Психічне здоров’я і серцево‑судинні патології:
особливості взаємозв’язку та ключові аспекти мене­джменту пацієнтів

У 2025 р. Європейське товариство кардіологів (ESC, 2025) розробило клінічну консенсусну заяву на основі сучасних даних щодо серцево-судинних захворювань (ССЗ) і психічного здоров’я. У документі надане роз’яснення про ступінь та масштаб впливу психічного здоров’я на ССЗ і навпаки, а також як запобігти або мінімізувати негативний ефект цього взаємозв’язку. У клінічній практиці при веденні осіб із ССЗ психічне здоров’я часто залишається поза межами уваги лікарів. Суттєвий тягар супутніх ССЗ та психічних розладів потребує нового комплексного підходу до мене­джменту таких пацієнтів. Фахівцям у галузі ССЗ і психічного здоров’я необхідно розвивати співпрацю, щоб надавати практичні рекомендації та належну підтримку пацієнтам і особам, які за ними доглядають. Пропонуємо вам ознайомитися із ключовими положеннями цієї клінічної консенсусної заяви ESC (2025).

Зв’язок між серцево-судинною і психічною складовими здоров’я

вгору

Психічне здоров’я — це стан психічного благополуччя, який дозволяє людям справлятися зі стресом, реалізовувати свої здібності, навчатися та працювати, а також робити внесок у життя суспільства. Психічний розлад — широке поняття, яке використовується для позначення психосоціальних проблем та інших психічних станів, пов’язаних із дистресом, порушенням когнітивних функцій, емоційної регуляції або поведінки та ризиком самоушко­дження (WHO, 2013).

Психічні розлади та ССЗ характеризуються складним двоспрямованим зв’язком (NACDD, 2024):

1. Позитивні аспекти психічного здоров’я на індивідуальному та суспільному рівнях пов’язані з кращою роботою серцево-судинної (СС) системи, тоді як особи із психічними розладами частіше мають вищий ризик розвитку ССЗ.
2. Гострі або хронічні ССЗ чинять суттєвий негативний вплив на психічне здоров’я, погіршуючи перебіг наявних або провокуючи появу нових психічних розладів.
3. Коморбідні ССЗ та психічні розлади можуть взаємодіяти, погіршуючи психічне здоров’я і прогноз ССЗ.
4. Особи із психічними розладами часто мають соціальні та економічні труднощі, а також стикаються зі стигмою, стереотипами та упере­дженнями.
5. Особи із психічними розладами, особливо тяжкого ступеня, є вразливішою категорією хворих та рідше отримують належні діагностику й лікування порівняно із па­цієнтами без проблем із психічним здоров’ям.

Кардіологічна допомога є оптимальною, коли вона па­цієнт-орієнтована та спрямована на поліпшення загального здоров’я, зокрема серцево-судинну та психічну складові. Такий систематичний підхід необхідно інтегрувати в пов­сякденну практику, оскільки більшість сучасних моделей надання медичної допомоги при ССЗ не розглядають психічне здоров’я як невід’ємний компонент. Окрім того, для забезпечення комплексної медичної допомоги особам із ССЗ необхідне створення мультисциплінарної команди із залученням суміжних фахівців (психологів та/або психіа­трів) за потреби для проведення належного оцінювання психічного здоров’я, надання рекомендацій та підтримки пацієнтам та особам, що за ними доглядають (Back, 2020).

Практичний підхід до надання стандартної медичної допомоги при ССЗ, що має бути більш персоналізованою, полягає у підвищенні обізнаності про психічне здоров’я осіб із ССЗ та доглядальників, а також поліпшенні профілактики ССЗ і ведення пацієнтів із психічними розладами (рис. 1).

Вплив психічного здоров’я на ризик розвитку ССЗ

вгору

Суб’єктивне благополуччя — комплексне поняття, яке відображає позитивні емоційний фон і ставлення людини до власного життя, особистості та стосунків з іншими, виражене у відчуті задоволеності життям і його сферами. Підтвер­джено, що суб’єктивне благополуччя пов’язане з високою виживаністю і низькою захворюваністю та смертністю. Зокрема, позитивні показники психічного здоров’я асоційовані зі зменшенням ймовірності розвитку ССЗ: стабільний емоційний стан — ішемічної хвороби серця (ІХС), а оптимізм — серцевої недостатності (СН) (Solanes etal., 2021; Kim etal., 2014).

Своєю чергою негативний емоційний стан спричиняє збільшення кількості СС-подій, навіть після контролю факторів ризику (Shimbo etal., 2024). Також із підвищеною ймовірністю ССЗ асоційовані негативні психосоціальні фактори, наприклад, соціальна ізоляція, фінансовий тиск та надмірне навантаження на роботі. Психосоціальний стрес виникає, коли реакція людини на зазначені чинники перевищує її адаптивні можливості. Тривалі стійкі стресові умови можуть викликати загострення патофізіологічних змін у СС-системі. Відповідно, хронічний психологічний стрес пов’язаний із підвищеним ризиком ССЗ (Kivimаki etal., 2023; Dar etal., 2019). Пацієнти, які перенесли перший інфаркт міокарда (ІМ), повідомляли про вищу поширеність стресу (на роботі, вдома, через фінансові проблеми чи важливі життєві події) протягом 12 місяців до госпіталізації.

Стрес може спровокувати виникнення СС-подій через (Peterson, 2020):

• зміни вегетативного балансу;
• зміну нейроендокринних осей;
• активацію запальних систем;
• шкідливі звички (куріння, вживання алкоголю).

Тому контроль психосоціального стресу та сприяння психічному благополуччю є важливими компонентами комплексної профілактики ССЗ.

Поширеність депресії оцінюється у 4,4% в загальній популяції (322 млн людей у світі), що створює значну проблему для громадського здоров’я. Як відомо, депресія є таким же потужним фактором СС-ризику, як і традиційні соматичні чинники ризику (Ladwig etal., 2017; Krittanawong etal., 2023). За даними метааналізів, депресія підвищує ризик виникнення СН, вперше виниклої чи рецидивної фібриляції передсердь (ФП), шлуночкової тахікардії / фібриляції шлуночків та раптової серцевої смерті (РСС) (Wuetal., 2022; Cao etal., 2022).

Тривога і тривожні розлади, до яких належать генералізований тривожний, панічний, соціальний тривожний розлади, агорафобія, специфічна фобія, тривожний розлад, спричинений розлукою, селективний мутизм тощо, асоційовані з підвищеним ризиком розвитку ССЗ та/або СС-смертності. Панічний розлад та панічні атаки також корелюють із СС-подіями (Emdin etal., 2016; Smoller etal., 2007).

Посттравматичний стресовий розлад (ПТСР) є важливим фактором СС-ризику як із точки зору розвитку, так і прогресування. У ветеранів війни та військово­службовців ПТСР пов’язаний із вищою ймовірністю ССЗ (включно з СН, ІМ та СС-смертністю): на 25-50% порівняно з тими, хто не має ПТСР (Jacquet-Smailovic etal., 2022). На додаток, ПТСР асоційований із підвищеним вмістом маркерів запалення і часто поєднується з неналежним харчуванням, нездоровим способом життя, ожирінням, порушенням сну, зниженням фізичної активності, недотриманням режиму приймання ліків, зловживанням психоактивними речовинами й алкоголем, курінням, що зумовлює погіршення стану СС-системи (Peruzzolo etal., 2022).

Таким чином, психічні захворювання, як-от депресія, тривожний розлад та ПТСР, корелюють із підвищеним ризиком виникнення ССЗ. Клініцисти мають бути поінформованими про зазначені кореляції та фактори ризику і приділяти їм належну увагу під час консультацій, скеровуючи осіб із групи ризику до відповідних фахівців за потреби. Скринінг на депресію, тривожність та ПТСР рекомендовано включати в оцінювання ризику ССЗ.

Психічні розлади в осіб із ССЗ

вгору

Вплив ССЗ на психічне здоров’я

Через двоспрямований зв’язок ССЗ і психічні розлади (як-от депресія, тривожний розлад та ПТСР) підвищують ризик розвитку одне одного. Наприклад, на тлі гострих СС-подій, таких як гострий коронарний синд­ром (ГКС) або аритмія, у поєднанні з загрозою смерті та безпорадніс­тю, ймовірне виникнення сильних негативних емоційних реакцій. Особи із ССЗ можуть відчувати страх рецидиву, побоювання смерті, пов’язаний із роботою стрес, гнів, горе та занепокоєння щодо благополуччя членів сім’ї (Shao etal., 2020; Rosenstrom etal., 2022). Разом із погіршенням здоров’я та втратою незалежності це може призводити до підвищеного ризику розвитку психічних розладів у пацієнтів із ССЗ.

Поширеність психічних захворювань в осіб із ССЗ значно варіює залежно від типу ССЗ, індивідуальних характеристик, життєвого контексту та інструментів оцінювання. Тому вкрай важливо інформувати та навчати фахівців із ССЗ щодо СС-наслідків, пов’язаних з психічним здоров’ям.

Поширеність та прогностичний вплив психічних розладів у пацієнтів із ССЗ

Депресія

Депресія є одним із найпоширеніших психічних розладів в осіб із ССЗ. Глобальна захворюваність на депресію серед пацієнтів із ССЗ оцінюється у 18 % (Rafiei etal., 2023). Вона частіше зустрічається серед жінок та літніх хворих, але здорові особи похилого віку із нормальним фізичним функціонуванням мають нижчий ризик розвитку депресії порівняно із молодими людьми. Депресія пов’язана із низкою негативних факторів способу життя, як-от куріння, вживання алкоголю, брак фізичної активності та нездорове харчування, а також з іншими чинниками СС-ризику, включно із цукровим діабетом (ЦД) та артеріальною гіпертензією (АГ). Ці потенційно модифіковані фактори ризику асоційовані з виникненням ІХС, ІМ, СН, інсульту та смертністю (Alosaimi etal., 2023; Yusuf etal., 2004).

Пацієнти, які страждають на ССЗ, можуть мати різні ознаки депресії — від тимчасового поганого настрою до клінічних станів, які є інвалідизувальними, рецидивними й тяжкими. В осіб із ССЗ, які відповідають критеріям великого депресивного розладу, відзначаються підвищений ризик розвитку подальших епізодів і значне погіршення якості життя. Отже, вони потребують цілеспрямованих зусиль для виявлення, точної діагностики та лікування (Lichtman etal., 2008).

Депресія є підтвер­дженим фактором ризику несприятливого прогнозу в осіб із ССЗ. Наприклад, при депресії після перенесеного ІМ прогноз передбачає на 22% вищу смертність від усіх причин та на 13% більшу кількість СС-епізодів (Meijer etal., 2013). Депресія пов’язана із підвищеним ризиком нефатальних СС-подій і смерті від усіх причин після ГКС. Також депресія є маркером поганого прогнозу в пацієнтів із СН, у котрих як симптоми депресії, так і депресивні розлади корелюють із частими госпіталізаціями, рецидивними СС-подіями та смертю (Sokoreli etal., 2016).

Окрім того, депресія у пацієнтів із ССЗ може негативно впливати на самоконтроль, включно із дотриманням режиму приймання ліків та модифікацією способу життя, та пов’язана з гіршими клінічними результатами (Tully etal., 2016; Shao etal., 2020).

Тривожний розлад

Поширеність тривожності серед пацієнтів із ССЗ коливається від 28,9 до 32,9%. Найвищі показники частоти тривожного розладу зареєстровані в осіб із болем у грудях та прискореним серцебиттям (19%). Тривожність зазвичай є більш частим явищем серед жінок порівняно із чоловіками (43 vs 29,5%) (Storer etal., 2023).

Вплив тривожного розладу на СС-наслідки залежить від часу: спостерігається протягом перших двох місяців після гострого ІМ, але є значуще не­гативним щодо клінічних результатів у пацієнтів зі стабільною ІХС (Celano etal., 2015). Генералізований тривожний розлад, що виник у 5,5% осіб через три місяці після гострого ІМ, асоціювався зі зростанням удвічі ризику СС-подій та смерті від усіх причин протягом 10-річного періоду спостереження. Коморбідні тривога та депресія збільшують імовірність повторної госпіталізації та смерті в осіб із СН (Celano etal., 2018; Alhurani etal., 2015).

Цікаво, що тривожність, на відміну від депресії, може спонукати пацієнтів дотримуватися режиму приймання ліків. Однак тривожні розлади пов’язані з нездоровим способом життя та поганим дотриманням рекомендацій щодо модифікації способу життя (Cromhout etal., 2022; Pajak etal., 2013).

Посттравматичний стресовий розлад

Поширеність ПТСР, що виникає внаслідок гострої СС-події, суттєво варіює та залежить від стану пацієнта, методів діагностики і демографічних характеристик. ПТСР, що розвинувся на тлі ССЗ, асоційований із численними несприятливими фізичними й емоційними наслідками, включно із посиленням загальної психопатології та підвищеним ризиком смерті.

Тяжкість симптомів ПТСР, як-от нав’язливі думки або образи, пов’язані з травматичною подією, нічні кошмари та флешбеки, виявлені через один місяць після першого ІМ, корелювали із прогнозом, що включав повторні серйозні СС-події / смерть від будь-яких причин через 42 місяці (Edmondson etal., 2011). Подібні дані були отримані в осіб із проявами ПТСР вище порогових значень через шість місяців після ІМ, в яких поширеність інших серйозних СС-подій протягом наступних пів року становила 42-50% порівняно із 26-32% у пацієнтів без ПТСР (Shemesh etal., 2001). На додаток, прогноз при ПТСР, що виникає на тлі ССЗ, передбачає нефатальні повторні госпіталізації через ССЗ після 1-4 років з моменту попереднього ІМ (von Kаnel etal., 2011).

Дані щодо ПТСР та недотримання режиму лікування неоднозначні: одні вказують на позитивний зв’язок, інші — ні (Favaro etal., 2011; Sumner etal., 2015). Однак за більш вагомими доказами, ПТСР унаслідок ССЗ корелює із низьким комплаєнсом та неналежною фізичною активністю.

Хронічний стрес

За даними систематичного огляду п’яти дослі­джень (n=533), хронічний стрес було виявлено у 58% осіб із ССЗ (Karami etal., 2023). Через один місяць після перенесеного ІМ стрес був значно вищим у жінок порівняно із чоловіками. Хронічний стрес асоційований із гіршим відновленням загальної якості життя та психічного стану серед пацієнтів після ІМ. Особи із СН та підвищеним рівнем стресу можуть мати складнішу траєкторію захворювання, що характеризується зниженою якістю життя та більшою схильністю до побічних ефектів (Harris etal., 2021; Endrighi etal., 2016).

Хронічний стрес та самотність пов’язані з негативними наслідками у пацієнтів із ССЗ і мають бути підставою для скерування до спеціаліста, якщо виявлені під час клінічного обстеження.

Оцінювання стану пацієнтів

вгору

Депресія та тривожність можуть залишитися непоміченими під час рутинного догляду за пацієнтами із ССЗ та/або вважатися «нормальною» реакцією на індивідуальний клінічний/прогностичний тягар захворювання. Тож в ідеалі оцінювання психічного здоров’я має регулярно проводитися у клінічній практиці при веденні осіб із ССЗ, з урахуванням локальних умов та можливостей.

Оцінювання клінічного анамнезу може бути корисним для виявлення ознак психічних розладів. За наявності клінічної підозри рекомендоване проведення скринінгу за допомогою валідованих інструментів. Найпростішими методами для виявлення депресії та тривоги є опитувальник Whooley, анкета щодо здоров’я пацієнта (PHQ-2) та тест для оцінювання генералізованого тривожного розладу (GAD-2). Також широко використовується госпітальна шкала тривоги й депресії (HADS), зокрема в осіб із ССЗ у стаціонарних та амбулаторних умовах. Можна розглянути застосування таких інструментів, як опитувальник для оцінювання тривожності при ССЗ (CAQ), шкала для оцінювання депресії при ССЗ (CDS) та опитувальник для оцінювання стресу при ССЗ (Smith etal., 2022; Moons etal., 2023).

Психічні розлади та виразність їхніх симптомів можуть змінюватися з часом і мати епізодичний характер. Тому фахівці, які займаються довгостроковим веденням осіб із ССЗ, повинні інтегрувати оцінювання їхнього психічного благополуччя та його змін у рутинну практику.

Опитувальник щодо благополуччя ВООЗ-5 можна використовувати у клінічній практиці для оцінювання симптомів, функціонування, самопочуття, прихованих проблем тощо, аналізуючи показники якості життя за повідомленнями пацієнтів. Окрім того, доступна низка спеціалізованих інструментів для оцінювання якос­ті життя за певних клінічних станів, як-от СН, ІХС, ФП, вро­джені вади серця та легенева гіпертензія (Topp etal., 2015). Також часто зас­тосовуються коротка форма неспецифічного опитувальника для визначення якості життя (SF-12/36) або європейський опитувальник для оцінки якості життя (EQ-5D).

Необхідне створення та залучення психокардіологічних команд для структурування мене­джменту пацієнтів, що включає: скринінг, скерування до фахівця та лікування осіб із ССЗ і підозрюваними або встановленими психічними розладами. На додачу, комплексний підхід до ведення осіб із психічними порушеннями та ССЗ має включати неформальне оцінювання благополуччя та підтримку осіб, що здійснюють догляд. Доглядальники відіграють важливу роль у підтриманні членів своїх родин, які страждають на ССЗ, упрова­дженні довгострокових змін способу життя та дотриманні режиму лікування.

Аспекти терапії

вгору

У зв’язку із негативним впливом психічних порушень на дотримання режиму терапії та здорового способу життя, прогноз та витрати, пацієнтів із ССЗ, в яких діагностовано психічні розлади, слід розглядати як потенційних кандидатів для проведення лікування. Згідно із даними ретроспективного когортного дослі­дження (n = 636 955), зменшення симптомів депресії на тлі психотерапії було пов’язане із нижчим ризиком виникнення ССЗ (Baou etal., 2023). З огляду на різну виразність психічних розладів, а отже, різні потреби щодо лікування, поетапний терапевтичний підхід є пріоритетним (Pedersen etal., 2023).

Наразі доступний широкий спектр стратегій психо­терапії, що включають когнітивно-поведінкову терапію (КПТ), психоосвіту, методи на основі усвідомле­ності (майнд­фулнес-техніки), програми з корекції способу життя, групи підтримки, а також психотерапевтичну допомогу через онлайн-платформи та мобільні застосунки із фокусом на керованих медитаціях, техніках для боротьби зі стресом, трекерах настрою тощо (Ski etal., 2024).

Переваги фізичних вправ для пацієнтів із ССЗ виходять за межі поліпшення фізичного здоров’я. Вони також значно покращують психологічне благополуччя, а саме заспокоюють тих, хто стурбований потенційними рецидивами або погіршенням хвороби, сприяють підвищенню настрою та зниженню стресу (Basso etal., 2017). Мережевий метааналіз (33 РКД, n=7240) продемонстрував, що в осіб з ІХС та депресію тренування у поєднанні з антидепресантами та психотерапією значно зменшили прояви депресії через вісім тижнів (Doyle etal., 2021). У пацієнтів із СН, які займалися фізичними вправами, спостерігалася редукція симптомів депресії через 3 та 12 місяців (Ghosh etal., 2016).

Дієтичні втручання та стратегії харчування є перспективними як для зменшення як СС-наслідків, так і для поліпшення психічного здоров’я в осіб із ССЗ. Середземноморська дієта, багата на фрукти, овочі, цільнозернові продукти та корисні жири, пов’язана із нижчими показниками депресії та когнітивної дисфункції у загальній популяції, але дані щодо пацієнтів із ССЗ ще продовжують вивчатися (Rudzinska etal., 2023). На додаток, вживання добавок ейкозапентаєнової та докозагексаєнової кислот в осіб із СН (n=108) сприяло позитивним змінам щодо когнітивних порушень, симптомів депресії та соціального функціонування (Jiang etal., 2018). Однак поточних доказів щодо користі дієтичних втручань у цій когорті пацієнтів бракує. Необхідно більше дослі­джень у цій сфері, щоб визначити ефективні дієтичні стратегії для поліпшення психічного здоров’я у даній популяції.

Відмова від тютюнокуріння асоційована зі значними перевагами для нормальної роботи СС-системи, особливо в осіб із психічними розладами. Однак розв’язання проблеми тютюнокуріння в цій групі пацієнтів є складним завданням через взаємодію нікотинової залежнос­ті та психічних порушень. За наявними даними, утримання від куріння сигарет протягом року може значно знизити 10-річний ризик ССЗ у пацієнтів із тяжкими психічними розладами (ТПР) (Thorndike etal., 2016). Також було показано, що когнітивна терапія у поєднанні з медикаментозним лікуванням покращує показники утримання від тютюнокуріння у дорослих, зокрема із психічними розладами (Denison etal., 2024).

Якість сну є невід’ємною частиною як серцево-­судинного, так і психічного компонентів у пацієнтів із ССЗ. Погана якість та недостатня тривалість сну пов’язані з різними несприятливими СС-наслідками, що включають атеросклероз, АГ, порушення метаболізму глюкози, підвищення рівня маркерів запалення і смерть. Також вони асоційовані з більшою ймовірністю розвитку психічних розладів, таких як депресія та тривожність, що може ще більше ускладнити лікування ССЗ. Було показано, що дотримання правил гігієни сну та КПТ при безсонні покращують психічне здоров’я (Shahrbabaki etal., 2021; Miller, Howarth, 2023).

Медикаментозне лікування

Фармакотерапія може знадобитися пацієнтам із ССЗ, в яких діагностовано психічні розлади, особливо за тяжких симптомів депресії, тривожності або ПТСР. Для деяких осіб із ССЗ, імовірно, корисною є комбінована терапія із застосуванням психологічних втручань та медикаментозного лікування. Ретельне оцінювання ризиків і переваг, а також належна комунікація між клініцистом і хворим сприятимуть прийняттю правильних рішень.

Ефективність і безпека фармакотерапії

Відповідно до даних щодо ефективності лікування антидепресантами, систематичний огляд та метааналіз 10 рандомізованих контрольованих дослі­джень (РКД) за участю пацієнтів із ГКС виявили значне зниження ризику повторної госпіталізації, але без загального зменшення смертності від усіх причин та кількості повторних ІМ на тлі застосування антидепресантів. Своєю чергою в осіб із супутнім діагнозом депресії антидепресанти сприяли зниженню ризику рецидиву ІМ (Sweda, Siontis, 2020). Автори кокранівського огляду, присвяченого оцінці психотерапії та викорис­тання анти­депресантів у дорослих з ІХС та коморбідною депресією, дійшли висновку, що фармакологічні втручання можуть мати значний ефект на симптоми депресії наприкінці лікування, тоді як вплив на смертність або СС-кінцеві точки є невизначеним (Tully etal., 2021).

Стосовно безпеки антидепресантів, нещодавній метааналіз даних дослі­джень із залученням осіб з депресією та СН як в амбулаторних, так і у стаціонарних умовах показав, що селективні інгібітори зворотного захоплення серотоніну (СІЗЗС) — безпечний варіант лікування (Hedrick etal., 2020).

Проте варто зауважити, що існує значна потреба у проведенні масштабних та надійних РКД. Занепокоєння щодо безпеки ліків, побічних ефектів із боку СС-системи та взає­модії препаратів для лікування психіатричних розладів і ССЗ ускладнюють ведення таких пацієнтів та потребують детальнішого вивчення в майбутніх дослі­дженнях.

Використання препаратів певних груп при психічних розладах і ССЗ

При лікуванні депресії, тривожного розладу та ПТСР анти­депресанти є препаратами першої лінії. Анксіолітики, седативні та снодійні засоби можуть використовуватися короткостроково як додаткові ліки. Залежно від тяжкості симптомів також застосовуються стабілізатори настрою та антипсихотики. На рисунку 2 представлений алгоритм фармакологічного лікування депресії, тривожного розладу та ПТСР при ССЗ.

Використання антидепресантів у пацієнтів із ССЗ потребує ретельного підбору ліків, корекції дозування та моніторингу через потенційні побічні ефекти та клінічно значущі медикаментозні взаємодії. Загалом нові антидепресанти вважаються безпечними та асоційовані з низькою частотою серйозних довгострокових несприятливих явищ в осіб із ССЗ (Hughes etal., 2022). Однак на тлі використання селективних інгібіторів зворотного захоплення серотоніну й норадреналіну (СІЗЗСН) та селективних інгібіторів зворотного захоплення норадреналіну (СІЗЗН) можуть виникати побічні ефекти із боку СС-системи, як-от ортостатична гіпотензія або АГ (Park etal., 2020). Через набір ваги, наприклад на тлі застосування міртазапіну, ризик розвитку ССЗ може підвищитися.

Подовження інтервалу QTc може збільшити ймовірність поліморфних шлуночкових аритмій при лікуванні деякими трициклічними антидепресантами (ТЦА), СІЗЗС та іншими антидепресантами і бупропіоном, хоча докази цього суперечливі (Ojero-Senard etal., 2017). Масштабне популяційне дослі­дження не виявило підвищеного ризику аритмій при зас­тосуванні циталопраму (Coupland etal., 2016). Зокрема, мережевий метааналіз продемонстрував низький ризик шлуночкової аритмії та РСС серед пацієнтів, які приймають СІЗЗС, СІЗЗСН та особливо ТЦА (Prasitlumkum etal., 2021). Деякі антидепресанти (міртазапін, венлафаксин, тразодон) не подовжували інтервал QTc у здорових добровольців. Окрім того, з використанням ТЦА пов’язане зменшення варіабельності серцевого ритму (Abbas etal., 2022; Alvares etal., 2016).

Важливо зауважити, що низка фармакокінетичних і фармакодинамічних взаємодій антидепресантів та препаратів для СС-системи можуть впливати на ефективність і безпеку лікування. Тому в особливих клінічних ситуаціях необхідний медикаментозний моніторинг, який полягає у вимірюванні та інтерпретації концентрацій препаратів у крові для оптимізації фармакотерапії.

Анксіолітики, седативні та снодійні засоби можуть використовуватися для лікування таких симптомів, як тривога й безсоння, які часто зустрічаються в осіб із ССЗ. Однак потенційні переваги необхідно зіставляти із ризиками, особливо за тривалого застосування ліків або приймання високих доз. У разі призначення терапії цими препаратами слід оцінювати можливість переходу на безпечнішу альтернативу — СІЗЗС для лікування тривожності або КПТ при безсонні.

Використання бензодіазепінів, особливо тривале або щоденне, пов’язане із підвищеним ризиком смерті від усіх причин. Також є певні дані, що препарати можуть збільшувати ймовірність СС-подій та смерті, особ­ливо у літніх осіб (Weich etal., 2014; Liu etal., 2023).

Фармакологічне лікування психічних розладів залежно від ССЗ

Ішемічна хвороба серця. Фармакотерапія у пацієнтів з ІХС та психічними захворюваннями спрямована на зменшення проявів психічних розладів, модифікованих факторів СС-­ризику й поліпшення СС-­результатів. Загалом для лікування гострого ІМ бажано уникати рутинного приймання бензо­діазепінів та з обережністю додавати інші медикаменти, враховуючи потенційні взаємодії та побічні реакції (von Kаnel etal., 2021). Курцям можна призначити бупропіон або вареніклін, оскільки вони є ефективними та безпечними для зменшення залежності від нікотину в короткостроковій перспективі (Benowitz etal., 2018). Якщо пацієнт із депресією прий­має міртазапін, можна розглянути перехід на інші анти­депресанти з меншою схильністю спричиняти набір ваги після консультації з психіатром (Galling etal., 2015).

Шлуночкові аритмії. В осіб зі шлуночковими аритміями необхідно оцінити зв’язок між аритміями та використанням антидепресантів. За наявності клінічної підозри бажано перейти на препарати, що асоційовані з меншою ймовірністю виникнення шлуночкових аритмій. Деякі антидепресанти мають здатність змінювати реполяризацію шлуночків. Так, циталопрам/­есциталопрам, можливо, підвищують ризик подовження інтервалу QTc у дозах понад 20 мг порівняно із плацебо. ТЦА пов’язані з підвищеним ризиком подовження інтервалу QTc порівняно з новими антидепресантами.

Серцева недостатність. У пацієнтів із СН ефективність антидепресантів та/або антипсихотиків вивчено недостатньо (Das etal., 2019). Тому перед початком лікування мультидисциплінарна психокардіологічна команда має виконати ретельне оцінювання ризиків та переваг. Дійсно, попри те, що психічні розлади підвищують ризик несприятливих наслідків та смерті в осіб із СН, безконтрольне використання антидепресантів може збільшити ймовірність побічних ефектів із боку СС-системи та медикаментозних взаємодій, особливо серед пацієнтів похилого віку або немічних хворих (Heetal., 2020).

Якщо лікування антидепресантами при ССЗ є необхідним, слід брати до уваги такі важливі нюанси:

1. СІЗЗС вважаються безпечнішим за інші класом антидепресантів для використання при СН, оскільки пов’язані з нижчою частотою побічних ефектів із боку СС-системи (менша ймовірність виникнення ортостатичної гіпотензії або тахікардії, незначний вплив на внутрішньошлуночкову провідність) (Watson etal., 2009). Однак варто враховувати те, що СІЗЗС можуть спричиняти подовження інтервалу QTc і підвищувати ризик кровотечі в осіб похилого віку, які отримують антиагреганти або антикоагулянти, та посилювати секрецію шлункової кислоти (deAbajo etal., 2011).
2. Завдяки мінімальному інгібуванню ферментів CYP, сертралін, циталопрам та есциталопрам мають нижчий ризик медикаментозної взаємодії порівняно із флувоксаміном, флуоксетином та пароксетином.
3. Бета-блокатори, статини, інгібітори ангіотензинперетворювального ферменту, блокатори рецепторів ангіо­тензину, ацетилсаліцилова кислота, антагоністи альдостеронових рецепторів та інгібітори натрій-залежного котранспортера глюкози 2-го типу (іНЗКТГ-2) не асоційо­вані з підвищеним ризиком депресії (Riemer etal., 2021).
4. Венлафаксин та дулоксетин доцільно застосовувати з обережністю особам із СН через недостатню кількість доказів, які до того ж є суперечливими (Colucci etal., 2008).

Діуретики пов’язані з вищим ризиком депресії в осіб із СН (Zhang etal., 2022). Призначення інгібіторів моноаміноксидази та ТЦА для лікування депресії при СН слід уникати, адже вони можуть спричинити погіршення перебігу СН, ортостатичну гіпотензію та шлуночкові аритмії (Teply etal., 2016).

Мене­джмент пацієнтів із ТПР та СС-ризиком чи ССЗ

Підвищений СС-ризик у пацієнтів із ТПР

Етіологія ССЗ в осіб із ТПР є багатофакторною та включає генетичні/біологічні, специфічні для захворювання й терапії ефекти, фактори способу життя та відмінності в лікуванні, які взаємопов’язані (Polcwiartek etal., 2024).

При веденні пацієнтів із ТПР та ССЗ необхідно дотримуватися рекомендацій, наданих Європейською психіатричною асоціацією (ЕРА) за підтримки Європейської асоціації з вивчення діабету (EASD) та Європейського товариства кардіологів (ESC) (DeHert etal., 2009).

Основні моменти включають такі:

1. Психіатри та лікарі загальної практики мають проводити рутинний скринінг факторів СС-ризику на всіх стадіях психічного розладу незалежно від віку, при цьому початкове оцінювання слід виконувати під час першого візиту та перед призначенням антипсихотиків.
2. Усі пацієнти із ССЗ, які приймають антипсихотики, мають перебувати під активним наглядом щодо модифікованих факторів ризику на початку терапії, через 12 тижнів та надалі принаймні щорічно.
3. Пацієнтів із чинниками СС-ризику необхідно контролювати на початку лікування та повторно оцінювати через 6 і 12 тижнів після старту приймання нового антипсихотика, а також періодично, залежно від наявності факторів ризику.
4. Після ініціації антипсихотичного лікування, що асоційоване із побічними ефектами з боку СС-системи (як-от подовження інтервалу QTc або тахікардія), рекомендовано виконувати електрокардіограму на початку терапії, через 1, 6 та 12 тижнів, а потім щорічно.

Вплив антипсихотиків на СС-ризик при ТПР

Доведено, що застосування антипсихотиків тривалої дії та антипсихотиків другого покоління чинить протективний ефект щодо смерті з будь-яких причин порівняно з відсутністю лікування. Найбільші переваги спостерігалися при використанні ін’єкційних антипсихотиків другого покоління із тривалою дією, клозапіну, будь-яких ін’єкційних антипсихотиків тривалої дії та будь-яких антипсихотиків другого покоління (Correll etal., 2022).

За даними дослі­дження із медіаною спостереження ~ 4роки, СС-смертність була значно нижчою серед пацієн­тів із шизофренією, які отримували будь-яке лікування антипсихотиками, ніж у тих, хто ці препарати не приймав. Деякі антипсихотики (ін’єкційний оланзапін тривалої дії та пероральний флупентиксол) були пов’язані зі значним зниженням ризику смерті від ССЗ порівняно з відсутністю їх застосування. Своєю чергою клозапін знижував летальність від усіх причин на 61 % та ризик СС-смерті на 45 % порівняно із відсутністю терапії (Taipale etal., 2020).

Проте за певними даними, використання антипсихотиків корелює із підвищеним ризиком ІМ або інсульту в осіб із шизофренією та біполярним розладом порівняно із плацебо (Rotella etal., 2020).

Сприятливі результати щодо лікування антипсихотиками, можливо, пояснюються кращою прихильніс­тю до терапії даними препаратами у пацієнтів із ТПР. Імовірно, це пов’язано зі зниженням ризику відміни приймання проти­діабетичних, антигіпертензивних препаратів, статинів та β-блокаторів в осіб із шизофренію (Solmi etal., 2022).

Контроль модифікованих факторів СС-ризику в осіб із ТПР

Контроль модифікованих факторів СС-ризику в осіб із ТПР передбачає корекцію способу життя (здорове харчування, фізична активність, контроль маси тіла, відмова від куріння), навчання й підвищення обізнаності пацієнтів, поведінкове консультування та підтримку з боку близьких.

Загалом пацієнтам із ТПР, які мають надмірну масу тіла або ожиріння, доцільно рекомендувати знизити вагу. Метформін наразі є препаратом першої лінії для лікування надмірної ваги, пов’язаної з прийманням антипсихотиків (Prasad etal., 2023). Відповідно до оновлених рекомендацій, слід призначати агоністи рецепторів глюкагоноподібного пептиду-1 та іНЗКТГ-2 як альтернативу метформіну за супутніх ССЗ та захворювань нирок, незалежно від контролю глікемії (ESC, EASD, 2020). Однак досі немає даних, які б підтвер­джували доцільність їх їх використання за надмірної ваги на тлі застосування антипсихотиків та наявності ЦД (Cosentino etal., 2020).

Фармакотерапія у пацієнтів із ТПР залежно від СС-ризику

Медикаментозне лікування осіб із ТПР передбачає зас­тосування різних психотропних препаратів довгостроково, що значною мірою залежить від стадії захворювання та супутніх патологій. Пацієнтам із шизофренією, іншими психотичними та біполярним розладами призначають анти­психотики, іноді — в поєднанні з антидепресантами, стабілізаторами настрою та часто — з анксіолітиками або седативними засобами. Те саме стосується тяжкої рекурентної депресії, коли антипсихотики додаються до антидепресантів.

Хоча медикаментозне лікування ТПР пов’язане зі зниженням імовірності розвитку ССЗ порівняно з його відсутністю, раціональна фармакотерапія є важливою, оскільки прий­мання деяких препаратів все ж асоційоване із СС-ризиками.

Раціональна фармакотерапія для пацієнтів із ТПР ґрунтується на багатофакторному підході, що включає:

• призначення монотерапії, коли це можливо;
• використання препаратів із меншою схильністю спричиняти ССЗ або посилювати СС-ризик;
• додавання ліків для запобігання факторам СС-­ризику;
• врахування потенційних медикаментозних взаємодій та моніторинг побічних ефектів із боку СС-системи у разі початку приймання нового препарату;
• забезпечення належного дотримання режиму лікування психіатричних розладів.

 

Лікування ССЗ в осіб із ТПР

Фармакотерапія при ССЗ і ТПР потребує належної комунікації та співпраці фахівців у галузі психічного здоров’я та ССЗ. Для поліпшення лікування та вторинної профілактики у таких пацієнтів необхідно:

1. Підвищити обізнаність фахівців у галузі психічного здоров’я та лікарів первинної медичної допомоги щодо важливості контролю факторів СС-ризику.
2. Сприяти дотриманню режиму приймання психотропних засобів; можуть бути корисними ін’єкційні препарати тривалої дії.
3. Зменшити кількість застосовуваних психотропних ліків, якщо це можливо.
4. Перейти на препарати, асоційовані з меншою ймовірністю виникнення метаболічного синдрому, після консультації з психіатром та оцінювання ризику рецидиву.
5. Акцентувати на важливості модифікації способу життя та призначати препарати для профілактики ССЗ за потреби.

Висновки

вгору

Клінічна консенсусна заява ESC (2025) містить всебічний огляд доказів щодо взаємозв’язку психічного здоров’я та СС-системи з акцентом на необхідності інтеграції оцінювання й контролю психічного здоров’я у рутинну практику при веденні пацієнтів із ССЗ. Зок­рема, слід докладати соціальних та клінічних зусиль для боротьби зі стигматизацією психічних розладів у загальній популяції та системах охорони здоров’я, щоб поліпшити надання медичної допомоги особам із ССЗ та психічними захворюваннями, включно із ТПР.

Підготувала Олена Коробка

Оригінальний текст документа читайте на сайті www.escardio.org