Розділи:
Лекція
НАДАННЯ медико-соціальної допомоги дітям із шизофренією та членам їх родин
Згідно з даними Всесвітньої організації охорони здоров’я, на початку ХХІ ст. у світі нараховувалося понад 45 млн хворих на шизофренію, тобто на цю хворобу страждає близько 1% населення, причому патологія уражає людей найбільш продуктивного віку (15-45 років). Питома вага вперше зареєстрованої шизофренії та розладів шизофренічного спектру, відповідно до даних Міністерства охорони здоров’я України, становить близько 8% від усіх видів психічних розладів, крім того, на цю категорію пацієнтів припадає 33,2% випадків первинної госпіталізації. У структурі показників первинної інвалідизації 30,0% пов’язані із хворими цієї нозологічної групи.
У дітей віком до 3 років психотичні стани представлені переважно розладами загального розвитку (розладами зі спектру аутизму). Їх поширеність у дитячій популяції становить близько 1%. У дітей дошкільного віку подекуди мають місце транзиторні зорові та слухові феномени. Вони виникають під впливом інтоксикації чи стресу, не впливають на свідомість та поведінку дітей і більшістю педіатрів розцінюються як неврологічні перцепторні порушення, а не психотичні ознаки зі спектру шизофренії. Діагностичні критерії МКХ-10 та DSM-IV майже виключають можливість діагностики шизофренії у дітей до 12 років. Захворюваність на шизофренію, що маніфестувала до 13 років, становить 1,6-1,9 на 100 тис. дитячого населення.
Після 12 років серед маніфестних форм психотичних розладів переважає шизофренія. Захворюваність на шизофренію з початком у віці 13-19 років становить приблизно 3 випадки на 1 тис. населення.
Забезпечення якості надання психіатричної допомоги хворим на шизофренію є актуальною проблемою клінічної і соціальної психіатрії, теоретичні та практичні аспекти якої в останнє десятиріччя привертають особливу увагу фахівців. Головною причиною підвищеної уваги до цієї проблеми є незадоволення як хворих, так і суспільства в цілому якістю психіатричної допомоги. Все частіше мова йде про недостатнє фінансування психіатричних служб, порушення прав хворих, незадовільні взаємовідносини медичного персоналу, пацієнтів та їх родичів, невідповідність протоколів лікування засадам доказової медицини, недостатній обсяг соціальної допомоги та реабілітаційних послуг.
Для забезпечення якості психіатричної допомоги першочерговим завданням є аналіз і досягнення консенсусу з усіма зацікавленими сторонами для розробки єдиної системи оцінювання якості та розробки системи її моніторингу.
Клінічний індикатор – елемент роботи, який може кількісно визначатись та стосовно якого є доказовість або згода, що він може бути використаним для оцінки якості допомоги, і, відповідно, впливати на якість. Проте клінічні індикатори рідко забезпечують пряму міру якості. Замість цього вони відіграють роль показників, які можуть ідентифікувати можливі проблеми та/або можливості для вдосконалення якості, не дають відповідей на запитання, а привертають увагу до потенційних проблем у тих сферах, де доцільно вжити заходів щодо вдосконалення якості; забезпечують однорідність методів оцінки результатів у формі еталонного порівняння.
Клінічні рекомендації щодо управління якістю при наданні медико-соціальної допомоги можуть включати список необхідних індикаторів, які повинні використовуватись для оцінки результатів виконання клінічних рекомендацій.
Діапазон потенційних користувачів індикаторами має включати клініцистів, управлінців у сфері охорони здоров’я, політичних діячів, засоби масової інформації та широкі кола громадськості.
Клінічні індикатори можуть бути використані з метою клінічного управління на декількох рівнях, наприклад, групами клініцистів – для оцінки та поліпшення послуг, управлінцями у сфері охорони здоров’я – для стратегічного огляду та планування послуг. Вони найбільш необхідні установам, які забезпечують надання клінічних послуг.
Клінічний індикатор – це інструмент, і його здатність до удосконалення якості медичної допомоги залежить не тільки, безпосередньо, від властивостей індикатора, а також від того, яким чином цей інструмент буде застосовано на практиці.
За результатами науково-дослідної роботи «Науково обґрунтувати, розробити та впровадити критерії якості надання медико-соціальної допомоги хворим на шизофренію» ми визначили чинники, які впливають на якість медичної та соціальної допомоги дітям із шизофренією, та розробили стратегії управління якістю.
Помилки при діагностиці дитячої шизофренії
Терміни «психози дитячого віку», зокрема розлади зі спектру аутизму, та «психози підліткового віку» вітчизняні психіатри подекуди розглядають як синоніми чи деонтологічні маски «юнацької та дитячої шизофренії». Це розмиває діагностичні критерії та діагностичні процедури, створює атмосферу діагностичної амбівалентності. Довільна кваліфікація психічного розладу, що спирається на етичні, культуральні чинники, викривлює діагностичні процедури, передбачені міжнародними класифікаціями. Як при встановленні «деонтологічних» діагнозів хворим на шизофренію, так і при необгрунтованій діагностиці шизофренії під впливом стигматизуючих факторів якість медичної допомоги дитині буде знаходитися під загрозою.
Опозиційно-зухвала поведінка є типовою психопатологічною характеристикою для підліткового віку. Вона може бути провідною ознакою при маніфестації шизофренії, може визначати клінічну картину розладу особистості. Диференційна діагностика таких станів є складною проблемою, залежить від низки суб’єктивних факторів і нерідко стає остаточною лише після врахування результатів тривалого катамнестичного спостереження. Дискусійним є питання щодо існування підліткових психозів, пов’язаних із вживанням наркотичних речовин, насамперед маріхуани та психостимуляторів. L. Arsenault (2004) довела, що молоді люди, які до 15-річного віку курили маріхуану, в 26 років мають у 4 рази вищий ризик розвитку психотичних розладів та встановлення діагнозу шизофренії, аніж особи, що не вживали наркотиків.
Наше дослідження продемонструвало той факт, що стигматизовані версти населення – наркозалежні, діти із соціально дезадаптованих родин, сироти та діти, позбавлені батьківського піклування та виховуються в інтернатах, діти, які мають батьків із психіатричними діагнозами чи антисоціальною поведінкою, діти, які походять з родин, погано інтегрованих із корінним населенням (емігранти та національні меншини) – мають підвищений ризик того, що у них буде діагностовано психічний розлад, а також будь-які порушення поведінки або психічні розлади у них будуть розцінені як прояви шизофренії. Це співпадає з результатами дослідження R.M. Murray (2001), який довів, що захворюваність на шизофренію у стигматизованих меншин у
2-6 разів вища, ніж у місцевого населення.
Чинники, що утруднюють ранню діагностику шизофренії
Для психотичних станів дитячого та підліткового віку притаманні тривалі продромальні психічні розлади, які характеризуються поліморфною та синдромально незавершеною клінічною картиною. Це зумовлює труднощі диференційної діагностики. За відсутності даних багаторічного катамнезу вирішити проблему етіопатогенетичної концептуалізації наявного психічного стану вдається рідко, а тому призначення антипсихотиків таким дітям виглядає необґрунтованим.
При наданні допомоги пріоритетною є тактика, що передбачає раннє соціальне втручання і проведення профілактичної роботи у специфічних групах ризику. Дієвість соціальних інтервенцій не доведено, проте вони створюють передумови для ранньої терапії антипсихотиками. Саме рання терапія антипсихотиками в поєднанні з активними соціальними втручаннями, на нашу думку, є визначальним індикатором якості медичної допомоги при дитячій шизофренії.
Страх батьків перед стигматизацією, з якою пов’язані діагностика психічного розладу у дитини та надання їй спеціалізованої психіатричної допомоги, зумовлюють пізнє звернення за психіатричною допомогою. Ці побоювання мають певне підґрунтя. Психотичний епізод може завершитися повним одужанням та відсутністю будь-яких нападів захворювання у подальшому, проте офіційний психіатричний діагноз буде переслідувати дитину все подальше життя: створювати перешкоди у виборі професії, вступі до навчального закладу, укладанні шлюбу. З іншого боку, саме рання діагностика розладу дозволяє розраховувати на вчасну спеціалізовану допомогу, пільги на придбання медикаментів та соціальний захист. Також часто нам доводилося спостерігати, як формальний діагноз допомагав полегшити розуміння з боку членів сім’ї того факту, що проблеми дитини пов’язані не з поганим характером чи неправильним вихованням, а з біологічним розладом, нейрохімічними порушеннями мозкової діяльності. Наявність формального діагнозу також спонукає батьків до пошуку інформації щодо причин захворювання, чинників, які погіршують чи покращують медичний та соціальний прогноз, імовірного плану лікування.
На продромальному етапі шизофренії в підлітковому віці спостерігається певна дисоціація між невизначеністю, аморфністю симптоматики і тяжкими порушеннями соціального функціонування. Соціальна дезадаптація може бути більш показовим індикатором наявності серйозного психічного захворювання, ніж психопатологічна симптоматика [1].
Поява продуктивних психічних розладів (галюцинацій, маячних ідей, симптомів психічного автоматизму) не завжди стає причиною звернення за спеціалізованою психіатричною допомогою. Порушення відчуття та сприйняття можуть ефективно десимулюватися або трактуються батьками як паранормальні явища чи прояви парапсихологічних здібностей дитини. Негативні психічні розлади призводять до грубої соціальної та шкільної дезадаптації, проте деякі з підлітків навіть за наявності тяжких дефектних станів продовжують фактично фіктивне відвідування учбових закладів.
Як продемонструвало наше дослідження, викладачі навчальних закладів, як правило, не розглядають проблеми, що виникли у їх учнів, як прояви психічних розладів.
Макросоціальне оточення дитини при анозогностичній позиції родини рідко стає причиною звернення за психіатричною допомогою. В дослідженні показано, що в Україні такі підлітки не отримують кваліфіковану допомогу аж доти, поки не починають демонструвати аутодеструктивну поведінку чи становити небезпеку для оточуючих.
Несвоєчасний доступ до ефективного лікування призводить до поглиблення страждань дитини чи підлітка, які переживають жорстоку екзистенційну кризу, викликану хворобливими переживаннями. Частина підлітків здатна критично оцінювати свою соціальну неспроможність, демонструє адекватну емоційну рефлексію.
Це спонукає їх активно шукати допомоги, на відміну від підлітків, які займають анозогностичну позицію та відхиляють будь-які пропозиції допомоги.
Іншою причиною протидії дитини та родини ранній спеціалізованій допомозі може бути хоча і вчасний, але непродуманий, часто травматичний перший контакт із лікарем-психіатром.
Так, необхідні дестигматизація психіатричної допомоги дітям, надання її в максимально прийнятних для родини умовах, переважно за межами психіатричних лікарень; просвітницька робота на макросоціальному рівні (ознайомлення широких верст населення із проявами найбільш поширених психічних розладів, дедемонізація цих розладів, дестигматизація психіатричних втручань), залучення лікарів загальної практики, педагогів до ранньої діагностики психічних розладів; психоосвітню роботу з групами первинної підтримки дитини ми розглядаємо як провідні передумови якісної реалізації стосовно дітей та підлітків із психотичними розладами тактики раннього соціального втручання.
| Основні принципи психіатричної реабілітації 1. Застосування заходів, що сприяють поліпшенню розуміння природи та прогнозу захворювання в осіб із психічними розладами. 2. Застосування заходів для покращення поведінки осіб із психічними розладами у необхідному для них оточенні. 3. Застосування заходів, що сприяють поліпшенню функціонування особистості (здатність до навчання та роботи). 4. Застосування «стверджувального» підходу: підтримка надії на ефективність втручань як у самого пацієнта, так і у його найближчого оточення. 5. Активне залучення пацієнтів до процесу їх реабілітації. 6. Дві основні стратегії втручань – формування вмінь та навичок пацієнта і організація підтримки з боку оточення. 7. Надання довготривалої підтримки. 8. Мультидисциплінарний підхід у наданні допомоги, орієнтування найближчого оточення на колективний підхід у супроводі пацієнта. 9. Прагнення до оцінки психічного стану і надання специфічної допомоги у природних умовах для пацієнта. 10. Увага до персональних потреб пацієнта. |
Психіатрична реабілітація підлітків із шизофренією
Важливою складовою надання медико-соціальної допомоги при шизофренії, що маніфестує в дитячо-підлітковому віці, є психіатрична реабілітація. У відділі медико-соціальних проблем терапії психічних розладів Українського науково-дослідного інституту соціальної і судової психіатрії та наркології запропоновано модель психосоціальної реабілітації дітей з психотичними розладами, що ґрунтується на десяти базових принципах.
Процес психіатричної реабілітації хворих на шизофренію, що маніфестує в підлітковому віці, складається з трьох фаз, що представлені далі.
1. Діагностична фаза, метою якої є не стільки визначення психопатологічної симптоматики, скільки скринінг поведінкових розладів, особистісного відношення до захворювання та психіатричної допомоги, стану індивідуальних навичок, рівня підтримки з боку мікросоціального та макросоціального середовища.
2. Фаза планування, під час якої уточнюється, яким чином розвивати навички пацієнта та ресурси оточення для досягнення реабілітаційної мети.
3. Фаза активного реабілітаційного втручання, тобто реалізації плану реабілітаційних заходів, які передбачають дві основні форми втручання: пряме навчання новим навичкам, що дозволяють пацієнту компетентно використовувати нові форми поведінки, та програмування, яке передбачає процес поступової підготовки пацієнта до використання навичок, які він вже засвоїв необхідним чином.
В таблиці 1 наведено форми діяльності спеціаліста, зайнятого реабілітацією дитини з шизофренією протягом трьох фаз процесу психіатричної реабілітації.
 |
Встановлення діагнозу
При встановленні діагнозу та оцінці стану дитини з підозрою на шизофренію потрібно ретельно дослідити як наявну психопатологічну симптоматику, так і її зв’язок з особистою історією дитини (медичною, історію психологічного розвитку і соціалізації) та родинною історією (наявністю механізмів підтримки й факторів дезадаптації, випадків насильства та неналежного догляду). Процедуру необхідно проводити так, щоб вона сприяла формуванню довіри.
Для більшості пацієнтів це буде перша зустріч із представниками служби охорони психічного здоров’я. Слід врахувати, що дитина знає про психіатрів дуже мало або керується міфічними уявленнями, серед яких переважають такі, що викликають тривогу. Цілком можливо, що і у пацієнтів, і у їхніх батьків можуть виникати різноманітні страхи щодо перспективи лікування.
При роботі з підлітками доцільно дотримуватися наступних правил проведення інтерв’ю:
• визнати природність існування тривоги, напруження та підозрілості щодо лікаря в ситуації інтерв’ю, а в деяких випадках підкреслити розуміння небажання дитини бачити психіатра;
• врахувати імовірність перешкоди для правильного сприйняття дитиною інформації (наприклад, існування вербальних галюцинацій, які послаблюють концентрацію);
• уважно вислуховувати дитину та сприймати її серйозно;
• визнавати та поважати точки зору пацієнта;
• використовувати мову дитини, дотримуватися оптимальної дистанції з нею, врахувати потреби в особистісному просторі (наприклад, не заперечувати, якщо дитині буде легше розмовляти з вами під час гри чи ходячи по кабінету);
• підкреслити дитині ваше намагання допомогти, продемонструвати активну позицію та гнучкість;
• докладно пояснити дитині, у чому буде полягати процедура оцінки її стану;
• збір інформації проводити поступово, в міру формування довіри з боку дитини;
• заздалегідь познайомити дитину з членами команди, яка братиме участь у здійсненні психосоціального втручання;
• ретельно зібрати анамнез хвороби, окреслити можливий стереотип розвитку психічного розладу;
• з’ясувати феноменологію (наприклад: які зміни та новий досвід вже звертали на себе увагу пацієнта; що визначали оточуючі; коли, на думку пацієнта та його оточення, симптоматика набула «серйозного» характеру);
• відстежити прояви вторинної симптоматики – які симптоми або ускладнення виникли вже як наслідок психотичних розладів;
• окреслити перебіг, тривалість та коливання ступеня тяжкості: коли виникла симптоматика, у зв’язку з чим; якщо мали місце коливання психічного стану, то якою була симптоматика у найкращий та у найгірший період; як симптоми змінюються протягом дня чи тижня або місяця;
• виявити продромальні симптоми – чи спостерігались зміни у досвіді, думках або у поведінці, відмічених ще до того, як стало зрозумілим, що підліток страждає на психічні розлади;
• виявити супутні фруструючі фактори, можливе вживання психоактивних речовин;
• виявити копінг-стратегії у дитини – наприклад, що допомагає їй полегшити симптоматику; що діти роблять, щоб заспокоїтися, почувати себе краще;
• з’ясувати форми лікування, які вже були випробувані; що допомогло;
• встановити випадки зловживання наркотичними речовинами чи алкоголем з метою полегшення стану, який був зумовлений психотичними переживаннями;
• ретельно вивчити історію сім’ї: чи є вказівки на будь-який психотичний розлад або будь-яку іншу психічну хворобу; які у сім’ї є пропозиції щодо лікування, які ресурси має сім’я, як можна оцінити психологічний ризик, що випливає з родинної історії;
• ретельно дослідити особисту історію дитини, у тому числі повну медичну історію та історію розвитку та соціалізації;
• з’ясувати рівень психосоціального функціонування, який передував психотичному нападу.
Важливими факторами та впливами, які потрібно враховувати під час оцінки стану, є розуміння персональних потреб, специфіки, ризиків, що асоційовані із першим психотичним епізодом у дитячому чи підлітковому віці. В процесі здійснення процедури оцінки слід врахувати реакцію пацієнта на психоз, яка випливає із структури його особистості, фази розвитку, стилю психологічних захистів, а також здатності пацієнта вербалізувати психотичні переживання.
Планування лікувально-реабілітаційних заходів
В ході планування лікувально-реабілітаційних заходів потрібно розглянути біологічні, психологічні та соціальні чинники та врахувати стадію розвитку дитини чи підлітка. Комплексний підхід має включати медикаментозну терапію, індивідуальні психологічні методи лікування, роботу із членами сім’ї, спеціальні психоосвітні модулі та стратегії, спрямовані на розв’язання соціальних проблем [2].
Кожен з наведених методів втручання вимагає ретельного планування та роз’яснення для дитини та членів її сім’ї. Акцент на кожному з цих методів змінюється залежно від етапу психотичного розладу: на ранніх етапах основна увага приділяється медикаментозній корекції у поєднанні із психокорекційними інтервенціями та сімейною підтримуючою психотерапією, а на більш пізніх стадіях більшої ваги набувають заходи, які спрямовуються на вирішення соціальних питань та питань з професійної підготовки.
Загальні рекомендації в роботі із пацієнтом підліткового та юнацького віку на етапі «входження» у процедуру лікування можуть бути визначені наступним чином.
1. Якщо переважають поведінкові розлади, психотичні симптоми чітко не окреслені, виникли нещодавно, а вказівки на спадкову обтяженість шизофренією відсутні, першочергово потрібно розглянути діагностичну парадигму про наявність у дитини травматичного чи афективного розладу, а лікування розпочати з родинної та когнітивно-поведінкової терапії;
2. Пацієнту з високим ризиком маніфестації шизофренії може бути запропоновано психотерапевтичне лікування в поєднанні з призначенням невеликих доз атипових антипсихотиків. У цьому разі бажано попередити пацієнта та його батьків про існування ризику маніфестації шизофренії у майбутньому, що, як свідчить практика, частіше сприймається добре і сприяє співпраці сім’ї зі спеціалістами;
3. Якщо дитина чи підліток вже зазнали страждань від стигматизації або демонструють ознаки формування негативної самооцінки через хворобливі переживання, потрібно спланувати та впроваджувати допомогу такому пацієнту у максимально дестигматизуючому режимі (шляхом заходів з оптимізації атмосфери у середовищі навколо дитини чи підлітка).
Клініцист, який працює з підлітком групи високого ризику діагностики шизофренії, повинен пам’ятати, що у такого пацієнта існує небезпека самогубства, формування залежності від психоактивних речовин, освітніх проблем, проблем із набуттям професії.
Зволікання із вчасним втручанням або однобічний підхід до лікування на етапі продромальних ознак захворювання може зумовлювати гірший прогноз щодо соціального функціонування, збільшувати ризик розвитку постпсихотичної депресії та суїциду.
Психологічний та соціальний розвиток дитини на продромальному етапі шизофренії може зазнавати значних змін, призводити до напруженості в інтерперсональних стосунках, втрати родинних та соціальних зв’язків, руйнування соціальних навичок, погіршення академічної успішності, втрати професійних навичок.
Психосоціальні наслідки шизофренії у дітей та підлітків залежать не лише від наявності та тяжкості резидуальної симптоматики після психотичного епізоду, але й від досвіду перенесених психотичних переживань. Почуття жаху через ілюзії та галюцинації може провокувати формування посттравматичного стресового розладу, а сам психотичний досвід призводити до виникнення страхів та деморалізації перед хворобою. Проте перший досвід лікування може стати і базисом для формування ставлення пацієнта до терапії будь-якого змісту. Батьки дітей і самі підлітки, що переживають перший психотичний епізод, часто є підозрілими, настороженими щодо перспективи вживання «психотропних засобів – наркотиків». Відтак, дуже важливим є обережне розвіювання побоювань щодо лікування та надання максимального обсягу інформації стосовно нього, його побічних ефектів та рекомендованої тривалості підтримуючої терапії.
Мета психотерапевтичних та соціальних втручань
Важливою складовою лікування при підлітковій шизофренії є встановлення підтримуючих стосунків. Перші кроки мають бути спрямовані на те, щоб дитина та сім’я в цілому змирилися із наявністю психічного захворювання, необхідністю лікування та ймовірними наслідками.
Психотичні переживання можуть викликати розгубленість і страх у дитини, членів її родини, тому потрібна наполеглива психоосвітня робота як з батьками, так і з самою дитиною. Форма та зміст такої психоосвітньої роботи мають відповідати віку дитини. З метою зменшення афективного напруження потрібно знову і знову повертатися до опрацювання тривожних переживань дитини та родини, що пов’язані із характером хвороби та прогнозом.
На наступному етапі психоосвітньої роботи необхідно зосередитися на обговоренні питань стосовно прогнозу хвороби, її впливу на навчання, стосунки з людьми, планів щодо трудової діяльності. Дуже часто в ході психокорекційної роботи виникає потреба опрацювання тяжких переживань, які нагадують такі, що виникають після тяжкої втрати. Спеціальні психологічні методи лікування також можуть принести користь на більш пізніх стадіях захворювання, коли засвоєння соціальних навичок повинне стати частиною реабілітаційного пакету чи коли методи підтримуючої психотерапії можуть бути застосовані з метою підвищення дотримання терапевтичного режиму або для покращання контролю над резидуальними симптомами [3].
Короткофокусна психотерапія може бути спрямована на відновлення після психотичного епізоду. Вона полягає у формуванні навичок ідентифікації хворобливих змін, створенні умов для адаптації до змін, що викликані психотичним розладом, формуванні навичок контролю над поверненням симптоматики [4].
1. Допомога шляхом розширення розуміння. За допомогою інтеракцій (взаємодій) розширюються рефлексивні функції хворого на шизофренію підлітка. Він вчиться розпізнавати внутрішні процеси регуляції, своє поводження з власними емоціями та переживаннями, відчувати власні внутрішні конфлікти й амбівалентні переживання та інтегрувати їх у власну Я-концепцію. До компетенції психотерапевта належить правильне тлумачення отриманої від пацієнта інформації про вказані процеси та передача його у розпорядження пацієнта.
2. Допомога шляхом диференціації стосунків. Завдяки інтеракціям посилюється компетентність пацієнта щодо будування та моделювання емоційно забарвлених стосунків. Ці стосунки виступають у ролі тренувального майданчика, на якому пацієнт відпрацьовує способи спілкування із значимими для нього особистостями. Пацієнт отримує змогу вступити у нові стосунки і змінювати його відповідно до своїх потреб. До компетенції психотерапевта відноситься спочатку прийняття на себе з поступовим подальшим делегуванням пацієнтові відповідальності за формування та керування стосунками.
3. Допомога шляхом компенсації некомпетентності у регулюванні стосунків (принцип підтримуючої психотерапії). Психотерапевт допомагає контролювати емоційну дистанцію між суб’єктами інтеракції, що дозволяє пацієнту будувати комунікацію без страху (регуляція близькості), запобігає виникненню почуття безсилля у стосунках («регуляція сили – безсилля»), надає керівництво тими чи іншими інтеракціями суб’єктів комунікації, які є необхідними для виконання терапевтичного завдання.
Психоосвітня робота є основним елементом ведення випадку та передбачає роботу «модулями», які включають опрацювання наступних моментів: природа захворювання, форми лікування, ознайомлення із варіантами перебігу та прогнозом, обговорення можливих перспектив.
При проведенні психоосвітньої роботи інформація має надаватися поступово, у вигляді доступної за об’ємом та змістом знань тоді, коли у дитини/родини спостерігається готовність до її сприйняття. Інформація має надаватися циклічно: повторюватися, на більш пізніх етапах потрібно повертатися до питань, які вже попередньо розглядались; періодично перевіряти рівень розуміння отриманої інформації, за допомогою зворотного зв’язку з’ясовувати правильність її інтерпретації; передбачити підтримку інформації різноманітними носіями (буклетами, листівками, медіа-джерелами); при проведенні освітніх модулів повинна враховуватися ймовірність наявності захисного заперечення.
Взаємодія між особистістю та психотичними переживаннями є дуже складною, особливо у випадках першого психотичного епізоду. Враховуючи життєвий досвід в рамках віку пацієнтів, доводиться мати справу із особистостями, які не досягли остаточного рівня розвитку та не сформували персонального розуміння сенсу буття. Інколи ускладнення у наданні лікування визначаються розладами особистості конкретного пацієнта. Можлива взаємодія між особистістю та психозом включає: аспекти особистості, що діють як предиспонуючий фактор для психотичного розладу; порушення у поведінці як пом’якшена форма психозу; диференціація між декомпенсацією та психозом; риси особистості як фактор ризику для рецидиву; розлад особистості як коморбідний розлад.
Індикатори якості роботи
Орієнтація на сімейний модус надання допомоги сприяє зміні стереотипу у динаміці та структурі стосунків сім’ї та її підсистемах, що дозволяє зменшити чи усунути симптоми, скарги та проблеми окремих членів сім’ї. Важливо, що при такому модусі надання допомоги покращується функціонування сім’ї в цілому, що дозволяє сподіватися на зменшення ризику загострень.
Очевидно, що на сім’ях, в яких є психічно хворі діти, лежить тягар відповідальності за них. Дуже часто у рутині повсякденної практики спеціалісти, що надають психіатричну допомогу, не замислюються над цим або не враховують його при організації терапевтичних втручань дитині. У батьків, які мають психічно хворих дітей, дуже часто виникають думки, що спеціалісти з психічного здоров’я звинувачують їх у виникненні хвороби у членів їх родини.
Батьків хворої дитини чи підлітка неможливо ігнорувати у планах лікування, медичні втручання мають бути погоджені з ними, відповідно до вимог законодавства, але у психіатрів нерідко відсутні навички роботи з використання ресурсів підтримки дитини, які можуть бути надані їх сім’ями. Кожен спеціаліст, який залучений у програму надання допомоги психічно хворій дитині, повинен вміти співпрацювати з членами її родини таким чином, щоб вони почувалися активними, впевненими учасниками терапевтичного процесу, а не пасивними жертвами складних обставин. Може знадобитися багато часу для роз’яснення та обговорення з батьками суті захворювання та методів його лікування. У батьків підлітків дуже часто спостерігаються тяжкі переживання, зумовлені крахом сподівань на успішність дитини в дорослому житті. Спеціаліст повинен бути готовим до того, що на будь-якому етапі сімейного втручання можуть виникати вкрай ворожі почуття та бурхливі емоційні реакції з боку батьків дитини і володіти навичками кризової інтервенції. Для того щоб з’ясувати, що для кожної окремо взятої дитини буде адекватною турботою, а що гіперопікою, потрібно багато часу, емоційних та вербальних зусиль терапевта. В багатьох сім’ях є здорові діти, яким потрібна підтримка та співчуття і формування навичок поводження із хворими сибсами. Також їм часто потрібна допомога для подолання переживань тривоги через розпач батьків та занепокоєності станом власного психічного здоров’я.
Загальні показники якості для оцінювання роботи із сім’ями можна представити наступним чином.
1. Спеціаліст або команда спеціалістів повинні координувати всі елементи лікування і реабілітації таким чином, щоб досягти розуміння, що кожен у своїй роботі прагне до єдиної мети. Спільна робота гарантує, що цілі лікування та догляду є зрозумілими та узгодженими лікувальною бригадою, в яку входить і сім’я. Завдяки цьому можна подолати ізоляцію, в якій перебувають як спеціалісти, так і сім’ї в цілому.
2. Від перших хвилин знайомства із пацієнтом треба зосереджувати увагу на соціальних, а не тільки на клінічних потребах дитини чи підлітка. Необхідно враховувати потреби пацієнта у відповідному віці розвитку, оцінювати ресурси та обмеження його оточення, зважувати його можливості в отриманні адекватної освіти.
3. Необхідно регулярно контролювати з пацієнтом і його родичами хід лікування психотропними препаратами. Підвищення рівня знань про лікарські засоби та регулярна оцінка стану пацієнта, особливо щодо побічних ефектів, буде посилювати готовність хворого та його батьків дотримуватись графіка їх прийому.
4. Спеціаліст повинен вміти аналізувати очікування пацієнта та членів його сім’ї щодо лікувальної програми. Очікування можуть бути різні, у тому числі нереалістичні, тому дуже важливо пояснити батькам, на які результати розраховує команда. Після початку хвороби, особливо відразу після виписки зі стаціонару, батьки можуть сподіватися, що дитина швидко повернеться до попереднього рівня функціонування. У деяких випадках сім’я повинна привести свої очікування у відповідність до реального стану речей та сформулювати нові цілі. Протягом усього періоду надання медико-соціальної допомоги слід регулярно оцінювати очікування сім’ї та пацієнта.
5. Команда спеціалістів повинна реалістично оцінити сильні сторони сім’ї та її труднощі. Основна перевага батьків полягає у тому, що вони глибоко знають свою дитину. При плануванні терапевтичних втручань потрібно врахувати все те, чого батьки дізнались шляхом проб та помилок, намагаючись самотужки справлятися із хворобою дитини. Турбота про дитину чи підлітка з психічним захворюванням вимагає величезного емоційного напруження батьків, тому не слід ігнорувати можливу наявність у них тривоги та депресії, оскільки ці симптоми знижують здатність сім’ї підтримувати хвору дитину.
6. Спеціалісти повинні вміти допомагати у вирішенні сімейних конфліктів у родині хворої дитини. Слід із розумінням ставитися до почуттів гніву, вини та тривоги, які можуть виникати у батьків. Терапевт має заохочувати теплі стосунки, а також різноманітні форми спільного дозвілля членів сім’ї. Коли конфлікти виникають внаслідок ворожих стосунків, лікарі повинні безпристрасно вислухати різні точки зору і допомогти сім’ї знайти компромісне рішення.
7. Лікарі повинні допомагати батькам побороти почуття втрати. Слід пам’ятати, що з моменту встановлення діагнозу психічного захворювання дитині сім’я переживає втрату надій та сподівань, що пов’язувались із нею. Вони також бачать, що хвороба змінює дитину. Слід визнавати їхню реакцію горя, допомагати їм змиритися з обома видами втрати.
8. Члени команди повинні надавати відповідну інформацію пацієнту і сім’ї у належний для того час і у відповідному до ресурсів родини вигляді. Початкова просвітня програма є ефективним шляхом залучення сім’ї у лікувальний процес, однак і після початкового етапу слід постійно проводити безперервне навчання протягом усього періоду терапії та реабілітації. Лікарі та члени сім’ї повинні оцінювати окремі ознаки рецидиву у кожного пацієнта, щоб своєчасно застосувати лікувальне втручання. У кожної сім’ї є свої труднощі, які слід розглянути. Крім того, лікарі повинні рекомендувати відвідувати родині групи підтримки.
9. Лікувальна бригада має бути доступною для членів родини у будь-який час, якщо сім’я виявить у свого родича ознаки ймовірного розвитку рецидиву. Слід надати план дій у непередбачуваних обставинах, що має включати номер телефону основних контактних осіб та служб.
10. Сім’я повинна отримати можливість навчитися структурованим методам розв’язання проблем. Цей когнітивно-поведінковий підхід допомагає сім’ям ефективно вирішувати основні проблеми, з якими вони стикаються при здійсненні догляду за психічно хворою дитиною. На початку доцільно підвести сім’ю до застосування методів вирішення простої проблеми з тим, щоб вони досягли успіху.
11. Лікарі мають заохочувати сім’ю розширяти мережу підтримки. Зазвичай сім’ї відмовляються від підтримки свого найближчого оточення, мотивуючи це тим, що не хочуть обтяжувати інших, а також через почуття сорому та невпевності. Тому дуже важливим є залучення такої сім’ї до груп підтримки чи багатосімейних груп, які орієнтовані на вирішення проблем. Важливо, щоб людина, яка здійснює догляд за хворим, не занурювалася із головою в цей процес, а зберігала належний соціальний баланс. Пацієнтам також потрібно допомагати у підвищенні їхньої соціальної активності, навчаючи їх навичкам спілкування, залучаючи у цей процес сибсів та друзів.
12. Доцільно залишити сім’ї номер телефону та ім’я людини, яка буде координувати хід медико-соціальних реабілітаційних заходів. Іноді достатньо буде обговорити проблему за телефоном, а в інших випадках можуть знадобитися додаткові зустрічі, щоб допомогти сім’ї подолати кризу або змінити стан справ.
В таблиці 2 наведено види діяльності та відповідні навички при реалізації методики встановлення загальної терапевтичної мети. Для досягнення терапевтичної мети дуже важливо пройти наступні кроки:
• створити «терапевтичний союз»;
• досягти повного взаєморозуміння між сім’єю, дитиною чи підлітком та мультидисциплінарною командою для того, щоб встановити, у чому полягають проблеми сім’ї і яким чином вони впливають одна на одну, або як вони зумовлюють страждання пацієнта і проблеми сім’ї;
• оцінити індивідуальні та сімейні ресурси, а також можливість для соціальної підтримки: цей крок дозволяє відшукати джерело допомоги як всередині структури, так і поза її межами у зовнішньому світі;
• чітко визначити показання до різних форм лікування, видів психотерапії та напрямків реабілітації.
 |
Вимоги до психіатричної реабілітації
Ефективність реабілітації осіб із тяжкими психічними розладами залежить від ефективності персоналу, програм та систем обслуговування, з якими відбувається їх взаємодія.
Незалежно від посади, освіти та ролі, особи, які спілкуються з людиною, що має психічний розлад, повинні володіти навичками, знаннями та поглядами для виконання наступних функцій: встановлювати зв’язок з пацієнтами для налагодження тісної взаємодії; допомагати їм у встановленні особистісних цілей реабілітації та в оцінці власних навичок і ресурсів оточення, виходячи із кінцевої мети реабілітації; у плануванні розвитку навичок і ресурсів, що є для них необхідними; допомагати засвоювати нові навички та використовувати ті, якими вони вже володіють; встановлювати зв’язки із ресурсами, які їм необхідні; змінювати ресурси оточення для посилення підтримки оточення; надавати пацієнтам постійну особисту підтримку, якої вони потребують.
Cohen, Ridley і Cohen (1985) сформулювали 11 принципів, які слід враховувати при організації втручань щодо формування навичок, для того щоб досягти максимальної генералізації, що представлені далі.
1. Використовувати природні механізми підкріплення у відповідному реальному оточенні для заохочення адекватних реакцій пацієнта у ситуації його навчання.
2. Надавати пацієнту допоміжні послуги у відповідному реальному оточенні.
3. Навчати пацієнта використовувати навички вибіркового заохочення у відповідному реальному оточенні.
4. Навчати підлітка вмінню визначати внутрішню мотивацію як замінник зовнішнього заохочення.
5. Поступово збільшувати час між дією та заохоченням.
6. Навчати пацієнта реалізовувати навички у різних ситуаціях.
7. Навчати підлітків різноманітним варіантам застосування навичок в одній і тій самій ситуації.
8. Навчити дитину навичкам адекватного оцінювання себе та самозаохочення.
9. Навчати пацієнта правилам та принципам, на яких базуються навички.
10. Використовувати домашні завдання, які поступово ускладнюються.
11. Залучати пацієнта у постановку цілей та вибір стратегій втручань.
Список літератури знаходиться в редації.
/thumbs/widget_no2012_10-45_509e1c4eae1b70a5a456273cc380cef2.jpg)
/thumbs/widget_no2012_9-44_4679f5b88b24aa9cb618f512bdc49092.jpg)
/thumbs/widget_no2012_8-43_26cad5b88ddf5a743f95ca429b4c906d.jpg)
/thumbs/widget_no2012_7-42_86a9e4da36ea1a0db29c7bd40ea47bf2.jpg)
/thumbs/widget_no2012_6-41_95619ec1daf610ad2dcf1807a3dea079.jpg)
/thumbs/widget_no2012_5-40_6337bb5366e25ae3aba094521feb2dfb.jpg)
/thumbs/widget_no2012_4-39_7d337a6b6ef0eaddfe130c03de9c2153.jpg)
/thumbs/widget_no2012_3-38_647553d86543f015aecc127ace4d2ade.jpg)
/thumbs/widget_no2012_2-37_47f44a39a5728a1047623e171b83f7f4.jpg)
/thumbs/widget_no2012_1-36_c36daeafd4162943d279739ca6c9f0b4.jpg)
/thumbs/widget_nn24_10-155_titul.jpg)
/thumbs/widget_nn24_9-154_titul.jpg)
/thumbs/widget_nn24_8-153_titul.jpg)
/thumbs/widget_nn24_7-152_titul-1.jpg)
/thumbs/widget_nn24_5-6-151_titul.jpg)
/thumbs/widget_nn24_4-150_titul.jpg)
/thumbs/widget_nn24_3-149_titul.jpg)
/thumbs/widget_nn24_2-148_titul.jpg)
/thumbs/widget_nn24_1-147_titul-1.jpg)
