Особенности проявления психосоматических расстройств у лиц пожилого возраста
В современном мире наблюдается отчетливая тенденция к увеличению продолжительности жизни и, как следствие, возрастание доли лиц пожилого возраста в общей возрастной структуре населения. Основными причинами такой тенденции являются увеличение доступности и качества медицинского обслуживания, улучшение качества жизни, разработка новых методов диагностики и лечения различных заболеваний, а также другие социальные и экономические факторы. Наличие указанного факта, а также специфика патофизиологических изменений при возникновении патологических состояний в пожилом возрасте придают особую релевантность проблеме диагностики и терапии соматических и психических заболеваний у лиц этой возрастной категории.
Особое внимание в связи с возрастающей распространенностью привлекает проблема терапии психосоматических расстройств, которые нередко манифестируются или обостряются именно в пожилом возрасте. В современном понимании понятие «соматические расстройства» вышло за рамки «классических психосоматозов», к которым традиционно относили семь нозологических единиц: гипертензию, тиреотоксикоз, нейродермит, бронхиальную астму, ревматоидный артрит, язвенный неспецифический колит и язвенную болезнь. Сегодня в регистр психосоматического реагирования принято включать также различные сердечно-сосудистые, кожные, урогенитальные заболевания, мигрени и другие расстройства. Кроме того, в ряде стран список психосоматических расстройств расширен за счет включения нервной анорексии и булимии, некоторых форм ожирения, сахарного диабета, кардиоспазма, синдрома раздраженного кишечника, импотенции, запоров и других патологий.
Психосоматические заболевания являются группой патологических состояний, которые возникают при взаимодействии соматических и психических патогенных факторов. При этом следует подчеркнуть, что эта категория расстройств тесно связана с социально-стрессовыми факторами, к которым можно отнести стресс, психотравмирующие события, неблагоприятные жизненные изменения. Немаловажную роль в развитии психосоматических расстройств играют также личностные черты.
Наиболее точным и всеобъемлющим является определение А.Б. Смулевича, согласно которому психосоматические расстройства – это группа болезненных состояний, проявляющихся экзацербацией соматической патологии, формированием общих, возникающих при взаимодействии соматических и психических факторов, симптомокомплексов – соматизированных психических нарушений, психических расстройств, отображающих реакцию на соматическое заболевание. Такое понимание указанных групп патологий нашло свое воплощение в выделении пяти типов состояний. Соматизированные психические реакции (соматоформные расстройства) формируются вследствие эмоционально-психосоматической патологии в рамках образований невротического или индивидуально-конституционального регистров (невротические расстройства, нейропатии, личностные расстройства). Психогенно-личностные реакции (нозогении) возникают в связи с соматическим заболеванием, которое выступает в качестве психотравмирующего события как субъективный и независимый от воли фактор, существенно влияющий на качес-
тво жизни больного. Органные или системные соматические нарушения психосоматического характера формируются в ответ на констелляцию социально-психогенных, личностно- и биоконституциональных факторов в виде ответа органа или системы-мишени – locus minoris resistentia. Реакции экзогенного типа развиваются вследствие нейротоксического эффекта соматического заболевания в виде неврозоподобной или психосоматической симптоматики [1].
Следует отметить, что отображением полиморфизма психосоматических расстройств является тот факт, что в международной классификации заболеваний 10-го пересмотра (МКБ-10) для этих расстройств не предусмотрено специального раздела. Так, в введении к МКБ-10 отмечается, что расстройства, описываемые в других классификациях как психосоматические, могут быть обнаружены в F45 (соматоформные расстройства), F50 (расстройства приема пищи), F52 (сексуальная дисфункция) и F54 (психологические и поведенческие факторы, связанные с расстройствами или заболеваниями, классифицированными в других разделах). Также подчеркивается, что последняя из вышеупомянутых рубрик используется для указания на эмоциональное происхождение физических расстройств, классифицированных в других разделах МКБ-10. Как пример, в введении указывается кодирование психогенной астмы или экземы под рубрикой F54 из класса V (F) и одновременно под соответствующей рубрикой физического состояния из других классов МКБ-10 [2].
Также в активной врачебной практике практически не используются рубрики Z55-Z91 из класса XXI (Z), что позволяет классифицировать нарушения в социально-психологической сфере, которые влияют на состояние здоровья. К ним относятся проблемы, связанные с социальным окружением (Z60) и определенными психосоциальными обстоятельствами (Z64); неблагоприятными жизненными обстоятельствами в детском возрасте (Z61); со способом жизни (Z62); с затруднениями в решении повседневных жизненных вопросов (Z73). Не менее значимым для врача является определение особенностей семейного (Z81-82) и личностного (Z85-87) анамнеза пациента, факторов риска.
Согласно данным исследований, общая распространенность психосоматических заболеваний среди лиц пожилого возраста, находящихся на стационарном лечении, достигает 20% [3]. Следует отметить, что возникновению психосоматических расстройств в пожилом возрасте способствуют не только психотравмирующие события, личностные особенности и неблагоприятные факторы внешней среды, но также нейрофизиологические, микро- и макроструктурные изменения головного мозга, ассоциированные со старением. По данным исследований, наиболее уязвимы при старении такие регионы мозга, как фронтальная и префронтальная доли. Также с возрастом претерпевают серьезные изменения в плане сокращения объема серого вещества темпоральная, височная кора, таламус и мозжечок [4, 5]. Эти структурные изменения находятся в тесной корреляции с поведенческими изменениями в пожилом возрасте. Так, уменьшение объема префронтальной доли ассоциировано с худшим выполнением Висконсинского теста по сортировке карт (Wisconsin Card Sorting test), а также других методик, направленных на оценку поведенческого контроля и исполнительных функций [6].
Если говорить о нейрофизиологических изменениях, пожилой возраст связан с редукцией межполушарной ассиметрии (HAROLD-феномен). В сравнении с более молодыми лицами у людей пожилого возраста определяется тенденция к активации дополнительных контрлатеральных и деактивация ипсилатеральных регионов мозга при выполнении одинаковых заданий. Кроме того, у лиц пожилого возраста наблюдается так называемый PASA-феномен, который заключается в увеличенной активации префронтальных зон в сочетании со сниженной активацией затылочных долей. Также к нейрофизиологическим изменениям в мозговой активности в пожилом возрасте можно отнести:
• увеличенную активацию регионов мозга при выполнении когнитивных заданий, вовлеченных в этот вид деятельности;
• активацию дополнительных регионов мозга;
• более эффективную деактивацию вовлеченных регионов мозга [7, 8].
Поиск коррелятов функциональных изменений при психических расстройствах у лиц пожилого возраста сконцентрирован вокруг так называемой нейрональной сети пассивного типа (DMN), в которую входит медиальная префронтальная, задняя цингулярная и латеральная височная кора. Активность этих регионов мозга значительно увеличивается в покое и уменьшается при выполнении поведения, требующего активного внимания. Результаты функциональной МРТ демонстрируют, что активация DMN связана с самореферентными функциями, такими как запоминания прошедших событий, планирование будущего. Таким образом, деактивация DMN связана с выполнением целенаправленных действий, а деактивация – с их планированием и контролем [9]. Согласно данным исследований, у лиц пожилого возраста с депрессией и шизофренией наблюдаются нарушения указанного ритма DMN. У лиц с депрессией отмечается значительно меньшая активация медиальной префронтальной и задней цингулярной коры в состоянии покоя после выполнения активности, связанной с эмоциональным реагированием [10].
На сегодняшний день в связи с проблемой классификации существует небольшое количество данных относительно распространенности психосоматических расстройств. Так, в одном из немногочисленных исследований, посвященном этой теме, ученые выявили, что распространенность соматоформной боли среди лиц старше 60 лет чрезвычайно высока. В этом исследовании приняли участие 630 мужчин и женщин пожилого возраста, обследованных с использованием опросника Screening for somatoform disorders (SOMS-2). Результаты показали, что 71,8 обследуемых имеют, как минимум, 1 симптом, 50,5% – 4 и 23,4 – ≥ 8. Причем частота их возникновения была значительно выше среди лиц ≥ 60 лет в сравнении с более молодой возрастной группой. Следует отметить, что боль чаще локализировалась в различных частях тела. Исследовательская группа также отметила, что эти данные идут в разрез c данными о низкой распространенности соматоформных расстройств, представленными в DSM-IV и МКБ-10, согласно которым этот показатель составляет 0,05-0,38% [11].
Если говорить о расстройствах пищевого поведения, эта патология у пожилых людей встречается значительно реже в сравнении с общей популяцией. Результаты систематического обзора, проведенного M.I. Lapid et al. (2010), демонстрируют, что среди расстройств пищевого поведения у лиц пожилого возраста доминирует нервная анорексия (81% случаев). При этом коморбидная психиатрическая патология встречается в 60% случаев (наиболее часто диагностировалась депрессия). Лечение (фармакологическое и психотерапевтическое) было успешно у 42% пациентов. Смертность среди этой группы больных была чрезвычайно высока и составила 21% [12].
В исследовании, в котором проводилось обследование 1 тыс. женщин в возрасте 60-70 лет, симптомы расстройств пищевого поведения были выявлены у 4,4% пациентов, из них 3,8% полностью соответствовали критериям этой группы заболеваний. Интересно, что около 80% женщин сообщили, что они используют разнообразные средства для контроля веса, а 60% неудовлетворены собственным телом [13].
Характерным для этой категории пациентов является формирование «замкнутого круга» с развитием переживаний по поводу соматического здоровья, навязчивостей и фобического избегания пищи, сопровождающегося еще большим уменьшением в приеме пищи в дальнейшем. Таким образом, типичными симптомами являются тревога, обсессивная озабоченность приемом пищи и соматические симптомы. Кроме того, у таких пациентов часто наблюдаются проблемы в межличностном общении, которые характеризуются эмоциональной депривацией [14].
Следует отметить, что недостаточный прием пищи в противовес нервной анорексии является характерным явлением среди лиц пожилого возраста, встречающееся среди 17-65% пациентов стационара [15]. К причинам такого феномена можно отнести социальную изоляцию, относительную бедность, сниженную физическую активность, уменьшение гастроинтестинального резерва, нарушение вкусовых ощущений и другие социальные, психологические и соматические факторы. Актуальности этой проблеме придает тот факт, что недостаточное питание в пожилом возрасте ассоциировано с чрезвычайно высокой смертностью. Кроме того, такие распространенные среди этой возрастной категории заболевания, как депрессия и деменции сами по себе значительно уменьшают количество употребляемой пищи, что может еще больше усугубить состояние такого больного.
Среди психосоматических расстройств, связанных с особенностями эмоционально-личностного реагирования в пожилом возрасте, следует отдельно выделить алкогольные и бензодиазепиновые зависимости. Распространенность указанной патологии среди данной возрастной категории довольно высока. Согласно данным эпидемиологических исследований, 12-месячная распространенность алкогольной зависимости составляет 4-23% [16]. Следует особо подчеркнуть, что пик наибольшей распространенности этого вида зависимости наблюдается в период ранней взрослости и в 55-60 лет.
В большинстве случаев при манифестации алкоголизма в пожилом возрасте не удается выявить отягощенной наследственности относительно развития зависимостей. Немаловажную роль в этиологии указанного расстройства играют неэффективные копинг-стратегии при различных стрессовых или психотравмирующих ситуациях (например, утрата близких), длительная социальная изоляция, добровольная эмоциональная депривация.
Люди пожилого возраста, страдающие алкоголизмом, находятся в группе высокого риска относительно развития или аггравации многих медицинских болезней, таких как заболевания печени, злокачественные образования, сахарный диабет, остеопороз, анемия, хроническая сердечная недостаточность, аспирационная пневмония. Также следует отметить корреляцию между уровнем нейротоксичности алкоголя и возрастом, что проявляется в виде более тяжелой алкогольной интоксикации и синдрома отмены в пожилом возрасте. У неамнестичных пациентов с указанной патологией часто наблюдается значительный нейропсихологический дефицит, а согласно данным исследований с использованием нейровизуализационных методов – атрофия серого и белого вещества во фронтальных регионах мозга [17].
Депрессия является частым коморбидным состоянием среди лиц всех возрастных категорий, страдающих алкогольной зависимостью. В ряде случаев симптомы депрессии исчезают на 3-4-й неделе абстиненции без специфической антидепрессантной терапии. Согласно DSM-IV, при таком варианте течения эти симптомы следует расценивать как аффективное расстройство, индуцированное алкоголем.
Также среди лиц пожилого возраста нередко наблюдается развитие бензодиазепиновой зависимости при длительном приеме этих препаратов. В начальной стадии для указанного вида зависимости характерно развитие выраженной дневной седации, атаксии и когнитивных нарушений. Продолжение приема бензодиазепинов может привести к формированию симптомов, подобных к таковым при деменции. Еще одним серьезным осложнением длительного приема этих средств является повышенный риск падений и переломов бедра, что подтверждается рядом исследований [16].
Одной из частых причин обращения пациента пожилого возраста с соматическими жалобами к врачу является наличие депрессии. Так, по данным исследования, проведенного в Канаде (n = 400), около трети пациентов, обратившихся за помощью в медицинские учреждения по поводу хронических болей различной степени выраженности, имели симптомы депрессии. При этом ни одному из них не были прописаны антидепрессанты, что свидетельствует о недостаточной осведомленности врачей об этой проблеме [18].
Сравнение симптоматики депрессивных расстройств среди пожилых и более молодых пациентов демонстрирует некоторые характерные различия. Согласно результатам научной работы, проведенной B.J. Gurland (1976), характерным для лиц пожилого возраста является наличие гипохондриакальных жалоб [19]. По другим данным – более выраженными являются ажитация и депрессивные нарушения мышления [20]. Также среди особенностей проявления депрессии в пожилом возрасте можно выделить:
• «наслаивание» симптомов соматического заболевания на соматические симптомы депрессии;
• тенденцию к минимизации жалоб на пониженное настроение и преувеличению – соматических;
• невротические симптомы (выраженная тревога, симптомы ОКР, истерия), «маскирующие» депрессию;
• частое самоповреждающее поведение, включая передозировку назначенными препаратами;
• наличие «псевдодеменции»;
• нарушения поведения, такие как алкогольная зависимость и шоплифтинг (M.G. Gelder, J.J. Lobez-Ibor, N.C. Andreasen, 2000) [21].
В связи с указанными особенностями депрессия в пожилом возрасте является труднодиагностируемым заболеванием. В частности, это возникает в связи с избеганием обсуждения с врачом жалоб на пониженное настроение и излишней обеспокоенностью соматическим здоровьем. Для минимизации этих трудностей зарубежные руководства по депрессии предлагают широко использовать для скрининга указанного расстройства у этой категории пациентов Гериатрическую шкалу депрессии (Geriatric Depression Scale), которая сфокусирована на выявлении когнитивных симптомов депрессии при отсутствии вопросов о соматической симптоматике.
Часто депрессия у пожилых встречается в контексте соматических заболеваний. Причем последние могут служить как триггером, так и наслаиваться на существующее депрессивное расстройство, что указывает на важность психологических факторов в развитии возникшей соматической патологии. Так, среди лиц пожилого возраста с диабетом депрессия встречается в 2 раза чаще, чем среди общей популяции в этом возрастном срезе, а каждый 5-й пациент с хронической сердечной недостаточностью соответствует критериям большого депрессивного расстройства согласно DSM-IV [22, 23].
Следует особо подчеркнуть крайне высокую коморбидность депрессии c легкой когнитивной дисфункцией и деменцией. Причем в большинстве случаев депрессия предшествует появлению первых симптомов деменции. С одной стороны, этот факт указывает на то, что депрессивные расстройства являются предиктором деменции, с другой – существует вполне обоснованное мнение о том, что депрессия в пожилом возрасте считается ранним проявлением указанного расстройства.
Взаимосвязь между депрессией и легкой когнитивной дисфункцией имеет под собой также нейрофизиологическую основу. Так, первые исследования, которые проводились для выяснения влияния гипоталамо-гипофизарно-адреналовой оси на развитие аффективных расстройств, показали, что у превалирующего числа пациентов с депрессией присутствует гиперпродукция кортизола. Кроме того, его уровень оставался неизменным в ответ на введение дексаметазона [24]. Эти изменения в продукции кортизола способствуют атрофии гиппокампа, что подтверждается данными нейровизуализационных исследований [25]. В то же время подобные изменения наблюдаются также и при легкой когнитивной дисфункции. Так,
H. Wolf et al. (2000) выявили редукцию объема гиппокампа на 14,3 и 11,3% (правый и левый соответственно) в сравнении со здоровыми добровольцами [26]. Кроме того, уменьшение объема гиппокампа и дисфункция гипоталамо-гипофизарно-адреналовой оси встречается также у лиц с посттравматическим стрессовым расстройством, что также может свидетельствовать о большой роли психотравмирующих факторов в формировании соматических расстройств [27].
Важную роль в формировании психосоматических заболеваний у лиц любого возраста играет самоусиление имеющихся соматических симптомов. В первую очередь, речь идет о различных механизмах обратной связи, которые образуют своеобразный «порочный круг», в котором элементы цепи способствуют взаимному усилению и поддержанию психосоматического расстройства. К ним можно отнести:
• физиологические функциональные нарушения автономной и регуляторных систем, включая висцеромоторную, ноцицептивную и сенсомоторную системы;
• эмоциональный дистресс в виде аффективных расстройств или других форм эмоциональной активности и дистресса;
• нарушение внимания, которое приводит к увеличению озабоченности по отношению к собственному телу;
• неправильная атрибуция, например связывание ощущений с патологическими причинами (симптомами);
• катастрофизация или другая форма иррационального убеждения, которая не позволяет эффективно использовать копинг-стратегии для решения каждодневных проблем;
• особенности интерперсонального взаимодействия, подкрепляющие специфические вербальные и поведенческие проявления расстройства [28].
Таким образом, у лиц пожилого возраста психосоматические расстройства являются часто встречаемой патологией, проявления которой в данной возрастной категории имеют свои отличия. Основным субстратом таких различий принято считать как нейрофизиологические, так и психологические изменения в организме, связанные со старением. Осведомленность об этих возрастных особенностях патогенеза психосоматических заболеваний является основой успешного лечения.
Литература
1. Смулевич А.Б. Психосоматические расстройства (клиника, терапия, организация медицинской помощи) // Психиатрия и психофармакотерапия. – 2000. – Т. 2. – № 2. – С. 35-39.
2. World Health Organization. The ICD-10 Classification of Mental and Behavioral Disorders: Clinical descriptions and diagnostic guidelines.
3. Heuft G. Geriatric Psychosomatic disorders and psychotherapy of the elderly. Current concept and approaches to treatment // Pstchother. Psychosom. Med. Psychol. – 1998. – Vol. 48. – P. 232-242.
4. Fjell A.M., Westlye L.T., Amlien I. et al. High consistency of regional cortical thinning in aging across multiple samples // Cereb. Cortex. – 2009. – Vol. 19. – P. 2001-2012.
5. Walhovd K.B., Fjell A.M., Reinvang I. et al. Effects of age on volumes of cortex, white matter and subcortical structures // Neurobiol. Aging. – 2005. – Vol. 26. – P. 1261-1270.
6. Gunning-Dixon F.M., Raz N. Neuroanatomical correlates of selective executive functions in middle-aged and older adults: a prospective MRI study // Neuropsychologia. – 2003. – Vol. 41. –
P. 1929-41.
Полный список литературы , включающий 28 пунктов, находится в редакци
/thumbs/widget_no2012_10-45_509e1c4eae1b70a5a456273cc380cef2.jpg)
/thumbs/widget_no2012_9-44_4679f5b88b24aa9cb618f512bdc49092.jpg)
/thumbs/widget_no2012_8-43_26cad5b88ddf5a743f95ca429b4c906d.jpg)
/thumbs/widget_no2012_7-42_86a9e4da36ea1a0db29c7bd40ea47bf2.jpg)
/thumbs/widget_no2012_6-41_95619ec1daf610ad2dcf1807a3dea079.jpg)
/thumbs/widget_no2012_5-40_6337bb5366e25ae3aba094521feb2dfb.jpg)
/thumbs/widget_no2012_4-39_7d337a6b6ef0eaddfe130c03de9c2153.jpg)
/thumbs/widget_no2012_3-38_647553d86543f015aecc127ace4d2ade.jpg)
/thumbs/widget_no2012_2-37_47f44a39a5728a1047623e171b83f7f4.jpg)
/thumbs/widget_no2012_1-36_c36daeafd4162943d279739ca6c9f0b4.jpg)
/thumbs/widget_nn24_8-153_titul.jpg)
/thumbs/widget_nn24_7-152_titul-1.jpg)
/thumbs/widget_nn24_5-6-151_titul.jpg)
/thumbs/widget_nn24_4-150_titul.jpg)
/thumbs/widget_nn24_3-149_titul.jpg)
/thumbs/widget_nn24_2-148_titul.jpg)
/thumbs/widget_nn24_1-147_titul-1.jpg)
