Розділ:
- Зарубіжний досвід

Диагностические критерии болезни Альцгеймера и умеренных когнитивных нарушений

За 2011 г. в журнале Alzheimer’s and Dementia была опубликована серия статей, в которых сообщалось о новых диагностических критериях болезни Альцгеймера (БА) и умеренных когнитивных нарушений (УКН) – состояний, патогенетически связанных между собой. Budson и Solomon обобщили данные этих публикаций и предложили новые критерии диагностики деменции при БА для практикующих неврологов. Результаты работы представлены в журнале Practical Neurology (2012; 12 (2): 88-96).

Рабочая группа, в состав которой вошли эксперты Национального института старения и ассоциации Альцгеймера, пересмотрела рекомендации по диагностике БА 1984 г. Основными причинами пересмотра существующих критериев стали изменения некоторых представлений о данном заболевании, приведенные ниже.

1. Сегодня считается, что БА является патофизиологическим процессом, который длится годы и десятилетия, прежде чем появляются первые клинические признаки деменции (Jack et al., 2010; Sperling et al., 2011) (рис. 1). В этой связи понятия «деменция при БА» и «патофизиологический процесс БА» в настоящее время разделяют.

2. Многие пациенты с возрастными нарушениями когнитивных функций не соответствуют критериям деменции.

3. В некоторых случаях причины деменции определяют ошибочно (например, диагностируют БА вместо имеющейся у пациента патологии щитовидной железы или дефицита витамина В₁₂).

4. Более глубокое понимание генетических механизмов развития БА.

5. Возможность определения в некоторых диагностических центрах биомаркеров БА.

6. Необходимость формулирования новых критериев для проведения дальнейших исследований.

7. В настоящее время ведется активная разработка патогенетической терапии БА. Когда искомые препараты будут получены, особую важность приобретет проблема своевременной диагностики.

Выделяют три стадии БА:

• доклиническая стадия характеризуется явными изменениями концентрации биомаркеров и/или ухудшением результатов когнитивных тестов;

• УКН является первым клиническим проявлением БА: пациенты и члены их семей отмечают ухудшение памяти и других когнитивных способностей; эти изменения не влияют на повседневную активность больного, но обращают на себя внимание окружающих;

• деменция, связанная с БА, предполагает наличие нарушений в двух и более когнитивных сферах и поведении, которые оказывают существенное влияние на функционирование пациента в повседневной жизни.

Согласно одной из гипотез развития БА, в основе данного заболевания лежат факторы, приводящие к накоплению в головном мозге b-амилоида (Ab) (Sperling et al., 2011). Отложения последнего приводят к синаптической дисфункции, формированию нейрофибриллярных клубков и гибели нейронов, что сопровождается снижением когнитивных способностей. Поскольку эти события длятся годы, а то и десятилетия, должна существовать некая «доклиническая» стадия БА.

Ниже представлены некоторые современные маркеры Ab или течение нейродегенеративных процессов. К маркерам накопления Ab относят низкую концентрацию Ab₄₂ в спинномозговой жидкости (СМЖ) и наличие амилоидных бляшек на позитронно-эмиссионных томограммах (ПЭТ). Маркерами нейродегенеративных процессов являются: повышение концентрации как общего, так и гиперфосфорилированного тау-белка в СМЖ, снижение метаболических процессов в височной и затылочной долях головного мозга по данным ПЭТ с ¹⁸FDG (фтордезоксиглюкозой), наличие на МРТ признаков атрофии в височной и медиальной теменной коре. В клинической практике принято классифицировать маркеры по методам их получения (структурная МРТ, ПЭТ, исследование СМЖ).

Несмотря на то что волюметрическую МРТ не применяют в рутинной клинической практике, клиницистам настоятельно рекомендуется проводить количественную оценку степени атрофии височной (медиальных, базальных и латеральных отделов) и медиальной теменной областей коры головного мозга (Budson et al., 2011).

ПЭТ с ¹⁸FDG позволяет выявить снижение метаболических процессов в височной и затылочной долях головного мозга, что может быть проявлением нейродегенеративных процессов, характерных для БА (Budson et al., 2011). На сегодняшний день многие пациенты могут быть обследованы с использованием ¹⁸FDG-ПЭТ (в США ее проведение покрывается государственной страховкой Medicare). Несмотря на это, проведение ПЭТ не рекомендуется, если анамнез, данные физикального осмотра, результаты когнитивных тестов и МРТ однозначно свидетельствуют в пользу БА: в таких случаях в проведении ПЭТ просто нет необходимости (Budson & Solomon, 2011). С другой стороны, при подозрении на нетипичное нейродегенеративное заболевание или если возраст пациента более 66 лет (когда распространенность БА и состояний другой этиологии сходны), проведение ПЭТ с ¹⁸FDG может помочь отличить БА от других расстройств, таких как деменция с тельцами Леви и фронтотемпоральная деменция.

В настоящее время ведется коммерческая разработка нескольких диагностических маркеров, которые позволяют выявлять отложения Ab с помощью ПЭТ. В частности, к ним относятся радиоактивно меченый аналог флуоресцентной краски тиофлавина T (PiB) и флорбетапир. Поскольку накопление амилоида происходит задолго до появления клинических проявлений заболевания, его раннее выявление позволит диагностировать патологию и начать лечение пациентов с БА до появления клинической симптоматики, как только будет доказана эффективность болезнь-модифицирующей терапии.

Стандартными маркерами БА в СМЖ являются концентрация Ab₄₂, общее содержание тау-белка и его гиперфосфорилированной формы. Специфичность и чувствительность диагностики БА при анализе всех трех биомаркеров очень высока и составляет 85-90%. Однако, несмотря на то что этот метод диагностики уже доступен в виде коммерческих наборов и некоторые специалисты при постановке диагноза опираются на его результаты, он представляется многообещающим, но не вполне применимым для рутинной клинической практики.

На вышеприведенных теоретических основаниях базируются новые критерии диагностики деменции всех типов, включая таковую при БА и УКН на фоне БА. Кроме того, исключительно в научно-исследовательских целях были сформулированы субклинические признаки БА. На рисунке 2 представлен общий алгоритм оценки состояния пациента с когнитивными нарушениями.

Критерии диагностики деменции, обусловленной БА

Согласно обновленной классификации, существуют четыре типа деменции, обусловленной БА:

• вероятная;

• вероятная с высокой долей достоверности;

• возможная;

• вероятная или возможная с патофизиологическими признаками БА (McKhann et al., 2011).

В новых критериях представлен пошаговый алгоритм диагностики деменции при БА (ДБА), состоящий из четырех этапов (табл. 1). На первом этапе подтверждается наличие деменции, на втором – уточняется генез деменции (связь с БА), на третьем – определяется степень достоверности поставленного диагноза и на заключительном этапе выявляют биомаркеры для верификации этиологии деменции. Хотя авторы не настаивают на необходимости идентификации маркеров БА в повседневной клинической практике, все же отмечают, что определение биомаркеров является адекватным методом диагностики БА.

Постановка диагноза «вероятная ДБА с патофизиологическими признаками БА» невозможна без идентификации маркеров заболевания. При наличии биомаркеров 1 из 2 категорий вероятность связи деменции с БА возрастает до «средней», а при наличии маркеров обеих категорий – до «высокой».

Термин «возможная ДБА» (вместо «вероятной ДБА») используют в тех случаях, когда когнитивный дефицит схож с БА, однако характеризуется атипичным течением (острым началом либо частичной утратой когнитивных функций) или наличием указаний на смешанную этиологию. К примеру, пациенту может быть поставлен диагноз «возможная ДБА» при наличии выраженных сосудистых нарушений, признаков деменции с тельцами Леви или других заболеваний либо состояний, способных влиять на развитие деменции (табл. 2).

Далее проводится подтверждение диагноза БА, диагностические критерии которой остались прежними и включают как клинические, так и патофизиологические моменты. Наконец, авторы описывают критерии диагностики других, не сопряженных с БА, типов деменций.

Критерии диагностики УКН, связанных с БА

УКН при БА являются первыми клиническими проявлениями заболевания и предшествуют развитию деменции. В руководстве Albert et al. отмечено, что все пациенты с БА проходят через транзиторную стадию умеренных, но видимых когнитивных нарушений. С другой стороны, не у всех лиц с УКН в дальнейшем развивается БА. УКН могут быть связаны со многими заболеваниями, включая сосудистую и фронтотемпоральную деменции, деменцию с тельцами Леви и др. Определение степени выраженности УКН по сравнению с возрастной нормой и разграничение понятий УКН и деменции основываются на клиническом суждении специалистов.

Диагностика УКН при БА включает:

• исключение всех других причин развития УКН, в частности выраженной сосудистой патологии, фронтотемпоральной деменции и деменции с тельцами Леви;

• обследование пациентов с ухудшениями когнитивных функций в динамике;

• обследование пациентов с семейной предрасположенностью к раннему развитию БА (при генетических мутациях белка-предшественника Аb [АРР], пресенилина 1 или 2 [PSEN1, PSEN2]).

На первом этапе после изучения клинической и когнитивной симптоматики устанавливают диагноз УКН, а затем уточняют этиологию нарушений на предмет их связи с БА.

Далее проводят диагностический анализ на предмет наличия биомаркеров БА. Определение маркеров отложения Ab позволяет верифицировать этиологию УКН, а маркеры нейродегенеративных процессов способствуют прогнозированию течения заболевания. При наличии биомаркеров одной из двух категорий вероятность связи УКН с БА возрастает до «средней», а при наличии маркеров обеих категорий – до «высокой». В случае отсутствия маркеров обеих групп вероятность связи УКН с БА расценивается как «очень низкая».

Выводы для практикующих специалистов

Представленные критерии сформулированы на основании согласованных рекомендаций экспертов и требуют дальнейшей верификации. Несмотря на это, клиницистам необходимо помнить о следующих моментах.

1. БА является терминальной стадией долгого процесса, длящегося годами или даже десятилетиями.

2. Следует диагностировать БА как можно раньше – еще на стадии УКН, а со временем (с появлением новых болезнь-модифицирующих препаратов) – и вовсе на доклинической стадии заболевания (на сегодняшний день доклинические критерии БА должны применяться исключительно в научно-исследовательских целях).

3. Необходимо рассматривать возможность определения биомаркеров для диагностики БА на любой стадии, что актуально при возникновении трудностей в диагностике.

4. Следует обследовать пациентов с УКН и деменцией для выяснения этиологии заболевания.

5. Необходимо помнить, что в связи со старением населения в ближайшие 50 лет ожидается трехкратное увеличение частоты развития БА.

Подготовила Екатерина Андрианова