Инклюзия детей с аутизмом в общеобразовательную систему: обзор целей и стратегий
Инвалидность и здоровье
Новое в психиатрии
Новое в эпилептологии
Маскированные депрессии
Топирамат в профилактическом лечении мигрени
Шизофрения? Деменция? Болезнь Крейтцфельдта - Якоба? Энцефалопатия Хашимото!
Рекомендации по ведению пациентов с коморбидными аффективными и тревожными расстройствами
Рекомендации по ведению спастичности у детей и лиц молодого возраста с непрогрессирующими заболеваниями головного мозга
Диклофенак в лечении приступов острой мигрени у взрослых
Эффективность применения препарата милдронат у больных дисциркуляторной энцефалопатией атеросклеротического генеза
Пациент Адольф Гитлер: в поиске клинических оснований зла

Розділ:
- Клінічні дослідження

Эффективность применения препарата милдронат у больных дисциркуляторной энцефалопатией атеросклеротического генеза

Г.П. Хасенова, Н.С. Кайшибаев, Г.С. Кайшибаева, К.Г. Жумагулова, Б.С. Жиенбаева, A.C. Кудайбергенова, И.А. Имашева, М.А. Ню, Алматинский государственный институт усовершенствования врачей, НПЦ «Институт неврологии имени Смагула Кайшибаева», г. Алматы

Ранняя диагностика, лечение и профилактика сосудистых заболеваний головного мозга представляют одну из самых актуальных проблем в современной неврологии [1-4].

В последние годы среди цереброваскулярных заболеваний все больший удельный вес занимает прогредиентная хроническая цереброваскулярная патология в виде дисциркуляторной энцефалопатии (ДЭ), развивающейся в результате медленно прогрессирующей недостаточности кровоснабжения головного мозга на фоне атеросклероза, артериальной гипертензии или их сочетания [3, 5-10].

Изучение причин, приводящих к декомпенсации с возникновением выраженной неврологической симптоматики и развитием интеллектуально-мнестического дефекта при переходе энцефалопатии во II и III стадии, способствует выработке новых решений в подборе тактики лечения для уменьшения случаев церебральных осложнений или частичной их коррекции [2, 5, 11].

В связи с этим изучение у больных атеросклеротической ДЭ взаимосвязей клинико-неврологической симптоматики, когнитивных нарушений, изменений биоэлектрической активности головного мозга и ультразвуковой доплерографии сосудов шеи и головы позволили бы подобрать адекватную медикаментозную коррекцию, в зависимости от стадий ДЭ, тем самым существенно сократить случаи инвалидизации и значительно улучшить качество жизни пациентов.

Было проведено исследование, цель которого – изу-чение эффективности препарата милдронат в комп-лексном лечении лиц с ДЭ II стадии атеросклеротического генеза. Исследование проводилось сотрудниками научно-практического центра «Институт неврологии имени Смагула Кайшибаева», на базе неврологического отделения № 2 Центральной городской клинической больницы г. Алматы.

Материалы и методы исследования

В исследование были включены 50 лиц с ДЭ II стадии атеросклеротического генеза, которые были разделены на две группы. В контрольную группу вошли 25 пациентов, которым проводили общепринятое медикаментозное и физиолечение, кинезиотерапию, массаж шейно-воротниковой зоны. В основную группу включили 25 больных, которым наряду с вышеуказанным комплексом лечения был назначен препарат милдронат в стационаре по 5 мл на 100 мл раствора натрия хлорида внутривенно капельно один раз в сутки в течение 10 дней и амбулаторно по 500 мг дважды в сутки в течение 2 месяцев. В обеих группах все больные были разделены по возрасту и полу, распределение которых было следующим образом: в контрольной группе – 15 (60% ± 9,80) женщин, 10 (40% ± 9,80) мужчин; в основной – 19 (74% ± 8,77) женщин, 6 (24% ± 8,54) мужчин (табл. 1).

Критериями исключения были пациенты с последствиями инсультов, черепно-мозговых травм и операций на головном мозге, а также с судорожным синдромом в анамнезе; больные в возрасте не моложе 40 лет и не старше 65 лет.

Для подтверждения диагноза всем больным до лечения проводили магнитно-резонансную (МРТ) или компьютерную томографию (КТ) головного мозга. МРТ-исследование выполнено в контрольной группе у 14 (28% ± 6,35) пациентов, в основной – у 16 (32% ± 6,59); КТ-обследование проведено в контрольной группе у 11 (22% ± 5,86) больных, в основной – у 9 (18% ± 5,43) (табл. 2).

Результаты исследования и их обсуждение

У всех пациентов с ДЭ атеросклеротического генеза в обеих группах до лечения проводили оценку клинико-неврологического статуса. Распределение клинико-неврологических симптомов и синдромов в обеих группах до терапии было приблизительно одинаковым (табл. 3): головные боли в контрольной группе наблюдались у 20 (80% ± 8,00) человек, в основной – у 21 (84% ± 7,33); головокружение в контрольной группе – у 19 (76%±8,54), в основной – у 18 (72% ± 8,98); жалобы на «тяжесть» в голове в контрольной группе – у 5 (20% ± 8,00), в основной – у 4 (16% ± 7,33); глазодвигательные расстройства в группе контроля – у 7 (28% ± 8,98), в основной – у 6 (24% ± 8:54); чувствительные расстройства в контрольной группе – у 18 (72% ± 8,98), в основной – у 16 (64% ± 9,60). У 6 (24% ± 8,54) пациентов в контрольной и основной группах выявленное нарушение равновесия выражалось в нарушении статики, походки и выполнении пальце-носовой пробы. Вегетативные расстройства симпатической направленности в обеих группах наблюдались у 17 (68% ± 9,32) человек, псевдобульбарный синдром – у 3 (12% ± 6,50), снижение слуха – у 2 (8% ± 5,43). Расстройства сна носили перманентный характер в виде затруднения засыпания, прерывистого и неглубокого сна в контрольной группе у 22 (88% ± 6,50) пациентов, в основной – у 21 (84% ± 7,33). Когнитивные нарушения в виде снижения памяти, внимания и мыслительных процессов выявлены у всех 25 (100%) больных в каждой группе, так же как и эмоционально-волевые расстройства.

В результате лечения регресс клинико-неврологической симптоматики значительно отличался в основной группе по сравнению с контрольной.

Согласно данным, представленным в таблице 3, у лиц с ДЭ атеросклеротического генеза в основной группе отмечался значительный регресс неврологических симптомов и синдромов по сравнению с результатами клинико-неврологического обследования, проведенного в контрольной группе после лечения. После терапии в основной группе полностью отсутствовали жалобы на «тяжесть» в голове. У пациентов, принимавших препарат милдронат, то есть в основной группе, после лечения головные боли, а также когнитивные нарушения в два раза чаще регрессировали, чем у больных группы контроля. Головокружение в контрольной группе уменьшилось только у 7 (28% ± 8,98) пациентов, в основной – у 15 (60% ± 9,80); восстановление чувствительных расстройств в контрольной группе отмечалось у 4 (16% ± 7,33), в основной – у 9 (36% ± 9,60); глазодвигательные расстройства в контрольной группе регрессировали у 2 (8% ± 5,43), в основной – у 3 (12% ± 6,50); нарушение равновесия снижалось в основной группе у 4 (16% ± 7,33), в контрольной – только у 2 (8% ± 5,43); вегетативные расстройства регрессировали в контрольной группе у 5 (20% ± 8,00), в основной – у 11 (44% ± 9,93); псевдобульбарный синдром в контрольной группе уменьшился у 1 (4% ± 3,91), в основной – у 2 (8% ± 5,43). Слух улучшился в обеих группах у 1 (4% ± 3,91) пациента. Сон восстановился в основной группе у 80% (20) больных, в противоположность контрольной – лишь у 44% (11). Эмоционально-волевые нарушения, требовавшие коррекции седативными препаратами, регрессировали лучше в основной группе у 23 (92% ± 5,43) пациентов, в группе контроля – лишь у 11 (44% ± 9,93).

Когнитивные расстройства у лиц с ДЭ атеросклеротического генеза выражались в снижении памяти, внимания, мыслительных процессов. Анализ процесса запоминания проводился с помощью пробы на запоминание 10 слов. По результатам данной пробы вычерчивались кривые памяти больных. До лечения в обеих группах отмечалось снижение объема кратковременной и долговременной памяти, а также продуктивности запоминания, что связано с быстрым истощением мыслительных процессов у пациентов с ДЭ атеросклеротического генеза (рис. 1).

В результате лечения показатели кратковременной памяти улучшились в основной группе: увеличилось количество запоминаемых слов и слов при отсроченном воспроизведении, резко сократилось число ошибок (контаминаций и персевераций). В целом у больных ДЭ атеросклеротического генеза в основной группе характер кривой запоминания, имевший до лечения ригидную форму «плато», после терапии приблизился к «норме» (рис. 2).

Долговременная память оценивалась по показателям отсроченного воспроизведения (рис. 3).

Количество контаминаций и персевераций в результате лечения уменьшилось в обеих группах, однако в основной эти показатели были более выраженными (рис. 4).

При исследовании серийного счета «100-7» в обеих группах обнаружилась акалькулия с негрубыми нарушениями. Это выражалось в медленном темпе счета, наличии ошибок при переходе через десяток, ошибок персевераторного характера. Некоторые пациенты могли завершить поставленную задачу только с помощью врача. После лечения в контрольной группе темп счета увеличился на 20%, количество ошибок при переходе через десяток уменьшилось на 37%, ошибки персевераторного характера – на 83%. В основной группе отмечалась значительная динамика счетных операций: темп счета увеличился на 65%, количество ошибок при переходе через десяток уменьшилось на 70%, персевераций при счете не отмечалось (табл. 4).

До лечения в обеих группах больных ДЭ атеросклеротического генеза при выполнении графической пробы отмечались нейродинамические нарушения в виде трудностей вхождения в задание, снижении оптико-пространственного гнозиса, «зеркальном» воспроизведении графической фигуры, быстрой истощаемости. После терапии отмечалась положительная динамика при выполнении графической пробы в обеих группах, однако в основной была более выраженной (табл. 5).

Для диагностики оптико-пространственной агнозии применялся тест определения времени по «немому» циферблату по 10-балльной шкале. После лечения динамика выполнения теста определения времени по «немому» циферблату была более выраженной в основной группе (табл. 6).

При написании больным личных данных было обнаружено расстройство письма сложного системного акта, который начинается с анализа звукового комплекса слова с последующей перешифровкой звуковых элементов в графему, осуществляющегося затем в двигательной организации письма. У большинства пациентов до лечения отмечались инертность и истощение к концу выполнения задания (микрография), после терапии в основной группе отмечался регресс расстройства письма.

Определенная положительная динамика наблюдалась в отношении показателей холестерина и триглицеридов при соблюдении пациентами рекомендаций по режиму и характеру питания после выписки из стационара (табл. 7).

В результате лечения лиц с ДЭ атеросклеротического генеза в контрольной группе снижение холестерина и триглицеридов не отмечалось; в основной группе данные показатели уменьшились на 23,36% (-1,75 ммоль/л) и 11,75% (-0,37 ммоль/л) соответственно.

Анализ результатов электроэнцефалографических исследований проводили до и после лечения с учетом типов ЭЭГ и степени патологических изменений в них, предусмотренных в классификации Е.Л. Жирмунской и В.С. Лосева.

Динамика изменений биоэлектрической активности головного мозга в основной группе пациентов, принимавших в комплексе медикаментозной терапии препарат милдронат, и контрольной группе представлена в таблице 8.

Как видно из данных таблицы 8, до лечения в основной группе клинических наблюдений преобладали больные с умеренными диффузными изменениями биоэлектрической активности головного мозга (60,0 + 9,8%). После завершения курса терапии с применением препарата милдронат отмечалось уменьшение числа пациентов с выраженными диффузными изменениями и увеличение – с легкими диффузными изменениями биоэлектрической активности головного мозга (8,0 ± 5,4% и 40,0 ± 9,8% соответственно).

Таким образом, терапия с использованием препарата милдронат привела к существенным изменениям биоэлектрической активности головного мозга, выраженным уменьшением представленности медленно-волновой активности в виде ?- и ?-ритмов, преобладанием ?-активности, достоверным повышением частоты ?-ритма. Выявлена тенденция к синхронизации ритма.

На гемодинамику в интракраниальных сосудах, как известно, существенное влияние оказывают скорость кровотока в экстракраниальных сегментах внутренней сонной (ВСА) и позвоночной (ПА) артерий. Поэтому в исследовании обращали внимание на оценку линейной скорости кровотока (ЛСК) и индексы периферического сосудистого сопротивления в экстракраниальных отделах ВСА и ПА у лиц с ДЭ атеросклеротического генеза.

Результаты исследований, приведенные в таблицах 9, 10 и 11, указывают на заметное приближение параметров кровотока во ВСА и ПА к показателям нормы при ДЭ, которые были более значительны в группе больных, применявших препарат милдронат.

В таблице 12 показано, что в основной группе пациентов, в комплекс лечения которых был включен препарат милдронат, улучшались параметры кровотока в сонной мозговой артерии (СМА). ЛСК, систоло-диастолический коэффициент (ISD) и индексы периферического сосудистого сопротивления (PI, RI) в СМА, несмотря на проводимое лечение, не достигали нормальных величин как в контрольной, так и в основной группах.

Как видно из результатов применения теста на гипоперфузию, выполненного пальцевой компрессией ВСА на шее, включение препарата милдронат в лечебный комплекс пациентов с ДЭ атеросклеротического генеза значительно улучшает степень компенсации кровоснабжения (табл. 13). Кроме того, милдронат способствует увеличению числа лиц с компенсированным типом кровоснабжения. Декомпенсированный тип кровоснабжения мозга после завершения курса лечения сохранился в единичных случаях как в контрольной, так и в основной группах.

Выводы

Результаты проведенного клинического исследования с включением в комплекс медикаментозной терапии пациентов с ДЭ атеросклеротического генеза препарата милдронат указывают на его высокую эффективность, которая обусловлена его воздействием на механизмы энергокоррекции. Применение милдроната способствует регрессу клинико-неврологических симптомов и синдромов, улучшению когнитивных функций, нормализации биоэлектрической активности головного мозга и показателей гемодинамики, тем самым улучшая качество жизни пациента.

Литература

1. Верещагин Н.В., Моргунов В.А., Гулевская Т.С. Патология головного мозга при атеросклерозе и артериальной гипертонии. – Москва: Медицина, 1997. – 287 с.

2. Манвелов Л.С., Кадыков A.C. Дисциркуляторная энцефалопатия: патогенез, патоморфология, клиника // Леч. Врач. – 2000. – № 7. – С. 4-7.

3. Кайшибаев С.К. Ранний церебральный атеросклероз. – Алматы: Издательство «Гылым», 1998. – 200 с.

4. Barba R., Morin M.D., Cemillan С., Delgado C., Domingo J., Del Ser T. Previous and incident dementia as risk factors for mortality in stroke patients // Stroke. – 2002. – 33 (8). – P. 1993-1998.

5. Яхно H.H., Левин О.С., Дамулин И.В. Сопоставление клинических и МРТ-данных при дисциркуляторной энцефалопатии. Сообщение 1. Двигательные нарушения // Неврол. журн. – № 2. – 2001. – С. 10-15.

6. Верещагин Н.В., Варакин Ю.Я. Регистры инсульта в России: результаты и методологические аспекты проблемы // Журн. неврол. и психиатр. – 2001. – Вып. 1. – С. 34-40.

7. Appels A., Otten F. Exhaustion as precursor of cardiac death // Clin Psychol. – 1992. – Vol. 31. – P.351-356.

8. Doddy R.S., Massman P.S., Mawad M. Nance M. Cognitive consequences of subcortical magnetic resonance imaging changes in Alzheimer’s disease comparison to small vessel ishemic vascular dementia // Neuropsychiatry and Neuropsychol Behav Neurol. – 1998. 11 (4). – Р. 191-199.

9. Baumbach J.L., Heistad D.D. Cerebral circulation in chronic arterial hypertension // Hypertension. – 2000. – Vol. 12. – P. 89-95.

10. Assal F., Cummings J.L. Neuropsychiatrie symptoms in the dementias // Curr Opin Neurol. – 2002. – 15 (4). – P. 445-450.

11. Манвелов Л.С, Варакин Ю.Я., Смирнов В.Е., Горностаева Г.В. Профилактика сосудистых заболеваний головного мозга //Журн. невропатол. и психиатр. – 1998. – № 12. – С. 44-47.

Медицина. – 2012. – № 5 (119). – С. 13-18.