Розділ:
- Зарубіжний досвід

Руководство по лечению диабетической нейропатии

Диабетическая нейропатия (ДН) – это часто встречающееся поражение структур периферической нервной системы, которое развивается в связи с сахарным диабетом (СД). Считают, что данное состояние является результатом поражения микрососудов с вовлечением мелких кровеносных капилляров, снабжающих нервные стволы. Существуют достаточно эффективные методы лечения ДН, однако высокая частота побочных эффектов ограничивает их применение.

Экспертной группой Американской академии неврологии (AAN), Американской ассоциации нейромышечной и электродиагностической медицины (AANEM) и Американской академии физической терапии и реабилитации (AAPMR) были разработаны рекомендации по лечению ДН. Статья Bril et al. «Recommendations for the pharmacological management of neuropathic pain: an overview and literature update», опубликованная в журнале Neurology (2011; 17; 76 (20): 1758-1765), посвящена оценке эффективности фармакологических и нефармакологических методов лечения болезненной диабетической нейропатии (БДН), которые направлены на снижение болевых ощущений и улучшение физического функционирования и качества жизни пациентов.

Диабетическая сенсорно-моторная полинейропатия – диффузное, симметричное поражение периферических нервов, развивающееся при длительно существующем СД. Следствием этого состояния являются ухудшение качества жизни, повышение смертности и расходов в системе здравоохранения. БДН страдают около 16% лиц с СД. Часто данное заболевание остается недиагностированным (12,5% случая) и еще чаще пациенты не получают надлежащего лечения (39%). Проблема терапии БДН остается актуальной как для больных, так и для лиц, осуществляющих уход за ними, в том числе и врачей. Существует множество методов лечения данного заболевания, однако выбор оптимальной терапии у пациентов с БДН должен основываться на доказательной эффективности каждого из них.

С целью выяснить эффективность доступных на сегодняшний день методов лечения ДН и их влияние на качество жизни пациентов авторы выполнили систематический обзор публикаций за период с 1960 г. по август 2008 г. Было изучено действие таких фармакологических препаратов, как антиконвульсанты, антидепрессанты, опиоиды, антиаритмические средства, каннабиоиды, ингибиторы альдозоредуктазы, ингибиторы протеинкиназы С бета, антиоксиданты (a-липоевая кислота), активаторы транскетолазы (тиамины и аллитиамины), препараты местного действия (пластыри с анальгетическим и анестезирующим действием, крем с капсаицином, клонидин) и т. д.

Из нефармакологических методов лечения изучали эффективность проведения инфракрасной терапии, ношения магнитных стелек, выполнения физических упражнений, акупунктуры, внешней стимуляции (чрескожной электрической стимуляции нервов), стимуляции спинного мозга, использования биологической обратной связи, поведенческой терапии, хирургической декомпрессии и интратекального введения баклофена.

Анализ данных

В январе 2007 г. с целью проведения широкомасштабной качественной экспертизы была собрана экспертная группа, в состав которой вошли американские и канадские специалисты AAN, AANEM и AAPMR. В августе 2008 г. выполнен поиск литературы на всех языках по базам данных MedLine и EMBASE. Было найдено 2,234 источника цитирования, включая заглавия и резюме статей, из которых отобрано 463 материала. В процессе отбора принимали участие, по крайней мере, два автора. В дальнейшем все эти статьи были изучены экспертной группой, которая в свою очередь отобрала 79 материалов, соответствовавших условиям исследования. Классификация каждой из этих статей, согласно принятой AAN схеме определения классов доказательности, оценка уровней доказательности рекомендаций и выраженности эффекта терапии проводились не менее чем двумя авторами. При возникновении разногласий привлекали третьего эксперта.

В исследование включали статьи по терапии БДН с четким описанием дизайна испытания, наличием данных о коэффициенте завершенности (коэффициент, который указывает на процент респондентов, соответствующих критериям отбора, полностью прошедших интервью) и подробным изложением клинических исходов. Кроме того, обращали внимание на наличие данных о побочных эффектах и оценке таких показателей, как физическое функционирование и качество жизни пациентов. Статьи, описывающие отдельные случаи, и обзорные статьи в исследование не включали.

Как и предполагалось, различные материалы характеризовались разными методами оценки степени выраженности болевых ощущений. Ниже представлены наиболее оптимальные для данного руководства методы оценки клинических исходов, приведенные от наиболее к наименее предпочтительному.

1. Описание клинических исходов как процентной разницы числа пациентов, у которых отмечено улучшение более чем на 30-50% относительно базового уровня по шкале Лайкерта или визуальной аналоговой шкале боли (ВАШ), к числу больных, получавших альтернативный препарат или плацебо. Шкала Лайкерта – линейная шкала, состоящая из 11 вопросов, каждый из которых позволяет пациенту самостоятельно оценить степень выраженности болевых ощущений от 0 (отсутствие боли) до 10 (максимальная боль).

2. Процентное изменение выраженности боли по шкале Лайкерта или ВАШ.

3. Другие способы измерения выраженности болевых ощущений, предложенные авторами.

Для исследований, в которых клинические исходы выражали как процентную разницу числа пациентов, у которых отмечено улучшение более чем на 30-50% относительно базового уровня, величину разности рисков, превышающую 20%, расценивали как высокую эффективность терапии (число пациентов, которых необходимо лечить данным методом для получения эффекта [ЧБНЛ] < 5), от 10 до 20% – как умеренную (ЧБНЛ > 5-10) и ≤ 10% – как малую (ЧБНЛ > 10). Величину разности рисков рассчитывали как разницу степени выраженности боли между группой вмешательства и контрольной группой. Для исследований, в которых приводятся средние величины изменения выраженности боли по шкале Лайкерта или ВАШ относительно исходного уровня по сравнению с группой активного контроля или плацебо, эффективность терапии оценивалась как высокая, умеренная и малая при значениях величины разности рисков > 30%, > 15-30% и ≤ 15% соответственно. При других способах оценки выраженности болевого синдрома снижение таковой на > 30% определялось как высокая эффективность терапии, на 15-30% – как умеренная и ≤ 15% – как малая.

Экспертная группа установила, что по сравнению с относительно новымип исследованиями в более ранних данные об изменении качества жизни и функционировании пациентов практически отсутствуют. Кроме того, отмечено отсутствие стандартизированных методов оценки качества жизни или физического функционирования у пациентов с БДН. Таким образом, для измерения данных показателей использовались самые различные методы, в частности применение опросника ««Short Form Health Survey» (SF-36) или отдельных его шкал для определения качества жизни и изучение нарушений сна (для физического функционирования).

В данном руководстве приведены обсуждения статей с наивысшим уровнем доказательности по каждому из видов терапии.

Анализ доказательной базы

Антиконвульсанты

Было отобрано 20 статей по изучению действия антиконвульсантов с классом доказательности выше IV. Большинство рандомизированных контролируемых исследований (РКИ) было отнесено ко ІІ, а не к I классу ввиду низких значений коэффициента завершенности (< 80%) либо же его отсутствия.

Во всех четырех исследованиях по изучению влияния прегабалина (3 исследования І класса и 1 – ІІ класса) отмечалась его эффективность в снижении выраженности болевого синдрома, однако величина эффекта была малой относительно плацебо и в исследованиях І класса составляла 11-13% по шкале Лайкерта. В исследовании II класса показано наличие значительного дозозависимого эффекта (снижение интенсивности боли на 24-50% по шкале Лайкерта относительно плацебо). Величина ЧБНЛ для снижения болевых ощущений на 50% составила 4 при дозировке препарата 600 мг/сут. Наблюдалось достоверное улучшение таких показателей, как качество жизни, социальное функционирование, психическое здоровье, жизненная активность пациентов и снижение таких, как выраженность нарушений сна и интенсивности боли (p < 0,05).

Влиянию габапентина посвящено 2 исследования (по одному исследованию І и ІІ класса). Наличие слабого эффекта, а именно снижение выраженности болевого синдрома на 11% относительно исходного уровня по шкале Лайкерта по сравнению с пациентами группы плацебо, отмечено лишь в исследовании І класса, тогда как в таковом ІІ класса какого-либо эффекта не наблюдали. В единственном испытании, в котором оценивали изменения качества жизни на фоне приема габапентина, отмечалось отсутствие изменений по итоговой шкале, однако зафиксировано улучшение по отдельным шкалам, в частности по шкале психического здоровья и жизненной активности.

В обоих исследованиях І класса по изучению влияния ламотриджина различий в исходах у пациентов группы вмешательства и контрольной группы не наблюдали.

В двух исследованиях (оба II класса) по изучению влияния вальпроата натрия, согласно результатам тестирования с применением краткой формы опросника о характере боли Мак-Гилла (SF-MPQ), на фоне приема данного препарата отмечалось снижение интенсивности боли на 27-30% (умеренная эффективность терапии) по сравнению с плацебо. Оценка изменений качества жизни в этих исследованиях не проводилась. Следует отметить, что оба испытания проводились в одном центре под руководством одного и того же специалиста, однако включали малое количество пациентов из различных популяций. Примечательным является отсутствие каких-либо изменений у пациентов группы плацебо, а также характерных побочных эффектов при приеме вальпроата натрия. Механизм скрытого разделения участников на группы вмешательства и плацебо не приводился.

В исследовании ІІ класса по изучению влияния топирамата показано наличие малой эффективности по сравнению с плацебо. На фоне приема препарата отмечалось снижение интенсивности боли на 7% по ВАШ; показатель величины ЧБНЛ для уменьшения болевого синдрома на > 30% составил 6,6.

В 2 из 3 исследований ІІ класса по изучению влияния окскарбазепина какого-либо эффекта не зафиксировано, однако в 3 показано снижение интенсивности боли более чем на 50% у 17% пациентов по сравнению с теми, которые принимали плацебо. Величина ЧБНЛ составила 6,023. Следует отметить, что коэффициент завершенности в исследовании с положительным результатом был немного выше, чем в испытаниях, в которых эффект отсутствовал (73 и 67% соответственно). По результатам тестирования (краткая форма опросника оценки качества жизни) улучшений не зафиксировано.

Во всех 3 исследованиях ІІІ класса по изучению влияния лакосамида наблюдалось небольшое снижение интенсивности боли (на 3, 6 и 6% по сравнению с плацебо) на фоне терапии в дозе 400 мг/сут. Однако в двух испытаниях при приеме данного препарата в дозе 600 мг/сут достоверных различий по сравнению с плацебо не отмечено. В одном исследовании сообщается об улучшении таких показателей качества жизни, как общая активность и качество сна.

Таким образом, основываясь на согласующихся данных исследований І класса можно сделать вывод о доказанной эффективности применения прегабалина как средства, снижающего интенсивность болевого синдрома при БДН. Кроме того, несмотря на малую выраженность эффекта, на фоне приема данного препарата отмечалось улучшение качества жизни пациентов и, в частности, качества сна. На основании одного исследования І класса можно говорить о возможной эффективности габапентина в снижении выраженности болевого синдрома при БДН. Два испытания ІІ класса свидетельствуют о возможной эффективности вальпроата натрия в лечении БДН. Ламотриджин, вероятно, является неэффективным в лечении данного состояния. На основании исследований ІІ класса можно предположить, что окскарбазепин неэффективен в терапии БДН. Существуют противоречивые данные исследований ІІІ класса в отношении положительного влияния топирамата в лечении БДН. На основании исследований ІІІ класса можно предположить, что лакосамид, вероятно, является неэффективным в лечении БДН. Связи между снижением выраженности болевого синдрома, достигнутого на фоне приема антиконвульсантов, и улучшением физического функционирования не зафиксировано.

Несмотря на возможную эффективность вальпроата натрия в терапии БДН, его не следует назначать женщинам детородного возраста, страдающим СД, ввиду потенциального тератогенного действия. Вследствие возможного развития побочных эффектов, в частности увеличения массы тела с последующим ухудшением гликемического контроля, вальпроат натрия не стоит рассматривать в качестве первой линии терапии БДН.

Рекомендации
1. При отсутствии противопоказаний для лечения БДН следует назначать прегабалин (уровень доказательности А).
2. При лечении БДН можно использовать габапентин и вальпроат натрия (уровень доказательности В).
3. Существует недостаточно данных, позволяющих рекомендовать или не рекомендовать топирамат для лечения БДН (уровень доказательности U).
4. Окскарбазепин, ламотриджин и лакосамид, вероятно, не следует назначать для терапии БДН (уровень доказательности В).

Антидепрессанты

Было отобрано 14 статей по изучению эффективности антидепрессантов с классом доказательности выше IV. В исследование не включили еще 17 материалов. Большинство РКИ отнесены ко ІІ классу доказательности ввиду низких значений коэффициента завершенности (< 80%).

Изучению влияния венлафаксина посвящено 2 исследования І и ІІ класса. В исследовании І класса отмечено наличие умеренного эффекта на фоне терапии венлафаксином, о чем свидетельствует снижение индекса интенсивности боли ВАШ на 23% по сравнению с плацебо. Величина ЧБНЛ составила 5. В испытании ІІ класса показано, что прием венлафаксина в сочетании с габапентином при БДН оказывает умеренный эффект и способствует снижению выраженности болевого синдрома на 18% по шкале Лайкерта по сравнению с комбинацией габапентин/плацебо. На основании результатов тестирования по SF-36 сообщается об улучшении таких показателей качества жизни, как общая активность, психическое здоровье и интенсивность боли.

Изучению влияния дулоксетина посвящено 3 исследования (одно исследование І класса и два – ІІ). В испытании І класса отмечена низкая эффективность данного препарата по сравнению с плацебо, о чем свидетельствует уменьшение выраженности болевого синдрома на 8% по шкале Лайкерта. Оценку изменений качества жизни не проводили. Согласно двум исследованиям II класса, выраженность болевого синдрома по ВАШ на фоне приема дулоксетина снижалась на 13% относительно плацебо. Однако в одном из них показано, что процент пациентов, ответивших на терапию дулоксетином в дозе 120 мг/сут, был на 26% выше, чем в группе плацебо (52 и 26% соответственно). Ответ на терапию оценивали как позитивный, если через 24 часа после начала лечения средний балл интенсивности боли снизился на 50%. Величина коэффициента завершенности в обоих исследованиях составила около 75%. На фоне приема дулоксетина отмечено улучшение общей активности пациентов и показателей по SF-36 и Европейскому опроснику оценки качества жизни (EQ-5D).

Изучению влияния амитриптилина посвящено 3 исследования (1 испытание І и два – ІІ класса). В исследовании І класса отмечена высокая эффективность данного препарата – процент пациентов, ответивших на терапию амитриптилином, был на 43% выше, чем в группе плацебо. Ответом на терапию считали снижение выраженности болевого синдрома хотя бы на 20%. В третьей группе больных, которые принимали мапротилин, процент ответивших на терапию был на 18% выше, чем в группе плацебо. В обоих исследованиях ІІ класса отмечена высокая эффективность амитриптилина, а именно снижение выраженности болевого синдрома на 63 и 58% по вербальной шкале боли. Данная шкала состоит из 13 слов, ранжированных для выражения пациентами интенсивности своей боли, а затем интенсивность выражают по числовой 5-балльной шкале. Одно из этих испытаний проводили с применением активного плацебо.

Что касается других трициклических антидепрессантов, было отобрано по одному исследованию ІІІ класса, в которых изучали эффективность имипрамина и нортриптилина. В испытании ІІІ класса на фоне приема имипрамина отмечено улучшение общей оценки у 47% пациентов по сравнению с плацебо и отсутствие изменений по 6-балльной симптоматической шкале. В другом исследовании ІІІ класса показана высокая эффективность терапии нортриптилином в сочетании с флуфеназином: снижение выраженности болевого синдрома на ≥ 50% по ВАШ наблюдалось у 63% больных в сравнении с плацебо. Еще в одном исследовании ІІІ класса, в котором изучали эффективность дезипрамина, амитриптилина, флуоксетина и плацебо, показано наличие слабого эффекта у амитриптилина и дезипрамина (снижение интенсивности боли на 6% по вербальной шкале определения боли) и отсутствие эффекта флуоксетина.

Таким образом, на основании 3 исследований І класса и 5 – ІІ можно говорить о возможной эффективности применения таких антидепрессантов, как амитриптилин, венлафаксин и дулоксетин для уменьшения болевого синдрома при БДН. На фоне приема венлафаксина и дулоксетина также отмечено улучшение качества жизни пациентов. Продемонстрирована эффективность приема венлафаксина в сочетании с габапентином по сравнению с плацебо. Недостаточно данных в отношении эффективности терапии БДН дезипрамином, имипрамином, флуоксетином и нортриптилином в сочетании с флуфеназином.

Рекомендации
1. В терапии БДН можно применять такие препараты, как амитриптилин, венлафаксин и дулоксетин (уровень доказательности В). Существует недостаточно данных для оценки преимуществ какогото одного из этих средств перед другими.
2. Для лучшего ответа на терапию возможно назначение венлафаксина в сочетании с габапентином (уровень доказательности С).
3. Существует недостаточно данных, чтобы рекомендовать или не рекомендовать назначение дезипрамина, имипрамина, флуоксетина и нортриптилина в сочетании с флуфеназином для лечения БДН (уровень доказательности U).

Опиоиды

Были отобраны 9 исследований, в которых изучали применение опиоидов с классом доказательности выше IV. Большинство РКИ отнесены ко ІІ, а не к I классу ввиду низких значений коэффициента завершенности (< 80%).

В исследовании I класса на фоне приема декстрометорфана отмечено снижение выраженности болевого синдрома на 16% по шкале Gracely Box (умеренная эффективность терапии) и улучшение показателей по SF-36. Умеренная эффективность терапии комбинацией декстрометорфан + бензотропин отмечена в испытании ІІ класса, о чем свидетельствует снижение интенсивности боли на 24% по симптоматической шкале по сравнению с плацебо.

В исследовании ІІ класса наблюдалась малая эффективность морфина сульфата в терапии БДН, а именно снижение степени выраженности болевого синдрома на 15% по шкале SF-MPQ и улучшение результатов по шкале депрессии Бека и SF-36.

В двух исследованиях ІІ класса показана умеренная эффективность применения трамадола (снижение интенсивности боли на 16 и 20% по шкале Лайкерта относительно плацебо), ассоциированная с улучшением физического функционирования.

Изучению эффективности применения оксикодона с контролируемым высвобождением и комбинации трамадола c ацетаминофеном в лечении БДН посвящено 3 исследования ІІ класса. Согласно оценке пациентов, на фоне приема оксикодона выраженность болевого синдрома снизилась на 9% (малая эффективность терапии) и на 7% улучшилось качество сна, однако изменения суммы баллов по SF-36 не отмечено. Сообщается о низкой эффективности применения комбинации трамадола c ацетаминофеном (уменьшение интенсивности боли по ВАШ на 13% и увеличение суммы баллов по SF-36 на 10%). Показана умеренная эффективность применения оксикодона с контролируемым высвобождением. Терапия этим препаратом приводила к уменьшению интенсивности боли по ВАШ на 27% по сравнению с плацебо, увеличению дееспособности пациентов на 10% и суммы баллов по большинству шкал опросника SF-36.

Таким образом, на основании одного исследования І класса можно говорить о возможной эффективности декстрометорфана в терапии болевого синдрома и улучшении качества жизни пациентов с БДН. Испытания ІІ класса свидетельствуют о возможной эффективности применения морфина сульфата, трамадола и оксикодона с контролируемым высвобождением для снижения выраженности боли при БДН. Показана умеренная эффективность терапии БДН такими препаратами, как декстрометорфан, трамадол и оксикодон с контролируемым высвобождением. Выраженность болевого синдрома на фоне приема этих опиоидов снизилась на 27% по сравнению с плацебо.

Рекомендации
1. Для терапии БДН можно применять такие препараты, как декстрометорфан, морфина сульфат, трамадол и оксикодон (уровень доказательности В). Недостаточно данных для оценки преимуществ какоголибо из этих препаратов перед другими.
2. По результатам вышеописанных исследований, опиоиды стали активно использовать в лечении хронической неонкологической боли. Однако прием трамадола и декстрометорфана связан с развитием таких серьезных побочных эффектов, как седация (в 18% случаев на фоне терапии трамадолом и в 58% – декстрометорфаном), тошнота (в 23% случаев на фоне лечения трамадолом) и запоры (в 21% случаев на фоне лечения трамадолом).
3. При лечении опиоидами возможно развитие болевых синдромов, в частности рикошетных головных болей. Длительный прием препаратов данного класса может приводить к развитию толерантности и частому повышению доз.

Другие препараты

Было отобрано 18 исследований, в которых изучали действия других фармакологических препаратов с классом доказательности выше IV. В анализ не были включены 13 статей. Большинство РКИ отнесены ко ІІ, а не к I классу ввиду низких значений коэффициента завершенности (< 80%). Если в испытании не приводили описания конечных точек, его относили к ІІІ классу.

В исследовании І класса показана высокая эффективность применения крема, содержащего 0,075% капсаицина (снижение выраженности болевого синдрома на 40% по ВАШ в сравнении с плацебо). Однако в испытании ІІ класса крем обладал слабой эффективностью. Интенсивность боли снизилась лишь на 13% по ВАШ относительно плацебо.

В исследовании І класса отмечена умеренная эффективность применения динитрата изосорбида в форме спрея; выраженность болевого синдрома снизилась на 18% по ВАШ в сравнении с плацебо.

В испытании І класса изучали эффективность клонидина и пентоксифиллина. Эффекта от приема данных препаратов не выявлено.

Не отмечен эффект и от приема мексилетина в исследовании І класса. Однако в двух исследованиях II класса сообщается о высокой (снижение выраженности боли на 37% относительно плацебо) и низкой (снижение на 5% относительно плацебо) эффективности терапии БДН этим препаратом. В одном из двух этих испытаний также показано улучшение качества сна, тогда как в другом подобные изменения не наблюдались.

В единственном исследовании І класса по изучению эффективности сорбинила при БДН благоприятный эффект не отмечен.

В одном исследовании І класса и двух – ІІ класса отмечено снижение выраженности боли на фоне приема a-липоевой кислоты, однако данный показатель не являлся конечной точкой указанных испытаний. Выраженность эффекта при приеме a-липоевой кислоты была средней (снижение интенсивности боли на 20-24% по сравнению с плацебо).

В двух исследованиях III класса отмечена эффективность раствора лидокаина для внутривенного введения по сравнению с плацебо. В одном из наблюдений показано преходящее снижение выраженности болевого синдрома на 75% по симптоматической шкале. При введении плацебо этот показатель составил 50%. В другом испытании отмечены незначительные улучшения на фоне применения лидокаина (снижение интенсивности боли на 9% по опроснику боли Мак-Гилла), однако различия можно считать достоверными ввиду ухудшения состояния пациентов в группе плацебо. Исходные показатели в данном исследовании не приведены.

В двух исследованиях ІІІ класса показано достаточную (от умеренной к высокой) эффективность применения лидокаинового пластыря. Отмечено снижение интенсивности боли на 20-30% по сравнению с исходным уровнем, причем улучшение более чем на 30% отметили 70% пациентов.

Исследования І и ІІ класса показали возможную эффективность применения крема с капсаицином для снижения выраженности боли при БДН. На основании испытаний ІІІ класса невозможно сделать вывод о положительном влиянии раствора лидокаина для внутривенного введения в терапии БДН. В исследованиях ІІІ класса продемонстрирована возможная эффективность использования лидокаинового пластыря для снижения интенсивности боли при БДН. Согласно данным испытаний І класса, можно предположить, что клонидин и пентоксифиллин, вероятно, являются неэффективными в лечении БДН. Существуют противоречивые данные в отношении положительного эффекта от применения мексилетина, однако на основании единственного исследования І класса можно предположить, что препарат, вероятно, неэффективен в лечении БДН. На сегодняшний день имеется недостаточно данных, чтобы определить, является ли прием витаминов и a-липоевой кислоты эффективным методом терапии БДН. На основании исследований І класса можно говорить о возможной эффективности применения динитрата изосорбида в форме спрея.

Рекомендации
1. При терапии БДН следует назначать препараты капсаицина и изосорбида динитрата (уровень доказательности В).
2. Вероятно, для лечения БДН не следует назначать такие препараты, как клонидин, пентоксифиллин и мексилетин (уровень доказательности В).
3. Для снижения выраженности болевого синдрома при БДН возможно применение лидокаинового пластыря (уровень доказательности С).
4. Существует недостаточно данных, чтобы рекомендовать или не рекомендовать назначение витаминов и aлипоевой кислоты для лечения БДН (уровень доказательности U).

Нефармакологические методы лечения

Было отобрано 11 статей по изучению эффективности применения нефармакологических методов терапии БДН с классом доказательности выше IV. Достаточной для обсуждения в данном руководстве степени доказательности соответствовали лишь материалы, посвященные изучению влияния электрической стимуляции, массажа Рейки, низкоинтенсивной лазерной терапии и ношения магнитных стелек. Исследования по изучению эффективности хирургической декомпрессии в данном руководстве не приводится, поскольку о нем речь шла в методическом пособии AAN.

Электрическая стимуляция

В исследовании І класса показана высокая эффективность применения чрескожной электрической стимуляции нервов для купирования болевого синдрома при БДН (снижение интенсивности боли на 42% по ВАШ в сравнении с ложной стимуляцией) и улучшения качества сна пациентов. Однако в одном из испытаний ІІ класса на фоне проведения электрической стимуляции изменений не зафиксировано, тогда как в другом перекрестном испытании ІІ класса показано наличие слабой эффективности при частотно-модулированной электромагнитной стимуляции нервов (снижение интенсивности боли на 11% по ВАШ при отсутствии изменений состояния пациентов в группе плацебо).

В исследовании ІІІ класса была показана более высокая эффективность приема амитриптилина в сочетании с проведением электротерапии по сравнению с монотерапией.

Терапия магнитным полем

В исследовании І класса различий в эффективности терапии пульсирующим магнитным полем и мнимой стимуляцией не отмечено.

В исследовании ІІ класса через 4 месяца выявлена низкая эффективность ношения магнитных стелек (снижение выраженности боли на 14% по ВАШ в сравнении с пациентами контрольной группы), однако острая боль не являлась заранее определенной конечной точкой данного испытания.

Другие терапевтические подходы

В исследовании І класса различий между низкоинтенсивной лазерной терапией и мнимой стимуляцией не отмечено.

Массаж Рейки – это бесконтактный массаж, при котором энергия, передающаяся от целителя к пациенту, позволяет восстановить его энергетические потоки и таким образом исцелить и его тело. В исследовании І класса влияния массажа Рейки на выраженность болевого синдрома при БДН не выявлено.

Доказательные данные в отношении эффективности применения других терапевтических подходов, в частности акупунктуры и физических упражнений, в лечении БДН отсутствуют.

Таким образом, на основании исследования І класса можно говорить о возможной эффективности применения электрической стимуляции для снижения выраженности боли и улучшения качества жизни пациентов с БДН. На основании единичных испытаний І класса, посвященных изучению эффекта вследствие использования электромагнитной терапии, низкоинтенсивной лазерной терапии и массажа Рейки, можно предположить, что данные терапевтические подходы, вероятно, неэффективны в лечении БДН. На сегодняшний день собрано недостаточно данных, чтобы определить, является ли прием амитриптилина в сочетании с электротерапией эффективным методом лечения БДН.

Исследования по сравнению эффективности

Сравнительные исследования эффективности двух препаратов без использования плацебо анализировали отдельно. Было отобрано 6 исследований по сравнению эффективности, однако ни в одном из них не приведено достаточно данных, чтобы рекомендовать тот или другой препарат сравнения.

Рекомендации
1. При терапии БДН следует назначать проведение чрескожной электрической стимуляции нервов (уровень доказательности В).
2. Вероятно, для лечения БДН не следует применять такие терапевтические подходы, как электромагнитная терапия, низкоинтенсивная лазерная терапия и массаж Рейки (уровень доказательности В).
3. Существует недостаточно данных, чтобы рекомендовать или не рекомендовать прием амитриптилина в сочетании с электротерапией для лечения БДН (уровень доказательности U).

Клинические выводы по всей доказательной базе

Примечательно, что величина эффекта плацебо в приведенных исследованиях составила от 0 до 50%.

Отмечено снижение выраженности боли у пациентов с БДН на фоне приема адъювантных препаратов, изначально разработанных для других целей, но обладающих анальгетическим действием (в частности, антиконвульсантов и антидепрессантов). Данные препараты широко применяются в терапии БДН. Экспертная группа обращает внимание на то, что, несмотря на хронический характер течения такого заболевания, как БДН, долгосрочные исследования по изучению эффективности каких-либо терапевтических подходов не проводились. Длительность большинства наблюдений составила 2-20 недель. Важно отметить ограниченность приведенных выше доказательств. Следовательно, эффективность терапии может оказаться минимальной, побочные эффекты – непереносимыми, степень улучшения физического функционирования – недостаточной, а стоимость терапии – высокой, особенно для новых препаратов.

Рекомендации по лечению БДН уровня доказательности А и В приведены в таблице.

Дальнейшие рекомендации

Необходима разработка единого метода (шкалы) оценки боли. Он должен применяться во всех клинических испытаниях.

1. Необходима разработка стандартных методов оценки качества жизни и физического функционирования пациентов и оценка данных показателей при проведении исследований.

2. Сравнение эффективности различных препаратов или их комбинаций следует проводить в прямых сравнительных исследованиях.

3. Ввиду хронического характера БДН необходимо изучение длительной эффективности различных видов лечения.

4. Для адекватного определения эффективности терапии необходима разработка стандартных способов оценки выраженности побочных эффектов.

5. Необходимо изучение экономической эффективности применения различных терапевтических подходов.

6. Поскольку на сегодняшний день механизм действия электростимуляции остается неизвестным, для лучшего понимания роли данного вида терапии, подбора оптимальных методик и решения прочих вопросов необходимо проведение дальнейших исследований.

Подготовила Екатерина Андрианова