Розділи:
Лекція
Обсесивно-компульсивний розлад, синдром і особистість
Симптоми обсесивно-компульсивних розладів (ОКР) були вперше описані Ескіролем 1838 р. і віднесені до проявів меланхолії. Через 100 років про ці розлади як прояв настирливих станів напише
З. Фрейд. Опис «Людина-вовк» (у Сергія Панкова, в якого спостерігалися прояви неврозу настирливих станів поряд з маніакально-депресивним психозом, для лікування використовувався психоаналітичний метод) відомий з 1918 р. Найбільш вичерпно «обсесивну хворобу» описав А. Левіс (1935), який звернув увагу на те, що обсесивні думки виникають поза волею пацієнта і супроводжуються бажанням подолати їх; К. Шнайдер вказав на їх безсенсовність. Назва «обсесивно-компульсивний» походить від тих поведінкових елементів, які найбільш очевидні, проте не завжди є найголовнішими. Концентрація на настирливих думках (обсесіях) і компульсивній поведінці (компульсія – спонукання) може призводити до непорозумінь, оскільки зустрічається при різних психічних і фізичних хворобливих станах. Настирливі стани і компульсії спостерігаються при ОКР (до впровадження класифікації МКХ-10 – при неврозі настирливих станів), обсесивно-компульсивному (ананкастичному) розладі особистості, депресії, пограничному (borderline) розладі, шизофренії, синдромі Жиля де ля Турета, психоорганічному синдромі, епілепсії. Дженіке (1990) переконливо доводить, що численні серйозні стани є фактичною маніфестацією ОКР. Протягом багатьох років ОКР вважалися досить нечастим видом психічної патології, і лише 1996 р. після публікації звіту Всесвітньої організації охорони здоров’я (ВООЗ) були зараховані до десяти найбільш інвалідизуючих патологій. Сюди були включені випадки анорексії, булімії, компульсивного самопошкодження, патологічної азартності, іпохондрії та інші настирливі стани.
В епідеміологічному дослідженні Catchtment Area показано, що частота ОКР коливається від 0,7 до 2,1%, що вдвічі перевищує частоту шизофренії та панічних розладів. Причини такої розбіжності у виявленні ОКР є неоднозначними. Серед них виділяють:
• небажання пацієнта розповідати про них;
• схематичний підхід до опитування хворих із відсутністю запитань, що здатні виявити ОКР;
• лікарі не звертають уваги на різноманітність спектру цього розладу;
• не враховуються окремі компульсивні прояви.
З. Фрейд 1913 р. провів розмежування двох синдромів, одному з яких дав назву «анальний характер», а іншому – «обсесивно-компульсивний невроз». У сучасних психіатричних класифікаціях розладів психіки та поведінки виділено окремі діагностичні категорії: ОКР і обсесивно-компульсивний розлад особистості (ОКРО). Однак дуже часто лікарі не беруть до уваги відмінності між цими двома категоріями, що призводить до суттєвих похибок у розумінні поведінки таких пацієнтів, встановленні контакту з ними, виборі терапії, прогнозі тощо.
Було проведене дослідження, мета якого – виявлення спільних елементів ОКР і обсесивно-компульсивного (ананкастичного) розладу особистості. Зальцман і Тейлер (1981) стверджують, що тут ми маємо справу з континуумом, що простягається від нормальних настирливих станів і впорядкованої поведінки через
обсесивно-компульсивну особистість аж до ОКР. Згідно з концепцією цих авторів, ОКР є проявом неможливості компенсувати порушення, зумовлені проявами обсесивно-компульсивної особистості. Проте вчені не наводять підтверджень прямої кореляції між цими двома станами.
В результаті огляду літератури з даної проблеми Поллак (1979), Бер і Дженіке (1990) дійшли висновку, що в певній обмеженій кількості досліджень підтверджується залежність між ОКРО й ОКР і підкреслюється значення цієї залежності. Сучасні епідеміологічні дослідження демонструють, що лише у 10% пацієнтів ОКР витікають із ананкастичної структури особистості
(С. Монтгомері, 1993). У більшості інших досліджень стверджується, що не існує переконливих доказів існування безпосереднього зв’язку між обсесивно-компульсивною особистістю та ОКР.
Більш складним є питання про поєднання обсесій з депресією. Згідно з даними С. Монтгомері (1993), близько 30% пацієнтів з розгорнутими настирливими станами відповідають критеріям великої депресії. Спеціальне дослідження, присвячене коморбідності ОКР і депресії, показало, що у 80% пацієнтів спостерігалася депресивна симптоматика, однак у більшості випадків вона розвивалася після початку настирливих станів, тобто була вторинною.
Останніми роками Е. Голандер (1993) активно розробляє концепцію спектру розладів, близьких до ОКР. При усіх цих розладах постулюється серотонінергічний дефіцит (рисунок). До цих розладів відносять: дисморфофобію, нервову анорексію, іпохондричний синдром, тики (синдром Турета), клептоманію, патологічну азартність, імпульсивні розлади (піроманія, аутодеструктивна та сексуальна агресивна поведінка) тощо. При всіх цих неоднорідних з точки зору психіатричних класифікацій станах ефективними виявилися селективні інгібітори зворотного захоплення серотоніну. Е. Голандер вважає, що існує континуум перехідних форм між компульсивними та імпульсивними поведінковими синдромами, хоча вони відрізняються за психодинамічним і емоційним механізмами розвитку. У разі компульсій – це зниження внутрішньої напруги (тривоги), а при імпульсивних діях – задоволення (отримання задоволення). Однак в обох випадках пацієнти не в змозі подолати на тривалий час свої настирливі дії, хоча і розуміють їхню необґрунтованість чи несуттєвість.
 |
Тернер, Байдель і Натан (1985) дійшли висновку про наявність в обсесивно-компульсивних особистостей «хронічного стану загального збудження». Таким чином, обсесивно-компульсивна поведінка може розглядатися як наслідок або реакція на стан збудження і спроба здійснення контролю над ним. Автори висловили припущення, що в основі усіх форм обсесивно-компульсивної поведінки, незалежно від походження, лежить бажання набути контролю над більш глибинними емоційними станами. Люди можуть використовувати ці вміння для подолання прихованого емоційного розладу (як захист).
У класифікації DSM-IV ОКР відноситься до категорії тривожних розладів. Їх діагностика базується на наявності таких ознак:
• обсесії або компульсії;
• пацієнт розглядає наявні симптоми як настирливі, позбавлені сенсу;
• симптоми є причиною страждань хворого, займають більшість часу, порушують повсякденне функціонування і міжособистісні стосунки;
• за наявності інших психічних розладів, окрім типових ознак, мають місце інші прояви;
• розлади не пов’язані зі вживанням психоактивних речовин або медикаментів.
У класифікації МКХ-10, на відміну від DSM-IV, відсутні пункти 3 і 4, а різниця між обсесіями і компульсіями полягає в тому, що обсесії – це, передусім, думки, уявлення, імпульси, фобії, ритуали, а компульсії – дії, які можуть мати різноманітний характер. Пацієнти розуміють їхню несуттєвість, але відчувають неможливість чинити опір через наростання страху і тривоги. Характерна особливість як обсесії, так і компульсій у невротичних пацієнтів – їх егодистонність, а у разі тісного зв’язку цих розладів з характерологічними особливостями хворих – егосинтонність. У таких випадках ми маємо справу з обсесивно-компульсивною особистістю.
Важливе діагностичне значення у класифікації DSM-IVмає те, що обсесії є наслідком страху, а компульсії – шляхом його уникання. Автори DSM-IV вважають, що ОКР відносяться до тривожних розладів і діагностуються у тих випадках, коли хворі протягом більшого проміжку часу не переживають їх як чужі, несуттєві і мають недостатню критику стосовно них. Вони пропонують виділити окрему психотичну категорію ОКР, водночас МКХ-10 кваліфікує їх як невротичний прояв.
Таким чином, діагностика на підставі синдрому чи діагностичних критеріїв різних класифікацій розладів психіки і поведінки є неповною, оскільки позбавлена розуміння змісту й індивідуально-суб’єктивного значення цих розладів і потенційно може мати перспективу стирання меж між розладами, які мають подібні симптоми.
Отже, ОКР і синдром можуть зустрічатися на невротичних, конституційно-особистісних і навіть психотичних рівнях. Кожен рівень відповідає певним нозологічним координатам, у яких розвиваються обсесивно-компульсивні стани. Найзручніше розглядати обсесії і компульсії окремо.
Вивчення ОКР у різних країнах показало їх тісний зв’язок з культуральними, релігійними та історичними особливостями. Так, згідно з даними одного дослідження (Окаша, 1994), страх забруднення, зараження переважає в Ізраїлі та Англії і практично не зустрічається в Індії, тоді як настирливі думки агресивного характеру властиві для Англії, на відміну від Японії, релігійні настирливі стани характерні для Ізраїлю, а обсесії сексуального змісту – для Англії. Мотивом цієї роботи стала потреба більш чіткого розмежування ОКР, ОКРО й обсесивно-компульсивної поведінки при психозах і депресіях не лише за психопатологічними ознаками, а й психосоціальними і соціальними чинниками, усвідомленням їхнього значення для особистості при різних психічних розладах і вибір терапевтичних стратегій.
Обсесивно-компульсивний розлад
ОКР за визначенням сучасних діагностичних критеріїв характеризується настирливими думками (обсесіями) або настирливими діями (компульсіями), а найчастіше їх поєднанням (80%).
Прийнято вважати, що ОКР розвивається поступово і, як правило, набуває хронічного характеру з епізодами посилення і ослаблення симптомів, часто має зв’язок зі стресовою провокацією. У 65% пацієнтів набуває несприятливого прогресуючого перебігу і призводить до значного порушення соціально-трудової адаптації. Лише в 5% осіб спостерігається епізодичний перебіг з повною відсутністю симптоматики у ремісіях.
Описи психопатологічної картини настирливих станів за останні 100 років не зазнали значних змін і відповідають класичним уявленням З. Фрейда, П. Жане та
Е. Крепеліна.
Лібовіц i Голандер (1991) виділили три головні типи ОКР. Перший характеризується надмірним страхом перед фізичним пошкодженням або іншою небезпекою, що загрожує власній індивідуальності або іншим людям. Такі люди можуть постійно непокоїтись, аби не заразитися ВІЛ-інфекцією, або переживати настирливе відчуття загрози від власних ворожих імпульсів. Надалі ці хвилювання можуть призводити до компульсивної поведінки, такої як ритуальна активність, педантичне дотримання чистоти чи перевіряння.
Другий тип ОКР пов’язаний з неясним відчуттям дискомфорту, а не реальної загрози, яку відчувають у ситуації природної відкритості. Такий надмірно високий рівень психічного збудження також може викликати компульсивну поведінку – збирання і зберігання різноманітних предметів, дотримання надмірної організованості та впорядкованості.
Третій тип характеризується невпинним прагненням до досконалості та дотримання симетрії. У деяких пацієнтів шнурки на черевиках мають бути натягнуті й зав’язані з точно однаковою силою, інші, опинившись перед дверима, проходять їх прямо посередині. Релігійні та інші подібні ритуали мають відбуватися з точним дотриманням кожної деталі й послідовності дій. Письмовий стіл повинен бути в ідеальному порядку, а предмети розміщені чітко симетрично.
Виділяють наступні типи настирливих станів: ідеаторні, афективні (страх), рухові та соматичні (тілесні).
У більшості випадків пацієнти відчувають, що компульсивна поведінка є ірраціональною і не узгоджується з їхнім «я», однак вимушено продовжують ці дії. Подібні перфекціоністичні стандарти найчастіше сприймаються як такі, що узгоджуються з «я». Компульсивність відрізняється від імпульсивності тим, що певні специфічні дії повторюються у стереотипній формі знову і знову більш наполегливо.
Підсвідомий страх у таких пацієнтів є найбільш очевидним проявом і часто знаходить своє вираження у надмірній перевірці, дотриманні чистоти, ритуальної поведінки та інших настирливих станах. Це можуть бути іпохондрія, постійне хвилювання з приводу майбутніх подій, ймовірність яких є дуже малою, або агресивні думки і фантазії.
Обсесивно-компульсивний розлад особистості
Дана структура характеру була описана З. Фрейдом 1908 р. і збереглася дотепер. У своєму описі «анального характеру» він звернув увагу на такі риси, як настирливе дотримання порядку, скупість і впертість. У певному сенсі це визначення звертає увагу на характерну поведінку і стосунки, які відрізняються від настирливих станів чи компульсивності.
Описане Фрейдом прагнення порядку – це те, що ми сьогодні називаємо компульсивністю. У класичному варіанті такі особистості вимагають бездоганного порядку, точності, організованості, ясності і правильності у будь-якій дрібниці. Характерною для них є тенденція не помічати найважливіше через надмірну концентрацію на другорядному. Про компульсивність ми можемо стверджувати тоді, коли тиск вимушеної поведінки стає очевидним.
Скупість – це поєднання таких рис, як економність, жадібність і прагнення до збагачення. Такі люди тримають себе у чітко встановлених рамках і держаться за свою власність, стримані в стосунках, особливо у вираженні емоцій.
Впертість (ригідність) – педантизм, скрупульозне дотримання прийнятих правил (встановленого порядку), вперте намагання повертатися до якихось дій, брак гнучкості. Ці риси характеризують добре відому скутість (як емоційну, так і рухову) обсесивно-компульсивної особистості. Щоб тримати усе під контролем, такі люди дихають менш глибоко і рухаються менш вільно. Такою ж закостенілою є їхня структура цінностей і переконань у зв’язку з прагненням до досконалості та уникання будь-яких хибних кроків чи помилок. Дуже часто впертість знаходить свій вияв у постійному моралізуванні на тему цінностей і правил поведінки. Такі особи можуть проявляти значну схильність до контролювання і критики інших. З одного боку, вони підпорядковуються авторитетам, а з іншого – в стосунках з людьми, чий соціальний статус видається їм нижчим – приймають авторитарну позицію. У зв’язку з цим у соціальному оточенні вони мають репутацію холодних і недоброзичливих формалістів.
Обсесивно-компульсивна особистість – це особистість, стиснута жорстким контролем. Ідеалом характеру такого типу є раціональність, розсудливість і правильність, функціонування, мов добре відрегульована машина. Однак чим більше доводиться стримувати, тим більшою є імовірність, що цей механізм почне давати збої або взагалі розвалиться. Для того щоб краще зрозуміти обсесивно-компульсивну структуру характеру, слід подивитися на неї з внутрішньої, суб’єктивної точки зору, у якій виявляються індивідуальні переживання і мотивації і таким чином набувають сенсу зовнішні прояви. У даному разі суб’єктивний погляд дає нам змогу побачити особистість, яка відчайдушно намагається бути подібною до ідеально правильних зразків і проявляє жорсткий самоконтроль над будь-яким спонтанним вираженням себе. Вони говорять собі: «Я маю бути досконалим». Ці люди постійно живуть у стані напруги, бо весь час намагаються уникнути проблем і хвилювань, і переконані, що коли дозволять собі розслабитися, то потраплять у серйозну халепу.
В історіях сімейних стосунків пацієнтів з ОКРО характерним є або наявність надмірного (часом деспотичного) контролю, або повна його відсутність (діти алкоголіків).
Отже, на нашу думку, ОКР і ОКРО є принципово відмінними станами, які мають різне значення для пацієнтів у їх стосунках з оточуючим світом і спробах адаптації до вимог суспільства. Обидва стани мають хронічний перебіг. Характерним для них є страх перед змінами, перед тим, що минає і, врешті-решт, – страх смерті. Власне тому обсесивні особистості з такими труднощами примирюються з людьми або обставинами, які позбавляють їх влади або не підпорядковуються їхній волі.
Спільною ознакою для обох розладів є наявність базового конфлікту, який полягає у протистоянні між автономією і залежністю, слухняністю і неслухняністю. Цей конфлікт часом вирішують обсесії та компульсії (ОКР) або надмірна люб’язність, стримана агресивність, педантичність, скупість тощо (ОКРО), які є формою психологічного захисту від нього.
Характерна риса поведінки цих людей – контроль. Однак при ОКР контроль має значення захисту від страху покарання, небезпечних думок, емоцій чи уявлень.
Щодо концепції Е. Голандера про існування спектру ОКР, то за критеріальними ознаками чи зовнішніми проявами констеляції симптомів ці розлади є подібними, хоча з точки зору психодинаміки, суб’єктивного значення для пацієнтів і особливо їхніх стосунків з оточенням та способів адаптації до нього, ці стани є принципово різними.
Лікування
Обсесивно-компульсивні стани часто є причиною призначення найрізноманітніших комбінацій медикаментів і являють собою не лише діагностичну, а й терапевтичну проблему. Лікування пацієнтів з настирливими станами вимагає від клініцистів інтеграції різних підходів.
Серед усіх класів психотропних препаратів найбільшу ефективність виявили антидепресанти. Результати багатьох досліджень свідчать про те, що ефективними є практично всі типи антидепресантів: меліпрамін, кломіпрамін, амітриптилін, доксепін, ципраміл, ципралекс, коаксил, сертралін, флуоксетин і флувоксамін і, зокрема, інгібітори моноаміноксидази (Дженіке, Бер, 1990). У декількох дослідженнях стверджується про ефективність атипових антипсихотиків, хоча більшість пацієнтів також були атиповими – їх симптоми нагадували клінічну картину шизофренії. Тому висловлено припущення, що покращання психічного стану настало власне внаслідок поліпшення шизофренної симптоматики. Завдяки застосуванню інгібіторів зворотного захоплення серотоніну останніми роками отримані обнадійливі результати лікування ОКР. Згідно з даними статистики, в середньому приблизно
50% пацієнтів відчувають значне покращання.
Ще однією особливістю, доведеною в численних дослідженнях, є те, що серотонінергічні антидепресанти мають вибіркову ефективність при ОКР. Тут напрошується висновок, що висока ефективність серотонінергічних препаратів при ОКР має не лише терапевтичне, а й діагностичне значення.
Упродовж останніх 3 років ми спостерігали 75 осіб з різними розладами, в структурі яких домінували обсесивно-компульсивні прояви: 25 пацієнтів з ОКР,
19 – з ОКРО, 8 – з іпохондрією, 7 – з дисморфофобією, 2 – з нервовою анорексією, 9 – з ОКР у рамках неврозоподібної шизофренії. При лікуванні вищеперелічених станів традиційно застосовуються комбінації різних препаратів.
Нашим завданням було порівняння ефективності терапії обсесивно-компульсивних станів різними лікарськими засобами та їх комбінаціями залежно від домінуючої симптоматики та перебігу захворювань.
У всіх вказаних пацієнтів психотерапія поєднувалася з психофармакотерапією, хоча залежно від фази лікування їхня значимість змінювалася. На початкових етапах лікування ОКР психофармакотерапія мала більш пріоритетний характер, однак в міру покращання психічного стану хворих та їхньої індивідуально-психологічної адаптації психотерапія ставала провідною.
Головною метою лікування пацієнтів було сприяння тому, щоб вони глибше відчули власні почуття, емоційність і людську природу.
Серед фармакологічних середників застосовувалися такі препарати: анафраніл, ципралекс, золофт, доксепін, флюанксол, еглоніл. У якості комбінацій ми поєднували не більше двох засобів різних груп. Тривалість лікування становила від шести місяців до трьох років. У частини пацієнтів терапія продовжується.
Усі вказані препарати виявили приблизно однакову ефективність у лікуванні обсесивно-компульсивних станів, що узгоджується з даними багатьох порівняльних досліджень, хоча і відрізнялися за особливостями дії і перевагами при різних варіантах настирливих станів.
Досвід терапії даних груп пацієнтів дав змогу зробити попередні висновки, які на сьогодні переважно базуються на емпіричних даних:
• ідеаторні настирливі стани: анафраніл (100-150 мг), золофт (50-100 мг), ципралекс (10-20 мг) або комбінації вказаних препаратів з малими дозами флюанксолу (0,5-3 мг);
• афективні: ципралекс (5-20 мг), золофт (50-100 мг), доксепін (50-150 мг);
• соматичні (тілесні): комбінації ципралексу (10-20 мг) з флюанксолом (0,5-2 мг), еглонілом (50-400 мг);
• рухові: анафраніл (50-150 мг) в комбінації з флюанксолом (1-2 мг).
Одним з найважливіших завдань фармакотерапії
обсесивно-компульсивних станів є мінімалізація небажаних ефектів. У обсесивних, схильних до контролю осіб, це завдання є непростим, бо найменші тілесні відчуття можуть посилювати обсесивну симптоматику і ведуть до відмови від лікування. Особливо це стосується пацієнтів з тілесними настирливими станами, соматовегетативною симптоматикою. Тому перевагу мав ципралекс, при призначені якого не спостерігалось побічних ефектів.
Загальна динаміка трансформації психопатологічної картини у процесі комбінованої психо- і фармакотерапії: при монотерапії спостерігалася поступова і повільна редукція психопатологічної симптоматики (спочатку ослаблення афективного напруження чи страху, через 2-3 тижні – редукція компульсій, а в останню чергу – обсесій). При комбінації антидепресантів з флюанксолом або еглонілом темпи редукції були швидшими, хоча одночасно зростав ризик небажаних ефектів. Протягом перших двох тижнів терапії відмічалося поліпшення настрою, редукція дисфоричності та страху. У більшості пацієнтів ми намагалися регулювати години прийому ліків і дози таким чином, щоб уникнути седації у денний час і не порушити звичного розпорядку. Відчуття седації спостерігалося лише у пацієнтів, яким призначали доксепін. Швидке і стабільне покращання настрою виявилося сприятливим після встановлення хорошого психотерапевтичного альянсу. У цьому ми вбачаємо позитивні прогностичні ознаки для майбутнього ефекту поєднання психофармакотерапії і психотерапії. Саме такий підхід сприяє не лише зменшенню внутрішнього напруження, страху чи редукції основної психопатологічної симптоматики, а й глибшому усвідомленню внутрішніх конфліктів і стосунків з оточуючим світом, свого місця у ньому і, відтак, формуванню більш зрілих захистів та адаптивних форм поведінки. Всі пацієнти у процесі психотерапевтичної роботи починали усвідомлювати значення настирливої поведінки як захисту і способу адаптації до оточення
(а швидше адаптації оточення до власних вимог). Такий підхід до лікування одночасно служив двом завданням: уникнути госпіталізації і збереженню професійного і соціального статусу хворих.
Характерним прикладом є порівняння відчуття проявів контролю при застосуванні трициклічних і серотонінергічних антидепресантів. Одна з пацієнток наступним чином описала цю зміну: «коли я приймала доксепін, в мене зникав хаос у думках, проте я не могла себе контролювати, коли почала приймати ципралекс, хаос у думках може залишатися, однак я добре володію над собою, страхом».
Під час продовження лікування довше шести місяців, зокрема при хронічному перебігу ОКР, спостерігалося подальше поглиблення терапевтичного ефекту. При комбінованій терапії через 4-6 місяців ми переводили пацієнтів на монотерапію одним із антидепресантів.
При терапії пацієнтів з ОКРО фармакотерапія виявилася практично неефективною і відкидалася самими пацієнтами. Явну перевагу мала психотерапія. Терапевтичною метафорою у психотерапевтичній роботі з пацієнтами з ОКР була наступна: «забери мої настирливі стани, але мене не чіпай». Натомість у психотерапевтичній роботі з особами із ОКРО терапевтична метафора була такою: «допоможи мені ще краще контролювати себе і оточуючих, але щоб при цьому я був задоволений собою і мене любили інші люди».
Слід ще раз нагадати, що характерна обсесивно-
компульсивна поведінка і когнітивний стиль – це лише форма захисту. Завдання терапевта полягає у сприянні формуванню більш зрілих форм захисту від страху власних почуттів, які нівелюють значення обсесій і компульсій так, щоб усі ці приховані почуття могли побачити сонячне світло.
Литература
1. Долішня Н.І., Мироненко О.І. Алгоритми терапевтичних підходів до обсесивно-компульсивних розладів при шизофренії. Матеріали конференції «Шизофренія: реалії, очікування, перспективи». Медицина світу, додаток психіатрія. – 2002. – С. 31-34.
2. Менцос С. Психодинамические модели в психиатрии. –
М., Алетейа. – 2001.
3. Мироненко О.І., Ткачова О.В., Мироненко Д.О. Досвід комбінованої терапії пацієнтів з пограничним (вorderline) розладом з переважанням обсесивно-компульсивної симптоматики. Матеріали конференції «Пограничні (вorderline) розлади. Клініка та терапія. Медицина світу, додаток психіатрія. – 2001. – С. 17-21.
4. Шапиро Д. Невротические стили. – М., С-Пб, Уни-верситетская книга. – 2000.
5. Baer L., Jenike M.A. Personality disorders in obsessive-compulsive disorder. In: M.A. Jenike, L. Baer & W.E. Minichello (Eds). Obsessive-compulsive disorders: Theory and management. – Chicago: Year Book Medical, 1990.
6. Сassano D., Del Buono G., Catapano F. The relationship between obsessive- compulsive personality and obsessive-compulsive disorder // Eur Psychiat. – 1993. – Vol. 8. – Р. 219.
Повний список літератури, що включає 12 пунктів, знаходиться в редакції.
/thumbs/widget_no2012_10-45_509e1c4eae1b70a5a456273cc380cef2.jpg)
/thumbs/widget_no2012_9-44_4679f5b88b24aa9cb618f512bdc49092.jpg)
/thumbs/widget_no2012_8-43_26cad5b88ddf5a743f95ca429b4c906d.jpg)
/thumbs/widget_no2012_7-42_86a9e4da36ea1a0db29c7bd40ea47bf2.jpg)
/thumbs/widget_no2012_6-41_95619ec1daf610ad2dcf1807a3dea079.jpg)
/thumbs/widget_no2012_5-40_6337bb5366e25ae3aba094521feb2dfb.jpg)
/thumbs/widget_no2012_4-39_7d337a6b6ef0eaddfe130c03de9c2153.jpg)
/thumbs/widget_no2012_3-38_647553d86543f015aecc127ace4d2ade.jpg)
/thumbs/widget_no2012_2-37_47f44a39a5728a1047623e171b83f7f4.jpg)
/thumbs/widget_no2012_1-36_c36daeafd4162943d279739ca6c9f0b4.jpg)
/thumbs/widget_nn24_8-153_titul.jpg)
/thumbs/widget_nn24_7-152_titul-1.jpg)
/thumbs/widget_nn24_5-6-151_titul.jpg)
/thumbs/widget_nn24_4-150_titul.jpg)
/thumbs/widget_nn24_3-149_titul.jpg)
/thumbs/widget_nn24_2-148_titul.jpg)
/thumbs/widget_nn24_1-147_titul-1.jpg)
