сховати меню
Розділи: Огляд

Оценка переносимости и эффективности противоэпилептических препаратов нового поколения

По материалам 10-го Европейского конгресса по эпилептологии (Великобритания, Лондон, 30 сентября – 4 октября 2012 г.)

С 30 сентября по 4 октября 2012 г. в Лондоне прошел 10-й Европейский конгресс по эпилептологии, который, несомненно, является важным событием для эпилептологов всего мира. Программа конгресса включала выступления всемирно известных ученых, а также презентации передовых исследований в данной области. Вопросы, рассматриваемые в ходе конгресса, способствовали повышению информированности и уровня профессионализма специалистов-эпилептологов. Значительное внимание было уделено исследованиям эффективности и переносимости противоэпилептических препаратов (ПЭП) нового поколения.
Предлагаем вашему вниманию несколько докладов, представленных на конгрессе.
Доклад D.P. Cvetkovska и E. Cvetkovska (Македония) был посвящен результатам проспективного рандомизированного исследования, в котором изучали эффективность и переносимость монотерапии леветирацетамом у лиц с медикаментозно резистентной эпилепсией, а также оценку качества жизни таких пациентов на фоне лечения. Длительность испытания составила 12 месяцев, количество участников – 16 человек в возрасте от 14 до 65 лет. Была проведена оценка эффективности снижения частоты приступов, а затем улучшения качества жизни с помощью опросника QOLIE-89. Среди припадков различного типа наиболее характерными были вторично генерализованные (46,5%), при наличии таких этиологических факторов (по данным компьютерной [КТ] и магнитно-резонасной томографии [МРТ]), как склероз гиппокампа, опухоли и травмы. Анализируя полученные в ходе исследования данные, авторы отметили снижение частоты приступов > 50% у 56,25% больных, < 50% – у 18,75% и отсутствие эффекта – у 18,75%, независимо от типа припадка (р < 0,05). Улучшение показателей по шкале QOLIE-89 у пациентов, принимавших леветирацетам, достигло 72,5%, вне зависимости от типа приступа (р < 0,05). Среди побочных эффектов, которые наблюдались у 6% больных, были усталость, сонливость, головная боль и раздражительность. Согласно полученным результатам, леветирацетам эффективен при терапии лиц с резистентной эпилепсией, что связано с уменьшением частоты приступов, а также улучшением самочувствия, умственных способностей и социальной адаптации пациентов.
В своем сообщении исследователи из Германии K.J. Werhahn et al. предоставили результаты STEP-исследования, в котором изучали преимущества леветирацетама перед карбамазепином медленного выс- вобождения (SR). В испытание были включены пациенты в возрасте ≥ 60 лет с впервые диагностированным приступом фокальной эпилепсии в анамнезе или, по крайней мере, одним припадком и спайк-волновыми разрядами на электроэнцефалограмме (ЭЭГ), или соответствующими поражениями на КТ/МРТ, или в общей сложности двумя спонтанными приступами. Больных разделили на три группы приема препарата: леветирацетама, карбамазепина SR или ламотриджина (стартовая доза – 1000, 400 и 100 мг соответственно). После титрования, которое длилось 6 недель, пациентам был назначен медикамент в зависимости от эффективности и переносимости: 500-3000 мг леветирацетама, 200-1200 мг карбамазепина SR или 50-300 мг ламотриджина. Результаты работы продемонстрировали преимущества монотерапии леветирацетамом перед карбамазепином SR у лиц пожилого возраста с впервые диагностированным приступом фокальной эпилепсии. Существенных различий между группами леветирацетама и ламотриджина не обнаружено. Тем не менее, согласно полученным данным, леветирацетам можно назначать в качестве препарата первой линии для лечения впервые выявленных эпиприступов у больных пожилого возраста.
Особенности применения леветирацетама в качестве монотерапии у пациентов с юношеской миоклонической эпилепсией (ЮМЭ) были представлены в научном наблюдении J. Lim (Корея). Несмотря на то, что вальпроат является широко применяемым ПЭП первой линии при ЮМЭ, есть некоторые проблемы с его переносимостью, особенно в раннем подростковом возрасте и у женщин детородного возраста. Леветирацетам – один из альтернативных ПЭП первой линии лечения при ЮМЭ. Был представлен опыт применения леветирацетама в качестве монотерапии у 7 молодых женщин в возрасте 18- 27 лет (средний возраст – 21,3 года). Средняя суточная доза составила 678,5 мг (от 500 до 1000 мг). Минимальный период наблюдения в ходе терапии длился 18 месяцев. У четырех пациенток приступы прекратились, а у трех наблюдались только миоклонические судороги. Ни в одном случае значительных побочных эффектов не отмечено. По результатам исследования был составлен подробный отчет, в котором продемонстрирована хорошая эффективность и переносимость леветирацетама при ЮМЭ. Также подтверждено, что леветирацетам обладает положительным эффектом и может быть препаратом первой линии лечения ЮМЭ, особенно у женщин детородного возраста.
Специалисты G.A. Ramos-Rivera et al. из Словакии посвятили свою лекцию эффективности и переносимости леветирацетама у детей в возрасте < 2 лет. Ретроспективную оценку терапии препаратом проводили у 26 детей в возрасте от 2 до 22 месяцев (в среднем 11,7 месяца). Лечение считалось эффективным при снижении силы и количества приступов на 50%. Обследуемая группа представлена детьми, госпитализированными в отделение детской неврологии детской университетской клиники Братиславы с января 2009 по декабрь 2011 гг. Средняя доза леветирацетама составила 37,3 мг/кг в сутки (диапазон – 16,5-50,0 мг/кг в сутки), среднее число используемых до леветирацетама ПЭП – 2,1 (в диапазоне от 1 до 6 препаратов). Средний период наблюдения был 7-8 месяцев (диапазон – 0,1-26,0 месяца).
В группе из 26 детей леветирацетам был эффективен у 7 пациентов (26,9%), у двоих из которых приступы регрессировали (8,7%). Неэффективным препарат оказался у 15 детей (57,7%), у одного (4,4%) количество припадков увеличилось. В исследование были включены 10 больных с генерализованными судорожными приступами (38,5%); у двоих из них леветирацетам имел положительное действие (20,0%). Парциальные припадки наблюдались у 17 пациентов (43,5%); леветирацетам был эффективен у 6 из них (35,3%). У двух больных из всей обследуемой группы проявились как парциальные, так и генерализованные приступы. Не наблюдался эффект лишь у одного пациента с атоническими припадками, у одного – с непрерывной парциальной эпилепсией и у одного – со злокачественными мигрирующими парциальными приступами. Прием леветирацетама был приостановлен из-за побочных явлений у 3 детей (11,5%). В результате был сделан вывод, что леветирацетам более эффективен у лиц с парциальными приступами, чем генерализованными, и хорошо переносится большинством пациентов.
В выступлении N.P. Docheva и W.P. Whitehouse из Великобритании речь шла о ретроспективном обсервационном исследовании эффективности, переносимости и ретенции карбамазепина и вальпроата у детей и лиц молодого возраста. Поскольку в 2006 г. Международная противоэпилептическая лига (ILAE) критиковала отсутствие предварительных доказательств использования карбамазепина и вальпроата натрия в лечении эпилепсии у данной категории пациентов, был проведен ретроспективный клинический анализ результатов применения этих средств. Были отобраны назначения 84 детей (45 – мужского пола) в возрасте от 0 до 17 лет (в среднем 8,0), из которых 44/84 принимали карбамазепин, 40/84 – вальпроат натрия и 13/84 – оба препарата. Так, 61/84 (73%) детей впервые принимали ПЭП. Фокальная эпилепсия наблюдалась у 30/44 (68%) пациентов группы карбамазепина, генерализованная –
у 28/40 (70%) вальпроата натрия. В группе карбамазепина у 37/44 (84%) больных в ≥ 50% случаев отмечалось уменьшение частоты приступов, а у 13/44 (30%) они прекратились. У 36/40 (90%) детей, принимавших вальпроат натрия, выявлено > 50% снижение частоты припадков, у 12/40 (30%) из них приступы прекратились. Среди побочных эффектов, возникших в ходе исследования, у 48/84 (57%) детей они не вызывали опасений, у 7/44 (16%) группы карбамазепина отмечалось учащение приступов, 3/44 (7%) имели сыпь, 6/40 (15%) принимавших вальпроат натрия предъявляли жалобы на увеличение массы тела.
Анализ результатов показал, что карбамазепин и вальпроат натрия могут быть эффективны в качестве ПЭП первой линии лечения, однако следует учитывать вероятность увеличения числа приступов при приеме карбамазепина.
Проблема гепатотоксичности противосудорожной терапии у детей и подростков рассматривалась в докладе S. Karkelis et al. (Греция).
Была сформирована группа из 287 детей и подростков в возрасте от 2 месяцев до 16 лет (165 мужчин, 122 женщины), у которых в течение последних 5 лет диагностирована эпилепсия. При оценке использовались следующие данные: возраст начала терапии, тип лечения, частота приступов в месяц, наличие эпилептического статуса и оценка состояния печени по анализам крови (аланинаминотрансфераза, аспартатаминотрансфераза, гаммаглутамилтранспептидаза, щелочная фосфатаза, содержание билирубина – общий и прямой, общий протеин, альбумин) в начале исследования, а также через 6 и 12 месяцев после начала лечения. По результатам базового теста были обнаружены аномальные отклонения у 29 пациентов, которых затем исключили из числа обследуемых. Нарушения функции печени отмечались у 48 больных, аутоиммунный гепатит – у 2, острая печеночная недостаточность – у 1. Статистически значимая корреляция (р < 0,05) была определена между числом приступов, продолжительностью терапии и количеством противосудорожных средств, используемых с одной стороны, и уровнем печеночных ферментов – с другой: чем больше количество приступов и/или применяемых препаратов, тем выше уровень ферментов печени. Наиболее гепатотоксическими препаратами оказались вальпроат натрия, карбамазепин и фенобарбитал.
По результатам исследования обнаружено, что ПЭП могут вызывать дисфункцию печени у детей и подростков, однако в большинстве случаев данные нарушения незначительны, а выраженная гепатотоксичность развивается крайне редко.
E. Mawhinney et al. от имени Национальной службы здравоохранения Великобритании выступили с сообщением на тему: «Повышение клиренса леветирацетама у беременных с частыми эпиприступами».
Согласно новым данным о тератогенном потенциале вальпроатов и топираматов, женщинам детородного возраста, страдающим эпилепсией, стали чаще назначать ламотриджин и леветирацетам. Однако использование этих ПЭП во время беременности связано с некоторыми трудностями. Известно, что ламотриджин повышает клиренс до 330% во время беременности с соответствующим повышением частоты приступов на 39-45%. Более ранние исследования показали, что содержание леветирацетама в сыворотке крови также сокращается на 40-62% во время беременности, однако, в отличие от ламотриджина, имеется мало данных о клиническом эффекте этого наблюдения.
Было выполнен ретроспективный анализ 44 женщин, принимавших леветирацетам во время беременности в качестве монотерапии. Ухудшение или рецидивы приступов наблюдались в 30,8% случаев, улучшение способности контроля над припадками – в 17,9% и отсутствие изменений – в 51,3%. На сегодняшний день это самое большое исследование по анализу контроля над приступами у женщин при приеме леветирацетама во время беременности. Предварительные результаты наряду с недостаточным количеством необходимых данных и доказательств в этой области указывают на то, что в дальнейших испытаниях, очевидно, следует обращать внимание клиницистов на потенциальные клинические последствия этого явления.
В своем выступлении A. Nitkunan и T. von Oertzen (Англия) рассказывают о случае безопасного применения леветирацетама при серповидно-клеточной анемии.
Леветирацетам является ПЭП, который метаболизируется в первую очередь в клетках крови путем ферментативного гидролиза. Применение леветирацетама ранее не практиковалось у лиц с серповидно-клеточной анемией, поскольку у таких пациентов могут возникать трудности при метаболизме препарата. Под наблюдением был 22-летний нигерийский мужчина с серповидно-клеточной анемией (гомозигота по гену SS), у которого с детства отмечались вторичные генерализованные медикаментозно рефрактерные эпиприступы. Он имел серьезные трудности в обучении, спастическую тетраплегию (передвигался в инвалидной коляске), афазию и нуждался в посторонней помощи в своей повседневной деятельности. Безрезультатно были испробованы сложные ПЭП и кетогенная диета. В период возникновения эпизода эпилептического статуса в возрасте 20 лет пациенту назначили леветирацетам. На момент исследования больной принимал леветирацетам чуть более двух лет в дозе 1 г дважды в день. Приcтупы оставались резистентными, и пациент находился на политерапии, в связи с чем было трудно оценить побочные эффекты. Минимальный уровень концентрации леветирацетама составил 19,1 (в норме от 10 до 37). В течение предыдущих 2 лет до начала приема препарата больной нуждался в 21 единице крови для регулирования анемии. На протяжении двух лет от начала использования леветирацетама ему было необходимо 7 единиц. В заключение авторы отметили, что этот случай наглядно демонстрирует безопасную переносимость леветирацетама при серповидно-клеточной анемии, а также отсутствие отрицательного влияния на данную патологию.
Для определения эффективности ламотриджина и леветирацетама у лиц с локально обусловленной эпилепсией C. Deckers et al. (Нидерланды) был выполнен ретроспективный анализ амбулаторных карт и историй болезни пациентов Центра эпилепсии SEIN. Эффективность данных препаратов, назначенных в связи с недостаточным контролем над приступами, оценивалась в течение первого года применения самими пациентами по их способности контролировать себя. Эффект определяли по регрессу частоты припадков у 174 пациентов группы ламотриджина и 154 – леветирацетама; оценки у остальных больных не представляются возможными в силу нехватки данных о частоте приступов. Ламотриджин был эффективен (> 50% снижение частоты припадков) в 48% случаев, в 16% приступы прекратились. Леветирацетам продемонстрировал положительный эффект у 54% больных, в 23% припадки исчезли. Полученные данные подтверждают тот факт, что ламотриджин и леветирацетам являются достаточно эффективными ПЭП.
Ламотриджин – эффективный и безопасный препарат, который используется при широком спектре эпилептических расстройств в качестве монотерапии. Клинический опыт выявления эффективности различных схем дозирования ламотриджина в лечении больных эпилепсией был представлен в докладе R. Gilad и E. Wolfson (Израиль). Согласно большинству исследований, рекомендованная суточная доза препарата составляет 200 мг/cут. Клинический опыт, накопленный в течение последних двух десятилетий, показывает, что во многих случаях эта доза не является достаточной для достижения прекращения приступов. В тоже время удвоенная дозировка, хотя и незначительно, увеличивает токсичность препарата. Целью настоящего исследования являлась оценка клинических результатов лечения эпилепсии у пациентов, которые сначала получали ламотриджин в средней дозе 200 мг/сут, и затем проследить диапазон доз, необходимых для достижения прекращения припадков. И если эти пациенты по-прежнему страдают от приступов, перешли ли они на другой препарат, и каков результат?
Всем больным, которые принимали участие в исследовании, назначали ламотриджин по 200 мг в течение не менее трех месяцев. Полученные данные включали типы и частоту приступов (если они имели место), длительность заболевания, продолжительность терапии. Пациентам, которые имели эпилептические припадки на фоне приема противосудорожных средств, ПЭП поменяли, и они были классифицированы и оценены отдельно.
При рассмотрении истории болезни 100 взрослых пациентов у половины из них при монотерапии ламотриджином в дозе 200 мг/сут приступы не прекратились, около половины из них нуждались в более высоких дозах препарата и трети лечение было изменено.
При назначении ламотриджина лечение необходимо начинать с дозы > 200 мг/сут, а не повышать ее тогда, когда у пациента уже наблюдаются острые эпилептические приступы на фоне приема противосудорожных препаратов.
С докладом об эффективности и переносимости ламотриджина в качестве монотерапии у амбулаторных пациентов с впервые диагностированной эпилепсией выступили I. Marinkovic et al. (Словения). В исследование было включено 147 не лечившихся ранее пациентов в возрасте 18-84 лет (средний возраст – 48,15 года), из которых 84 мужчины, с недавно диагностированной эпилепсией (идиопатическая генерализованная – 41, локально обусловленная – 96, неклассифицированная – 10). Наблюдение длилось минимум 6 месяцев. Исследователи проанализировали возраст манифестации заболевания, частоту приступов до и после лечения, переносимость и побочные эффекты препарата. Частоту припадков сравнивали до и после терапии. Средняя доза ламотриджина составила 250 мг/сут. Ремиссии без побочных эффектов было достигнуто у 62 больных (42,17%), с побочными явлениями – у 29 (19,72%), снижения частоты приступов > 50% – у 39 (26,53%), < 50% – у 14 (9,52%), ухудшение течения припадков наблюдалось у 3 (2,04%). В целом переносимость ламотриджина была хорошей. Среди наиболее частых побочных эффектов отмечались головокружение (10,88%), головные боли (6,80%), тремор (5,44%), дискомфорт в эпигастрии (4,76%), сыпь (2,72%). Терапию прекратили 2 (1,36%) пациентов. Результаты исследования свидетельствуют о высокой эффективности и хорошей переносимости ламотриджина у лиц с впервые диагностированной эпилепсией.
В своем докладе «Многолетний опыт монотерапии окскарбазепином и леветирацетамом в специализированном центре эпилепсии» J. Lim et al. (Корея) попытались дать оценку длительной эффективности и безопасности лечения данными препаратами. В исследование вошли пациенты, которые в качестве монотерапии получали леветирацетам или окскарбазепин в период с 2007 по март 2009 гг. Больные, перенесшие операцию на головном мозге для достижения лучшего контроля над приступами эпилепсии, или связанные с функциональными расстройствами были исключены из наблюдения. Электронные медицинские протоколы рассматривались ретроспективно. Эффективность определяли с помощью пятибалльной шкалы. Побочные эффекты также были зарегистрированы, а полученные данные обработаны с использованием статистической таблицы средней продолжительности жизни для лиц разного возраста.
В итоге ученые пришли к выводу, что окскарбазепин и леветирацетам являются эффективными и безопасными препаратами в качестве монотерапии с высокой приверженностью пациентов лечению.
Большой интерес вызвало выступление N.P. Poolos et al. (США) о сравнении эффективности комбинации лекарственных средств при лечении медикаментозно резистентной эпилепсии. Методом ретроспективного анализа обширной базы данных противоэпилептической терапии умственно отсталых взрослых, страдающих эпилепсией, авторы стремились определить, какие ПЭП в моно-/комбинированной терапии наиболее эффективны при клинически резистентной эпилепсии.
На основе анализа диаграмм 168 пациентов была рассчитана средняя частота припадков в течение месяца за каждый индивидуальный режим лечения ПЭП, состоящего из комбинации 1, 2 или 3 препаратов из списка, включающего 8 следующих (в порядке снижения частоты приема): ламотриджин, вальпроат натрия, карбамазепин, фенитоин, топирамат, леветирацетам, габапентин и зонисамид. Далее было выполнено сравнение соотношения частоты приступов при разных режимах. В результате у пациентов, проходивших битерапию, средняя частота припадков составила 0,81, что на 19% меньше, чем при монотерапии. Однако частота приступов при использовании трех лекарственных средств одновременно составила 1,07, что в сравнении с битерапией не демонстрирует дополнительной эффективности. При сравнении индивидуальных схем ПЭП и совокупного среднего значения всех других режимов только комбинация ламотриджин/вальпроат натрия показала высокую эффективность (частота приступов – в среднем 0,52) из 32 режимов. В прямом сравнительном исследовании наиболее эффективным оказалось сочетание ламотриджин/вальпроат натрия среди 6 других схем, составлявших большинство из 10 статистически значимых сравнений. Приведенные результаты показывают, что комбинация ламотриджин/вальпроат натрия однозначно демонстрирует высокую эффективность в терапии медикаментозно рефракторной эпилепсии. Такие показатели определяют направление будущих перспективных исследований эффективности комбинации ламотриджин/вальпроат натрия и дают возможность лучше понять основные механизмы ее действия.

Подготовила Анастасия Билан

Наш журнал
у соцмережах:

Випуски за 2012 Рік

Зміст випуску 6-2, 2012

Зміст випуску 2-1, 2012

Зміст випуску 10 (45), 2012

Зміст випуску 8 (43), 2012

Зміст випуску 7 (42), 2012

Зміст випуску 6 (41), 2012

Зміст випуску 5 (40), 2012

Зміст випуску 4 (39), 2012

Зміст випуску 3 (38), 2012

  1. М. Мартинес

Зміст випуску 2 (37), 2012

Випуски поточного року

Зміст випуску 5 (116), 2020

  1. Т. О. Скрипник

  2. Н.А.Науменко, В.И. Харитонов

  3. Ю. А. Крамар

  4. В.И.Харитонов, Д.А. Шпаченко

  5. Н.В. Чередниченко

  6. Ю.О. Сухоручкін

  7. Ю. А. Крамар

  8. Н. К. Свиридова, Т. В. Чередніченко, Н. В. Ханенко

  9. Є.О.Труфанов

  10. Ю.О. Сухоручкін

  11. О.О. Копчак

  12. Ю.А. Крамар

Зміст випуску 4 (115), 2020

  1. Ю.А. Бабкина

  2. І.І. Марценковська

  3. Ю. А. Крамар, Г. Я. Пилягіна

  4. М. М. Орос, В. В. Грабар, А. Я. Сабовчик, Р. Ю. Яцинин

  5. М. Селихова

  6. Ю. О. Сухоручкін

Зміст випуску 3 (114), 2020

  1. Ю.А. Бабкина

  2. Ю.А. Бабкіна

  3. О.С. Чабан, О.О. Хаустова

  4. О. С. Чабан, О. О. Хаустова

  5. Ю. О. Сухоручкін

Зміст випуску 1, 2020

  1. А.Е. Дубенко

  2. Ю. А. Бабкина

  3. Ю.А. Крамар, К.А. Власова

  4. Ю. О. Сухоручкін

Зміст випуску 2 (113), 2020

  1. Ю.А. Бабкина

  2. Л. А. Дзяк

  3. Ф. Є. Дубенко, І. В. Реміняк, Ю. А. Бабкіна, Ю. К. Реміняк

  4. А. В. Демченко, Дж. Н. Аравицька

  5. Ю. А. Крамар

  6. П. В. Кидонь

Зміст випуску 1 (112), 2020

  1. Ю.А. Бабкина

  2. Ю.А. Крамар

  3. М.М. Орос, В.В. Грабар

  4. В.И. Харитонов, Д.А. Шпаченко

  5. L. Boschloo, E. Bekhuis, E.S. Weitz et al.