Ведення пацієнтів із посттравматичним стресовим розладом

Посттравматичний стресовий розлад — це хронічне порушення психічного стану після травмувальної події. Ризик розвитку цього розладу особливо високий у військовослужбовців, що беруть участь у бойових діях, та цивільних, які живуть в умовах війни та піддаються впливу постійного стресу. Фахівці Міністерства у справах ветеранів США (VA) та Міністерства оборони США (DoD) поставили собі за мету — оновити настанови щодо діагностики, профілактики та лікування осіб із посттравматичним стресовим розладом, створену 2017 р. До вашої уваги представлено огляд основних положень цього документа, викладених у публікації P. P. Schnurr et al. «The Management of Posttraumatic Stress Disorder and Acute Stress Disorder: Synopsis of the 2023 U. S. Department of Veterans Affairs and U. S. Department of Defense Clinical Practice Guideline» видання Ann Intern Med (2024 Mar; 177 [3]: 363–374).

Майже сім із десяти дорослих у США протягом свого життя переживають травматичну подію, як-от сексуальне або фізичне насильство, перебування в зоні бойових дій, серйозний нещасний випадок або катастрофа (Goldstein etal., 2016). Це може призвести до суттєвих проблем, зокрема до розвитку посттравматичного стресового розладу (ПТСР) — стану, симптоми ­якого тривають понад місяць після впливу та зумовлюють клінічно значущий дистрес або функціональні порушення. Гострий стресовий розлад (ГСР) може виникнути протягом перших 30 днів після травматичного впливу. ­Особи, для яких травмувальний вплив пов’язаний із родом діяльності, наприклад військовослужбовці, що брали участь у бойових діях, мають підвищений ризик розвитку як ГСР, так і ПТСР. Втім, і серед цивільного населення США поши­реність ПТСР протягом життя становить 4 % для чоло­віків і 8 % для жінок (Goldstein etal., 2016).

P. P. Schnurr etal. проаналізували переглянуту ­настанову Міністерства у справах ветеранів США (VA) та Міністерства оборони США (DoD) щодо лікування ПТСР та роз­ладів спектра аутизму (РСА) (VA/DoD, 2023), зосере­дивши увагу на методах оцінювання стану пацієнта та лікування, для яких достатньо дока­зових даних, щоб розробити рекомендацію «за» або «­проти». Основою для цієї настанови став огляд даних з опуб­лікованих у період з 01.01.2016 року по 01.05.2022 року в базах ­даних Embase, Medline, PubMed, PsycInfo англомовних статей із результатами дослі­джень, серед учасників яких принаймні 80 % мали діагноз ПТСР, а спостереження тривало щонайменше протягом місяця (загалом було проаналізовано 141 публікацію). Укладачі оновленої ­настанови керувалися відповідними принципами системи градації якості аналізу, розробки та оцінювання реко­мендацій (GRADE) (Guyatt etal., 2008).

Силу та пріоритетність кожної рекомендації ­визначали за достовірністю якості наявних доказів; балансом бажаних і небажаних результатів; важливістю для пацієнтів та ­їх вподобаннями; іншими аспектами, що передбачають потен­ційні ­наслідки або впливи. За системою GRADE встановлено силу рекомендацій (сильні або ­слабкі), а ­також їх спрямованість («за», «проти», «ні за», «ні ­проти» — останній варіант означає, що немає достатньої кількості доказів, щоб ­давати реко­мендацію «за» або «проти»).

Для кожної рекомендації зазначено кате­горію, що стосується її перегляду: пере­глянута (нова / додана, нова / замі­нена, незмінена, ­змінена чи видалена) або не перегляну­тою (не змінена, не доповнена, не видалена).

Діагностика, профілактика та вибір підходу до лікування ПТСР

Рекомендації щодо діагностування, профілактики та вибору підходу до лікування ПТСР наведено в ­таблиці 1. Відповідно до клінічної настанови, запропоновано виконувати скринінг на ПТСР за допомогою 5-пунктового ­інструменту, розробленого для виявлення осіб із ­ймовірним ПТСР у закладах первинної медичної допомоги (­PC-PTSD-5) на основі критеріїв Діагностичного та статистичного ­посібника з психічних розладів, п’ятого видання (DSM-5) (Prins etal., 2016; Bovin etal., 2021).

Таблиця 1. Діагностування, профілактика та вибір підходу до лікування пацієнтів із ПТСР

Діагноз ПТСР пропонується встановлювати за результатами структурованого інтерв’ю, яке здійснює клініцист за допомогою розробленої на основі критеріїв DSM-5 валі­дованої клінічної шкали для встановлення цього розладу (CAPS-5) або шкали для ­самооцінювання симптомів ПТСР відповідно до критеріїв DSM-5 (PSSI-5) (Weathers etal., 2018; Foa etal., 2016). Підтверджено ­належну конвергентну валідність між загальними показ­никами за PSSI-5 і CAPS-5 та помірну відповідність між діагнозами, визначеними на підставі даних цих двох ­інструментів (Foa etal., 2016).

Користь застосування інтерв’ю, яке проводить клініцист, переважала потенційну ­шкоду. Хоча деякі пацієнти можуть відчувати певний дистрес, у разі прохання інтерв’юера описати власні травматичні події та пов’язані з ними ­симптоми. Втім, важливість ­встановлення достовірного ­діагнозу для планування ліку­вання зазвичай переважує цей ризик. Проведення структурованих інтерв’ю може бути доволі ресурсо­містким, а також ­потребувати спеціалізованої підготовки й ­компетенції клініциста, що не ­завжди можливо в ­певних клінічних умовах. Оцінювання рівня змін симптомів рекомендовано ­виконувати за допомогою інстру­менту для ­самооцінювання ­ознак ПТСР ­відповідно до ­критеріїв DSM-5 (PCL-5) або CAPS-5, валі­дованих на підставі ­даних дослі­джень за участю ­ветеранів (Bovin etal., 2016; Weathers etal., 2018; Lee etal., 2022; Marx etal., 2022).

Важливим етапом є профілактика ПТСР, оскільки військовослужбовці та ветерани можуть стикатися не лише з бойовими діями, але й з іншими травматичними ­подіями. Хоча нині бракує ­доказів, щоб рекомендувати для ­запо­бігання ПТСР використання психо- або фармако­терапії безпосередньо після травми. Недостатньо також даних, щоб рекомендувати ­застосування фармако­терапії для запобігання ПТСР у пацієнтів із РСА, натомість рекомендовано ­використання когнітивно-­поведінкової тера­пії (КПТ), орієн­тованої на травму (Bisson etal., 2021).

Для лікування пацієнтів із ПТСР рекомендовано як методи психотерапії, так і медикаментозне лікування. За доступності обох підходів рекомендовано віддавати пере­вагу психо­терапії (Watts etal., 2013; Lee etal., 2016; Merz etal., 2019). Ризики побічних ефектів, як правило, виникають за фармако­логічного лікування, ніж за ­психотерапії (VA/DoD, 2023). Позитивний вплив ­медикаментозного лікування часто зменшується із часом і втрачається після скасування лікар­ських засобів (Lee etal., 2016). ­

Використання психо­терапії ­порівняно з медикаментоз­ним лікуванням дещо переважає потенційну шкоду, що вважається мінімальною. Більшість пацієнтів із ПТСР, як правило, віддають перевагу психо­терапевтичним втручанням над фармакотерапією (Watts etal., 2015; Simiola etal., 2015; Swift etal., 2017; Zoellner etal., 2019).

Методи психотерапії для пацієнтів із ПТСР

У таблиці 2 наведено рекомендації щодо застосування психотерапевтичних підходів для лікування осіб із ПТСР. Зокрема, створено сильну рекомендацію щодо застосовування трьох методів травмоорієнтованої психотерапії: когнітивно-процесингової терапії, десенсибілізації та репроцесуалізації (опрацювання травми) за допомогою рухів очей (EMDR), терапії пролонгованою експозицією (Jonas etal., 2013; Cusack etal., 2016; Morina etal., 2021; Jericho etal., 2022; McLean etal., 2022). Існують певні ­обмеження щодо інших підходів, проте згідно зі слабкою рекомендацією їх також можливо застосовувати.

Таблиця 2. Методи психотерапії для лікування пацієнтів із ПТСР

Застосування фармакотерапії

Рекомендації щодо медикаментозного лікування ­пацієнтів із ПТСР представлено в таблиці 3. На ­підставі ­даних систематичного огляду, який охоплював аналіз ­результатів шести дослі­джень ефективності терапії паро­ксетином, шести дослі­джень — сертраліном і двох дослі­джень — вен­лафаксином, було створено сильну рекомендацію щодо застосування цих препаратів для ­лікування ПТСР (Williams etal., 2022). Зміни цієї рекомендації порів­няно з варіантом 2017 року стосувалися використання ­флуоксетину, оскільки його користь для лікування осіб із ПТСР не підтвер­джено; нині бракує даних за або ­проти його застосування. Переваги лікування пароксетином, сертраліном і венлафаксином пере­важують невелику потенційну шкоду від побічних ефектів. Вважається, що неможливо ані підтвердити, ані ­спростувати ефективність таких препаратів, як оланзапін і кветіапін, про застосування яких у варіанті настанови 2017 року була ­слабка рекомендація «проти», і фенелзин — слабка рекомендація «за» (Williams etal., 2022; Yan etal., 2022).

Таблиця 3. Медикаментозне лікування пацієнтів із ПТСР

Бракує належних доказів, щоб рекомендувати / не реко­мендувати використання психоделіків (як-от псилоцибіну) для ліку­вання пацієнтів із ПТСР. За даними трьох ­систематичних ­оглядів та одного ­рандомізованого контрольованого дослі­дження (РКД), не пропонується використовувати дивалпроекс, гуанфацин, кетамін, празозин, рисперидон, тіагабін і вортіоксетин (Dunlop etal., 2021; Williams etal., 2022; Yan etal., 2022).

Через брак доказових даних щодо користі ­застосування бензодіазепінів та наявність відомої шкоди, не рекомен­довано використовувати ці препарати для ­лікування осіб із ПТСР, ­оскільки це може бути пов’язане зі ­зловживанням, ­зниженням ефективності і несприятливими ­змінами когні­тивних функцій, особливо в ­пацієнтів ­похилого віку (Steenkamp etal., 2017; Williams etal., 2022). ­Також не рекомендо­вано призначати канабіс і його ­похідні для лікування осіб із ПТСР, зокрема, через брак даних ­відповідних РКД із належним дизайном і ­потенційні серйозні ­побічні ­ефекти, підтвер­джені низкою систематичних оглядів (Belendiuk etal., 2015; Wilkinson etal., 2016; Kansagara etal., 2017; Bonn-Miller etal., 2021).

Комбінована терапія та аугментація

Не виявлено достатньої кількості доказових даних, щоб рекомендувати / не рекомендувати застосування комбінацій ліків або поєднання фармако- та психотерапії для поліпшення результатів лікування ПТСР. Крім того, не ­рекомендовано застосовувати атипові ­антипсихотичні препарати, ­оскільки ­бракує відповідних даних ­доведеної користі та доказів ­шкоди внаслідок застосування цих засобів для осіб із ПТСР. Бракує також доказів для створення рекомендації «за» або «проти» щодо психотерапії з використанням 3, 4-метилендіоксиметамфетаміну (Hoskins etal., 2021).

Інші підходи до лікування пацієнтів із ПТСР

У таблиці 4 наведено рекомендації щодо нефармако­логічних біологічних методів лікування пацієнтів із ПТСР, комплементарних, інтегративних й альтернативних підходів і технологічних мето­дів терапії. Таблиця 5 містить ­рекомендації для лікування осіб із ПТСР із нічними кошмарами та комор­бідними станами.

Таблиця 4. Інші підходи до лікування пацієнтів із ПТСР

Таблиця 5. Лікування пацієнтів із ПТСР із нічними кошмарами та коморбідними станами

Нефармакологічні біологічні методи лікування

Нині недостатньо доказів для створення рекомендації щодо застосування низки методів соматичної терапії (Cohen etal., 2004; Boggio etal., 2010; Berlim etal., 2014). Через брак даних про ефективність і ризики, пов’язані із загальною анестезією для проведення хірургічних втручань, не рекомендовано застосовувати електросудомну терапію та стимуляцію блукаючого ­нерва.

Комплементарні, інтегративні та альтернативні підходи

За даними систематичного огляду результатів п’яти РКД, для лікування пацієнтів із ПТСР рекомендовано застосовувати метод зняття стресу, що ґрунтується на меди­тативному зосере­дженні (техніка концентрації уваги, збільшення усвідомлення поточного моменту) (Liu etal., 2018).

Технологічні методи

Розширити доступ до психіатричної допомоги ­також можливо завдяки використанню відповідних мобільних застосунків і відеоконференцій. Так, за даними трьох РКД (використані для створення настанови 2017 року), одного ­систематичного огляду та двох нових РКД, КПТ і ­терапія пролонгованою експозицією, ­здійснювані ­через відеоконференції, не ­поступаються за ефективністю ­очним консультаціям (Yuen etal., 2015; Morland etal., 2015; Maieritsch etal., 2016; Morland etal., 2020; Liu etal., 2020; McClellan etal., 2022).

Лікування пацієнтів із нічними кошмарами

Окрім вивчення ефекту втручань на загальну тяжкість ПТСР, робоча група дослі­джувала вплив на нічні­ кош­мари, які є основним симптомом цього розладу. На ­підставі ­даних систематичного огляду та РКД було створено ­слабку рекомендацію «за» щодо використання ­празозину для ліку­вання осіб із нічними кошмарами (McCall etal., 2018; Zhang etal., 2020; Reist etal., 2021).

Лікування пацієнтів із ПТСР і коморбідними станами

Наявність супутніх психічних розладів не ­перешкоджає застосуванню рекомендованих психотерапевтичних підходів. Згідно з проаналізованими даними систематичних ­оглядів і дослі­джень, пацієнти із супутніми захворюваннями, як-от розлади, пов’язані з ­вживанням психоактивних речовин, можуть отримати користь ­завдяки лікуванню ПТСР (Simpson etal., 2021; Kline etal., 2021; Resick etal., 2020; Straud etal., 2021).

Висновки

Представлені клінічні настанови покликані сприяти акту­алізації та покращенню клінічних рекомендацій, ­якими послуговуються лікарі для надання медичної допомоги паці­єнтам із ПТСР. Оновлення рекомендацій здійс­нювалося згідно з дотриманням відповідних стандартів, зокрема критеріїв GRADE. Акцент було зроб­лено на потенційних конф­ліктах інтересів і стандартизованому процесі, який використовують для розробки всіх настанов Міністер­ства ветеранів США (VA) / Міністерства ­оборони США (DoD). Ці рекомендації призначені як для ­лікування військових, так і інших пацієнтів із ПТСР. Відповідний скринінг на ПТСР, а також психотерапевтичні втручання, рекомендовані для лікування пацієнтів із цим розладом, ­можливо вико­ристовувати як у спеціалізо­ваних закладах, так і на первинній ланці надання медичної допомоги.

Підготувала Наталія Купко

Оригінальний текст документа читайте на сайті www.healthquality.va.gov