Розділ:
- Огляд

Боль в спине: мифы и реальность

Практически каждый человек на протяжении жизни в той или иной мере испытывает боль в спине. Чаще всего такая боль быстро проходит, но у многих она периодически повторяется или становится постоянной. О некоторых трудностях диагностики, а также об особенностях лечения различных видов боли в спине на собрании Киевского научнопрактического общества неврологов, проходившем 22 марта 2012 г. в Киеве, рассказал профессор кафедры нервных болезней факультета последипломного профессионального обучения Первого московского государственного медицинского университета имени И.М. Сеченова (РФ), доктор медицинских наук Андрей Борисович Данилов.

Существует весьма устойчивый даже среди специалистов миф о том, что боль в спине может возникать только в связи с остеохондрозом, который, в свою очередь, неизменно проявляется болью. Однако клинический опыт показывает, что у 35% лиц в возрасте 25-39 лет без жалоб на боли в спине при проведении магнитно-резонансной томографии (МРТ) выявляют дегенеративно-дистрофические изменения в позвоночнике. Среди пациентов старше 60 лет без наличия болей на МРТ такие изменения выявляются у 60% лиц. У 30-40% больных вне зависимости от возраста на компьютерной томографии (КТ) и МРТ определяются асимптомные грыжи дисков. Таким образом, нет прямой корреляции между органическими изменениями в позвоночнике и болями в спине.

Диагностика при болевом синдроме в спине

Существующая классификация болей в позвоночнике (определяемых в Международной классификации болезней 10-го пересмотра как дорсопатии) мало приспособлена для осуществления диагностики и лечения, поэтому специалисты, занимающиеся лечением болей в спине, используют более удобную рубрификацию данной патологии, в соответствии с которой выделяют три вида болей в спине:

• обусловленные специфической патологией (раком, инфекцией, переломами, синдромом конского хвоста, болезнью Бехтерева и др.) – 8% случаев;

• связанные с поражением или компрессией корешка (грыжей диска, стенозом канала, спондилезом) – 7% случаев;

• остальные 85% болевых синдромов являются неспецифическими и чаще всего связаны с поражением мышц, связок, суставов.

Таким образом, у пациента, впервые обратившегося к специалисту с болями в спине, необходимо исключить специфическую причину и поражение корешков. С этой целью следует собрать анамнез, провести общий и неврологический осмотр, оценить данные лабораторной диагностики, визуализирующих методов исследования (КТ, МРТ), провести нейрофизиологическое (электронейромиографию, вызванные потенциалы), а также ультразвуковое обследование. Факторами, которые должны насторожить в отношении специфической патологии, являются следующие:

• усиление боли в ночное время;

• лихорадка и необъяснимая потеря массы тела;

• возраст моложе 20 и старше 50 лет;

• наличие недавно перенесенной травмы;

• онкологический процесс в анамнезе;

• тазовые нарушения;

• прогрессирующий неврологический дефицит;

• нарушения походки;

• спинальная инфекция.

О корешковой природе боли могут свидетельствовать характер болевого синдрома (прострелы, иррадиация по ходу нерва, жжение), специфическая клиническая картина (усиление боли при наклонах, натуживании, кашле, чихании), нарушения чувствительности кожи в области боли (парестезии, дизестезии, гипестезия), а также снижение коленного и ахиллова рефлексов, наличие симптома Ласега.

Однако окончательный диагноз устанавливают с учетом результатов визуализирующих методик. После исключения специфической и корешковой боли в спине врач переходит к третьему этапу диагностики для уточнения характера неспецифического болевого синдрома (мышечно-тонического, миофасциального или артропатического).

Лечение боли в спине

Одной из главных опасностей неспецифической боли в спине является ее способность трансформироваться из острой в хроническую. Острая боль, продолжающаяся до 6 недель, как правило, хорошо поддается терапии или проходит самостоятельно при устранении причин ее возникновения. В случае отсутствия соответствующего лечения болевой синдром хронизируется (процесс может занимать до 12 недель), значительно нарушая функциональное состояние больного и качество его жизни. Хроническая боль, в отличие от острой, не несет защитной функции, плохо поддается лечению и оказывает значительную экономическую нагрузку на здравоохранение. Важно понимать, что хронический болевой синдром уже не столько свидетельствует о наличии патологического процесса в спине, сколько приобретает характер заболевания центральной нервной системы, что требует специфического подхода к лечению (Raij et al., 2005; Tracey et al., 2007).

Согласно руководству по ведению болевых синдромов Американского общества врачей-интернистов и Американского общества по изучению боли, при остром болевом синдроме конечными точками терапии являются устранение причины боли (по возможности), быстрое ее купирование или уменьшение интенсивности, снижение тревоги пациента и возвращение его к повседневной активности (Chou et al., 2007). Помимо остроты процесса, при выборе тактики лечения также необходимо учитывать, является ли боль ноцицептивной (как правило, неспецифической), нейропатической (специфической) или смешанной (корешковой).

Основными лекарственными средствами, применяемыми для облегчения ноцицептивного болевого синдрома, являются парацетамол, нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП), миорелаксанты. При нейропатической боли указанные препараты неэффективны, поэтому больным назначают бензодиазепины, трамадол, опиоидные анальгетики, габапентин, прегабалин. Смешанная боль, например при радикулопатиях, в основе которой лежит как активация ноцицепторов диска (причина ноцицептивного компонента), так и компрессия и воспаление нервного корешка (причина нейропатического компонента), требует лечения средствами обеих указанных групп. Но если ноцицептивная боль, как правило, хорошо поддается терапии традиционными НПВП (в частности, диклофенаком), достичь купирования нейропатического компонента боли намного сложнее. Одним из препаратов, показавших выраженную эффективность при нейропатической боли, является габапентин (габагамма®, производства компании «Верваг Фарма», Германия), действие которого основано на блокировании передачи болевого импульса в синапсах задних рогов.

Было проведено исследование, в котором изучали эффективность лечения смешанного болевого синдрома (с наличием нейропатического компонента) у 37 пациентов с хронической радикулопатией, которые в течение 6 месяцев не получали адекватного лечения боли. Выраженность болевого синдрома до начала терапии составляла в среднем 7,2 балла по визуально-аналоговой шкале (ВАШ). Больным была назначена монотерапия габагаммой в течение 6 недель, при этом доза препарата титровалась с 300 до 1800 мг/сут (к 11-му дню). Через 3 недели (через 10 дней после достижения терапевтической дозы) у пациентов впервые была отмечена позитивная динамика в отношении боли (снижение интенсивности болевого синдрома в среднем на 1 балл). Она сохранялась в течение последующих трех недель, и на 6-й неделе лечения интенсивность боли в среднем уменьшилась в 4 раза (р = 0,001). При этом интенсивность жгучих болей снизилась в среднем с 54 до 13,5% (0,00086), по типу электрических разрядов – с 67 до 53% (р = 0,00083), сжимающих – с 65 до 46% (р = 0,000029), давящих – с 59 до 46% (р = 0,0003). Выраженность парестезий снизилась с 78 до 47% (р = 0,002), а чувства онемения – с 70 до 57% (разница недостоверна). Таким образом, препарат габагамма® в дозе 1800 мг/сут показал высокую эффективность в уменьшении болевого синдрома при наличии нейропатического компонента, что позволяет его рекомендовать для целенаправленного лечения боли у пациентов со смешанными и специфическими болями.

Отдельного внимания заслуживает назначение в неврологической практике комплекса витаминов группы В (В₁, В₆ и В₁₂), которые в последние годы получили широкое применение в лечении болевых синдромов. Механизм обезболивающего действия витаминов группы В основан на усилении норадренергической и серотонинергической антиноцицептивной активности (Jurna, 1998), торможении ноцицептивной активности в нейронах задних рогов и таламусе (Jurna et al., 1990; Song et al., 2009), а также ингибировании синтеза и/или действия медиаторов воспаления (Franca, 2001).

С 50-х гг. прошлого века проведено более 100 исследований, продемонстрировавших выраженное клиническое улучшение у пациентов с острыми и хроническими болями в спине при применении витаминов группы В. Например, в рандомизированном двойном слепом контролируемом плацебо исследовании, проведенном G.L. Mauro et al. (2000), при участии 60 пациентов с острым болевым синдромом в нижней части спины (интенсивность боли составляла не менее 60 мм по ВАШ), показано, что назначение витамина В₁₂ в дозе 1000 мкг в/м в течение 14 дней способствовало достоверному уменьшению боли (по ВАШ) в сравнении с плацебо (р = 0,0001). Витамин В₁ широко назначают в неврологической практике, в частности для лечения пациентов с полинейропатиями. Однако необходимо учитывать, что используемая водорастворимая форма этого витамина (тиамин) обладает низкой биодоступностью, поскольку практически не проникает сквозь клеточные мембраны, в кишечнике быстро разрушается ферментом тиаминазой, а максимально всасываемое количество вещества (эффект насыщаемости) составляет всего 10 мг. Поэтому эффект при монотерапии этим препаратом является кратковременным, а назначаемые дозы должны быть высокими.

Так, в обзоре 13 рандомизированных клинических исследований, выполненных в 1966-2005 гг., подтверждено, что высокие дозы тиамина способствовали кратковременному уменьшению выраженности боли, парестезий, а также улучшению температурной и вибрационной чувствительности у 741 пациента с диабетической и/или алкогольной полинейропатией (Ang et al., 2008). В то же время жирорастворимая форма витамина В₁ – бенфотиамин – обладает высокой биодоступностью, отсутствием эффекта насыщаемости (абсорбция увеличивается пропорционально принятой дозе) и не разрушается тиаминазой кишечника.

Поэтому при назначении препаратов данной группы пациентам с болями для достижения хорошего эффекта предпочтение следует отдавать комплексу витаминов В, в котором витамин В₁ должен присутствовать в лечебной дозировке либо в жирорастворимой форме.

В лечении всех видов боли в спине хорошо себя зарекомендовал комбинированный препарат мильгамма®, производства компании «Верваг Фарма», Германия, в форме таблеток (100 мг бенфотиамина + 100 мг пиридоксина), а также мильгамма® для парентерального применения (раствор для инъекций), который содержит 100 мг тиамина (В₁), 100 мг пиридоксина (В₆), 1000 мкг цианокобаламина (В₁₂) и 20 мг лидокаина.

В России опубликованы результаты исследования (2008), в котором принимали участие 90 пациентов с острыми болями в спине. Больные были разделены на три группы: монотерапии диклофенаком, монотерапии мильгаммой и комбинированного лечения этими препаратами. Оказалось, что существенное облегчение болевого синдрома в обеих группах монотерапии было сопоставимым и достигалось в среднем к 3-му дню лечения, в то время как комбинированная терапия мильгаммой + диклофенаком с первых дней лечения способствовала выраженному купированию болевого синдрома по сравнению с монотерапией этими препаратами (р = 0,001). По субъективному отчету больных, полностью удалось купировать боль в группе мильгаммы у 30% пациентов по сравнению с 0% больных в группе диклофенака; значительно уменьшить болевой синдром – у 60 и 45% пациентов соответственно; незначительное снижение боли отметили 10 и 55% больных соответственно. Таким образом, качество обезболивания при лечении мильгаммой было значительно выше такового в группе диклофенака. Важно отметить, что среди пациентов, получавших лечение мильгаммой, практически отсутствовали выраженные побочные эффекты, в то время как применение диклофенака может повлечь за собой нарушения со стороны желудочно-кишечного тракта, в том числе тяжелые, поэтому его следует с осторожностью назначать больным с гастритами и язвенной болезнью.

Таким образом, витамины группы В (в частности, мильгамма® инъекции – комплекс В₁ + В₆ + В₁₂) обладают выраженными анальгетическими свойствами, сопоставимыми с таковыми диклофенака, при значительно лучшем профиле безопасности, при этом комбинированное лечение мильгамма® + диклофенак является более эффективным в уменьшении боли, чем монотерапия указанными препаратами.

Выводы

Клинический опыт показывает, что прямая корреляция между наличием болей в спине и органическими изменениями в позвоночнике, которые выявляют с помощью КТ и МРТ, отсутствует.

Выраженность болевого синдрома зависит не только от характера патологического процесса, но и от множества психосоциальных факторов. Лечение боли должно проводиться дифференцированно в зависимости от остроты процесса и характера боли (ноцицептивного, нейропатического, смешанного), при этом адекватное облегчение болевого синдрома в острый период необходимо для профилактики хронизации процесса. В лечении ноцицептивной боли предпочтительной является комбинированная терапия с применением комплекса витаминов группы В (мильгамма® ампулы, а затем таблетки) по сравнению с монотерапией традиционными НПВП в связи с более быстрым наступлением эффекта и лучшим качеством обезболивания. Нейропатическая боль не купируется традиционными неопиоидными анальгетиками и требует назначения специфического лечения. Габагамма® эффективно уменьшает болевой синдром с наличием нейропатического компонета и может целенаправленно использоваться у больных с нейропатическими или смешанными болями.

Немедикаментозное воздействие в лечении болевого синдрома способствует усилению и сохранению результатов медикаментозной терапии и заключается в применении сухого тепла на участок боли, назначении мануальной терапии (при отсутствии противопоказаний) и лечебной гимнастики, а также раннем возвращении к привычному для пациента уровню двигательной активности и формировании адекватных ожиданий больного от лечения. Пациентам с рецидивирующими болями в спине важно сохранять достаточную двигательную активность как вне периодов обострения, так и во время лечения, однако при этом избегать резких движений (рывками), иметь удобную постель для сна, занимать правильную позу во время сидения и письма, а также поддерживать в норме массу тела.

* * *