Розділ:
- Огляд

Новое в психиатрии


	Ведущий рубрики: Станислав Иванович Костюченко - ассистент кафедры психиатрии Национальной медицинской академии последипломного образования имени П.Л. Шупика Адрес для корреспонденции: stask@i.kiev.ua

На протяжении последних нескольких лет ведется разработка новых версий классификации психических расстройств МКБ-11 и DSM-5. В настоящее время этот процесс наконец подошел к заключительной фазе. Так, 1 декабря 2012 г. получило окончательное одобрение диагностическое и статистическое руководство DSM-5, и в 2013 г. ожидается его публикация. Работа же над МКБ-11 будет завершена несколько позже. Предложения нововведений и изменений в DSM-5 намного чаще обсуждались на страницах научных изданий, с некоторыми из них читатели данной рубрики уже имели возможность ознакомиться. В ноябрьском номере журнала Schizophrenia Bulletin (2012; 38 (5): 895-898) была опубликована редакционная статья немецкого психиатра W. Gaebel, возглавляющего рабочую группу классификации пси-хических расстройств ВОЗ МКБ-11, в которой автор изложил основные направления работы над разделом психотических расстройств.

В упомянутую рабочую группу вошли известные эксперты в области диагностики и лечения психических заболеваний. В публикации коротко рассмотрены основные направления работы над этим разделом и представлено предварительное его содержание в будущей МКБ-11. После обсуждения экспертами и проверки в клинических условиях рабочая группа предложила следующие рекомендации.

1. Предлагается изменить название раздела «Шизофрения, шизотипические и бредовые расстройства» (F2) на «Расстройства спектра шизофрении и другие первичные психотические расстройства». Слово «первичные» еще является предметом обсуждения, оно лишь указывает на намерение отличать первичные психотические нарушения от вторичных, например, при аффективных, обусловленных органическим поражением головного мозга расст-ройствах или вызванных употреблением психоактивных веществ.

2. Раздел будет включать такие расстройства:

• шизофрения;

• шизоаффективное расстройство;

• острое транзиторное психотическое расстройство;

• шизотипическое расстройство;

• бредовое расстройство;

• другие первичные психотические расстройства;

• неуточненные психотические расстройства.

3. Каждое расстройство будет характеризоваться на основе своего психопатологического профиля и течения.

4. Предлагается упразднить подтипы шизофрении (например, параноидная, гебефреническая, кататоническая и т. п.). Диагноз шизофрении будет ставиться при наличии 2 из 8 симптомов, один из которых должен быть ключевым (бредовые идеи, вкладывание/изъятие мыслей, галлюцинации и нарушения мышления). Симптомы должны отчетливо присутствовать большую часть времени в течение одного месяца. Если симптомы не отвечают этому требованию, расстройство будет квалифицироваться как «неуточненное первичное психотическое расстройство».

5. Диагноз «шизоаффективное расстройство» рекомендуется использовать только в случаях, когда определенные симптомы шизофрении и умеренного или тяжелого аффективного нарушения проявляются одновременно или чередуются на протяжении нескольких дней, причем общая продолжительность шизофренических и аффективных симптомов должна составлять не менее четырех недель. При диагностике шизоаффективного расст-ройства рекомендуется оценивать выраженность шизофренических и аффективных симптомов, присутствующих в психическом статусе в момент обследования, а не использовать лонгитудинальный подход.

6. Категорию «Острое транзиторное психотическое расстройство» рекомендуется использовать при внезапном начале, короткой продолжительности и высокой вариабельности аффективных проявлений (то есть полиморфности). Будет сохранена субкатегория «Острое полиморфное психотическое расстройство без симптомов шизофрении».

7. «Острое полиморфное психотическое расстройство с симптомами шизофрении» и «Острое шизофреноподобное психотическое расстройство» будут объединены в одну категорию «Неуточненное первичное психотическое расстройство», когда продолжительность психотических симптомов не превышает четырех недель.

8. В категорию «Бредовые расстройства» будут включены следующие расстройства из МКБ-10: «Хроническое бредовое расстройс-тво», «Индуцированное бредовое расстройство» и «Другое острое, преимущественно бредовое расстройство».

9. Категория «Шизотипическое расстройство» останется неизмененной.

10. Широко обсуждавшиеся прежде «Аттенуированные (крайне легкие) психотические синдромы» не будут включены в раздел первичных психотических расстройств, а отнесены к разделу «Факторы, влияющие на здоровье и способствующие обращению в службы здравоохранения» (Z) или «Симптомы, проявления, патологические клинические и лабораторные данные» (R).

11. Рабочая группа рассматривает использование системы кодов, квалифицирующих симптомы, течение, нарушение познавательных функций и ухудшение функционирования. Предложенные коды должны будут обязательно применяться при диагностике шизофрении и шизоаффективного расстройства (в DSM-5 такие коды не являются обязательными). Обсуждаются следующие виды квалифицирующих кодов:

• коды, квалифицирующие симптомы: наличие позитивных, негативных, депрессивных, маниакальных и психомоторных (в том числе кататонических) симптомов;

• коды, квалифицирующие течение: указание первого или множес-твенных эпизодов, полной или неполной ремиссии, острого или протрагированного начала психотического эпизода, что имеет определенную прогностическую ценность.

• в процессе рассмотрения рабочей группы находится вопрос об использовании кодов, указывающих степень ухудшения функционирования.

В скором времени проект МКБ-11 будет выложен в сети Интернет, чтобы специалисты разных стран имели возможность улучшить, расширить и проверить на практике предлагаемые изменения и, таким образом, внести свой вклад в подготовку окончательного варианта МКБ-11. Кстати, МКБ-10 впервые была опубликована в 1990 г., и процесс работы над следующей версией МКБ является самым продолжительным.

· · ·

Психиатры из Института психиатрии в Лондоне R.B. Zipursky et al. подготовили обзор «The myth of schizophrenia as a progressive brain disease», в котором рассмотрели три аспекта существующего взгляда на шизофрению как на прогрессирующее заболевание головного мозга. Эта работа будет опубликована в одном из ближайших выпусков журнала Schizophrenia Bulletin.

Являясь одной из ведущих причин инвалидности в мире, шизофрения еще со времен Крепелина считалась заболеванием, которое неотвратимо ведет к тяжелым когнитивным и поведенческим нарушениям, а также тяжелым социальным последствиям. Такого взгляда придерживаются многие клиницисты, а в последние десятилетия его «подкрепили» нейровизуализационные исследования, продемонстрировавшие прогрессирующие изменения в структурах мозга. Также это мнение поддерживалось предполагаемой «токсичностью» психозов. В частности тем, что меньшая продолжительность нелеченого психоза и более быстрое начало терапии психотических проявлений положительно сказываются на деятельности мозга. В своем обзоре авторы обобщили данные исследований, в которых изучали клинический исход шизофрении, изменения мозга при этом заболевании с помощью МРТ и когнитивные функции у пациентов.

В лонгитудинальных катамнестических (продолжительностью более двух лет) испытаниях с большим постоянством обнаруживается, что около 40% лиц с диагнозом шизофрении достигают социального и функционального выздоровления (то есть адекватного уровня социального и профессионального функционирования, способности самостоятельно жить и поддерживать регулярную частоту общественных взаимодействий), и лишь приблизительно у 25% наблюдается неблагоприятный симптоматический и функциональный исход заболевания. Уже только этот факт свидетельствует о том, что не всегда и не во всех случаях шизофрения обязательно ведет к ухудшению функционирования больных и неспособности реализовать свой потенциал.

Нейровизуализационные испытания демонстрировали тонкие изменения мозговых структур у лиц с первым эпизодом психоза, которые у хронических пациентов проявлялись уменьшением объема серого вещества в различных участках головного мозга. Однако, помимо собственно шизофрении, и другие факторы могут играть роль и объяснять прогрессирующее сокращение объема серого вещества: прежде всего, это прием антипсихотических препаратов, во-вторых, употребление психоактивных веществ, таких как алкоголь, никотин и марихуана, и, в-третьих, образ жизни больных шизофренией, например, уменьшение физической активности.

Популярные в последние десятилетия исследования когнитивных нарушений у лиц с шизофренией указывают на ухудшение когнитивных функций у больных по сравнению со здоровыми контрольными субъектами, а также на то, что это ухудшение коррелирует с нейровизуализационными изменениями. При шизофрении когнитивные расстройства обнаруживаются как у пациентов с первым эпизодом психоза, так и на поздних стадиях заболевания. Также сообщалось, что они могут присутствовать у лиц с риском развития психоза. Однако метаанализы лонгитудинальных ис-следований показывают, что когнитивные нарушения имеют тенденцию оставаться прежними или улучшаться, но не ухудшаться.

По мнению авторов обзора, сущес-твующие данные нейровизуализационных и когнитивных исследований противоречат распространенному взгляду на шизофрению как на прогрессирующее заболевание головного мозга. Кроме того, этиологические и клинические данные свидетельствуют о том, что шизофрения не является четко определенной патологией с единой этиологией и течением, а, скорее, синдромом, возникающим в результате взаимодействия различных генетических и средовых факторов, и имеющим различный исход. Среди причин, способствующих поддержанию пессимистического взгляда на исход шизофрении, авторы указывают так называемую «клиническую иллюзию». Суть ее состоит в том, что в специализированных клиниках больные с неблагоприятным течением шизофрении, вероятно, представлены с избытком, поскольку в такие клиники обращаются пациенты с более тяжелыми симптомами, худшим социальным и профессиональным функционированием, а не с благоприятным течением заболевания, которые самостоятельно могут справляться с жизненными трудностями. В результате этого в повседневной практике клиницистам чаще приходится сталкиваться с людьми, у которых шизофрения протекает тяжело, и поэтому контингент больных специализированных клиник не в полной мере отражает течение болезни, которое можно наблюдать в естественной выборке таких пациентов.