Коррекция вестибулярных нарушений у больных пожилого возраста, перенесших ишемический инсульт
Внедрение новых эффективных методов лечения инсульта позволило снизить летальность, однако все еще 80% пациентов, перенесших инсульт, становятся инвалидами и нуждаются в постоянной посторонней помощи. Вопрос качества жизни является для них краеугольным, так как затрагивает практически все аспекты их жизни [10]. В связи с этим медицинская реабилитация – чрезвычайно актуальное звеном в проблеме инсульта. Восстановление нарушенных функций мозга всегда считалось многогранным процессом, требующим повышения активности физиологических систем, активизации процессов компенсации и естественных механизмов саморегуляции, составляющих физиологическую основу реабилитационного процесса [12].
Среди факторов, обусловливающих инвалидизацию постинсультных больных, значительное место занимают двигательные и координаторные нарушения. Снижение устойчивости вертикальной позы является одной из основных проблем, сопровождающих двигательные нарушения различной этиологии в клинике нервных болезней, в частности постинсультные нарушения [6]. Анатомо-физиологический комплекс, обеспечивающий оптимальное положение тела в прос-
транстве, состоит из двух подсистем, одна из которых обеспечивает поддержание равновесия (позы), вторая – собственно движение. В естественных условиях отделить их друг от друга затруднительно, так как движение без одновременного удержания определенной позы так же невозможно, как и удержание позы без движения. Регуляция движения строится на двух основных принципах: сенсорной коррекции текущего движения по цепи обратной связи и прямого программного управления посредством центральных моторных программ. Их хранилищем, по данным многочисленных нейрофизиологических исследований, являются мозжечок и базальные ганглии, построение же новых моторных программ происходит в передних отделах коры больших полушарий (премоторная кора) [1, 8].
Поэтому выявление нарушения устойчивости вертикальной позы и их восстановление являются важными задачами физической реабилитации неврологических больных [4]. В последние годы в комплексном обследовании пациентов для распознавания постуральных расстройств и их объективной оценки более широкое применение находит компьютерная стабилометрия. Метод позволяет быстро и с высокой точностью оценить самый широкий спектр постурологических показателей, совокупность которых отражает различные аспекты функционирования системы равновесия [2].
Возможности медикаментозной терапии для ускорения вестибулярной реабилитации в настоящее время ограниченны, так как применение препаратов, уменьшающих ощущение головокружения (бензодиазепины, противорвотные, антихолинергические, антигистаминные средства), замедляют вестибулярную компенсацию, их не рекомендуется применять более 2-3 дней. В то же время продолжается исследование препаратов, стимулирующих вестибулярную компенсацию, к которым относится бетагистина гидрохлорид [7].
Бетагистин блокирует пресинаптические
Н3-рецепторы гистамина, существенно увеличивая его продукцию. В настоящее время показано, что гистаминергические нейроны, основное количество которых выявлено в задних отделах гипоталамуса, связаны с корой головного мозга, мезенцефальной областью, миндалевидными ядрами, ядрами среднего мозга (в том числе вестибулярными), мозжечком и ядрами продолговатого мозга [5]. Как нейротрансмиттер гистамин участвует в регуляции сна и пробуждения, вестибулярных функций, регуляции работы сердечно-
сосудистой системы, продукции ряда гормонов и релизинг-факторов (АКТГ, вазопрессина, пролактина и др.), а также в регуляции поведения и локомоторных функций [8]. Влияя на активность гистаминергической системы, бетагистин принимает участие не только в центральной регуляции нарушенных вестибулярных функций, но и в механизмах, осуществляемых на уровне ствола мозга, корково-стволовых, корково-мозжечковых связей. По данным клинических исследований, бетагистин активизирует микроциркуляцию, увеличивает кровоток в артерии внутреннего уха и в системе базилярной артерии, оказывает центральное действие на уровне ствола мозга при отсутствии седативного эффекта, что обусловливает его применение для вестибулярной реабилитации и больных, перенесших инсульт [3].
Материалы и методы исследования
Обследовано 20 больных пожилого возраста (средний возраст – 67,2 ± 3,4 года) в восстановительный период ишемического инсульта, находившихся на стационарном лечении в клинике ДУ «Институт геронтологии НАМН Украины». До и после приема препарата проводились электроэнцефалография (NEUROFAX EEG 1100K, Nicon Koden, Япония), ультразвуковая доплерография сосудов головы и шеи с использованием аппарата EN VISOR (Philips), стабилографическое обследование (Стабилан 1-04, Таганрог).
Пациенты принимали препарат вестинорм (производства ОАО «Фармак») по 24 мг 2 раза в сутки в течение 20 дней. Сопутствующая терапия включала гипотензивные препараты, антиагреганты, антиоксиданты.
Результаты исследования и их обсуждение
При опросе больные, перенесшие ишемический инсульт, предъявляли жалобы на слабость в конечностях, шаткость, неустойчивость при ходьбе, головокружения, головные боли. После курсового приема препарата вестинорм все пациенты отмечали улучшение своего состояния: уменьшилась шаткость, неустойчивость при ходьбе, головокружения.
В неврологической практике существует множество простых и легких в выполнении диагностических проб, способных показать сохранность механизмов поддержания равновесия, но все они, как правило, носят субъективный характер и не могут дать количественную и качественную оценку имеющимся нарушениям. Метод компьютерной стабилографии позволяет количественно оценить глубину и степень нарушения регуляции позы [10]. Из записи статокинезиограммы методика позволяет извлечь большое количество показателей, однако наиболее информативными являются показатели, представленные в таблице 1.
 |
Площадь статокинезиограммы – это основная площадь эллипса, исключая резкие выбросы и петли, которая характеризует площадь опоры. Чем меньше этот показатель, тем устойчивее человек стоит на платформе. Как видно из представленных в таблице 1 данных, площадь статокинезиограммы под влиянием курсового приема вестинорма при открытых глазах имеет тенденцию к уменьшению, при закрытых глазах уменьшается статистически достоверно (до лечения – 543,95 ± 26,9 мм2, после – 356,5 ± 36,9 мм2), что свидетельствует об увеличении устойчивости пациентов в вертикальном положении.
Средняя скорость перемещения центра давления (ЦД) определяет среднеамплитудное значение скорости перемещения центра давления за время обследования. Большая скорость свидетельствует об активных процессах поддержания вертикальной позы, связанных с нарушением вестибулярной функции, низкая скорость – о своевременной компенсации возникающих отклонений тела (нормальная работа систем поддержания вертикальной позы). У больных, перенесших ишемический инсульт, под влиянием курсового приема вестинорма статистически достоверно уменьшается средняя скорость перемещения ЦД как при открытых (до лечения – 11,08 ± 0,5 мм/с, после – 9,3 ± 0,2 мм/с), так и при закрытых глазах (до лечения – 19,01 ± 0,4 мм/с, после – 16,9 ± 0,2 мм/с), что указывает на улучшение работы вестибулярной системы для поддержания позы.
Путь, пройденный ЦД за время регистрации, называется длиной статокинезиограммы, однако в одной и той же площади длина пути может значительно разниться, поэтому изучается отношение длины на единицу площади. В норме этот показатель равен 1, у обследуемых больных под влиянием вестинорма не выявлено его статистически достоверных изменений, отмечается лишь тенденция к уменьшению длины на единицу площади как при открытых, так и при закрытых глазах. Также у лиц, перенесших ишемический инсульт, под влиянием вестинорма не отмечено статистически достоверных изменений длины колебаний центра давления во фронтальной и сагиттальной плоскости, имеется лишь тенденция к ее уменьшению, что также подтверждает положительное влияние препарата на функцию равновесия.
Коэффициент Ромберга – показатель, позволяющий оценить, в какой мере пациент использует зрение при контроле ортостатической позы. Норма от 100 до 250, если этот коэффициент превышает 250 – равновесие поддерживается преимущественно за счет зрения, при его выключении – функция резко ухудшается, что свидетельствует о патологии вестибулярного аппарата или о проприоцептивных нарушениях. У больных, перенесших инсульт, вестинорм снижает коэффициент Ромберга, который, однако, не достигает нормы, что, возможно, обусловлено постинсультными изменениями (гемипарез, сенсорные нарушения). На рисунке 1 представлен тест Ромберга пациента А. до и после курсового приема препарата вестинорм.
 |
При стабилографическом обследовании больных оценивалось также отклонение туловища во фронтальной и сагитальной плоскостях (вперед/назад, вправо/влево). В норме соотношение отклонения вперед/назад должно быть 1-1,5, вправо/влево – 1. Следует отметить, что при первичном обследовании лиц, перенесших инсульт, соотношение отклонения вперед/назад было в пределах нормы (1,36 ± 0,07) и практически не изменилось под влиянием курсового приема вестинорма (после лечения – 1,31 ± 0,08). Соотношение же вправо/влево под влиянием препарата статистически достоверно увеличилось и приблизилось к норме (до лечения – 0,81 ± 0,04, после –
0,92 ± 0,05), что свидетельствует о более активном включении паретичной конечности в систему поддержания позы.
Интегральным показателем, характеризующим устойчивость человека, является качество функции равновесия (КФР), которое рассчитывается в %. Чем выше этот показатель (ближе к 100%), тем лучше человек поддерживает равновесие. Как видно из представленных в таблице 1 данных, у пациентов, перенесших ишемический инсульт, под влиянием вестинорма статистически достоверно увеличился показатель КФР (до лечения – 68,9 ± 2,5%, после – 75,3 ± 2,3%).
Таким образом, по данным стабилографического обследования, у больных вследствие ишемического инсульта под влиянием вестинорма улучшается функция равновесия и поддержания вертикальной позы.
Под влиянием вестинорма у лиц, перенесших ишемический инсульт, также улучшался мозговой кровоток (таблица 2, 3).
 |
Как видно из представленных в таблицах 2 и 3 данных, под влиянием вестинорма у больных, перенесших ишемический инсульт, улучшалась церебральная гемодинамика – увеличивалась линейная систолическая скорость кровотока (ЛССК), снижались индексы периферического сопротивления. Однако статистически достоверно повышалась ЛССК преимущественно в вертебробазилярных сосудах интакного полушария (позвоночная [ПА] и задняя мозговая артерии [ЗМА]), в базилярной [БА], а также средней мозговой артерии [СМА] пораженного полушария на фоне статистически достоверного снижения пульсаторного индекса в сосудах каротидного (пораженная общая сонная артерия [ОСА], внутренняя сонная артерия [ВСА], СМА, интактная ОСА) и вертебробазилярного (пораженная ПА, интактные ПА и ЗМА, а также БА) бассейнов.
Итак, курсовой прием вестинорма у больных после ишемического инсульта улучшает церебральную гемодинамику преимущественно в сосудах вертебробазилярного бассейна.
Динамика статистически достоверных изменений биоэлектрической активности головного мозга у лиц, перенесших ишемический инсульт, под влиянием курсового приема вестинорма представлена на рисунке 2.
 |
Как видно из представленных данных, под влиянием вестинорма происходит активная реорганизация биоэлектрической активности головного мозга, характеризующаяся снижением интенсивности медленных ритмов (d- и q-ритма) преимущественно в пораженном полушарии, интенсивности a-ритма в интактной и лобной области пораженного полушария на фоне увеличения частоты a-ритма в центральных и лобных областях двух полушарий, что свидетельствует о положительном влиянии препарата на биоэлектрическую активность головного мозга.
Таким образом, курсовое примененние препарата
вестинорм у больных, перенесших ишемический инсульт, улучшает общее состояние, качество функции равновесия и устойчивость (по данным стабилографического обследования), а также церебральную гемодинамику (преимущественно в вертебробазилярном бассейне) и биоэлектрическую активность головного мозга, что дает основание рекомендовать включение этого препарата в систему реабилитации больных инсультом.
Выводы
1. У пациентов, перенесших ишемический инсульт, клинически и по данным стабилографического обследования установлены нарушения постурального баланса: увеличена площадь статокинезиограммы, средняя скорость перемещения центра давления, коэффициент Ромберга, снижено КФР.
2. Под влиянием курсового приема препарата вестинорм у больных вследствие ишемического инсульта статистически достоверно уменьшается площадь статокинезиограммы при закрытых глазах, средняя скорость перемещения центра давления, увеличивается КФР, отношение отклонений вперед/назад.
3. У больных, перенесших ишемический инсульт,
вестинорм улучшает церебральную гемодинамику (увеличивает ЛССК, снижает индексы периферического сопротивления) преимущественно в сосудах вертебробазилярного бассейна.
4. Курсовой прием препарата вестинорм у пациентов, перенесших ишемический инсульт, гармонизирует биоэлектрическую активность головного мозга: снижает интенсивность медленных ритмов (d, q) и увеличивает частоту a-ритма в отдельных областях головного мозга.
Литература
1. Амжад А.Б. Хамдони Концептуальная модель системы положения тела в пространстве – стабилография как метод оценки эффективности физической реабилитации // Медико-билогоческие аспекты физической культуры и спорта. – 2010. – С. 125-128.
2. Ахмадеева Л.Р., Минязева Э.М., Ахметова Н.Р., Шамсиярова Л.И., Сарварова Т.Н. Диагностика равновесия у пациентов после церебрального инсульта с использованием современных тестов / Материалы IV Международного конгресса «Нейрореабилитация» (Москва, 27-28 февраля 2012). – 2012. – С. 10-11.
3. Брэйду Р.А., Нэрурка Н.К., Мхапанка Дж.Б. Пэйтил С.Ф., Кьют Д.Г. Контроль симптомов острого вертиго с помощью бетагистина // РМЖ. – 2009. – № 7. – С. 57-61.
4. Бутко Д.Ю. Состояние церебральной гемодинамики и статокинетических функций у больных с вертебро-базиллярной сосудистой недостаточностью // Журнал неврологии и психиатрии. –
№ 12. – 2004. – С. 38-42.
5. Волошина Н.П., Левченко И.Л. Применение препарата Вестинорм у больных с головокружениями вследствие хронической вертебробазилярной сосудистой недостаточности // Международный неврологический журнал. – 5 (15). – 2007.
6. Гаже П.-М., Вебер Б. Постурология. Регуляция и нарушения равновесия тела человека // С-Пб: СПбМАПО. – 2008. – 314 С.
7. Замерград М.В., Парфенов В.А., Мельников О.А. Головокружение: диагностика и лечение, распространенные диагностические ошибки // М.: МИА, 2009.
8. Кононова Е.Л. Применение стабилометрии в изучении нарушений статики и координации движений у больных с сосудистой патологией головного мозга/ Е.Л. Кононова / «Биопсихосоциальная парадигма медицины и ее влияние на развитие психоневрологической науки и практики». – СПб.: 2004. – Т. 148. – С. 114-118.
9. Парфенов В.А., Абдулина О.В. Вестибулярное головокружение. Опыт применения бетавера // Неврология. Нейропсихиатрия. Психосоматика. – № 2. – 2009. – С.34-37.
10. Скворцова В.И., Иванова Г.Е., Стаховская Л.В. Возможности расширения реабилитационного потенциала у больных с церебральным инсультом // РМЖ. – 2011. – № 19. – С. 1-5.
11. Черникова Л.А. Методики диагностики и тренировки функции равновесия (Пособие для врачей) // М.: 2009. – 50 С.
12. Lacour M. Восстановление функций вестибулярного аппарата: основные положения и практические достижения реабилитации // Current medical research and opinion. – 2006. – 22, 9. – Р. 1651-1659.
Оригинальное исследование
* * *
/thumbs/widget_no2012_10-45_509e1c4eae1b70a5a456273cc380cef2.jpg)
/thumbs/widget_no2012_9-44_4679f5b88b24aa9cb618f512bdc49092.jpg)
/thumbs/widget_no2012_8-43_26cad5b88ddf5a743f95ca429b4c906d.jpg)
/thumbs/widget_no2012_7-42_86a9e4da36ea1a0db29c7bd40ea47bf2.jpg)
/thumbs/widget_no2012_6-41_95619ec1daf610ad2dcf1807a3dea079.jpg)
/thumbs/widget_no2012_5-40_6337bb5366e25ae3aba094521feb2dfb.jpg)
/thumbs/widget_no2012_4-39_7d337a6b6ef0eaddfe130c03de9c2153.jpg)
/thumbs/widget_no2012_3-38_647553d86543f015aecc127ace4d2ade.jpg)
/thumbs/widget_no2012_2-37_47f44a39a5728a1047623e171b83f7f4.jpg)
/thumbs/widget_no2012_1-36_c36daeafd4162943d279739ca6c9f0b4.jpg)
/thumbs/widget_nn24_8-153_titul.jpg)
/thumbs/widget_nn24_7-152_titul-1.jpg)
/thumbs/widget_nn24_5-6-151_titul.jpg)
/thumbs/widget_nn24_4-150_titul.jpg)
/thumbs/widget_nn24_3-149_titul.jpg)
/thumbs/widget_nn24_2-148_titul.jpg)
/thumbs/widget_nn24_1-147_titul-1.jpg)
