Минуле та сьогодення Української протиепілептичної ліги:
тридцять років складного та успішного шляху

Продовження. Початок у 6 (161) 2025

Найновіші антиконвульсанти: чи настав час зміни поколінь

вгору

Доцент кафедри неврології та нейрохірургії ­Одеського державного медичного університету, д.мед.н., невролог ­вищої категорії Юрій Горанський на початку доповіді зробив екскурс в історію створення та застосування анти­конвульсантів у клінічній практиці. Броміди почали застосовувати із середини XIX століття, що можна ­вважати початком сучасного підходу до медикаментозної терапії епілепсії. Починаючи з 1912 р., у клінічну практику поступово вводили фенобарбітал, примідон, фенітоїн, бензодіа­зепіни, карбамазепін, етосуксимід, вальпроат, а в 1990-х роках — ламотри­джин, габапентин, топірамат, леветирацетам. А після затвер­дження в 1975 р. Національним інсти­тутом неврологічних розладів та інсульту США (NINDS) програми створення протинападових препаратів (ПНП) було досліжено понад 28 тис. нових хімічних субстанцій. Перевагою нових ПНП порівняно з традиційними є ­висока їх ефективність у поєднані з меншою токсичністю. До третього покоління ПНП належать бриварацетам, лакосамід, прегабалін, ретигабін, руфінамід, еслікарбазепін та інші. Більшість засобів цієї гене­рації є хімічними модифікаціями вихідних молекул ПНП із поліпшеними властивостями: прамірацетам — похідне леветирацетаму, еслікарбазепін — карбамазепіну, гана­ксолон — прегненолону.

Значний інтерес нині становлять новітні розробки на ­основі новостворених синтезованих молекул ПНП, ­як-от перампанел і ретигабін. Перампанел є першим у своєму ­класі селективним конкурентним антагоністом іонотропних рецепторів α-аміно-3-гідрокси-5-метил-4-ізоксазолпропіонової кислоти (АМПА) постсинаптичної мемб­рани ­нейрона. Його застосування для лікування резистентних форм фокальної епілепсії допомагає знизити частоту нападів у серед­ньому на 76 % до другого місяця терапії. Перам­панел ­особливо ефективний у пацієнтів із вторинними генералізованими нападами. Якісно новий механізм дії препарату дає змогу досягти клінічного ефекту за додавання його до будь-якої терапії. Ретигабін діє переважно ­через відкриття ­калієвих каналів у нейронах, що допомагає стабілізувати мембранний потенціал спокою та контролювати підпорогову збудливість нейрона. Вказаний препарат застосовують як ­засіб ад’ювантної терапії за парціальних судом­них напа­дів у дорослих пацієнтів. Його ­з­астосування ­пов’язане з ризиком сплутаності свідомості, психотичних ­розладів і галю­цинацій протягом перших восьми тижнів ­лікування; ­також не можна виключати ризику суїцидальних ідей чи поведінки; у літніх пацієнтів можливі порушення з боку цент­ральної нервової системи (ЦНС), затримка сечі та фібри­ляція передсердь.

Найчастіше призначуваними антиконвульсантами з групи нових препаратів є лакосамід, еслікарбазепін і бриварацетам. Лакосамід застосовують для додаткової терапії в дорослих пацієнтів із фокально-судомними нападами. На відміну від традиційних блокаторів натрієвих каналів, лакосамід селективно посилює повільну інактивацію цих каналів, стабілізуючи гіперзбудливі мембрани без впливу на функціонування мозку. Цей засіб ефективний за рефрактерної парціальної епілепсії, оскільки сприяє скороченню час­тоти нападів. Лако­самід схвалений Управлінням із контролю якості харчових продуктів і лікарських засобів США (FDA) як препарат вибору для додаткової терапії за фокальних нападів у дорослих і дітей віком від чотирьох років, а також паці­єнтів із первинно генералізованими тоніко-клонічними нападами.

Його дія особливо виразна в пацієнтів із фармако­резистентністю, які раніше відповідали на терапію блокаторами натрієвих каналів. Для лакосаміду ­продемонстровано синергію з топіраматом і прегабаліном, адаптивний вплив із ламотри­джином та окскарбазепіном; за фармакорезистентних випадків перспективною є комбінація з ретигабіном.

У клінічній практиці еслікарбазепіну ацетат застосовують для лікування епілепсії, афективних розладів, а також больових станів. Попри хімічну спорідненість до карбамазепіну й окскарбазепіну, еслікарбазепіну ацетат не утворює деяких токсичних метаболітів, без втрати фармакологічної активності. Майже 90 % пацієнтів із фокальними судо­мами відповідали на терапію препаратом (частота нападів знижувалася на > 50 %). Бриварацетам є аналогом леветирацетаму, для якого продемонстровано високу ефективність за лікування епілепсії. Він рекомендований як ­засіб додаткової терапії за парціальних нападів у дорослих пацієнтів.

Пан Горанський також представив дані щодо ефективності та особливостей дії таких нових ПНП, як зонісамід, руфінамід, ценобанат і фенфлурамін. Хоча застосування нових ПНП поки що не дає змоги суттєво підвищити частоту досягнення контролю нападів, проте досягнуто значного прогресу в лікуванні пацієнтів із рефрактерною ­епілепсією. Спікер висловив надію, що протоколи ліку­вання пацієнтів з епілепсією в Україні оновлять відповідно до сучасних тенденцій, що сприятиме ­підвищенню ефективності терапії.

Застосування препаратів другої лінії терапії за епілепсії, і не тільки

вгору

Професорка кафедри неврології Львівського національного медичного університету імені Данила Галицького, д.мед.н. Лідія Мар’єнко розпочала свою доповідь із посилання на настанову Національного інституту охо­рони здоров’я і клінічної досконалості Великої Британії (NICE, 2022, оновлення 2025), згідно з якою вальпроат натрію є препаратом першої лінії для чоловіків, дівчат ­віком до 10 років та жінок, які не можуть мати дітей; а жінкам дітородного віку рекомендовано призначати ламотри­джин або леветирацетам; препарати другої лінії за генералізованих епілепсій — леветирацетам / ламотри­джин в монотерапії / комбінації; препарати третьої ­лінії — топірамат і перампанел (не зареєстровано в Україні) лише як засіб додаткової терапії. За абсансів препаратом першої лінії є етосуксимід (не зареєстровано в Україні); другої лінії — вальпроат для чоловіків, ламотри­джин / леветирацетам для жінок.

Відповідно до останніх змін згаданої настанови, вальпроат заборонено застосовувати як засіб першої лінії тера­пії в чоловіків і жінок віком до 55 років (за винятком ­випадків, коли немає іншого ефективного лікування і репро­дуктивних ризиків); топірамат протипоказано ­дівчатам і жінкам через тератогенний ефект. У разі призначення вальпроату хлопчикам і чоловікам необхідно дотримуватися методів контрацепції, а планувати наро­дження дитини лише через три місяці після припинення терапії. Тоді як за фокальних епілепсій засобом моно­терапії першої лінії є ламотри­джин / леветирацетам, другої — карбамазепін, окскарбазепін, зонісамід; третьої — лакосамід. Усі препарати доступні в Україні, їх можна комбінувати між собою (NICE, 2022, оновлення 2025).

Основні галузі в медицині, де можливо застосовувати ПНП «поза епілепсією», це лікування мігрені, нейропатичного болю, екстрапірамідних розладів, фіброміалгії, больо­вих синдромів в онкологічних пацієнтів, ­нецукрового ­діабету, синдрому відміни за алкогольної / наркотичної залежності. Є також показання щодо лікування ­пацієнтів із психічними розладами: маніакальними станами, біполярним афективним розладом (БАР), ­шизофективними психозами, посттравматичним стресовим розладом (ПТСР) і генералізованим тривожним розладом (ГТР). У класифікації головного болю зазначено, що мігренозний напад може перейти в епілептичний, оскільки в них є ­багато спільного: продрома, аура (нині це називають стартом епілептичного нападу), а саме напад, післянападова фаза за мігрені та постіктальний стан за епілептичних нападів. Багато в чому також подібні патофізіологічні ­механізми, зокрема це гіперзбудливість нейронів (переважно в потиличній ділянці); збільшення вмісту глута­мату, що призводить до поширення так званої кіркової депресії від ­потилиці вперед. Генетичну спорідненість було ­виявлено під час дослі­дження сімейної ­геміплегічної ­мігрені. Ще один загальний патогенетичний механізм — це залученість натрі­євих і калієвих каналопатій.

Відповідно до настанови Американської академії невро­логії (AAN, 2012), для лікування пацієнтів із хронічною мігренню рекомендовано призначати топірамат, валь­проат (рівень доказовості А), карбамазепін (рівень доказовостіС). Нині для профілактики та лікування пацієнтів із хро­нічною мігренню призначають також ботулінотерапію та препарати моноклональних антитіл, які ­зв’язуються з пептидом CGRP, зокрема фреманезумаб.

Доповідачка детально проаналізувала підходи до ліку­вання екстрапірамідних розладів, які слід ­диференцію­вати з епілептичними нападами. За пароксизмальної кінезіогенної дистонії нині успішно застосовують карбамазепін, за генералізованих і фокальних дистоній — карбамазепін і клоназепам. Пацієнтам із тиками рекомендовано призначати клонозепам і топірамат з есенціальним тремором — примідон, фенобарбітал, діазепам. А для лікування пацієнтів із хореєю застосовують топірамат, за так званої малої хореї — карбамазепін і вальпроат.

У пацієнтів із хворобою Альцгеймера (ХА) до 7 % клінічних випад­ків супрово­джується розвитком струк­турної епілепсії внаслідок ураження скроневої частки (застосування магнітно-резонансної томографії [МРТ] допомагає візуалізувати атрофію гіпокампів). За даними дослі­джень, застосування карбамазепіну сприяло знач­ному змен­шенню частоти аномальних рухів у пацієнтів із ХА (Manckoundia etal., 2024).

Нині ПНП успішно застосовують для лікування пацієнтів із больовими синдромами. Карбамазепін є препаратом першої лінії для лікування невралгії трійчастого ­нерва. Такі ПНП, як габапентин і прегабалін, призначають пацієнтам із больовими синдромами за постгерпетичної невралгії та діабетичної нейропатії. Ще однією сферою застосування ПНП є лікування алко­гольної залежності. Відкриття ролі «кіндлінга» — явища ­близькості електро­фізіологічних механізмів ­формування патологічного потягу до алкоголю й генералізації судом­ної активності в лімбічних структурах мозку — пояснює високу ефективність ПНП, зокрема карбамазепіну (у ­вигляді швидко­розчинних таблеток), за алкогольної ­залежності. ­Окрім того, вони допомагають знизити ­потяг до ­спиртного та стабілізувати настрій.

Ще один варіант застосування карбамазепіну — лікування розвиткової енцефалопатії за генетичної хвороби (так званої ламкої Х-хромосоми). Близько 40 % пацієнтів із цим діагнозом мають розлади спектра аутизму (РСА) і з такою самою частотою в них виникають епілептичні напади. На тваринних моделях доведено, що лікування карбамазепіном відновлює міжнейронні зв’язки, процеси синтезу білка та сприяє поліпшенню когнітивних функцій. Така терапія допомагає значно полегшити стан паці­єнтів із ламкою Х-хромосомою (QiDing etal., 2020).

Сьогодні карбамазепін є найбільш економічно ефективним засобом монотерапії за вперше діагностованої фокальної епілепсії (Huetal., 2025). Так, за даними порівняльних дослі­джень, терапія карбамазепіном сприяє швидкому досягненню ремісії з меншими побічними діями, ніж топіраматом (Nevitt etal., 2019). Лікування карбамазепіном і леве­тирацетамом однаково ефективне для усунення фокальних нападів у педіатричних пацієнтів, при цьому частота побічних реакцій, зокрема тих, що призводять до припинення тера­пії, є низькою (Martins etal., 2024).

Роль фахівців із нейродіагностики у сфері охорони здоров’я США

вгору

Керівниця відділення нейродіагностики лікарні «Advo­cate Lutheran» (Чикаго, Іллінойс, США) Natalia Yevpak поділилася власним досвідом роботи спеціаліста з нейродіагностики, представивши особливості та специфіку ­цього фаху в системі охорони здоров’я США. У відділенні, який вона очолює, виконують електроенцефалографію (ЕЕГ), електроміографію (ЕМГ), довготривалий моніторинг ЕЕГ та інтраоперативний нейрофізіологічний моніторинг. Фахі­вець із нейродіагностики здійснює запис електричної активності головного мозку та нервової системи, що допомагає лікарям діагностувати різноманітні неврологічні стани, як-от епілепсія, ­інсульти, ушко­дження мозку внаслі­док інфекцій або травм тощо, а також виконувати відповід­ний моніторинг.

Основна ділянка роботи фахівця з нейродіагностики — запис енцефалограми. Є декілька підспеціальностей: нейрофізіологічний моніторинг в операційній, дослі­дження ­провідності нервів периферичної нервової ­системи (неінвазивна частина ЕМГ), дослі­дження викликаних потенціалів (зокрема, зорових, слухових, соматосенсорних і моторних), полісомно­графія (останніми роками її виокремлено як само­стійний фах), магнітоцефалографія (досить рідкісне втручання через дорогу вартість апаратури та особливості ­будівництва лабораторії). До обов’язків спеціаліста-нейродіагностика, а саме з ЕЕГ (найпоширеніший фах), насам­перед належить підготовка пацієнта з детальним поясненням процедури ЕЕГ. Приміром, для дітей це виконують на зрозумілому для них рівні, пояснення також необхідно надати батькам / опікунам. Накладання електродів потребує необхідних модифікацій, зумовлених віком пацієнта, певними ­ушкодженнями черепа, наявністю внутрішньошлуночкових дренажів тощо, а також підготовки шкіри голови для отримання якісного запису.

Запис ЕЕГ передбачає моніторинг клінічного стану паці­єнта, його показників. Наприклад, додатково виконують моніторинг електрокардіограми та респірації, оціню­ють загальний стан пацієнта, якість спання, поведінку, положення та рухи тіла. Окремо здійснюють ­стимуляції залежно від стану пацієнта та його кооперації, як-от фото­стимуляція, гіпервентиляція, розплющування / заплющування очей. Для пацієнтів у стані коми виконують додаткову больову стимуляцію, оцінювання реакції пацієнта на звук, перевірку рефлексів ­головного мозку під час ­запису ЕЕГ, оскільки це має прогностичне значення. ­Також необхідний детальний опис і розпізнавання м’язової активності, посмикування кінцівок, респіраторних рухів тощо, наявності штучної вентиляції ­легень, без­перервного діалізу та іншої апаратури, ­особливо у від­діленні інтенсивної терапії (ВІТ).

Моніторинг стану пацієнта та забезпечення його безпеки передбачає опис і розпізнання клінічних і субклінічних нападів, надання першої медичної допомоги під час епілептичного нападу, документування історії хво­роби, причини проведення обстеження та складання корот­кого звіту для неврологів, а також отримання правил і протоколів (щодо дезінфекції апаратури та електро­дів, гігієни рук, різноманітних ізоляційних заходів за наявності в пацієнта інфекційних хвороб тощо).

Запис ЕЕГ виконують пацієнтам усіх вікових категорій. Неонатальна ЕЕГ передбачає запис у період із 24 до 48 тижнів гестації (або коли окружність голови становить ≥ 34 см). Серед основних показників — ідентифікація та підтвер­дження наявності судом, оцінка зрілості мозку, моніторинг його електричної активності внаслідок гіпо­ксичної ­ішемічної енцефалопатії, інфекцій, крововиливів, травм, інсуль­тів тощо, прогноз і лікування пацієнтів. Дитячу ЕЕГ виконують пацієнтам віком від двох місяців до 17 років. Основні показники: ідентифікація підтвер­дження наяв­ності судом, диференціація епілептичних напа­дів і дисоціа­тивних судом, моніторинг роботи мозку на тлі травм чи хвороб, прогноз і лікування пацієнтів. ЕЕГ дорослого пацієнта здійснюють для осіб віком від 18 років. Головна різниця між цими ­трьома ­записами полягає в кількості електродів і тривалості втручання.

Рутинна ЕЕГ триває від 30 хвилин до двох годин, у середньому — близько години; здебільшого її призначають для діагностики епілепсії та інших уражень нервової системи, а також для підтвер­дження смерті головного мозку (­повна і незворотна втрата всіх його функцій). Довготривалий відео­моніторинг триває від декількох годин до декількох днів / тижнів; найчастіше його використовують для диференціації між епілептичними нападами та ­дисоціативними судомами, у ВІТ під час лікування та мене­джменту епілеп­тичного статусу або для визначення глибини коми.

ЕЕГ-моніторинг перебігу епілепсії схожий на довго­тривалий відеомоніторинг, який триває 3–5 днів і довше, його виконують для оцінювання стану пацієнта з метою вибору хірургічного підходу для резекції ділянки головного мозку з патологічною електричною активністю. Тривалість інтракраніальної ЕЕГ залежить від клінічної потреби, запис електричної активності головного мозку здійснюють безпосередньо з його поверхні або з використанням глибинних електродів; виконують у перший день перебування у ВІТ, а наступної доби пацієнта переводять до звичайної палати. Амбулаторний моніторинг тривалістю 24–72 годин виконують у домашніх умовах.

Нейродіагностика нині є надзвичайно важливою для України, зокрема через значне збільшення кількості травм головного мозку як внаслідок бойових дій, так і ­через зростання частоти неврологічних захворювань. Рання діагностика неврологічних захворювань ­сприятиме кращим результатам лікування та підвищенню якості життя таких пацієнтів, зменшенню навантаження на невро­логів, що підвищуватиме продуктивність їхньої праці завдяки своєчасному призначенню належного лікування.

Важливим чинником також є інтеграція української системи охорони здоров’я з міжнародною, дотримання міжнародних протоколів ­лікування епілепсії та процедур для забезпечення якості надання послуг.

Оперативне втручання — не панацея: основні помилки в хірургії епілепсії

вгору

Ректор Ужгородського національного університету, д.мед.н., професор Володимир Смоланка розпочав доповідь з опису епізоду з власної біографії. Наприкінці 2004 року він провів місяць у місті Бонн (Німеччина), яке вважалося європейською меккою для нейрохірургів, щоб ­оцінити організаційні моменти та запозичити досвід щодо ­сучасних методів хірургічного лікування епілепсії. ­Насамперед його вразила кількість операцій, яку виконували місцеві хірурги — це 110–130 операцій на рік. Такі цифри тоді здалися йому не дуже великими, хоча ­вітчизняні фахівці були дуже далекі від таких показників. І ось минулого року в Ужгородському обласному ­центрі нейро­хірургії було зроблено вже понад 70 операцій із приводу хірургії епілепсії. Це відображає загальну позитивну тенденцію розвитку хірургії епілепсії в ­Україні. Проте, на думку доповідача, негативний аспект такої тенденції полягає в тому, що хірургія епілепсії стає «модною», туди приходять амбі­ційні люди. Нерідко це призводить до того, що на конференціях починають хизуватися, хто зробив більше ­хірургічних втручань із приводу епілепсії. Іноді про­оперовані пацієнти потрапляють до центру нейро­хірургії, де з’ясовується, що відповідних показань до вико­нання оперативних втручань не було.

Однією зі складових успіху в хірургії епілепсії є перед­усім наявність ефективної роботи мультидисциплінарної ­команди. Друга складова — сучасне обладнання в операцій­ній; третя — дотримання належних принципів і досвід; четверта — першочерговість інтересів пацієнта, а не лікаря. Процес хірургії епілепсії передбачає ­залучення дуже багатьох моментів, починаючи з оцінювання первинних даних паці­єнта і закінчуючи корекцією лікування, яку виконує епілепто­лог. Учасниками цього процесу є ­нейропсихологи, нейро­радіологи, нейрофізіологи, фахівці з мовлення, нейрохірурги та інші. Проте все починає і завершує саме епілептолог, ­тобто лише за наявності потужної команди епілепто­логів можливо досягти хороших результатів у хірургії епілепсії.

Важливими чинниками є інтерпретація первинних ­даних стану паці­єнта, його передопераційне обстеження, якість проведення хірургічного втручання, а також встановлення показань щодо обсягу резекції (якщо це резекційна ­хірургія) і вибір відповідної тактики лікування.

На прикладі клінічного випадку пан Смоланка продемонстрував важливість інтерпретації даних радіологами та епілептологами. Їхні помилки можуть призводити до неправильного встановлення діагнозу, відповідно до якого пацієнт не розглядається як кандидат для хірургічного лікування. Так, пацієнтці з результатами ЕЕГ, які відповідали нормі, раніше було поставлено діагноз «­нічна форма епілепсії» і призначено карбамазепін. Під час консультації з’ясувалося, що в неї є досить часті епізоди застигання та відчуття дереалізації, на які клініцисти не звернули ­уваги. Дані електрофізіологічного дослі­дження підтвердили відповідну зону та епілептиформні патерни над ­лівою скроною. Повторне МРТ-дослі­дження засвідчило наявність каверноми із зоною гемосидерозу. Саме ця зона була причиною нападів. Завдяки оперативному втру­чанню з ­видалення каверноми із зоною гемо­дерозу вдалося ­позбавити пацієнтку нападів, які їй так дошкуляли. Конкор­дантність даних (їх відповідність певним стандартам) МРТ, ЕЕГ та оцінювання клінічної картини є надзвичайно важливим аспектом успішного лікування паці­єнтів з епілепсією. В абсолютній більшості випадків ­цього достатньо. Доповідач навів ще один клінічний випадок пацієнта віком 67 років, який із 20 років мав ­складні парціальні напади з епігастральною аурою, застиганням на ­місці, оромандибулярними та пошуковими автоматизмами, ­дезорієнтацією; один-три епізоди на місяць із вторинною гене­ралізацією один-два рази на рік. Пацієнт мав фармакорезистентність, приймав багато різних препаратів. Раніше йому виконували МРТ, але без епіпротоколу. Дані ЕЕГ із додатковими електродами підтвердили епілептоформні ­патерни над ­лівою скронією, а повторне МРТ-дослі­дження й аналіз зображення допомогли епілептологам виявити ­менінгоцеле, що було причиною цих ­нападів. Залучення епілепто­логів особливо важливе в тих випадках, коли: ­епілептогенне ураження є невеликим і може бути виявлене лише за ­таргетного МРТ-оцінювання; є декілька потенційних епілепто­генних уражень, одне з яких має клінічно значу­щий характер; структура мозку виглядає як сумнівне ураження, але відповідна клініко-анамнес­тична гіпотеза дає підстави вважати її ймовірним елілепто­генним фокусом.

Передопераційне обстеження має базуватися на чотирьох аспектах: 1) локалізація епілептогенної зони; 2) ­ризик ­когнітивних розладів; 3) вплив хірургії на психічні функції; 4) ризик нового неврологічного дефіциту. Завжди ­перед ­плануванням оперативного втручання ­необхідно ­робити мульти­дисциплінарний аналіз низки питань, почина­­ючи від того, чи потребує пацієнт взагалі ­операції, і закін­чуючи тим, яким є прогноз ефективності таких дій.

Хірургічне втручання охоплює такі процеси, як: іденти­фікація функціо­нально важливих ділянок мозку; верифі­кація та видалення епілептогенної зони; постійний моні­торинг провід­них та асоціативних шляхів.

Аналіз рецидивів нападів після хірургічного лікування епілепсії

вгору

Завідувач відділення функціональної нейрохірургії та нейро­модуляції ДУ «Інститут нейрохірургії імені академіка А. П. Ромоданова НАМН України», д.мед.н. Костян­тин ­Костюк розпочав доповідь із формулювання мети хірургічного лікування епілепсії: припинення нападів і запобігання можливим шкідливим наслідкам неконтрольованих судом; профілактика тривалої безперервної інтеріктальної паро­ксизмальної активності, яка призводить до розвитку ­стійких когнітивних, поведінкових і психосоціальних проблем; профілактика вторинного епілептогенезу; зменшення ­дозування ПНП та усунення їхнього негативного впливу. Доповідач також представив дані щодо видів і частоти хірургічних втручань, методів доопераційного інструментального ­дослідження і після­операційного ведення пацієнтів в Інституті нейрохірургії за 2006–2024 рр. Зокрема, функціо­нальну гемісферотомію було успішно виконано 17 дітям та ­одному дорослому; практично у всіх пацієнтів після операції зникли епілептичні напади, у більшості стан ­відповідав класу I за Енгелем. Ці результати є дуже ­високими й ­пози­тивними, проте є один складний пацієнт віком 16 ­років, стан якого після втручання відповідає ­класу III за Енгелем, частота нападів помірно змінилася. У віці ­одного року в нього стався інсульт з ішемією всієї гемі­сфери. Через три місяці виникли напади з контралатеральним геміпарезом. Функціо­нальну гемісферотомію було виконано без ускладнень, але напади абсолютно не змінилися. За даними фрактографії, немає комунікації між ­півкулями. Пацієнт пере­буває в стаціонарі, нещодавній відео­моніторинг підтвердив два незалежні вогнища біла­теральної епілептогенної активності в лобових ділянках. Тож стан пацієнта потребує проведення дискусії, яка може допомогти з’ясувати ­тактику подальшого його лікування.

Ефективність виконання передньої скроневої лоб­ектомії (амигдалогіпокампектомії) загалом становить до 80 %. Операційні ускладнення виникли в чотирьох пацієнтів: роз­винувся сталий неврологічний дефіцит у вигляді контратерального геміпарезу, квадрантної геміанопсії, ­амнестичної афазії, зниження пам’яті. Імовірними причи­нами є замалий обсяг резекції медіобазальних відділів скроні, недостатня резекція скроневого неокортексу, наявність подвійної патології (як-от поєднання склерозу гіпокампа з екстрагіпокампальним ураженням), розвиток епілептогенної активності в протилежній скроневій частці тощо.

Аналіз даних 12 дослі­джень засвідчив доволі ­суперечливі ­результати: п’ятеро авторів ствер­джували, що більший ­обсяг резекції поліпшує контроль нападів, тоді як семеро ­зробили проти­лежні висновки. Хоча всі погодилися, що причина низької ефективності, як правило, пов’язана з наявністю в анамнезі перенесеної черепно-мозкової травми або енцефаліту (Schramm, 2008). Ці чинники завжди ­необхідно ­брати до уваги, аналізуючи результати хірургічного лікування.

Недостатня резекція скроневого неокортексу може бути зумовлена тим, що ідентифікація латеральної скроневої епілепсії є складним питанням, особливо коли дані МРТ-дослі­дження не підтвер­джують вогнищевого ураження в корі скроневої частки. За наявності подвійної патології також може бути неможливим встановлення чітких контурів епілептогенної зони. Що стосується двобічних змін у гіпокампі, то вони дослі­джені недостатньо, більшість пуб­лікацій зроблено ще в 90-х роках; декілька дослі­джень підтвердили, що в пацієнтів зі скроневою епілеп­сією частота двобічного гіпокомпального склерозу, за даними автопсії, сягає від 10 до 80 % (Mathern, 1997; Spenser, 1998). У клінічних випад­ках, коли позаскронева епілепсія імітує скроневу, час­тіше йдеться саме про інсулярну епілепсію і доцільним є виконання інвазивної ЕЕГ.

Підсумовуючи, пан Костюк окреслив основні ­шляхи щодо поліпшення результатів хірургічного ­лікування паці­єнтів з епілепсією, які передбачають: мультидисцип­лінарний підхід, використання інвазивної ЕЕГ та інтра­операційної кортико­графїї, дотримання балансу між висо­кою вірогідністю контролю нападів і низьким ­ризиком розвитку психоневро­логічних ускладнень, застосування сучасних нейрохірургічних технологій.

Чи існують доказові схеми лікування епілепсії

вгору

Розпочинаючи ще одну свою доповідь, професорка ­Лідія Мар’єнко розповіла про схеми лікування дорослих пацієнтів з епілепсією. Поняття «схема» — це певний зразок, що допомагає впорядкувати складну сукупність об’єктів і досвіду. Зокрема, є конкретні схеми лікування пацієнтів з онко­логічними або інфекцій­ними захворюваннями. ­Проте за епілепсії не буває ні курсу(ів) лікування, ні конкретних схем, тобто послідовності заміни ліків, або призначення певного (і тільки такого) препарату як засобу ад’ювантної тера­пії. Наявні лише препарати, які діють на ті чи інші типи напа­дів відповідно до етіології епілепсії та індивідуальних особливос­тей пацієнта (вік, стать, коморбідність тощо). Хоча є схеми титрування ПНП, переходу з одного засобу на інший і преференції для вибору ад’ювантної терапії, від яких залежить ефективність допомоги. Ще 30 років тому ­рекомендації щодо лікування пацієнтів з ­епілепсією ­фактично ­створювали на підставі уявлень про доцільність тієї чи іншої терапії провідних фахівців у цій галузі. Натепер ­наявні рекомендації з доказовою базою і, власне, схеми терапії.

ПНП так званого четвертого покоління, як-от ценобамат, на який покладаються великі надії, на жаль, нині не ­доступні в Україні. Загалом в епілептології назріває перегляд ­поняття «фармакорезистентність», оскільки сьогодні вважається, що треба використовувати до шести препаратів, зокрема ­різні комбінації, у спробах досягнути бажаного ефекту лікування. Нині, як і 100 років тому, 60–70 % пацієнтів відповіда­ють на лікування феноборбіталом, а 25–30 % є фармако­резистентними. Дія «­нових» і «старих» ПНП є доволі подібною: жоден препарат другого або третього покоління не перевищує за ефективністю вальпрат за ідіопатичних гене­ралізованих епілепсій, але «нові» засоби паці­єнти набагато ­краще переносять (Chen etal., 2020).

Згідно з настановою щодо лікування фокальної епілепсії (NICE, 2022, перегляд 2025), як засіб монотерапії застосовують ламотри­джин і леветирацетам (1-ша лінія), карбамазепін, окскарбазепін, зонісамід (2-га лінія), лакосамід (3-тя лінія); для дуотерапії до препаратів монотерапії додають карбамазепін, лакосамід, ламотри­джин, леветирацетам, окскарбазепін, топірамат, зонісамід (1-ша лінія); незареєстровані в Україні ПНП (бриварацетам, перампанел, еслікарбазепін, ценобамат), прегабалін і вальпроат (2-га лінія); фенобар­бітал, фенітоїн, вігабатрин (3-тя лінія). Відповідно до цієї ­настанови вальпроат не рекомендовано призначати жінкам і чоловікам віком до 55 років.

Як засоби 1-ї лінії для жінок і чоловіків призначають леве­тирацетам або ламотри­джин у монотерапії або в комбінації між собою; 2-га лінія — топірамат і перампанел, як додаткова терапія (незамісна монотерапія). Топірамат теж не рекомендовано застосовувати жінкам і дівчатам діто­родного віку, якщо не виконуються умови програми запобігання вагітності. Для лікування абсансів препаратом 1-ї лінія є етосуксимід (не зареєстрований в Україні); 2-га ­лінія — вальпроат як засіб монотерапії або додаткової тера­пії; 3-тя лінія — ламотри­джин або леветирацетам як ­засіб моно- або додаткової терапії. У США ­заплановане між­народне дослі­дження для вивчення та оптимізації ­безпеки припинення приймання вальпроату молодими ­чоловіками та жінками. Упродовж 2014–2024 рр. отримано дані майже 250 млн пацієнтів у США та 60 млн осіб у Великій ­Британії, вік учасників — 16–54 роки.

За даними нещодавнього мета­аналізу ефективності та пере­носимості ПНП як засобу додаткової терапії на підставі 75 дослі­джень, усі додаткові ПНП, схвалені для лікування пацієнтів з епілепсією, ефективні на > 50 % порів­няно з плацебо, а зниження частоти напа­дів на > 75 % відбува­лося в разі застосування ­зонісаміду та на 100 % — для руфі­наміду. Переносимість усіх ПНП була прийнятною, а найнижчий ризик побічних реак­цій спостерігався для груп використання плацебо та леветирацетаму. Імовірність конт­ролю нападів була найбільшою за приймання ценобамату (Zhang etal., 2024). Так, за даними метааналізу 29 дослі­джень ефективності ПНП третього покоління, вони значуще перевершували плацебо; найефективнішим був бриварацетам, ­потім — ценобамат і лакосамід; переносимість була най­кращою для лакосаміду та ценобамату; побічні явища найрідше виникали в групах застосування еслікарбазепіну та цено­бамату (Chen etal., 2020).

Досі тривають дискусії з приводу того, чи слід змінювати першу лінію монотерапії (у разі її невдачі) на ­другу, чи використовувати комбінацію двох препаратів. Пані ­Мар’єнко також про­аналізувала останні дані дослі­джень щодо застосування комбінації леветирецитаму та карбамазепіну (Mishra etal., 2025); додаткової терапії ламотри­джином у разі розвитку фармакорезистентності (Panebianco etal., 2023); найприваб­ливіших варіантів комбінацій ПНП (Kowski etal., 2025); ефективності ПНП як засобу першої лінії лікування фокальної епілепсії (Abou-Khalil, 2025).

Спікерка представила приклади сприятливих і несприятливих поєднань ПНП для комбі­нованої терапії, зазначивши, що найгіршим є комбінування блокаторів натрієвих каналів між собою. За останні 30 років розроблено та ліцензовано 24 нові препарати, деяким із яких ­притаманні поліпшені ­профілі без­пеки та переносимості. Але ймовірність досягнення конт­ролю нападів (коли немає нападів щонайменше протягом попереднього року) лишається незмінною впродовж трьох послідовних десятиліть. Викорис­тання цено­бамату, препа­рату з подвійними механізмами модуляції струмів натрієвих каналів і рецепторів γ-аміномасляної кислоти (­ГАМК)-А, у 25–33 % осіб із вогнищевою фармако­резистентною епілеп­сією допомагає знизити частоту ­нападів на 90–100 %, чого не спостерігається за тера­пії іншими ПНП. Фенфлурамін, препарат, що діє на серотонінову систему, ­різко знижує частоту судомних нападів за ­синдрому ­Драве. Приймання цих двох препаратів ­сприяє значному зни­женню смертності в таких пацієнтів. У поєднанні з багатим порт­фелем нових сполук, що перебувають на стадії клінічної розробки, довгоочікуваний прорив у ліку­ванні епілеп­сії ­нарешті може статися.

Підхід до передопераційної діагностики епілепсії

вгору

Мета доповіді співдиректора програми хірургічного ліку­вання епілепсії, професора кафедри педіатрії Каліфорнійського університету, США, Hansel M. Grainer — визна­чення ролі різних методів тестування, використовуваних для обстеження дітей з епілепсією та їх відповідність ­даним літератури. Оскільки напади в дітей дуже ­від­різняються від симптомів у дорослих, важливим є обговорення ролі специфічних педіатричних етіологій у плануванні про­цесу обстеження. Насамперед клініцист має визначати, ­якого паці­єнта необхідно скеровувати на обстеження ­перед оперативним втручанням із приводу епілепсії.

­Згідно з висновком групи експертів Міжнародної проти­епілептичної ліги (ILAE), кожен пацієнт віком до 70 ­років, який має медикаментозно-резистентну епілепсію, має бути обстежений перед здійсненням хірургічного втручання (Jehi etal., 2022). Пацієнти без нападів, але з епілептогенним ураженням у неелоквентній корі також мають бути скеровані на доопераційне ­обстеження. Винятком є пацієнти, які вживають психоактивні речовини та не дотримуються режиму приймання ліків. Наступним кроком має бути визначення ­якнайкращого ­методу обстеження. ­Серед зазначених методів — інтер­ектальна ЕЕГ, відео-ЕЕГ, МРТ, тривимірна ЕЕГ тощо (Jayakar etal., 2014).

Для ­кожного із цих методів є рекомендації щодо того, як часто їх слід застосовувати за конкрет­ного ­патологічного синдрому. Зокрема, є категорії «обов’язково», «дуже реко­мендовано», «необов’язково». Специфічність цих різних етіо­логій не завжди відома до обстеження, тож може бути ­неможливо виконати таке визначення. Але, наприклад, для пацієнтів, у яких є підозра на фокальну кортикальну дисплазію, ­наявний широкий спектр рекомендацій. У багатьох центрах використовують магнітоенцефалографію (МЕГ), позитронно-емісійну томографію (ПЕТ), електрокортикографію (ЕКОГ), інва­зивний позаопераційний моніторинг для ­подальшого визначення епілептогенної зони. ­ Також необхідно брати до уваги тип ураження, а саме його локалізацію в певній півкулі. Зокрема, у межах доопераційного обсте­ження зростає важливість генетичних дослі­джень, аж до тесту­вання всього екзому. Генетичне тестування 68 ­дітей, які ­перенесли операцію з приводу епілепсії, допомогло виявити у 19 із них серйозні генетичні зміни, які мали вплив на встановлення діагнозу та вибір втручання. Ці паці­єнти мали набагато меншу ймовірність скасування ПНП, ніж особи без генетичних аномалій (Becker etal., 2023).

Доопераційне тестування передбачає три основні розділи: 1) огляд іктальної ЕЕГ епілептологом; 2) повторний огляд нейрорадіолога високоякісної МРТ; 3) ­обговорення даних членами міждисциплінарної групи. Огляд іктальної ЕЕГ допомагає епілептологу виключити непотрібні тестування, а найважливіше — неналежні хірургічні втручання в разі самообмежувальних або гене­ралізованих епілептичних синдромів. Повторний огляд високоякісної МРТ дає змогу нейрорадіологу підвищити чутли­вість обстеження.

Як зазначив професор Grainer, також важлива наявність трьох «основних гравців»: епілептолога, нейро­хірурга та нейрорадіолога, які мають функціо­нувати ­разом. Це дає змогу зменшити кількість пропущених важливих ознак і варіантів, а також визначити ­інвазивні ЕЕГ-мішені. Отже, будь-який центр, який проводить хірур­гію епілеп­сії, обов’язково має ­виконувати іктальну ЕЕГ, записувати події за допомогою відео в ­реальному часі, а ­також здійснювати (якщо є така можливість) високо­якісну МРТ із 3D послідовністю.

Підготувала Наталія Купко

Продовження в наступному номері