньовенним контрастуванням

У режимі Т2*/T2 GRE на МРТ-зображенні головного мозку пацієнта з ГРЕМ візуалізуються двобічні гіпер­інтенсивні вогнища без геморагічного компоненту, що є типо­вою ознакою ГРЕМ, на відміну від гострого ­геморагічного лейкоенцефаліту (хвороби Херста) (рис. 3).

Рисунок 3. МРТ-зображення головного мозку пацієнта з гострим розсіянним енцефаломієлітом у режимі Т2*/T2 GRE

На рисунку 4 наведено МРТ-зображення головного мозку пацієнта з гострим геморагічним лейкоенцефалітом (хворобою Херста) у режимі Т2*/T2 GRE, де візуалізуються двобічні гіперінтенсивні вогнища, два з яких містять геморагічний компонент, та в режимі Т2. А на рисунку 5 — МРТ-зображення головного мозку пацієнта з ГРЕМ у режимі Т2 — продемонстровано важливу ­ознаку ГРЕМ (на відміну від РС): відносну інтактність мозо­листого тіла, стовбура мозку, середніх мозочкових ­ніжок та мозочка, які в разі РС, як правило, уражаються першо­чергово. ­Вказана ознака не завжди є показовою, але має високу інформативність для диференційної діагностики.

Рисунок 4. МРТ-зображення головного мозку пацієнта з гострим геморагічним лейкоенцефалітом (хвороба Херста) в режимах Т2*/T2 GRE (А) (стрілками позначено двобічні гіперінтенсивні вогнища з геморагічним компонентом) і Т2 (Б)

Рисунок 5. МРТ-зображення головного мозку пацієнта з ГРЕМ у режимі Т2, що демонструють відносну інтактність мозолистого тіла (А), стовбура мозку (Б), середніх мозочкових ніжок (В) і мозочка (Г)

Лабораторна діагностика гострого розсіяного енцефаломієліту

За використання даних лабораторних дослі­джень ­крові та ліквору ГРЕМ зазвичай є діагнозом ­виключення. До основних методів діагностування вказаного захворювання належать МРТ із внутрішньовенним контрастуванням та об’єктивне дослі­дження, що передбачає детальний аналіз отриманих анамнестичних даних.

Втім, є низка захворювань, які можуть мати схожий клінічний перебіг, але для їх діагностування ­лабораторні дані мають вирішальне значення. Першочергово також необхідно виключити під час діагностики ­інфекційні ураження нервової системи завдяки аналізу ліквору мето­дом полімеразної ланцюгової реакції (ПЛР) на наявність таких збудників, як токсоплазма (Toxoplasma gondii), цитомегало­вірус (CMV), вірус Епштейна–Барр (EBV), віруси герпесу 1, 2 і 3-го типів (HSV-1/2, VZV), борелія (Borrelia burgdorferi), мікобактерія туберкульозу (Mycobacterium tuberculosis).

Таке дослі­дження є необхідним, оскільки деякі із цих інфекцій можуть мати вигляд вогнищевого ­ураження ­головного мозку, за якого МРТ-зображення ­подібне до ­такого за ГРЕМ. До того ж деякі із цих патологій ­мають подібну клінічну картину, що може імітувати симптоми ГРЕМ. Зазвичай більшість із цих захворювань потребують етіо­тропне лікування, яке за може врятувати життя паці­єнту. Важливим також є виконання аналізу крові ­пацієнта на вірус імунодефіциту людини (ВІЛ), а за потреби — визначення імунного статусу.

Наступним визначальним кроком є звуження діагностичного пошуку, який базується на даних диференційної діагностики ГРЕМ та інших демієлінізувальних захворювань. Передусім необхідно виключити захворювання, пов’язане з антитілами до мієлінового олігодендроцитарного глікопротеїну (MOGAD), для чого визначають антитіла MOG-IgG. Відомо, що для MOGAD харак­терні дуже ­схожі МРТ-ознаки ураження головного мозку та ­клінічна картина [2].

Деякі автори вважають MOGAD окремою формою ГРЕМ. Слід також пам’ятати, що за відповідної клінічної картини та характерних вогнищ на МРТ-зображеннях ­діагноз ГРЕМ можна встановити без наявних у ­сироватці крові антитіл MOG-IgG. Хоча в окремих випадках ГРЕМ необхідно диференціювати з порушенням зі спектра оптичного нейромієліту (NMOSD, хвороба Девіка).

Цьому захворювання може бути притаманне швидке прогресування вогнищевих розладів внаслідок ура­ження головного мозку, а також спинного мозку та зорових ­нервів. Для NMOSD характерним маркером є наявність у сироватці крові антитіл до аквапорину-4 (AQP4-IgG), що є досить специфічною ознакою [4].

Диференційна діагностика гострого розсіяного енце­фаломієліту та РС, як правило, не викликає труднощів, оскільки згадані хвороби різняться за клінічним пере­бігом і ­даними МРТ-візуалізації. Але у складних випадках найточнішим із лабораторних методів діагностики є визначення олігоклональних смуг у лікворі як типової ­ознаки РС. Такі смуги характерні для його рідкісних форм, ­як-от хвороба Марбурга, концентричний склероз Балло, псевдотуморозна форма РС. За результатами ­загального аналізу ліквору, як пра­вило, наявне незначне або помірне підвищення вмісту білка, можливий невиразний ­цитоз лімфоцитарного ­характеру (до 10-50 клітин/мкл), але такі зміни не є специфічними.

Клінічний випадок

Анамнез захворювання та скарги

Пацієнт віком 35 років був госпіталізований бригадою швидкої допомоги до реанімаційного відділення ­лікарні через серії генералізованих тоніко-клонічних нападів і порушення свідомості. Захворювання дебютувало ­гостро (за два дні до госпі­талізації). Серед перших симптомів — помірно інтенсивний дифузний головний біль, немотивоване відчуття ­тривоги та страху, пору­шення сну (у вигляді утрудненого засинання), а також підвищена дратівливість.

Наступного дня головний біль став інтенсивнішим, а також підвищилася температура тіла (до 38,70С) і спостерігалося виразне підвищення чутливості до світла та звукових подразників, які призвели до його посилення.

Використання знеболювальних препаратів, як-от пара­цетамол та ібупрофен, сприяло помірному зменшенню голов­ного болю та гіпертермії. На третій день із ­моменту початку хвороби на тлі підвищеної температури та голов­ного болю виникли генералізовані тоніко-клонічні ­судоми та пригнічення свідомості. З анамнезу відомо, що за три тижні до початку захворювання пацієнт пере­хворів на грип типу А.

Об’єктивне обстеження та неврологічний статус

Під час огляду пацієнта було виявлено порушення свідо­мості. Зокрема, показник за шкалою ком Глазго ­сягав 12 балів, чоловік не міг визначити дату та час, своє місце­знаходження, напрямок руху, а також просторові відношення між предметами та собою, ­утруднено орієнтувався щодо власної особистості. На поставлені запитання правильно не відповідав, мовлення було ­сплутане. Температура тіла підвищена до 39,80С, артеріальний тиск — 135/90 мм рт. ст., ­частота дихання — 22 вдихи за хвилину. Шкірні покриви та слизові оболонки звичайного кольору, склери помірно гіпер­емовані. За аускультації тони серця ясні, ритмічні, час­тота серцевих скорочень 105 уд./хв. Дихання везикулярне, ­додаткових дихальних шумів не спостерігається.

У пацієнта спотерігалась загальна гіперестезія на світлові, звукові та тактильні подразники. Тонус м’язів паро­ксизмально підвищується в кінцівках з обох боків внаслідок дії зовнішніх подразників. Очні щілини симет­ричні (D = S); зіниці округлі, симетричні (D = S); пряма та ­співдружня реакція зіниць на світло збережена, симет­рична. Спонтанний ністагм не спостерігається.

Окулоцефалічний рефлекс збережений в усіх площи­нах у межах норми. Активні рухи очних яблук пере­вірити неможливо через ­порушення свідомості. Мімічні м’язи відносно симетричні. Корнеальний рефлекс збережений. Ковтання не порушене. Тонус м’язів у ­кінцівках у ­межах норми, але наявне його пароксизмальне під­вищення у відповідь на больові подразники.

Сухожильні та періостальні рефлекси були під­вищені з обох боків, відносно симетричні (D = S); наявні пато­логічні кистьові рефлекси Россолімо–Вендеровича та Хоффмана з обох боків, позитивний рефлекс ­Бабінскі на обох стопах. Черевні рефлекси, які мають ­важливе ­діагностичне значення, оскільки їх відсутність або ­зміна можуть вказувати на певні неврологічні захворювання, не простежуються з обох ­боків. ­Наявні слабкопозитивні менін­геальні симптоми: ригідність ­м’язів шиї (+), симптом Керніга, верхній і нижній симптоми Брудзинського.

Лабораторні дослі­дження

Пацієнту було виконано люмбальну пункцію. Ліквор витікає зі швидкістю 80 крапель/хв, безбарвний, прозорий, вміст білка — 0,7 г/л, цитоз — 18 клітин/мкл (лімфоцити), вміст глюкози — 3,6 ммоль/л, вміст хлоридів — 124 ммоль/л. Також було проведено ПЛР-дослі­дження ліквору на наявність таких збудників: Toxoplasma gondii, HSV-1/2, VZV, герпесвірус 6-го типу (HHV-6), CMV, EBV, Mycobacterium tuberculosis, Borrelia burgdorferi. Крім того, пацієнту провели експрес-тест на ВІЛ, який виявився ­негативним.

Загальні аналізи крові й сечі та біохімічне дослі­дження крові патологічних змін не підтвердили. Також пацієнту було виконано високоспецифічні дослі­дження, а саме аналіз крові на AQP4-IgG (антитіла до аквапорину-4), імуноглобуліни G до глікопротеїну мієліну олігодендроцитів (MOG-IgG), аналіз ліквору на олігоклональні смуги. Згадані тести виявилися негативними.

МРТ-дослі­дження головного мозку

Завдяки виконаному МРТ-дослі­дженню ­головного мозку візуа­лізувано множинні вогнища, пере­важно ово­їдної та ­округлої форм, розташовані в глибокій білій речовині обох семіовальних центрів. Вогнища гіперінтенсивні в режимах Т2/Flair і Т2, поліморфні. Типовою клінічною ознакою, характерною для пере­бігу ГРЕМ, на відміну від РС, є те, що більшість запальних вогнищ накопичують конт­раст. На зображеннях у ­режимі Т2 GRE не вияв­лено даних, які б могли свід­чити про крово­виливи в ­структурі вогнищ. МРТ-зображення ­головного мозку паці­єнта в ­різних режимах, представлені на рисунках 6-9, підтвер­джують діагноз ГРЕМ.

Рисунок 6. МРТ-зображення головного мозку пацієнта в режимі T2/Flair

Рисунок 7. МРТ-зображення головного мозку пацієнта в режимі T2

Рисунок 8. МРТ-зображення головного мозку пацієнта в режимі T1 із внутрішньовенним контрастуванням

Рисунок 9. МРТ-зображення головного мозку пацієнта в режимі T2 GRE

Лікування

Як відомо, для ГРЕМ не існує стандартного ­лікування. Після проведення пульс-терапії метилпреднізолоном у ­дозуванні 1000 мг/добу протягом семи днів стан паці­єнта значно поліпшився. У пацієнта віднови­лася свідомість, значно редукувалися загальномозкові та ­вогнищеві ­неврологічні симптоми. Для подальшого ліку­вання та ­спостереження пацієнта було пере­ведено до неврологіч­ного від­ділення.

Висновки

Для ГРЕМ характерний гострий, однофазний перебіг захворювання, із подальшим регресом симптомів. Медич­ний прогноз у разі захворювання на ГРЕМ є ­доволі сприят­ливим для життя, хоча ймовірні залишкові вогнищеві невро­логічні розлади. ­Проте в разі розвитку тяжких ­випадків цього захворювання можливий летальний кінець.

Важливими аспектами, на  які варто звернути ­особливу увагу під час діагностики ГРЕМ, є:

• Раніше перенесене вірусне чи бактеріальне захворювання (наприклад, за кілька тижнів до початку розвитку ГРЕМ; рідше вакцинація).
• Гострий початок захворювання, зокрема з переважним превалюванням загальномозкових симптомів (головний біль, порушення свідомості, генералізовані судомні напади, менінгеальні симптоми); часто ­наявні вогнищеві симптоми без чіткої фокальності.
• Дані МРТ-дослі­джень головного мозку важливі для виявлення поліморфних вогнищ у глибокій ­білій ­речовині обох семіовальних центрів, причому їхня локалізація в базальних ядрах і таламусах є ­досить типовою ознакою для ГРЕМ, що не характерне для клінічної картини перебігу РС. Важливо також зазначити, що в разі розвитку ГРЕМ більшість ­таких вогнищ накопичують контраст, що не прита­манне захворюванню на РС.
• У разі дослі­дження ліквору в пацієнтів із ГРЕМ ­часто фіксують незначне чи помірне підвищення вмісту ­білка, а також невисокий лімфоцитарний плео­цитоз.
• Встановлення ГРЕМ інколи потребує диференційної діагностики з нейроінфекціями (особливо церебральним токсоплазмозом і гострим геморагічним лейкоенцефалітом — хворобою Херста) та демієліні­зувальними ­захворюваннями (РС; порушеннями зі спектра оптичного нейромієліту; захворюванням, пов’язаним з антитілами до мієлінового олігодендро­цитарного глікопротеїну).

Отже, діагноз ГРЕМ можливо підтвердити за умови встановлення відповідних анамнестичних даних (як-от пере­несена інфекція чи вакцинація), характерної клінічної картини, типових змін на МРТ-зображеннях, без ­лабораторного встановлення інших патологій, які своєю чергою також можуть імітувати запальне демієлінізу­вальне захворювання нервової системи.

Література

1. Hynson J. L., Kornberg A. J., Coleman L. T. et al. Clinical and neuro­radiologic features of acute disseminated encephalomyelitis in children. Neurology. 2001. Vol. 56, № 10. Р. 1308-12.

2. Reindl M., Rostasy K. MOG Antibody-Associated Diseases. ­Neurol Neuroimmunol Neuroinflamm. 2015. Vol. 2, № 1: e60. DOI: 10.1212/NXI.0000000000000060.

3. Sarbu N., Shih R. Y., Jones R. V. et al. White Matter Diseases with Radiologic-Pathologic Correlation. Radiographics. 2016. Vol. 36, № 5. Р. 1426-47.

4. Wingerchuk D. M., Lennon V. A., Lucchinetti C. F. et al. The spectrum of neuromyelitis optica. The Lancet (Neurology). 2007. Vol. 6, № 9. Р. 805-15.

5. Brilot F., Dale R., Selter R. et al. Antibodies to Native Myelin Oligodendrocyte Glycoprotein in Children with Inflammatory Demyelinating Central Nervous System Disease. Ann Neurol. 2009. Vol. 66 № 6. Р. 833-42.