Розділ:
- Огляд

Новое в психиатрии


	Ведущий рубрики: Станислав Иванович Костюченко - ассистент кафедры психиатрии Национальной медицинской академии последипломного образования имени П.Л. Шупика Адрес для корреспонденции: stask@i.kiev.ua

В одном из последних выпусков журнала Schizophrenia Bulletin (2012; 38 (2): 331-337) были опубликованы результаты совместного популяционного исследования психиатров из США и Израиля, в котором изучались клинические проявления и факторы риска кататонической шизофрении (K. Kleinhaus, S. Harlap et al. «Catatonic schizophrenia: a cohort prospective study»). Результаты данного испытания вызывают интерес по нескольким причинам. Во-первых, кататоническая шизофрения практически никогда не изучалась в популяционных исследованиях. Во-вторых, взгляды на кататонию за последние десятилетия претерпели значительные изменения. В-третьих, в настоящее время ведется дискуссия о месте кататонической шизофрении в классификации и о подходах к ее лечению, в частности, о правомерности использования антипсихотических средств как первого, так и второго поколения у пациентов с кататонической шизофренией.

Если в начале XX ст. кататония, прежде всего, рассматривалась как подтип шизофрении, то в последние десятилетия кататония описывается как синдром при аффективных и других психических расстройствах, соматических заболеваниях и отравлениях. Практически решенным является вопрос об упразднении подтипов шизофрении в DSM-V, то есть кататония останется лишь одним из симптомов шизофрении, а не определенным подтипом этой патологии.

Исследователи на протяжении 29- 41 года наблюдали за большой когортой лиц, родившихся в 1964-1976 гг. в Иерусалиме, которая включала более 90 тыс. человек. Были проанализированы данные реестра населения и национального психиатрического реестра, последний включал сведения обо всех обращениях в психиатрические службы, диагнозы при каждом обращении, поставленные сертифицированными психиатрами, и сообщения о суицидальных попытках.

Диагноз шизофрении был отмечен у 568 человек, из них у 43 была диагностирована кататоническая шизофрения. Далее авторы сравнили подгруппы с диагнозом «шизофрения» и «кататоническая шизофрения». Это сравнение показало, что обе группы были схожими по многим характеристикам и факторам риска с некоторыми вариациями значимости факторов в обеих группах. Например, среди факторов риска кататонической шизофрении и других ее подтипов были мужской пол (относительный риск – 1,70 vs. 0,90), старший возраст матери при рождении (1,15 vs. 2,14) и отягощенная наследственность психическими заболеваниями (6,09 vs. 10,88). Наиболее заметным отличием было большее количество случаев суицидальных попыток в группе больных кататонической шизофренией. Так, о госпитализациях по поводу суицидальных попыток сообщалось у 44% лиц с кататонической шизофренией по сравнению с 25% при других подтипах. Полученные данные не позволили авторам объяснить этот факт, однако они настаивают на том, что кататоническая шизофрения может являться отдельным подтипом шизофрении, который требует более тщательного изучения в генетических и клинических исследованиях для уточнения природы кататонии при шизофрении и разработки протоколов ее лечения.

· · ·

В журнале Current Opinion in Psychiatry размещена статья австралийского психиатра M. Baigent «Managing patients with dual diagnosis in psychiatric practice», в которой рассматривались исследования, посвященные лечению психиатрических пациентов с «двойным диагнозом», опубликованные за последние 12 месяцев (2012; 25 (3): 201-205). Для обзора были отобраны испытания, которые, по мнению автора, могут повлиять на клиническую практику.

В обзоре исследований, в которых изучали проблемы диагностики сопутствующих психических расстройств и злоупотребления психоактивными веществами, указывалось, что пациенты с тревожными и аффективными нарушениями подвержены в 5-7 раз большему риску расстройств, вызванных употреблением алкоголя. Проведенный анализ свидетельствовал, что употребление алкоголя и наркотиков может предшествовать развитию тревожных и аффективных расстройств, то есть лица с доклиническими проявлениями этих заболеваний часто прибегают к употреблению алкоголя и наркотиков в качестве самолечения, что способствует развитию коморбидного расстройства.

Результаты исследования влияния психосоциальных интервенций (краткосрочная психотерапия, мотивационное интервью и когнитивно-поведенческая терапия) у пациентов с «двойным диагнозом» указывают на то, что эти интервенции дают хороший результат, если они направлены на оба сопутствующие расстройства. Подобные результаты показало также использование интернет-версий этих подходов. Интригующим исключением автор назвал несколько исследований, в ходе которых у мужчин при сопутствующих расстройствах, вызванных употреблением алкоголя, хорошие результаты были получены вследствие интервенций, направленных только на проблемы с употреблением алкоголя. У женщин с подобным двойным диагнозом лишь «противоалкогольные» вмешательства были недостаточно эффективными, что указывает на необходимость дальнейшей разработки лечебных мероприятий с учетом половых различий, в частности при сочетании злоупотребления алкоголя с депрессией.

Одной из серьезных проблем в изучении двойного диагноза является то, что не все вариации такого диагноза исследовались с одинаковой интенсивностью. Например, сочетание обсессивно-компульсивного и панического расстройств со злоупотреблением психоактивными веществами реже являлось предметом исследований.

Сложным вопросом для исследований представляется сочетание опиоидной зависимости с психическими расстройствами. В частности, эффективной признана заместительная поддерживающая терапия, однако данные о том, какое средство, метадон или героин, лучше использовать в качестве заместительного агента, противоречивы. Также заместительная терапия не предотвращает употребление алкоголя или марихуаны. Еще одной недостаточно изученной проблемой, выявленной в процессе обзора, оказалось лечение психических расстройств у лиц, которые принимают опиоидные препараты по поводу хронической боли.

Среди различных психических расстройств худшие результаты лечения сопутствующих злоупотребления и зависимости от психоактивных веществ были обнаружены при изучении нарушений личности (пограничного, антисоциального и шизотипического). Многие исследования лиц с сопутствующим расстройством личности были либо небольшими, либо неконтролируемыми, что не позволяло выявить более успешный подход для работы с такими пациентами.

Автор статьи также отметил, что во многих публикациях часто сделаны слишком оптимистичные или амбициозные заявления об успехах того или иного подхода к лечению «двойного диагноза», что указывает на необходимость дальнейшего поиска практик с доказанной эффективностью при терапии так называемого двойного диагноза.

· · ·

В предыдущих выпусках журнала не раз говорилось о возвращении «популярности» препаратов лития в современных подходах к лечению аффективных расстройств, и в настоящее время в руководствах и обзорах, посвященных терапии, в частности биполярной депрессии, уже не называют эту группу стабилизаторов настроения «старыми средствами». Австралийские психиатры G.S. Malhi et al. опубликовали в журнале Australian and New Zealand Journal of Psychiatry всесторонний обзор, в котором рассматривается практика использования солей лития в лечении психических расстройств (2012; 46 (3): 192-211).

Возвращению популярности лития, несомненно, способствовали данные о том, что многие «новые» препараты уступали «старому» литию в эффективности при лечении и профилактике мании, а также о том, что «новые» медикаменты не были столь безопасными по сравнению с «токсичным» литием. Поэтому авторы в своем обзоре задались целью вновь познакомить врачей с принципами терапии психических расстройств препаратами лития.

В клинической практике соли лития используются в форме карбоната, цитрата, хлорида или сульфата, их фармакокинетика во многом схожа. Существуют препараты лития с немедленным и замедленным высвобождением, и многие исследователи считают, что у средств с замедленным высвобождением наблюдается отсроченное достижение пика его уровня в плазме крови, а не меньшая концентрация.

При приеме литий, в основном, всасывается в желудке, не связываясь с белками плазмы крови, легко проникает через гематоэнцефалический барьер и выводится из организма исключительно через почки, поэтому перед началом терапии литием необходимо рассмотреть функции почек и состояние водно-электролитного баланса.

Требование проводить мониторинг концентрации лития в плазме крови связано с тем, что на фармакодинамические свойства лития влияют такие факторы, как возраст, функционирование почек, сопутствующие заболевания (сердечная недостаточность, гипертензия), беременность и лактация, а также прием других медикаментов. Точный механизм действия солей лития не вполне понятен, но существуют данные о том, что литий повышает чувствительность постсинаптических рецепторов глутамата, может влиять на нейротрансмиссию дофамина (которому приписывают значительную роль в генезе мании и депрессии), а также увеличивает нейротрансмиссию тормозного медиатора ГАМК.

Из показаний к применению центральное место занимает использование лития при лечении и профилактике биполярного нарушения. Также есть значительные доказательства его эффективности при профилактике рецидивов рекуррентного депрессивного расстройства. При лечении мании терапевтическая концентрация лития в крови составляет 0,6-1,0 ммоль/л, для профилактики депрессии – 0,4-0,8 ммоль/л. Среди других показаний сообщалось об успешном использовании препаратов лития для профилактики суицидов и о нейропротективных свойствах лития, которые требуют дальнейшего изучения.

В своем обзоре авторы подробно рассмотрели тактику использования препаратов лития в начале лечения, при длительном профилактическом приеме, токсичность препарата и меры, предпринимаемые для устранения побочных явлений. В выводах отмечалось, что литий принадлежит к числу немногих средств, которые могут применяться для эффективного лечения биполярного расстройства, однако достижение успеха у отдельно взятого пациента зависит от правильности назначения дозы, а также адекватного мониторинга лечебных и побочных эффект