Розділ:
- Практика

Сучасні підходи до лікування неорганічного енурезу у дітей та підлітків

Н.Є. Поліщук, Західноукраїнський спеціалізований дитячий медичний центр, медико-соціальний центр «Діалог», м. Львів

«Надаючи медичну допомогу дітям, а особливо психоневрологічну, необхідно пам’ятати, що немає жодної хвороби або порушення розвитку, які б торкалися виключно однієї сфери. Соматичний стан дитини, її психологічне функціонування, мережа стосунків із рідними та оточенням, – усе це компоненти однієї динамічної системи, усе переплетено і пов’язано… Такий цілісний багатовимірний підхід називається біопсихосоціальним, він є «золотим стандартом» сучасної дитячої психіатрії. Його нескладно зрозуміти, із ним важко не погоджуватися, але й не просто втілити у життя»
Олег Романчук

За останні 100 років у світовій медицині відбувся значний переворот у розумінні поняття хвороби. На зміну біомедичній моделі приходить біопсихосоціальна. Більшість психіатричних розладів дорослих і дітей розглядають з позиції багатофакторної етіологічної моделі. Відповідно, змінюються протоколи лікування з наданням комплексної допомоги з коригувальним впливом на усі (соматичні, психологічні та соціальні) фактори, які сприяли виникненню та підтримують хворобу. Значно більший акцент робиться на діагностуванні коморбідних розладів та їх вчасному лікуванні. У мультипроблемних випадках допомога надається мультидисциплінарними командами, у частині клінік в роботу педіатричних відділень інтегрується психосоціальна служба [12, 13].

У статті описані сучасні підходи до діагностики та лікування неорганічного енурезу з точки зору біопсихосоціальної моделі та згідно з даними доказової медицини.

Діагностичні критерії неорганічного енурезу у дітей

Енурезом називають повторне мимовільне сечовипускання в ліжко або одяг вдень і/або вночі дитиною після 5 років, яка загалом може втримувати сечу. Енурез називають також порушенням формування навичок охайності.

Цей розлад класифікують у Міжнародній класифікації хвороб 10-го перегляду (МКХ-10) у розділі психічних захворювань, рубриці «поведінкові та емоційні розлади, що починаються у дитячому віці» (F 98.0).

Діагностичні критерії енурезу у МКХ-10 включають:

• відсутність соматичних причин нетримання сечі;

• вік дитини старше 5 років;

• критерії рівня розумового розвитку дитини – не менше чотирьох років;

• частоту епізодів нетримання сечі – двічі на місяць і більше до 7-річного віку і не менше одного разу на місяць для дітей віком від 7 років;

• тривалість розладу – не менше трьох місяців [1, 7].

Енурез може бути моносимптомним (тільки енурез) або поєднуватися з емоціональними, поведінковими чи іншими розладами. Коморбідні розлади можуть існувати паралельно з енурезом і бути зумовленими спорідненими етіологічними факторами або виникати вторинно внаслідок дистресу, пов’язаного з енурезом [1, 7].

Клінічні підтипи моносимптомного енурезу

Розрізняють первинний і вторинний, денний та нічний енурез. Первинний енурез діагностують тоді, коли дитина змалку регулярно не втримує сечу. Якщо він проявляється тільки вночі – говорять про первинний нічний енурез (F98.01), якщо лише вдень – про первинний денний (F98.02). При поєднанні денного та нічного енурезу йдеться про комбіновану форму (F98.2).

Коли у дитини впродовж трьох місяців і більше енурез не спостерігався, а потім знову повернувся, йдеться про вторинний енурез. Він також може бути нічним (F98.04), денним (F98.05) або поєднувати денну і нічну форми (F98.05) [1, 3].

Епідеміологія енурезу

Загальна поширеність нетримання сечі у різних вікових групах різна і розподіляється наступним чином: 4 роки – 40%, 5 – 20%, 8 – 7%, 12 – 3% [9]. До старшого підліткового та зрілого віку відсоток хворих з енурезом поступово знижується і стабілізується на рівні 0,5-2% у популяції [4, 9]. Нічний енурез зустрічається втричі частіше, ніж денний. Денний частіше спостерігається у дівчаток, нічний – у хлопчиків [10].

Причини енурезу

Сьогодні дитяча психіатрія розглядає психіатричні розлади з позиції біопсихосоціальної моделі або, іншими словами, багатофакторної етіологічної моделі [3-8, 10, 11]. Мається на увазі, що критична сума факторів ризику в кожному індивідуальному випадку призводить до появи хвороби, в даному випадку – енурезу. Розрізняють біологічні, психологічні та соціальні фактори ризику.

До біологічних відносять спадкову схильність до дуже міцного сну, некоординованих скорочень м’язів сечового міхура при сечовипусканні, вроджений зменшений об’єм сечового міхура, знижену секрецію вазопресину. Виділено (патологічний) ген ENURI у хромосомах 8, 12, 13 та 22, тип успадкування аутосомно-домінантний з високою пенетрацією гену [4].

Психологічними особливостями виникнення енурезу є невпевненість дитини в поєднанні з низькою мотивацією до досягнень, гіперактивність з протестом до дисципліни, знижена толерантність до фрустрацій. Часто виявляються недостатні самостійність, відповідальність та самосвідомість [8].

Соціальними факторами ризику є надмірна реакція батьків на виділення сечі, неправильне (надто раннє і/або суворе) привчання батьками дитини до горщика, низька вимогливість до досягнень, дезорганізований спосіб виховання. До групи соціальних факторів відносять також стресові ситуації: народження другої дитини, розлучення, конфлікти чи інші проблеми в сім’ї [10].

У розвитку денного та вторинного нічного енурезу ключову роль відіграють психосоціальні фактори та їх комбінації. Вони призводять до порушення рівноваги у роботі центральної нервової системи, як наслідок, – до розбалансування роботи вегетативної нервової системи і розладу роботи м’язів сечового міхура [4, 6, 8, 10, 11].

Психосоціальні фактори, що впливають на виникнення енурезу, необхідно додатково кодувати, використовуючи рубрику Z55-Z65 (МКХ-10, ХХІ клас) [1, 3].

Розвиток первинного нічного енурезу зумовлюють переважно біологічні фактори [6, 8-11]. Біологічна причина глибокого сну дитини – затримка дозрівання центрів, які повинні контролювати функцію сечового міхура. Ця затримка проявляється дуже глибоким сном та порушеною здатністю до самостійного пробудження для сечовипускання. Первинний нічний енурез, зумовлений глибоким сном, може поєднуватися з дефіцитом вазопресину (який в нормі призупиняє продукцію сечі вночі). Первинний нічний енурез може також поєднуватися з вродженим малим об’ємом сечового міхура [4, 6, 7].

Узагальнюючи, можна сказати, що найчастіше енурез спричинений поєднанням декількох факторів (рисунок). Крім того, кожен випадок енурезу є унікальним.

Енурез та коморбідні розлади Як і при інших психіатричних розладах, енурез часто є коморбідним з іншими розладами. Частота коморбідних розладів при денному енурезі вдвічі вища, ніж при нічному, хоча прямого зв’язку з конкретним психічним розладом не виявлено [4, 6, 8, 11]. Найчастіші коморбідні розлади енурезу – енкопрез, гіперактивний розлад з дефіцитом уваги (ГРДУ), інші розлади поведінки, розлади вироблення шкільних навичок, депресія, тривога, соціальні фобії, запинання, суперництво сиблінгів [7, 8, 10, 11].

Основні етіологічні фактори енурезу

Психосоціальні впливи, що призводять до розбалансування роботи нервової системи та розладу роботи м’язів сечового міхура (причина первинного, вторинного денного та вторинного нічного енурезу)

Затримка дозрівання центрів головного мозку, які повинні контролювати функцію сечового міхура, і/або недостатнє вироблення вазопресину (причини первинного нічного енурезу)

Первинний нічний, вторинний нічний енурез

Клінічна картина енурезу

Як зазначалося вище, основний прояв енурезу – повторне повне мимовільне сечовипускання у непризначеному для цього місці дитиною, яка здатна контролювати функцію сечового міхура і не має соматичних причин для нетримання сечі.

Стресове нетримання (через підвищення внутрішньосечового та внутрішньочеревного тиску під час сміху, бігу, кашлю), рефлекторне нетримання (при лоскотанні, збудженні), мимовільне сечовипускання від переповнення, вагінальний закид сечі вважаються фізіологічними і не діагностуються як енурез.

Денний (первинний, вторинний) та вторинний (денний, нічний) енурез клінічно може проявлятися як нервово-м’язова дисфункція сечового міхура за гіперактивним типом, гіпоактивним та як детрузор-сфінктерна дискоординація.

Гіперрефлекторна форма в англо-, німецькомовних публікаціях описується як імперативне/ідіопатичне нетримання сечі, в літературі пострадянського простору часто називають нейрогенним/гіперактивним сечовим міхуром. Вона проявляється нагальними позивами на сечовипускання, зменшенням порогу чутливості сечового міхура до 45-90 мл, нездатністю втримати сечу через нагальність позиву, частою кількістю сечовипускань на день (більше 8 разів), відчуття потреби повторно помочитися після сечовипускання.

Гіпорефлекторний сечовий міхур/нейрогенна слабкість/гіпотонія детрузора проявляється малою кількістю сечовипускань на день (менше 5 разів), великим разовим об’ємом виділеної сечі (у дітей старшого віку – 400-600 мл), напруження при сечовипусканні або затримкою перед його початком, в’ялим струменем, іноді з частковим нетримання сечі внаслідок декомпенсації скоротливої здатності сечового міхура (парадоксальна ішурія) та залишковою сечею.

Детрузор-сфінктерна дискоординація виникає тоді, коли сфінктер недостатньо розслабляється і детрезор змушений створювати більший тиск. Клінічно проявляється необхідністю напруження перед сечовипусканням, перерваним струменем.

Психосоціальні наслідки енурезу

Батьки можуть по-різному реагувати на наявність у дитини енурезу. Є сім’ї, які добре адаптовані до проблеми, і дитина не має ускладнень у психосоціальному розвитку.

Але частіше соціальне життя дитини з енурезом та її сім’ї призводить до їх ізоляції, бо ця хвороба пов’язана із соромом та пригніченням. Діти з енурезом можуть стати об’єктом глузувань, часто не мають друзів, у них формується низька самооцінка і неадекватна поведінка в соціумі. Проблема енурезу часто ускладнює стосунки у сім’ї, посилює суперечки і сварки [4, 6-8, 10, 11].

Енурез потребує лікування для попередження вторинних психосоціальних проблем, хоча не має ускладнень навіть при довготривалому перебігу.

Клінічний випадок 1. Моносимптомний енурез
Діагностика

Сім’я Надійки, 9 років, звернулася до психотерапевта з проханням допомогти позбутися нічного енурезу. В однокласників Наді через місяць проводитиметься кількаденна екскурсія, і їй дуже хотілося б бути разом з ними. Сім’я сподівається вилікувати доньку за місяць (до поїздки).

Енурез у дівчинки змалку, по декілька разів на тиждень, іноді двічі на ніч. У Наді дуже міцний сон. Незважаючи на обмеження рідини на ніч, об’єм нічної сечі великий, зі слів мами, Надя «плаває в ліжку».

Обоє батьків до шкільного віку теж мали нічний енурез, і розуміють, що з віком все минеться, тому до цього часу особливо не переймалися даною проблемою.

Медичне та психологічне обстеження: соматичні причини нетримання сечі відсутні. Психологічний розвиток Надійки відповідає вікові, коморбідних розладів немає. Дівчинка не хвилюється з приводу своєї проблеми, проте хоче її позбутися. Сім’я мотивована до спільної роботи.

Діагностовано: первинний нічний енурез (зумовлений затримкою дозрівання центрів головного мозку, що контролюють функцію сечового міхура та дефіцитом вазопресину).

Як допомогти?
Лікування

Батьки Надійки насамперед потребували психоедукації, оскільки не знали, що вилікувати первинний нічний енурез протягом одного місяця неможливо. На окремій зустрічі вони отримала детальну інформацію про причини енурезу їх доньки, можливі варіанти лікування та його тривалість, прогноз. Вдалося сформувати хороший терапевтичний альянс. Батьки погодилися на тривалу терапію.

Лікування проводилося в 3 етапи тривалістю 6 місяців і було ефективним. Останні 2,5 місяці дівчинка самостійно прокидається вночі для сечовиділення.
1й етап (1 місяць)

Десмопресин на ніч з поступовим збільшенням дози до найнижчої ефективної. Початкова доза – 10 мкг, найнижча ефективна – 30 мкг/добу (утримання сечі 3 доби підряд). Дівчинка їздила на екскурсію з однокласниками, проблем не було.
2й етап (4 місяці)

Підтримувальна доза десмопресину (2 місяці), поступова відміна препарату (1,5 місяці).

Одночасне застосування апарату «нічний будильник»^* протягом чотирьох місяців.
3й етап (1 місяць)

Застосування апарату «нічний будильник» через 12 ночі протягом місяця.

^* – апарат для лікування нічного енурезу можна придбати безпосередньо у фірмвиробників за кордоном або на сайті www.enurezu.net, див. також www.enurez.net.

Діагностика енурезу

В цілому, діагностика неорганічного енурезу не складає проблем. Важливо провести скринінг на коморбідні розлади.

Соматична діагностика

Дитині необхідна консультація педіатра для виключення органічних причин нетримання сечі. Обов’язковими обстеженнями є загальний аналіз сечі та сонографія нирок [7]. Диференціальний діагноз проводять з інфекцією сечових шляхів, хронічною нирковою недостатністю, вадами розвитку (зокрема, ектопічним вічком сечоводу), синдромами обструкції уретри, симптомом апное, ушкодженнями, що призводять до відсутності супраспінального гальмування сакрального центру сечового міхура, цукровим/нецукровим діабетом, гіпертиреозом, вираженими закрепами (тиск переповненої кишки на сечовий міхур). При підозрі на парадоксальну ішурію за допомогою cонографії визначають об’єм залишкової сечі (пацієнти, які мають об’єм залишкової сечі > 10% ємності сечового міхура, потребують особливої уваги).

При підозрі на малий об’єм сечового міхура користуються формулою орієнтовного розрахунку нормального об’єму для дітей: об’єм сечового міхура (мл) = (вік дитини + 2) х 30 [9].

Клінічний випадок 2. Енурез з коморбідними розладами
Діагностика

На прийом до психотерапевта «Діалогу» ^* звернулася мама з хлопчиком на ім’я Денис, 11 років, з проблемою денного нетримання сечі у сина. Енурез вторинний, тільки денний, з’явився у 7річному віці, пусковий фактор виявити не вдалося. Нетримання сечі спостерігається і в школі, і вдома приблизно 12 рази на тиждень. Денис не страждає з цього приводу, не хоче докладати зусиль, щоб контролювати сечовипускання. Соматичні причини виключені. Багаторазові курси лікування седативними препаратами, вітамінами та фізіопроцедурами були безрезультатними.

Денис навчається у 5му класі, при додатковому опитуванні виявлено, що його успішність низька (56 балів), навчання його не цікавить, іноді (без дозволу) прогулює уроки. Мама зауважує, що найбільші проблеми у сина з правописом. Крім того, Денис неуважний, імпульсивний, ненаполегливий, невідповідальний, не вміє планувати і організовувати свій час.

Сім’я повна, Денис – єдина дитина. Мама надмірно опікує сина, дотримується поблажливого способу виховання, дуже хвилюється і зосереджена на проблемі енурезу. Вона сама перевдягає Дениса і пере його білизну. Мама думає, що навчання сина виправиться без її допомоги. Більш вимогливий у сім’ї батько. Але останні 3 роки він почуває себе втомленим, сумний, песимістично настроєний, перестав брати участь у вихованні сина та допомагати вдома.

У мами хороший контакт з класним керівником Дениса.

Для сім’ї Дениса визначено діагностичний період для детального обстеження усіх факторів, що підтримують енурез та впливають на розвиток дитини загалом. Хлопчика проконсультували психотерапевт і дитячий психіатр. Пройшов обстеження у психолога (були використані інтелектуальна шкала Векслера для дітей, проведені буквений та словниковий диктанти). Мама та класний керівник Дениса заповнили опитувальник симптомів поведінкових розладів у дітей та підлітків NICHQ Vanderbilt. Психолог «Діалогу» за телефоном довідався думку класного керівника про здібності та поведінку Дениса. До обстеження вдалося залучити також батька, який погодився на окрему зустріч з психотерапевтом для прояснення причин свого пригніченого психологічного стану.

Результати обстеження згідно з багатовісьовою діагностикою для дітей MAS

1а вісь: гіперкінетичний розлад (F90.0); вторинний денний енурез (F98.0).

2а вісь: специфічний розлад вироблення навички письма (F81.1).

3я вісь: IQ – 101 (вікова норма).

4а вісь: соматично здоровий.

5а вісь: надмірна опіка з боку мами (Z62.1); депресивний розлад у батька (Z63.8).

Як допомогти?

Лікування

Фактори ризику, що утруднювали можливість успішного лікування Дениса

1. Недіагностований коморбідний гіперкінетичний розлад, що призвів до дефіцитів самоконтролю та відповідальності.

2. Особистісні характеристики хлопчика, такі як надмірна залежність від мами і низька мотивація до досягнень (зокрема, відсутність бажання прикладати зусилля до контролю над сечовим міхуром, а також до навчання).

3. Поблажливий спосіб виховання.

4. Депресія батька.

Щоб допомогти Денису, необхідна була тривала комплексна допомога декількох фахівців для нівелювання усіх виявлених факторів ризику. На етапі звернення до «Діалогу» батьки не розуміли ситуації і не були готові до такої роботи.

Першим етапом у допомозі сім’ї стали:

• окрема інформаційномотиваційна зустріч батьків з усіма задіяними до обстеження Дениса фахівцями, інформування батьків про проблеми сина, фактори ризику, можливі наслідки; перенесення акценту у першочерговості корекції з енурезу на гіперкінетичний розлад, важливість успішного навчання та спосіб виховання;

• мотивація та призначення батьку когнітивноповедінкової терапії (КПТ) депресії;

• розроблення спільно з мамою та сином системи винагород Дениса за моніторинг ним випадків енурезу, самостійне перевдягання та прання свого одягу.

Результати цього кроку показали, що сім’я здатна до відповідальної співпраці. Неочікуваним для всіх було спонтанне самовилікування енурезу Дениса (відсутність енурезу протягом двох тижнів, пізніше енурез не відновлювався).

На наступній спільній зустрічі фахівців із сім’єю було визначено план подальшої допомоги хлопчику. Допомогу сїм’ї надавала мультидисциплінарна команда – психотерапевт, психолог, психіатр. Допомога була спрямована на зменшення проявів ГРДУ, вироблення у хлопчика відповідальності та організованості. Також були залучені КПТтерапевт дорослого стаціонару (лікування депресії батька) та вчителі Дениса.

Комплекс заходів допомоги включав:

• препарат концерта (methylphenidate), підбір дози протягом місяця, оптимальна добова доза – 1 мг/кг/добу, лікування Дениса тривало 4 місяці (до закінчення навчального року);

• поведінкове керівництво батькам – 5 зустрічей 1 раз на тиждень з наступним супроводом сім’ї 1 раз на 34 тижні разом з Денисом; спільне складання режиму дня, навчання та винагорода за високу успішність;

• інформування та залучення до допомоги вчительки Дениса, контроль пропусків уроків без поважних причин;

• додаткові заняття з покращенням навичок письма;

• завершення КПТ ^** депресії батька.

Загалом, за 7 місяців співпраці було досягнуто позитивних результатів: Денис не має енурезу, не прогулює уроки, успішність підвищилася до 79 балів, він також краще організовує виконання своїх домашніх завдань, з’явилися мінімальні домашні обов’язки. Батько бере участь у вихованні сина. Сім’я має розроблену систему таймерів, нагадувань, батьки продовжують бонусування бажаної поведінки сина.

^* – детальніше про медикосоціальний центр «Діалог» можна ознайомитися на сайті www.kdm.lviv.ua;
^** – детальніше про КПТ в Україні можна ознайомитися на сайті www.icbt.org.ua.

Спеціальна діагностика. Психологічний профіль дитини

Насамперед, необхідно оцінити психологічну готовність/здатність дитини до формування навичок охайності. Це розуміння терміну «сеча», вміння розпізнавати позиви на сечовипускання, знання, як стримувати сечовипускання, вміння піти до туалету, роздягнутися тощо. Також визначають особистісні аспекти дитини: виразність страждання, готовність до змін, попередні стратегії подолання проблеми, підтримувальні та протективні фактори [11].

Психіатрична діагностика

Необхідно провести комплексне психіатричне обстеження, дослідити місце енурезу в загальній симптоматиці дитини та наявні коморбідні розлади. На основі психопатологічної картини визначають, які симптоми переважають і які завдання, стратегії подолання, допомоги є першочерговими. Наприклад, якщо у дитини поєднання денного, нічного енурезу з енкопрезом, рекомендується розробити план допомоги в 3 етапи: 1-й етап – лікування енкопрезу, 2-й етап – лікування денного енурезу, 3-й етап – лікування нічного енурезу [10, 11].

Сім’я, середовище, стресові ситуації

Недіагностовані психосоціальні фактори ризику можуть перешкодити ефективному лікуванню. Вчасне їх розпізнавання дозволяє розробити комплексний пакет послуг та забезпечити якісне надання допомоги. Важливо дослідити рівень готовності батьків до спільної роботи з медиками/психологами; їх індивідуальні особливості, ставлення до дитини та відношення до проблеми; виховні підходи, стосунки у сім’ї; наявні стресові чинники [4, 8, 10, 11].

Моніторинг симптомів

Моніторинг наявних симптомів (до початку терапії), як правило, проводиться під супроводом психолога/психотерапевта. Сім’ї рекомендують протягом 1-2 тижнів вести щоденник самоспостереження без лікувальних втручань. Етап дає інформацію про особливості проблеми, готовність батьків до тривалої співпраці, відповідальність та здатність до самоконтролю [10].

Лікування енурезу

Як уже було відмічено, кожен випадок енурезу є унікальним. Залежно від виявлених факторів ризику в конкретної дитини/сім’ї для комплексної терапії проблеми використовуються різноманітні методи та їх комбінації. Узагальнюючи, можна сказати, що для лікування денного (первинного, вторинного) енурезу та вторинного нічного розробляється комплекс психологічно-психотерапевтичних втручань, а для лікування первинного нічного енурезу в першу чергу застосовується пристрій «нічний будильник», потім медикаментозна терапія або їх комбінація [7].

У мультипроблемних випадках індивідуальний план допомоги мав би проводитися мультидисциплінарною командою і в декілька етапів.

У комплексному лікуванні енурезу комбінують наступні практики:

• психоедукація;

• психологічна та психотерапевтична допомога (поведінкове керівництво, супровід батьків, індивідуальна/сімейна психотерапія);

• методи тренування м’язів сечового сфінктера/вправи на розтягнення сечового міхура;

• пристрій для лікування нічного енурезу «нічний будильник»;

• медикаменти (трициклічні антидепресанти [ТЦА], аналоги вазопресину, холіноблокатори).

Слід відзначити, що англо- та німецькомовні протоколи не містять рекомендацій щодо фізіотерапевтичних процедур, спрямованих на корекцію вегетативних порушень [7].

Психоедукація

Сучасний біопсихосоціальний підхід змінив не тільки бачення етіологічних причин, але й парадигму стосунків медиків з батьками хворої дитини. Директивний та беззаперечний підхід лікаря замінюється партнерськими стосунками з батьками заради спільної допомоги дитині [5]. У рамках таких стосунків надається послідовна психоедукація (від англ. psycho і education – психічна освіта батьків та дитини) [10, 11].

Психологічна, психотерапевтична допомога

Вибір напряму психотерапії залежить від особливостей розладу та цілей лікування. Доказова медицина вказує на ефективність оперантних технік [6, 7, 11]. Оперантні техніки – один з методів поведінкової терапії, при якому дитина винагороджується за бажану поведінку. Сім’я разом з дитиною визначає мету («сухий» день або ніч) та вид підкріплення. Відповідальне відношення та спроби стримати сечовипускання також заохочуються. Для дітей молодшого віку бонусами можуть бути наклеювання зірочок або малюнків за певні періоди утримування сечі, додатковий перегляд мультфільму, додатковий час прогулянки тощо. У старших дітей заохочення за «сухі» дні чи ночі підтримуються нарахуванням балів, які згодом конвертуються у «призи». «Призи» нараховуються за певну кількість «сухих одиниць» (половина ночі, 1-2 ночі), незалежно від того, чи були епізоди енурезу у проміжках. Нагороди мають бути важливими для дитини, і їх вибір обговорюється спільно сім’єю та дитиною. «Призами» для старших дітей можуть стати додатковий час гри на комп’ютері, дозвіл запросити товариша додому, певні матеріальні заохочення. Заохочення часто комбінують з іншими методами лікування, що суттєво підвищує відсоток видужання [8, 10, 11].

Методи тренування

Методи тренування, або вправи Кегеля (тренінг відтермінування сечовипускання та тренінг переривання струменю) рекомендовані для укріплення тонусу м’язів тазового дна. Їх також комбінують з оперантним заохоченням з метою сприяння розвитку відповідальності та самостійності дитини. При малому об’ємі сечового міхура рекомендують тренінг збільшення часу між сечовипусканнями.

Пристрій «нічний будильник»

Згідно з доказовою медициною, для лікування первинного нічного енурезу найефективнішим є застосування спеціального пристрою, так званого «нічного будильника»/«енурезного будильника» [4, 6, 10, 11]. Він дає можливість тренувати головний мозок дитини до пробудження вночі за потреби сечовипускання. Суть роботи пристрою полягає у здатності видавати акустичний сигнал при потраплянні перших крапель сечі у нічну білизну. Сигнал будить дитину, вона повинна стримати сечовипускання, самостійно встати та піти до туалету для виділення решти сечі [14]. Лікування тривале, перші позитивні зрушення можна помітити через 2-3 тижні, загалом навчання з «нічним будильником» триває близько 3-5 місяців. Згідно з доказовими даними, при його застосуванні у 70-95% дітей спостерігається ремісія і лише у 10-15% з них – рецидив. Для порівняння: при медикаментозному лікуванні у 25-75% дітей відзначається ремісія і у 75-100% (!) цих дітей – рецидив [4, 6, 9]. Пристрій використовують тоді, коли і дитина, і батьки готові докласти певних зусиль, щоб вилікувати енурез. Дитина має бути старшою 7 років. Поєднання використання будильника із заохоченнями до прокидання (нагорода за те, що прокидається на сигнал будильника) підвищує ефективність терапії [4, 6, 9, 10].

Медикаментозне лікування

ТЦА. Препарати призначають при нічному енурезі з метою зменшення глибини сну. Крім того, вони мають антихолінергічну дію і рекомендуються при поєднанні глибокого сну з імперативними позивами.

Іміпрамін. Препарат призначають 25-125 мг/добу орально до трьох місяців разом із поступовим збільшенням дози та поступовою відміною засобу). Основна небезпека іміпраміну – у його хінідиноподібному ефекті, що спричиняє аритмію, якщо інтервал Q-T перевищує 450 с. Ефективність спостерігається у 40-60% дітей, у 50-100% – рецидив [9]. Випадкове передозування може призвести до смерті дитини. Призначення іміпраміну вимагає проведення контрольних електрокардіограм з кожним підвищенням дози більше 3,5 мг/кг.

Аналоги вазопресину. Десмопресин зменшує діурез, сприяючи реабсорбції води з дистальних канальців. Його застосовують при нічній поліурії (0,2-0,6 мг/добу орально, 10-40 мкг/добу інтраназально). Лікування препаратом вимагає обмеження прийому рідини на ніч (до 200 мл і до прийому засобу) для уникнення гіпонатріємічних судом. Ефективність відмічається в 60-70% випадків, рецидив – в 80-95%. Враховуючи високий ризик рецидиву, частіше рекомендують його короткочасне використання у випадках, коли дитина ночує не вдома (наприклад, поїздка з однокласниками з ночівлею).

Антихолінергічні засоби. Оксибутинін/дриптан призначають при імперативному нетриманні сечі або поєднанні імперативного денного та нічного енурезу, діє спазмолітично, антихолінергічно (найчастіше 2,5-5 мг тричі на день орально). Ефективність – 47-71%, рецидиви – 100%. Ефективність підвищується при комбінації з десмопресином, «нічним будильником».

Прогноз

Первинний нічний енурез має тенденцію спонтанно проходити, кількість дітей з ним з віком поступово зменшується і стабілізується в дорослому віці на рівні 1-2% [10]. Ефект від лікування первинного денного, вторинного денного та вторинного нічного енурезу різний і залежить від кожного окремого випадку. Загалом, прогноз у дітей з енурезом сприятливий, він не має соматичних ускладнень. Проте існує високий ризик виникнення вторинних психосоціальних проблем. Дуже важливим є комплексне обстеження дитини та лікування із врахуванням виявлених коморбідних розладів.

Лікування енурезу відповідно до виявлених етіологічних факторів

Індивідуальний комплекс психологічнопсихотерапевтичних втручань (для корекції негативних психосоціальних впливів – вторинний нічний, первинний і вторинний денний енурез)

Апарат «нічний будильник» і/або іміпрамін (при затримці дозрівання центрів головного мозку/міцному сні – первинний нічний енурез)

Десмопресин (при недостатньому виробленні вазопресину – первинний нічний енурез)

Оксибутинін (при імперативному нетриманні, що може комбінуватися зі всіма типами енурезу)

Висновки

1. Згідно з сучасною біопсихосоціальною моделлю, енурез розглядають як мультифакторне захворювання.

2. Енурез може бути моносимптомним або поєднуватися з супутніми розладами. Найчастішими коморбідними розладами енурезу є енкопрез, ГРДУ, інші розлади поведінки, розлади вироблення шкільних навичок, депресія, тривога, соціальні фобії, запинання, суперництво сиблінгів.

3. Причинами первинного денного, вторинного денного та вторинного нічного енурезу є реакція центральної нервової системи на психосоціальні стресові фактори чи їх комбінації, що призводить до розбалансування роботи м’язів сечового міхура.

4. Причинами первинного нічного енурезу є біологічні фактори та їх комбінації: затримка дозрівання центрів, що відповідають за контроль функції сечового міхура; недостатнє вироблення вазопресину; малий об’єм сечового міхура.

5. Для лікування первинного денного, вторинного денного та вторинного нічного енурезу розробляється комплекс психологічно-психотерапевтичних втручань. Велике значення надається психоедукації та оперантним технікам. Сучасні протоколи лікування не містять рекомендацій щодо фізіотерапевтичних процедур, спрямованих на корекцію вегетативних порушень.

6. Для лікування первинного нічного енурезу в першу чергу застосовується пристрій «нічний будильник», потім медикаментозна терапія або їх комбінація.

У разі поєднання енурезу з іншими коморбідними розладами індивідуальний план допомоги часто проводиться в декілька етапів і за потреби надається мультидисциплінарною командою.

Список літератури знаходиться в редакції.