Розсіяний склероз у дорослих

Закінчення. Початок у № 9(154), 10(155) 2024

D. Симптоматичне лікування

вгору

D.1 Вступ

Симптоматичне лікування є важливою ­частиною ­догляду пацієнтів із РС. Тут доступні не тільки медика­ментозні, але й немедикаментозні методи, як-от ­фізична терапія, ерго­терапія, логопедія, психотерапія, нейропсихо­логічна терапія та психосоціальна допомога (зокрема, ­самодопомога), а також нейромодуляція та надання допоміжних засобів, мультимодальна реабілітація та паліа­тивна допомога.

Оскільки пацієнти не завжди повідомляють про погіршення симптомів спонтанно, важливо конкретно ­запитати про них, бажано використовувати стандартизований конт­рольний список (рис. D1). Метою лікування є ­відновлення, поліпшення або вповільнення погіршення функціо­нальних можливостей пацієнтів, які обмежені одним або кількома симптомами. Це слугує для підтримки професійної діяльності, наскільки це можливо, і в ідеалі для ­усунення або принаймні зменшення порушень у повсякденному ­житті (домогосподарство, сім’я, дозвілля, соціальна інтеграція) — відповідно до Міжнародної класифікації ­функціонування, обмеження життєдіяльності та здоров’я (ICF) , а також ­беручи до уваги модель прав людини з обмеженими можливостями, запрова­джену Конвенцією ООН про права ­людей з обмеженими можливостями (Coenen etal., 2011; Degener, 2015). Крім того, слід уникати вторинних ускладнень і покращувати загальну якість життя хворих на РС (Holper etal., 2010).

Через велике значення та зростаючу кількість дослі­джень, оглядів і метааналізів докази ефективності симпто­матичної терапії постійно зростають. А через методологічні причини якість доступних дослі­джень часто значно ­нижча, ніж для імунотерапії. Останні характеризу­ються високим ступенем стандартизації (що не останньою ­чергою визначено регулювальними органами) як щодо ­дизайну дослі­дження, так і параметрів результату, і вони дуже підтримуються фармацевтичною промисловістю. Як результат, доступні достатні фінансові та людські ресурси для збору даних, моніторингу та статис­тичного оцінювання, а ­також гарантується достатня кількість ­учасників для статистичної оцінки. ­Навпаки, дослі­дження симптома­тичної тера­пії часто починаються лише окремими ­дослідниками, проводяться моноцентрично та з порівняно невеликою кількістю пацієнтів. ­Часто вони включають лише ­короткі ­періоди втручання від чотирьох до 16 ­тижнів. ­Через різно­манітність варіантів лікування, невелику кількість стандартизованих втручань і неоднорідні параметри результатів ­доступні дослі­дження часто неможливо ­порівняти одне з одним, тому докази ­ефективності конкретних втручань можуть бути оцінені не повною мірою. Крім того, ­засліплене дослі­дження важко провести, особ­ливо для немедикаментозних ­заходів (наприклад, в іпо­терапії). Тому обмежені дані, наявні щодо окремих втручань, не ­дають змоги зробити чітких висновків щодо їх ефективності чи неефективності, а також щодо виразності ефекту. ­Попри ці методологічні перешкоди, за останні роки опубліковано багато результатів рандомізованих контро­льованих дослі­джень, систематичних ­оглядів і метааналізів багатьох симптомів РС (Henze etal., 2017a, b, ­2018a-d). У ­поєднанні з ­висновками експертів тепер доступна ­широка база ­даних. Зважаючи на це, у наступних розділах наведено рекомендації стосовно дій щодо частих та функціонально обмежу­ючих симптомів. Симптоматичну терапію загалом проводять амбулаторно медичні спеціалісти, терапевти, що охоплює реабілітацію та функціональні тренування. Однак у складних ­ситуаціях може виникнути потреба в невідкладному стаціонарному лікуванні або (­можливо, пов­торних) стаціонарних реабілітацій­них заходах. Орга­нізації самодопомоги, особливо DMSG (­Німецьке това­риство розсіяного склерозу34) пропонують ­обширну інфор­мацію на своїх веб-сайтах, а також індивідуальні консуль­тації із соціально-медичних та інших ­питань щодо РС. Регулярно проводяться консультації груп пацієнтів, які ­вперше зіткнулися із захворюванням, і консультації ­пацієнтів, які давно хворіють.

³⁴ www.dmsg.de.

D.2 Спастичність

вгору

Визначення та функціональне значення

Спастичність є наслідком ураження низхідних рухових шляхів і призводить до підвищення м’язового тонусу, уповільнення рухів, посилення м’язових рефлексів і патологічно розгальмованих синергізмів, що часто супрово­джується парезом. Залежно від тяжкості можуть виникати біль (особ­ливо болісний стріляючий спазм при згинанні кінцівки), контрактури, труднощі з інтимною гігієною (аддукторна спастичність) і розлади випорожнення сечового міхура (Flachenecker etal., 2014). У 80 % хворих на РС розвивається спастичність (Hugos etal., 2020). У загальнонімецькому багатоцентровому дослі­дженні MOVE приблизно дві третини пацієнтів із РС страждали від постійної спастич­ності, 25 % — від пароксизмальної (прострілюючої) спастичності, а 6 % — від обох форм (Flachenecker etal., 2014).

Необхідна діагностика

Спастичність виявляють під час неврологічного обстеження та класифікують клінічно за ступенями ­тяжкості: «легка», «помірна» та «тяжка». Шкалу Ешворта ­переважно використовують для кількісного ­визначення, хоча вона не дуже надійна та валідна (Fleuren etal., 2010). ­Оскільки спастичне підвищення тонусу ­піддається коли­ванням залежно від режиму дня, для оцінювання результатів, повідомлених самим пацієнтом, використовують такі ­шкали, як NRS (числова двоступенева ­шкала для самооцінки) та/ або MSSS-88 (шкала ­спастичності при РС) (Farar etal., 2008). Остання тепер також доступна у валідній ­німецькій версії (Henze etal., 2014).

Цілі терапії

Метою антиспастичної терапії є поліпшення рухових функцій, зокрема можливу опорну функцію ­спастичності, зменшення болю, пов’язаного зі спазмом, збільшення рухливості та повсякденної активності, полегшення заходів по догляду, запобігання ускладнень (контрактур, ­пролежнів) і покра­щення якості життя пацієнта (Henze etal., 2017).

Терапія

На додаток до уникнення чинників, що провокують спастичність, як-от інфекції, біль, пролежні та неправильна постава, фізіотерапія є центральним елементом немедика­ментозної терапії. Систематичний огляд ­дев’яти статей, що налічували 341 пацієнта з різними втручаннями (фізіо­терапія, комплексні програми фізичних вправ, скеле­лазіння, транскраніальна магнітна стимуляція [TMS], ­електромагнітна терапія, черезшкірна ­електростимуляція [TENS] і вібра­ція всього тіла [WBV]), виявив низький ­рівень ­доказовості для комплексних програм ­фізичних вправ та TMS, але не для TENS, WBV та скелелазіння (Amatya etal., 2013). Крім того, немає доступних якісних дослі­джень щодо немедикаментозної терапії ­спастичності, пов’язаної з РС. У дослі­дженнях за участю пацієнтів з інсуль­том продемонстровано, що заходи для покращення активних рухо­вих функцій (тренування сили / витривалості) не ­підвищу­ють спастичний тонус (Fleuren etal., 2010).

Для медикаментозної терапії часто ­використовують пероральні спазмолітики (як-от баклофен, тизанідин), ­навіть якщо даних про це мало (Otero-Romero etal., 2016). ­Обидва препарати послаблюють спастичний тонус ­м’язів, але не призводять до функціонального посилення (Paisley etal., 2002).

Бензодіазепіни, дантролен і мемантин використовують лише в окремих випадках, головним чином через профіль побічних ефектів і відсутність схвалення для ­застосування при РС (Henze etal., 2017). Попри те, що вплив канабіноїдів на спастичність протягом тривалого часу викликає ­суперечки, дані кількох дослі­джень (зокрема, із мета­аналізом за ­участю 666 осіб і двох рандомізованих ­подвійних сліпих дослі­джень рівня дока­зовості I ­засвідчили, що комбінований препарат набіксімолс (1:1 тетрагідро­канабінолу (ТГК) і канна­бідіолу), що вводиться через слизову оболонку ротової ­порожнини, може зменшити спас­тичність приблизно у 40 % пацієнтів, у яких попереднє ліку­вання ­виявилося неефективним, та більш ніж на 30 % за шкалою NRS («­респонденти») (Wade etal., 2010; Colin etal., 2010; Novotna etal., 2011; Zettl etal., 2016; Henze etal., 2017).

Набіксімолс схвалено як спрей для додаткової ­терапії середньої виразності та тяжкої спастичності з 2011 року в Європі та може бути призначено за рецептом BtM (Betaubungsmittelrezept, жовтий бланк, призначений для отримання лікарських засобів, які підпадають під дію ­Закону про наркотичні засоби), якщо звичайний ­антиспастичний препарат не має достатнього ефекту. У дослі­дженні SAVANT ефективність набіксімолсу була підтвер­джена порів­няно з пер­оральними антиспастичними ­лікарськими засобами (Markova etal., 2018). Синтетичний ТГК, ­як-от дронабінол або набілон, як і квіти коноплі, заборонено.

У двох контрольованих дослі­дженнях продемонстровано, що дози габапентину 1200 або 2700 мг/добу зменшу­ють (пароксизмальну) спастичність і біль, пов’язаний зі спастичністю (Cutter etal., 2000; Mills etal., 2016).

У разі вогнищевої спастичності (наприклад, виразної аддукторної спастичності) ботулінічний токсин А є ефективним у поєднанні з фізіотерапією (Giovannelli etal., 2007; Moccia etal., 2020). За тяжкої спастичності баклофен реко­мендовано вводити інтратекально за допомогою імпланто­ваного насоса; інтратекальне введення тріамцинолону може бути корисним в окремих випадках (Erwin etal., 2011; Henze etal., 2017; Skoog and Hedman, 2019).

Повторні внутрішньовенні курси пульс-терапії стеро­їдів застосовуються і використовуються для ­полегшення спастичності та болю, а також з метою досягнення тим­часового поліпшення рухливості. Немає надійних контро­льованих дослі­джень із цього приводу, і психотропні ефекти стероїдів також можуть відігравати важливу роль в індиві­дуальних позитивних ефектах.

У разі недостатніх доказів щодо ефективності та можливих значних побічних ефектах показання до цієї терапії слід оцінювати дуже критично.

D.3 Порушення ходьби та обмеження рухливості

вгору

Визначення та функціональне значення

Порушення ходьби та обмеження рухливості спричиня­ють обмеження повсякденної діяльності, знижують праце­здатність пацієнтів, що є актуальною проблемою при РС (Heesen etal., 2008).

Необхідна діагностика

Використовують кількісні параметри, як-от тест ­ходьби 6 або 2 хвилини та тест ходьби на 7,62 м, для оцінки здатності ходити (визначення часу, необхідного для того, щоб пройти 7,62 м [25 футів]), а також Шкала ходьби для розсіяного склерозу-12 [MSWS-12]) (Baert etal., 2014).

Цілі терапії

Збільшення здатності до ходьби та швидкості ходьби, витривалості, безпеки ходьби та рівноваги, зниження ­ризику падіння та покращення повсякденної діяльності та якості життя пацієнта (Tholen etal., 2019).

Існують рекомендації DGNR (німецьке товариство нейро­реабілітації) (Tholen etal., 2019) щодо немедикаментозної терапії. Це узагальнення 21 систематичного ­огляду та 39 додаткових окремих дослі­джень, присвячених застосуванню різних заходів.

Фампридин (4-амінопіридин уповільненої дії) ­схвалено для медикаментозної терапії розладів ходьби з липня 2011 року (Henze etal., 2017). У контрольованих пла­цебо реєстраційних дослі­дженнях через 14 і 9 тижнів ­приймання фампридину 10 мг двічі на добу в 35 і 43 % тих, хто отримував лікування, виявлено позитивну динаміку (збільшення швидкості ходьби на 25 %) (Goodman etal., 2009, 2010).

У подальшому дослі­дженні порівняння доз фампридину 5 мг 2 рази на добу проти фампридину 10 мг 2 рази на добу протягом 4-х тижнів швидкість ходьби, усереднена за всіма доступними вимірюваннями, значно збільшилася лише при застосуванні фампридину в ­дозуванні 10 мг 2 рази на добу порівняно з прийманням плацебо (Yapundich etal., 2015).

Ці результати були підтвер­джені в двох інших рандо­мізованих контрольованих плацебо дослі­дженнях (MOBILE (Hupperts etal., 2016) і ENHANCE (Hobart etal., 2019; Hupperts etal., 2022).

У цих двох дослі­дженнях позитивний вплив на рухливість і рівно­вагу також було визначено після 24-тижневого періоду терапії.

Однак покращення швидкості ходьби за ­допомогою фампридину не є вищим за тренування ходьби (Plummer etal., 2016). У наступних дослі­дженнях стояння (тест зі вставанням зі стільця та ходьбою з відліком часу), рівно­вага (шкала рівноваги Берга, див. також D.4) та показ­ники MSWS-12 значно покращилися після ­шести місяців приймання фампридину порівняно з плацебо (Gasperini etal., 2016).

Частою причиною порушення ходьби є звисання ­стопи, що впливає на надійність і швидкість ходьби. Для функціональної компенсації (зовнішня стимуляція мало­гомілкових м’язів під час контакту з п’ятою [дорсі­флексія]) доступні жорсткі або динамічні ­ортопедичні протези або системи стимуляції з функціональною електро­стимуляцією (FES).

Із 2014 року було проведено 13 клінічних дослі­джень (n = 20–39), у яких зафіксовано покращення у MSWS-12 і ходьби на 25 футів на час. У серії випадків із 187 пацієнтів із РС зі звисаючою стопою в 95 % пацієнтів було зафіксовано стабілізацію або поліпшення безпеки ходьби через 20 тижнів, а в 25 % пацієнтів — підвищення швидкості ходьби (Street etal., 2015).

У рандомізованому дослі­дженні порівнювали ефекти класичних ортопедичних протезів і FES у 85 осіб із РС. Учасники в групі ортопедичних протезів демонстрували значно повільнішу ходьбу в тесті оцінювання часу про­хо­дження 7,62 м та тесті безбольової ходьби протягом 5 хвилин, як порівняно з FES, так і з ­ходьбою без ортопедичного протезу. Пацієнти з FES, з ­іншого боку, були значно швидшими порівняно з тими, хто ­ходив без FES (Miller Renfrew etal., 2018).

Однак через часті супутні парези проксимального відділу гомілки запланована допомога повинна бути випробувана пацієнтами перед призначенням.

D.4 Атаксія і тремор

вгору

Визначення та функціональне значення

При розсіяному склерозі до 80 % хворих відчувають порушення рівноваги: атаксія при ході та стоянні, кінетична атаксія кінцівок із дистальним тремором, постуральним тремором та/або дисметрією.

Разом зі спастичним парезом це часто призводить до значних порушень повсякденної активності (­одягання та роздягання, ­взяття предметів та їх утримання, письмо тощо) і рухливості (здатність до вільної ходьби, ­зменшення дистанції ­ходьби, нестійкість ходи, ризик ­падіння).

Тяжкість атактичних симптомів також залежить від ­витривалості, навантажень протягом дня і тому може сильно відрізнятися.

Необхідна діагностика

Діагностику проводять у межах неврологічного обстеження та можуть використовувати для визначення функцій руки та кисті, наприклад завдяки тесту з ­дев’ятьма отворами (9-HPT) (Feys etal., 2017), функцій ніг, наприклад за шкалою рівноваги Берга (Berg etal., 1995). Крім того, бали використовують для ­вимірювання ­щоденних навичок (індекс Бартеля) (Коллін etal., 1988).

Цілі терапії

Удосконалення повсякденних навичок рук / кистей (незалежність), а також ходи та стійкості.

Терапія

Застосовують немедикаментозні заходи (­фізична терапія та ерготерапія).

Немедикаментозне лікування

Основною задачею фізіотерапії та ерготерапії є сприяння координації з цілеспрямованим щоденним захватом і координаційним тренуванням ходи / вставання, зменшення фіксованих компенсаційних механізмів, стабілізація тулуба, тренування чутливості, розвиток координаційних рухових послідовностей та адекватне використання допоміжних засобів (Henze etal., 2017).

У дослі­дженні за участю 40 пацієнтів з РС, 16 сеансів фізичної терапії в стаціонарі (група 1) або вдома (­група 2) порівняно з відсутністю терапії (група 3), час на ­перевірку рівноваги та індекс мобільності Ріверміда значно покращилися, а виконання тесту 9-HPT покращилося незначною мірою (p < 0,0001) (Wiles etal., 2001).

У контрольованому дослі­дженні за участю 42 пацієнтів із РС (група 1: лише тренування рівноваги (BT -balance training); група 2: ВТ + фізична терапія для стабілізації постави; група 3: BT + цілеспрямоване навчання) було показано, що позитивний ефект ВТ шляхом стабілізації хребта та тренування, пов’язаного з конкретними завданнями, призводять до значного покращення (p < 0,005) кількох тестів на атаксію порівняно з лише ВТ (Salci etal., 2017).

У проспективному перехресному дослі­дженні за ­участю 36 хворих на РС з атаксією ходи або нестійкістю в позі Ромберга, тренування на рівновагу, які проводилися вдома протягом 24 тижнів із використанням системи для тренування балансу Nintendo Wii Balance Board System (WBBS), підтверджено покращення, особливо в T25FW та за Опитувальником впливу розсіяного склерозу 29 (MSIS-29, Multiple Sclerosis Impact Scale 29) (Prosperini etal., 2013).

Однак наслідки такого навчання, пов’язаного з конкрет­ними завданнями, є лише тимчасовими; навчання має бути постійним (Edwards etal., 2022).

У двох дослі­дженнях (n = 21 та n = 34), місцеве застосування холоду (1–15 хв) сприяло тривалому ефекту протягом 30–60 хв у пацієнтів, які отримували терапію для зменшення інтенційного тремору, і підтвердило, що паці­єнти могли б використовувати цю терапію спеціально ­перед, наприклад письмом або вживанням їжі (Albrecht etal., 1998; Feys etal., 2005).

Деякі з пацієнтів отримують користь від ­використання обтяжувачів (наприклад, обтяжувачів для зап’ястя, ходун­ків з обтяженнями, жилетів з обтяженнями), які можна запозичувати з фізичної терапії та ерготерапії (­висновок експерта).

Додатковий парез може мати несприятливий ефект. ­Також фізична терапія в поєднанні з використанням компресійних шин не є більш ефективною, ніж сама по собі фізична терапія; однак згідно даних всіх проведених клінічних дослі­джень, значне покращення настає після обох видів лікування (p < 0,05) (Armutlu etal., 2001). Загалом докази ефективності функціональної терапії все ще ­низькі (Henze etal., 2017).

Медикаментозна терапія

Тремор зазвичай можна контролювати краще, ніж атаксію, за допомогою додаткової медикаментозної тера­пії, і є кілька доступних варіантів, особливо для ­тремору, пов’язаного з РС. Однак дія більшості речовин ­обмежена або супрово­джується численними потенційними побічними ефектами (Henze etal., 2017; Pourmohammadi etal., 2022).

Блокатори бета-адренорецепторів можуть зменшити виразність тремору, особливо коли він посилю­ється емоційним хвилюванням (висновок експерта). У ­невеликому неконтрольованому дослі­дженні з ­десятьма пацієнтами протягом дванадцяти тижнів, примідон (31,5–750 мг/добу) привів до значного зменшення інтенсивності ­мозочкового тремору в повсякденній діяльності з хорошою переносимістю, але не до покращення виконання 9-HPT (Naderi etal., 2012).

На тлі призначення топірамату також спостерігали зменшення мозочкового тремору в кількох клінічних випробуваннях у відкритому дослі­дженні з дев’ятьма пацієнтами (п’ятеро з яких мали РС). Проте чотири учасники припинили дослі­дження передчасно через побічні ефекти (зміни поведінки, когнітивні обмеження, ­фізична слабкість, парестезії) (Sechi etal., 2003). В одного ­пацієнта ­застосування топірамату (150 мг/добу) зменшило як тремор, так і мозоч­кову атаксію (Schroeder etal., 2010).

Автори опублікованого огляду виявили, що немож­ливо досягти стійких покращень за допомогою антагоністів рецепторів 5-гідрокситриптофану-3 (наприклад, ондансетрону) або речовин на основі канабісу (Pourmo­hammadi etal., 2022).

Є також супереч­ливі результати щодо застосування леветирацетаму. Однак у рандомізованому ­контрольованому плацебо перехресному дослі­дженні за участю 42 осіб установили, що леве­тирацетам може поліпшити ­загальну спритність або спритність рук пацієнтів із РС із мозочковими симптомами (Solaro etal., 2020).

З іншого боку, ботулінічний токсин А демонструє знач­ний позитивний вплив на тремор, пов’язаний із РС. У рандомізованому перехресному дослі­дженні за ­участю 23 пацієнтів (проаналізовано дані залучених 33 верхніх кінцівок) було виявлено значне покращення оцінки тремору (оцінка Бейна для тяжкості тремору; p = 0,0005) і здатності писати (p = 0,0003) й малювати (р = 0,0002) порівняно з плацебо (van der Walt etal., 2012).

Інвазивна / оперативна терапія

вгору

Глибока стимуляція мозку також ефективна при треморі, як показав поточний метааналіз 13 дослі­джень (Brandmeir etal., 2020). Щодо стимуляції вентро-медіального ядра тала­мусу (VIM), є численні невеликі дослі­дження з позитивним впливом на тремор, але не на атаксію (Timmermann etal., 2009; Henze, 2017).

Німецька робоча група з глибокої стимуляції мозку 2009 року опуб­лікувала відповідні рекомендації щодо того, як ­діяти (Timmermann etal., 2009).

У більшості випадків пара­метри стимуляції ­доводиться коригувати кілька ­разів, тому ретельна та ­інтенсивна після­операційна адаптація та подальший догляд є обов’язко­вими. Зокрема, у невеликому дослі­дженні за участю 11 паці­єнтів, при стимуляції ядер таламуса було ­досягнуто тривале зменшення тремору в 11 із 18 уражених рук у серед­ньому протягом 5,2 року (Thevathasan etal., 2011). Зокрема, у двох пацієнтів із РС після стимуляції VIM, ­спочатку було досягнуто значне зменшення тремору, але воно було втрачено через чотири тижні (пацієнт 1) і ­через шість ­років (пацієнт 2).

Потім обидва паці­єнти отримали додаткову іпсилатеральну стимуляцію з хорошим успіхом у паці­єнта 1 і без ефекту в пацієнта 2 (Mehanna etal., 2014).

У сліпому пілотному дослі­дженні 12 паці­єнтів із РС із резистентним до терапії тремором ­спочатку ­отримували або VIM, або n. ventralis ovalis (VO) стимуляцію, а потім, ще через три місяці також активу­вали ­інший зонд стимуляції. У восьми з одинадцяти суб’єктів ­лікування, які завершили дослі­дження, спостері­гали ­значне ­зменшення тремору (Oliveria etal., 2017).

D.5 Втома

вгору

Визначення та функціональне значення

Визначається втома як підвищене виснаження, яке відчувається пацієнтами як аномальне зниження праце­здатності та брак енергії та може бути постійним («­втома») або ­розвиватися чи посилюватися протягом дня («втомлюваність») (Kluger etal., 2013).

Втома є багатовимірним синдромом із соматично-­фізичними, когнітивними та психосоціальними ­аспектами, що призводить до значних порушень у повсякденному житті та роботі та є основною причиною ранньої інвалідизації (Flachenecker etal., 2017a, b; Sterz etal., 2016).

Зазвичай втома посилюється під впливом тепла («фено­мен Утхоффа»). Втому може бути виявлено рано як продромальний синдром РС за рецидивуючого та первинно-­прогресуючого ­перебігу захворю­вання або як ізольований симптом рецидиву і не залежить від фізичної вади (Yusuf etal., 2021; Flachenecker etal., 2008; Flachenecker etal., 2002).

Поширеність (залежно від дослі­джуваної ­популяції та використаного інструменту) становить до 90 % (Flachenecker etal., 2015); у німецькому реєстрі РС ­втома була найпоширенішим симптомом у 58 % і виникала у 31 % пацієнтів протягом перших двох років (Rommer etal., 2018).

Необхідна діагностика

Точний опис симптомів слугує для виключення ­інших причин («вторинна втома»), як-от розлади сну (наприклад, через депресію, розлади з боку ­сечового ­міхура, ­періодичні рухи ніг або синдром неспокійних ніг), побічні ефекти медикаментозної терапії (антиспастичні препарати, антидепресанти, побічні ефекти імуно­терапії, наприклад, інтерферонами) і супутні захворювання (гіпо­тиреоз, анемія, дефіцит вітаміну B12) і диференціація від депресивних та/або когнітивних розладів (Flachenecker etal., 2017a).

У разі потреби виконують обстеження в лабораторії сну, щоб виключити апное уві сні як причину денної сонли­вості. Такі стандартизовані ­анкети як ­Шкала втомлюваності для моторики та оцінки когнітивних функцій (FSMC) (Penner etal., 2009) або Вюрцбурзький опис ­втоми при РС (WEIMuS) (Flachenecker etal., 2006) ­дають змогу кіль­кісно визначити суб’єктивну само­оцінку.

Психічну втому можна об’єктивізувати за допомогою нейропсихологічного обстеження з вимірюванням концентрації уваги (субтест тесту на концентрацію ­уваги — коротка повторювана низка нейропсихологічних тестів) (Flachenecker etal., 2008; Weinges-Evers etal., 2010; Claros-Salinas etal., 2013).

Фізичну втому можна зареєструвати за допомогою стандартизованого навантаження на біговій доріжці (Sehle etal., 2014). Така об’єктивізація особливо ­корисна для оцінювання професійної діяльності.

Цілі терапії

Зменшення втоми, покращення роботи з нею, полег­шення страждань, справляння з повсякденними ­потребами, а також тривале збереження повної або, якщо необхідно, лише часткової професійної працездатності.

Терапія

Окрім виявлення та  в разі потреби специфічного ліку­вання вторинних причин (див. вище), на першому плані стоять немедикаментозні заходи. У кількох контрольова­них дослі­дженнях і метааналізах було виявлено ­позитивні ефекти психоосвітніх методів, таких як навчання стратегіям управління енергією, зокрема пове­дінкова тера­пія та навчання усвідомленості (Veauthier etal., 2016; Askari etal., 2021).

Для самоконтролю використовують цифровий застосунок для здоров’я (DiGA: elevidaCM) (Pottgen etal., 2018). ­Зокрема, зниження температури тіла за допомогою охо­ло­джувальних елементів, холодних ванн або кондиціонування повітря призводить до тимчасового ­полегшення рівня втоми і може бути здійснено легко та незалежно (Henze etal., 2018).

Відповідно до даних систематичних оглядів, фізичне тренування, особливо з аеробними видами спорту на витривалість, а також тренування рівноваги та ­комбіновані програми вправ не є шкідливими, але ефективними (Khan etal., 2017; Henze etal., 2018; Harrison etal., 2021; Torres-Costoso etal., 2021).

Контрольоване плацебо подвійне сліпе дослі­дження за участю 30 пацієнтів вказує на те, що нейропсихологічно кероване тренування концентрації уваги може покращити як увагу, так і суб’єктивне відчуття втоми (Flachenecker etal., 2017c). У невеликому дослі­дженні транскраніальна ­стимуляція постійним струмом продемонструвала коротко­часне зменшення втоми протягом 1–4 тижнів за анодної збу­джувальної стимуляції, особ­ливо на ранніх стадіях захворювання та з незначною інва­лідизацією. Однак необхідні подальші дослі­дження, щоб розробити відповідні протоколи стиму­ля­ції та ­підтвердити їх ефективність (Kan etal., 2022).

Що стосується дієтичних рекомендацій, результати дослі­джень є суперечливими та не мають чітких ­доказів (Pommerich etal., 2018, Маркс etal., 2020).

Недостатньо доказів щодо ефективності медикаментозні терапії. У систематичному огляді п’яти дослі­джень за ­участю 272 осіб, які приймали амантадин, виявлено супереч­ливі ефекти, а контро­льоване плацебо ­подвійне сліпе рандомізоване дослі­дження не дало позитивного ­результату (Pucci etal., 2007; Nourbakhsh etal., 2021).

Модафініл був ефективним у неконтрольованих дослі­дженнях; однак це не вдалося відтворити в ­контрольованих дослі­дженнях, насамперед через виразний ефект плацебо (Brown etal., 2010; Moller etal., 2011).

Метилфенідат також неефективний (Nourbakhsh etal., 2021). Менш вивчені пемолін, L-карнітин, 4-амінопіридин і аспірин. Тут також не було доведено позитивного ефекту (Yang etal., 2017).

У контрольованому плацебо подвійному сліпому дослі­дженні за участю 158 пацієнтів альфакальцидол (аналог вітаміну D) привів до більшого зниження виразності ­втоми, ніж плацебо (Achiron etal., 2015).

Дані дослі­дження за участю 32 хворих на РС підтвердили постійне поліпшення параметрів уваги та суб’єктивної втоми при застосуванні фампридину (Broicher etal., 2018). Однак підтвер­джувальних дослі­джень для обох речовин ще немає. ­Антидепресанти (­особливо ­СІЗЗС) ефективні за депресії (одночасно або ­окремо), але, згідно з нашим досвідом, не чинять ­впливу на ­втому (Veauthier etal., 2016).

Загалом жоден препарат не схвалено для ­лікування підвищеної втоми, пов’язаної з РС. Згідно з рішенням G-BA (Gemein­samer Bundesausschuss, Об’єднаний ­федеральний комітет) від 19 травня 2011 року, амантадин також не підлягає відшкодуванню.

Позитивний вплив імунотерапії на втому або не дослі­джувався, або спостерігався лише у відкритих обсерваційних дослі­дженнях (глатирамеру ацетат, фінголімод і наталізумаб), або має сумнівну клінічну значущість (тери­флуномід) (Voelter etal., 2016).

D.6 Когнітивні розлади

вгору

Визначення та функціональне значення

Когнітивні порушення при РС спостерігають ­приблизно у 2/3 хворих, як-от розлади уваги, пам’яті, концентрації ­уваги, виконавчих функцій і візуально-просторових порушень, меншою мірою — загальне інтелектуальне зниження (Amato etal., 2006; DeLuca, 2020). Когнітивні ­обмеження можна виявити вже на початку захворювання та у ­деяких пацієнтів із КіС (Johnen etal., 2019). Когнітивні розлади ­можуть виникати і у менш фізично інвалідизованих осіб, збільшуються протягом 10–20 років хвороби та призводять до труднощів у повсякденному житті та спричиняють передчасний вихід на пенсію приблизно у 50 % пацієнтів (Kalb etal., 2018; Sterz etal., 2016; Flachenecker etal., 2017).

Необхідна діагностика

Необхідно зібрати анамнез, особливо щодо труднощів у повсякденному житті, навчанні та роботі, при цьому слід звернути увагу на розрізнення втоми та депресії (див. відпо­відні розділи цієї настанови). Основними та перевіреними методами скринінгу є тест на зіставлення символів та цифр (SDMT), і коротка міжнародна когнітивна оцінка для РС (BICAMS), а слуховий тест в поєднанні з усним пред’явленням числового ряду більше не реко­мендовано як ізольований тест (Goverover etal., 2016; Kalb etal., 2018).

У разі патологічних знахідок проводиться детальний нейро­психологічний тест, якщо можливо, за допомогою комп’ютерних програм, оскільки це єдиний ­спосіб точно зафіксувати когнітивний дефіцит і розпочати терапію, яка буде максимально цілеспрямованою (Kalb etal., 2018).

Цілі терапії

Збереження когнітивних функцій або зменшення когнітивного дефіциту, комунікативних стратегій для компенсації дефіциту, уникнення вторинних розладів, як-от соці­альна дезадаптація, неможливість справлятися з ­вимо­гами повсякденного життя та роботи.

Терапія

Основними заходами є надання інформації про когнітивні порушення, терапія супутніх захворювань (особ­ливо депресії, втоми, розладів сну), залучення соціального оточення та уникнення прийому ліків, що погіршують когнітивні функції (Kalb etal., 2018).

Медикаментозна терапія (наприклад, інгібітори ацетилхолінестерази, мемантин, модафініл, амантадин, ­гінгко білоба) не є ефективними згідно з поточними дослідженнями (Roy etal., 2016; Cotter etal., 2018). Вплив фампридину на когнітивні функції не доведений (Valet etal., 2019; Zhang etal., 2021). Відповідно до даних ­недавнього мета­аналізу, ХМТ, наприклад інтерферон-­бета, глатира­меру ацетат або наталізумаб ­мають незначний позитивний вплив на когнітивні функції, але без будь-яких істот­них відмінностей ефективності між препаратами або кате­горіями препаратів (Landmeyer etal., 2020). Тому пере­микання між засобами ХМТ виключно через когнітивні порушення не є доцільним.

Більш ефективним є використання немедикаментозних заходів (відновні процедури, компенсаційні та ­адаптаційні стратегії). Тренування когнітивних функцій завжди має бути спрямоване на конкретне обмеження. Часто стає потрібною психотерапевтична під­тримка та/або ­лікування антидепресантами, а також ­супутні методи релаксації та достатня тривалість терапії.

Увагу, зокрема її інтенсивність і вибірковість, а також стійкість до подразників, що її порушують, можна тренувати за допомогою персонального комп’ютера (Sokolov etal., 2018). Однак Кокранівський огляд виявив лише низький рівень дока­зів, головним чином, через ­обмежене порівняння опуб­лікованих дослі­джень (Rosti-Otajarvi and Hamalainen, 2014). Поєднання когнітивного ­тренінгу з методами нейропсихологічної реабілітації (наприклад, ­навчання компенсаційним ­стратегіям), здається, сприяє уважності, а також вербальній і зоровій пам’яті (Rosti-Otajarvi and Hamalainen, 2014). Крім того, ­поліпшується суб’єктивне сприйняття когнітивних обмежень і способи боротьби з ними (Klein etal., 2019). Різні ­форми ­тренування пам’яті, як-от стратегії навчання (техніки запам’ятовування) або комп’ютерні когнітивні тренінги, ­мають лише незначний ефект, тому ­зазвичай ­потрібні ­зовнішні засоби для пам’яті, такі як блокноти та нагадування (Taylor etal., 2016; Henze etal., 2018).

Відповідно до систематичного ­огляду, тера­певтичні методики, засновані на усвідомленості, мають сильний вплив на продуктивність, пам’ять, тоді як вплив на ­концентрацію уваги був менш виразним; однак ­необхідні подальші дослі­дження (Han, 2022). Фізична активність у формі регулярних тренувань може не тільки поліпшити ­фізичне функціонування за різних хронічних неврологічних захворювань, зокрема РС, але й чинити позитивний вплив на увагу та пам’ять, а ­також на ­виконавчі функції (Dauwan etal., 2021). Пілатес та вправи на ­виконання подвійних завдань, ­також можуть ­покращувати когнітивні здібності хворих на РС, ­причому останні, ­ймовірно, ­чинять сприятливий вплив на виконавчі функції, зокрема (Rodriguez-Fuentes etal., 2022; Abasiyanik and Kahraman, 2022).

Повні дані та коментар Комітету щодо немедикаментозного лікування порушень пам’яті та когнітивних функцій, наведено у настанові NICE Multiple sclerosis inadults: management. Evidence review for non-pharmaco­logical management of memory and cognitive problems (Розсіяний склероз у дорослих: лікування. Огляд доказів для немедикаментозного лікування порушень пам’яті та когнітивних функцій, 2022).

D.7 Розлади з боку статевої сфери

вгору

Визначення та функціональне значення

Сексуальні розлади виникають у 40–80 % жінок із РС і у 50–90 % чоловіків (Altmann etal., 2021). Частота зале­жить насамперед від збільшення віку та, щодо РС, ­більшої тривалості захворювання, прогресуючого перебігу, більш виразних порушень (EDSS), втоми, нейрогенної дисфункції нижніх сечовивідних шляхів, когнітивних обмежень, рухових розладів (спастичність, парези) і психо­логічної реакції на захворювання (Dunya etal., 2020).

Розлади сексуальності у жінок здебільшого охоплюють зниження лібідо та здатності до оргазму зі зниженою чутливістю в ділянці статевих органів, а також ­зменшення виділення змазки та/або біль під час статевого акту (диспареунія) (Dunya etal., 2020).

Чоловіки страждають від зниженого лібідо, еректильної дисфункції (ЕД) або перед­часної або відсутньої еяку­ляції (Altmann etal., 2021). Деякі із цих симптомів ­можна співвіднести з ураженнями різних ділянок мозку за допо­могою МРТ (Ramezani etal., 2022).

Сексуальна дисфункція не тільки обмежує пацієнтів, але часто також призводить до значних конфліктів із партнером. Для значної частки пацієнтів необхідний дружній діалог для лікування встановленого ­сексуального розладу (Beier etal., 2012).

Необхідна діагностика

Детальний статевий анамнез, зокрема партнера, невро­логічний анамнез, оцінку поточного лікування з ­огляду на специфічні побічні ефекти (наприклад, у разі ­приймання антидепресантів, бензодіазепінів, антипсихотичних препаратів, протисудомних засобів, клонідину, блокаторів бета-адрено­рецепторів) та обмежувальні супутні симп­томи (наприклад, виразна спастичність аддукторів, інфекції ­сечового міхура, нетримання сечі). Опитуваль­ники, які можуть заповнювати пацієнти, наприклад ­анкета ­впливу РС на статеве життя (MSISQ), на жаль, ще не доступні німецькою мовою (Foley etal., 2013). Крім того, показано гінекологічне, урологічне, андрологічне, можливо, психіатричне / психологічне обсте­ження, рідко — нейрофізіологічне обстеження (наприклад, пудендальний SSEP, ЕМГ тазового дна).

Мета терапії

Поліпшення сексуального життя пацієнтів із РС та ­їхніх партнерів.

Терапія

Така терапія охоплює немедикаментозні та медика­ментозні заходи. Однак необхідною умовою для успішного ліку­вання є всебічне спілкування, а також ­консультування та раннє залучення партнера, особливо стосовно спілкування, сексуального задоволення та репродуктивних аспек­тів ­сексуальності (Beier etal., 2005, Guo etal., 2021; Nazari etal., 2020). ­Основну увагу при­діляють ­аспекту взаємо­відносин. Крім того, існує можливість ­використання психологічної та релаксаційної терапії, певної фізіотерапії та рухової тера­пії та/або медикаментозного ­лікування. Такі допоміжні засоби, як вакуумні насоси та хірургічні втручання (наприклад, протези статевого члена), ­більше не відіграють важливої ролі (рекомендації DGN щодо ­діагностики та терапії еректильної дисфункції) (Haensch etal., 2018). Слід уникати ліків, які можуть викликати або поси­лити сексуальну дисфункцію. Необхідно лікувати місцеву спастичність і симптоми нейрогенної дисфункції нижніх сечо­вивідних шляхів.

Немедикаментозна терапія

Психологічна терапія. Тим часом було опубліковано результати кількох контрольованих дослі­джень та оглядів психологічних втручань, які, своєю чергою, виконували переважно в невеликих групах дослі­джуваних, але здебільшого описують (значне) покращення сексуальних функцій. Це передбачає когнітивно-поведінкову терапію (КПТ), інформацію про хворобу плюс лікування симптомів, плюс консультування, плюс вправи з картографу­вання тіла, тренування групової усвідомленості плюс йогу, поведінкову терапію, зокрема сексуального ­партнера, ­модель PLISSIT (модель статевої терапії) як комплекс­ний поведінковий тренінг плюс структурований план ліку­вання (Pottgen etal., 2020; Kazemi etal., 2021).

Фізична терапія та ЛФК. У контрольованому дослі­дженні продемонстровано значне поліпшення сексуальних функцій у жінок за допомогою водної аеробіки 2–3 рази на тиждень (Sadeghi Bahmani etal., 2020). В огляді, який узагальнює кілька дослі­джень, показано вплив різних фізіотерапевтичних втручань, тренування м’язів тазового дна, у поєднанні з тренуванням усвідомленості на поліпшення сексуальних функцій і сексуального ­задоволення (Gopal etal., 2021). Таке покращення завдяки тренуванню м’язів тазового дна також було виявлено в іншому недавньому огляді (Esteve-Rios etal., 2020). Тренування тазо­вого дна без (n = 10) та в поєднанні з електростимуляцією (n = 10) і черезшкірною стимуляцією великогомілкового нерва (TPTNS, n = 10) також призводить до ­покращення м’язового тонусу та здатності до розслаблення, а також до підвищення сексуальної чутливості (Lucio etal., 2014). Останні результати були підтвер­джені в опуб­лікованому неконтрольованому дослі­дженні за участю 30 пацієнтів із РС (Dunya etal., 2021).

Медикаментозна терапія

Дотепер найчастіше дослі­джували терапію еректильної дисфункції (ЕД), зокрема інгібітори фосфодіесте­рази-5 (PDE-5) силденафіл, тадалафіл і варденафіл (Landtblom etal., 2006; див. рекомендації DGN Діагнос­тика та терапія еректильної дисфункції) (Haensch etal., 2018).

Значний позитивний вплив на ЕД у чоло­віків із РС було підтвер­джено в рандомізованому ­контрольованому подвійному сліпому дослі­дженні з ­використанням силденафілу в дозі 25–100 мг/добу (Fowler etal., 2005).

В ­іншому дослі­дженні з використанням ­силденафілу в дозуванні 50–100 мг/добу ефект був значно ­нижчим (Safarinejad etal., 2009). Є позитивні результати щодо застосування тадалафілу в одному сліпому дослі­дженні і неконтрольованому відкритому дослі­дженні (Francomano etal., 2017; Lombardi etal., 2010).

Два інші доступні інгібітори PDE-5 варденафіл і аванафіл, імовірно, матимуть подібні ефекти, але відрізняються за фармакокінетикою та побічними ефектами (Haensch, 2018). Якщо ефект інгібіторів PDE-5 недостатній, ­згідно з рекомендаціями DGN, лікування алпростадилом доступне у ­вигляді кавернозної аутоін’єкційної терапії (SCAT) або транс­уретрального застосування (MUSE) (Haensch etal., 2018).

В огляді щодо ефектів синтетичного стероїду ­тиболону було підтвер­джено його позитивний вплив на раніше знижене змащення та диспареунію, що зумовлювалася цим (Davis, 2002). У меншому рандомізованому контрольованому дослі­дженні за участю пацієнтів із РС із сексуальною дисфункцією, пов’язаною з РС, не вдалося продемонструвати жодного позитивного ефекту силденафілу, окрім посилення змащення (Dasgupta etal., 2004).

У неконтрольованому пілотному дослі­дженні за ­участю 31 пацієнта з РС із сексуальною дисфункцією ін’єкції онаботулотоксину А (100 одиниць) у детрузор сечового ­міхура дозволили досягти значного покращення лібідо, ­змащення та оргазму, особливо якщо також було нетримання сечі (Giannantoni etal., 2015).

В огляді методів лікування статевої дисфункції у ­жінок із РС було підсумовано, що (загалом у дуже невеликій кількості дослі­джень) сексуальна терапія, ботулінічний токсин А, вправи для тазо­вого дна та пристрої для вагінальної стимуляції можуть поліпшити деякі аспекти жіно­чої сексуальності, тоді як силденафіл, йога та тренування усвідомленості досягають успіху набагато меншою мірою (Esteve-Rios etal., 2020).

D.8 Нейрогенна дисфункція нижніх сечовивідних шляхів

вгору

Визначення та функціональне значення

Нейрогенну дисфункцію нижніх сечовивідних ­шляхів (НДНСШ) фіксують при РС із поширеністю від 65 до 88 % і приблизно так само часто при КІС, розладах спектра оптиконейромієліту та захво­рюваннях, пов’язаних з анти­тілами до мієлін-оліго­дендроцитарного ­глікопротеїну (Koldewijn etal., 1995; Nazari etal., 2020; diFilippo etal., 2014; Gupta etal., 2020; Jarius etal., 2016).

Симптоми часто пригнічуються або про них не повідомляють пацієнти через сором і пов’язані зі значним зниженням якості життя. Високу поширеність НДНСШ (51,9–79,2 %) також було виявлено в усіх уродинамічних дослі­дженнях заучастю хворих на РС, у яких не було урологічних симптомів, так що новіші рекомендації — проводити обстеження урологічно безсимптомних пацієнтів на наявність НДНСШ (Tadayyon etal., 2012; Domurath etal., 2020; Beck etal., 2022; Ghezzi etal., 2016; Medina-Polo etal., 2020).

У разі НДНСШ виокремлюють такі стани:

• Нейрогенна гіперактивність детрузора: мимовільне скорочення детрузора під час фази наповнення сечо­вого міхура з підвищеною частотою ­сечовипускання та/або нетриманням сечі.
• Нейрогенна недостатня активність детрузора: низький тиск сечовипускання у фазі випорожнення сечо­вого міхура з подовженим часом сечовипускання та/або неповним спорожненням сечового міхура.
• Нейрогенний детрузор, що не скорочується: відсутність і неможливість скорочення детрузора для сечо­випускання.
• Диссинергія сфінктера детрузора: мимовільне скорочення парауретральних поперечносмугастих ­м’язів зовнішнього сфінктера сечового міхура, пов’язане зі скороченням детрузора.
• Змінене сприйняття наповнення сечового міхура (як-от підвищена, знижена, відсутня або аномальна чутливість сечового міхура).

Надмірна активність детрузора є найпоширенішим ­типом НДНСШ у пацієнтів із РС (64 %), тоді як недостатня активність виникає набагато рідше (12–20 %) (Litwiller etal., 1999; Stoffel, 2017). Тип дисфункції ­неможливо ­визначити за урологічними симптомами (Haggiag etal., 2017).

При РС НДНСШ може призвести до рецидивуючих інфекцій сечовивідних шляхів аж до уросепсису, роз­ладів сну внаслідок ніктурії (таким чином посилюючи втому) і болю в сечовому міхурі та нижній частині живота, часто з посиленням спастичності. Понад 12 % паці­єнтів із РС мають рецидивуючі інфекції сечовивідних шляхів (ІСШ) (> 2 ІСШ за 6 місяців або > 3 ІСШ за 12 місяців) (Kapica-Topczewska etal., 2020).

Інфекції сечовивідних шляхів спричиняють ­30–50 % невідкладної госпіталізації пацієнтів із РС (наприклад, Marrie etal., 2014). Також можуть виникати морфо­логічні зміни сечовивідних шляхів, ­ураження нирок, сечо­кам’яна хвороба та рак сечового міхура. ­Психосоціальні наслідки хвороби також серйозні: ­сором, соціальна замкнутість, обмежене статеве життя, значне ­зниження якості життя пацієнта.

Необхідна діагностика

Конкретні запитання щодо проблем із сечовипусканням (як-от імперативні позиви до сечовипускання, полакіурія, ніктурія, нетримання сечі), ведення щоденника сечо­випускання протягом 3 днів (наприклад, www.kontinenz-gesellschaft.de), (повторні) ­визначення залишкової сечі, лабо­раторні (параметри затримки сечі, аналіз сечі, мікробіологія / антибіограма, якщо необхідно) та подальша урологічна діагностика: урофлоумет­рія, уродинаміка.

Наступних чотирьох параметрів достатньо для діагностування НДНСШ:

1) залишкова сеча (> 70 мл),

2) частота сечо­випускань (> 13/день),

3) наявність ІСШ за останні шість місяців,

4) наявність нетримання сечі.

Уродинаміка не є обов’язковою (Domurath etal., 2020). Крім того, об’єм сечовипускання нижче 250 мл свідчить про НДНСШ при РС (Beck etal., 2022).

Цілі терапії

Поліпшення накопичувальної функції сечового міхура (фаза зберігання низького тиску, максимально повне спорожнення), нормалізація частоти сечовипускань, відновлення сечовипускання, уникнення ускладнень (рециди­вуючі інфекції сечовивідних шляхів, уросепсис, ураження верхніх сечових шляхів, утворення ­конкрементів у нир­ках, порушення функції нирок) і підвищення рівня ­якості життя.

Терапія

Лікування НДНСШ при РС здійснює уролог, який має кваліфікацію в терапії нетримання сечі, але в тісній спів­праці з неврологом (зокрема, координація ліку­вання). Його / її також слід поінформувати про загальні ­варіанти лікування.

Основними заходами є:

• Інформування про симптоми НДНСШ та можливі ускладнення, достатню та рівномірно розподілену кількість пиття, індивідуально сплановані інтер­вали сечовипускань, відсутність затримки ­сечовипускання (Haensch et al., 2020; Blok et al., 2022).
• Календар сечовипускання, тренування сечового ­міхура (Wallace et al., 2004).
• Поради щодо будь-яких необхідних допоміжних засо­бів: вкладиші, краплевловлювачі, підгузки та зовнішні засоби для дренажу сечі, як-от презервативи, пісуари, клейкі системи (для чоловіків).

Крім того, нині доступні немедикаментозні, медикаментозні та інвазивні або хірургічні методи лікування (Henze etal., 2018).

Немедикаментозна терапія передбачає тренування ­м’язів тазового дна з електростимуляцією або без неї, лише електро­стимуляцію (інтраанальна, вагінальна), ЕМГ методом біо­логічного зворотного зв’язку (пристрої TENS) та через­шкірну елект­ричну стимуляцію великогомілкового нерва з внутрішнього боку стопи (TPTNS) (Lucio etal., 2010, 2016; Ferreira etal., 2016; Zecca etal., 2016; Guitynavard etal., 2022).

Комплексна урологічна реабілітація з детальною урологічною діагностикою (тип нейрогенної дисфункції, вимірювання залишкової сечі, уросонографія та уродинаміка), щоденник сечовипускань, баланс рідини, лабораторні дослі­дження, тренування сечового міхура, тренування м’язів тазового дна, тренування спорожнення сечо­вого міхура, навчання переривчастій самокатетеризації (ISK), якщо необхідно, і можливості профілактики інфекції сприяють значному поліпшенню функції сечо­вого міхура та якості життя пацієнта відповідно (Khan etal., 2010).

Лише деякі з наступних лікарських засобів медикаментозної терапії були спеціально дослі­джені з огляду на їх вплив у пацієнтів із РС, але вони вже давно використовують для цих показань відповідно до урологічних реко­мендацій:

• Антихолінергічні / антимускаринові: оксибутинін, толтеродин (застереження: погіршення когнітивних функцій, закрепи) (Morrow et al., 2018).
• Можливо, селективні інгібітори зворотного захоп­лення серотоніну-норадреналіну (СІЗЗСіН) за стре­сового нетримання сечі та гіперактивного сечо­вого міхура (наприклад, дулоксетин, особливо з одночасною депресією), канабіноїди за імперативного нетримання сечі⁴³ (менша кількість епізодів нетримання) або селективний агоніст B-3-адренорецепторів мірабегрон⁴⁴ для лікування гіпер­активного ­сечового міхура (Youssef et al., 2017). При цих ­методах лікування необхідні регулярні пере­вірки залишкової сечі. Можлива комбінація антимускаринового ­засобу з мірабегроном.

⁴³ Застосування поза зареєстрованими показаннями.

⁴⁴ GKV: Фіксована різниця в ціні за рахунок пацієнта.

• Альфа-блокатори та спазмолітики (баклофен) для пригнічення сфінктера сечового міхура при роз­ладах сечовипускання.
• Десмопресин для зменшення ніктурії / полакіурії (пере­ривчаста терапія). Існує огляд кількох контро­льованих дослі­джень за участю пацієнтів із РС (Bosma et al., 2005). Препарат як одноразове засто­сування корисний для діяльності поза домом (­шопінг, похід у кіно, театр, тривалі подорожі тощо), але не підходить для тривалої терапії. Важливо ­суворо дотримуватися протипоказань, особливо це стосу­ється ­серцевої та ниркової недостатності. Не слід пере­вищувати дозу 20 мкг/добу інтрана­зально. Нині недостатньо доказів для безперервного лікування ніктурії (РНё et al., 2019).
• Антибіотики для лікування гострих інфекцій сечовивідних шляхів. Бо часто за наявності інфекції сечо­вивідних шляхів (рецидивуючі інфекції, ­декілька збудників, супутня імунотерапія) рекомендується мікробіологічне дослі­дження та достатньо тривала терапія (Henze et al., 2018).
• Метіонін, маноза для профілактики рецидивуючих інфекцій сечовивідних шляхів — на додаток до уникнення формування залишкової сечі та постійного відведення сечі (РНё et al., 2017). Добавки з журавлини є недостатньо ефективні (Gallien et al., 2014). Результати тривалої антибіотикотерапії є суперечли­вим (Henze et al., 2018; Kutzenberger et al., 2022).

Ефект наступних інвазивних та хірургічних заходів переважно також дослі­джувався у пацієнтів із РС:

• Значення інтермітуючої самокатетеризації (ISK) у випадку стійкого підвищеного об’єму залишкової сечі (> 100 мл) було неоднократно підтвер­джено (Fowler et al., 2009; Domurath et al., 2014; Haensch et al., 2020; Blok et al., 2022; Kutzenberger et al., 2022), за умови належного навчання. Необхідною умовою є відсутність відповідних розладів зору, обмеження дрібної моторики рук і кистей та/або когнітивних обмежень. Переривчаста самокатетеризація має бути інтегрована в загальну урологічну концепцію (Webb et al., 1990; James et al., 2014).
• У разі гіперактивності детрузора та непереносимості пероральних антихолінергічних препаратів ін’єкція ботулотоксину А в детрузор сечового міхура (Schurch та Carda, 2014) у різних дозах виявилася дуже ефективною (Cruz et al., 2011; Schurch et al., 2014; Tullman et al., 2018). Ботулінічний токсин А при гіперактивності детрузора також може бути терапією першої лінії (поза зареєстрованими показаннями). Альтернативою є внутрішньоміхурова інстиляційна терапія розчином оксибутиніну (РНё et al., 2018).
• Ефективність сакральної нейромодуляції при резистентному до лікування гіперактивному сечовому ­міхурі підтвер­джена кількома дослі­дженнями (Rahnama’ i, 2020). Цей метод неефективний у разі гіпо­активності детрузора (Minardi and Muzzonigro, 2012).
• Встановлення трансуретрального або надлобкового постійного сечовідведення може призвести до значних ускладнень, зокрема до інфекцій і навіть ­уросепсису. Якщо постійне дренування неминуче, перевагу надають надлобковій міхурово-фістульній фістулі, щоб захистити уретру від розвитку ­некрозу, запалення та структур.
• Цінність інших хірургічних процедур (сфінктеро­томія, імплантація стента для диссинергії сфінк­тера детрузора, аутоаугментація сечового міхура) не може бути оцінена через недостатність доказів (Utomo et al., 2014). Такі процедури, як ілеальний кондуїт або аугментація клубової кишки, слід розглядати як крайній засіб при РС (Guillotreau et al., 2012; Kalkan et al., 2019).

Допоміжні засоби

Вони загалом розглядаються після вичерпання вищевказаних заходів лікування та збереження урологічних симптомів, особливо нетримання сечі. Їх можна використовувати після детальної консультації (бажано уролога або постачальника медичних засобів): вкладки, краплевло­влювачі, пелюшки, презервативи, пісуари, ­клейкі системи (в наявності для чоловіків).

D.9 Нейрогенні порушення функції кишківника

вгору

Визначення та функціональне значення

Нейрогенна кишкова дисфункція (НКД) виникає у ­39– 73 % осіб із РС та іноді призводить до значних функціональних порушень (Preziosi etal., 2018; Aguilar-Zafra etal., 2020). НКД проявляється як хронічний запор або ­нетримання калу. Нерідко обидва симптоми виникають одночасно, ­майже завжди разом із нейрогенною дисфункцією ­нижніх сечо­вивідних шляхів (Preziosi andEmmanuel, 2009).

Для хронічного запору характерне утруднення випорожнення протягом щонайменше трьох місяців плюс два з наступних симптомів: менше трьох випорожнень на тиждень; здебільшого твердий кал, сильне ­напруження під час дефекації, відчуття неповного випорожнення, потреба в ручній підтримці. Функціональні розлади є причиною або посилюють симптоми вегетативної нервової системи, зневоднення, брак фізичних вправ і приймання ­деяких ­ліків (­зокрема, антихолінергічних засобів, опіоїдів).

Відповідно до ВООЗ, нетримання калу ­визначається як повторне неконтрольоване витікання калу. При важких запорах із великою кількістю калу в ­дистальному відділі ободової й прямої кишки можливе постійне рефлекторне розслаблення внутрішнього сфінктера прямої ­кишки з нетриманням при переповненні. За хронічних запорів існує ризик вторинних ускладнень (гемороїдальні кровотечі, дивертикуліт, ­ректоцеле). Можливими наслідками є біль, ­сором і розчарування, депресія та соціальне ­відсторонення, зниження якості ­життя, ­порушення статевого життя та, у випадку нетримання сечі, ­підвищені вимоги до ­догляду та підвищений ризик пролежнів (Dibley etal., 2017).

Необхідна діагностика

Про кишкову дисфункцію потрібно активно розпитувати, оскільки це один з найбільш часто приховуваних симптомів: частота, природа або причина дефекації, інші кишкові захворювання (як-от хвороба Крона, виразковий коліт), попередні терапії/операції, біль, метео­ризм тощо. Особ­ливе клінічне значення мають тонус сфінктера, анальний рефлекс і кашльовий рефлекс. В ­окремих випадках можуть знадобитися нейрофізіологічні обстеження (ЕМГ сфінктера, бульбокавернозний рефлекс, пудендальний SSEP і пудендальна нейромодуляція) та консультація ­інших спеціалістів (гастроентеролог, проктолог).

Цілі терапії

Нормалізація частоти дефекації, досягнення утри­мання калу; уникнення ускладнень (субілеус, пролежні); підвищення якості життя.

Терапія

Існує мало доказів дослі­джень щодо лікування дисфункції кишечника, пов’язаної з РС (Coggrave etal., 2014). Це стосується, зокрема, змін у дієті, фізіотерапії, трену­вання м’язів тазового дна, електростимуляції, різних ліків (переважно поза зареєстрованими ­показаннями) та допоміжних засобів (включаючи анальні тампони). ­Навпаки, масаж товстої кишки, рефлексотерапія стоп, кишкові іригаційні системи (трансанальне ­зрошення) і через­шкірна стимуляція заднього великогомілкового ­нерва (PPTNS) вивчалися в різних дослі­дженнях і були визнані ефективними на основі переважно слабких доказів.

Медикаментозна терапія

Існує ризик, що лікарські засоби, наприклад при застосуванні надто високих доз під час лікування запору погіршують одночасно нетримання сечі. Згадані варіанти ­терапії ґрунтуються на даних багаторічного практичного досвіду лікування нейрогенної кишкової дисфункції у сенсі ­експертного висновку і, за ­результатами вище­зазначеного дослі­дження, підсумовано нижче (Feneberg, 2005).

D.10 Порушення рухів очних яблук

вгору

Визначення та функціональне значення

Порушення рухів очних яблук передбачають розлади окорухової функції внаслідок парезу м’язів ока (особ­ливо відвідного та окорухового нервів), між’ядерну офтальмоплегію (INO) та різні форми ністагму, зокрема ністагм догори / ­донизу та ністагм фіксації маятника (FPN). Згадані симптоми призводять до розмитості зору, двоїння та осци­лопсії, ­порушення рівноваги. У разі ністагму, можливо, доведеться виявити ­вро­джену причину, тоді як у разі ­парезу очних м’язів і т. д. — очну міа­стенію. Більшість із цих симптомів також можуть виникати під час загострення РС (тоді насамперед необхідне ­лікування загострення: розділ A.2), але час­тіше ­розвиваються лише в міру прогресування хвороби (Henze etal., 2018).

Необхідна діагностика

Клінічний огляд / окуляри Френзеля, у разі потреби — електроністагмографія.

Цілі терапії

Зменшення розмитості зору, двоїння в очах, осцилопсії та порушень рівноваги.

Терапія

Складається переважно з медикаментозного ­ліку­вання, для якого немає вагомих доказів (Henze etal., 2018). Меман­тин, габапентин і баклофен дослі­джували при фікса­ційному маятниковому ністагмі (Averbuch-Heller etal., 1997; Starck etal., 1997, 2010; Bandini etal., 2010; Thurtell etal., 2010; Thurtell and Leigh, 2010).

В опублікованому дослі­дженні мемантин 10 мг 4 рази на добу і габа­пентин 300 мг 3 рази на добу (кожен із 9-денною фазою титрування) значно зменшили маятниковий ністагм і покращили деякі функції зору, але габа­пентин переносився краще (Nerrant etal., 2020).

Баклофен 5 мг 3 рази на добу також часто ­допомагає в разі ністагму (Dieterich etal., 1991). Ботулінічний токсин А також неодноразово вводили в очні м’язи; про ­наявність відповідних побічних ефектів не повідомлялося (Helveston and Pogrebniak, 1988; Leigh etal., 1992; Menon and Thaller, 2002). Застосування амінопіридинів при ністагмі оптимістично, але ще не було ­систематично дослі­джено у пацієнтів з РС. Проте спроба лікування цих форм ністагму — незалежно від етіології — виглядає доціль­ною (Kalla etal., 2011; Strupp etal., 2017).

Однак ефективність згаданих медикаментозних методів лікування часто обмежена, тому їх слід ­застосовувати, ­зокрема за серйозних виснажливих симптомів, ­однак, лише на пробній основі, наприклад 6–8 тижнів. ­Лікування за допомогою призм також було запропоновано при збільшенні ністагму, незалежно від його етіо­логії (Thurtell and Leigh, 2010). Пацієнти з між’ядерною офтальмо­плегією та із часто виразним зміщенням очей рідко повідомляють про двоїння в очах. Тоді терапія не потрібна. У разі виникнення двоїння в очах може бути корисним щодня закривати одне око або використовувати призму. ­Коригувальні операції можуть мати сенс лише у ­випадку фік­сованих несумісностей.

D.11 Біль

вгору

Визначення симптому та функціональне значення

Біль і сенсорні розлади є частими симптомами РС із поширеністю до 80 % (Foley etal., 2013). Однак епідеміо­логічні дані значно різняться, оскільки опубліковані дослі­дження зазвичай відрізняються за визначенням «болю» (наприклад, м’язово-скелетний біль/невропатичний біль / будь-який біль) і за «поширеністю» (тривалість і час болю, наприклад поточний / постійний / епізодичний) і у виборі пацієнтів (з різним прогресуванням, тяжкістю і тривалістю РС) і тому часто демонстру­ють дуже чіткі відмінності. За етіологією необхідно ­розрізняти ноцицептивний і нейро­патичний біль при РС (Truini etal., 2013).

Можна виділити клініко-феноменологічний біль і сенсорні розлади при РС:

• Центральний нейропатичний біль або аномальні відчуття, безперервні або періодичні, причиною яких є, перш за все, основне захворювання (ураження сомато­сенсорної системи), наприклад біль у кінцівках, неврал­гія трійчастого нерва, симптом Лермітта, біль при рухах очима при невриті зорового нерва.
• Біль опорно-рухового апарату, який вважається або первинним (наприклад, пов’язаний зі спастичністю, болісними тонічними спазмами), або переважно вторинним або реактивним (наприклад, біль у спині).
• Біль з етіологічно неясним зв’язком (наприклад, ­головний біль).
• Біль як побічний ефект імуномодулюючої терапії (O’Connor et al., 2008; Pollmann and Feneberg, 2008).

Біль є більш поширеним (Jones etal., 2008) і сильнішим (Svendsen etal., 2003) в осіб із РС порівняно з ­популяцією без РС. На момент першого діагнозу РС поширеність болю (будь-якого типу) вже становить приблизно 20 % (O’Connor etal., 2008). Тривалість, тяжкість і перебіг РС (вищий EDSS і хронічно прогресуючі форми) є ймовірними чинниками ризику виникнення болю (Solaro etal., 2004). Поширеність нейропатичного болю є досить низькою на початку захворювання і пов’язана не лише з EDSS, але й із тяжкістю втоми та депресивних симптомів (Heitmann etal., 2016; Heitmann etal., 2020). Біль при РС чинить знач­ний негативний вплив на якість життя (Svendsen etal., 2005). Крім того, біль або сенсорний дискомфорт при РС лікарі часто можуть ігно­рувати або не лікувати належно (Svendsen etal., 2005; Flachenecker etal., 2008). Нейро­патичний біль дуже поширений при NMOSD та ­іноді є провідним симптомом, який допомагає клінічно ­диференціювати NMOSD від РС (Ayzenberg etal., 2021; Fujihara etal., 2021).

Необхідна діагностика

Інструменти анамнезу, скринінгу та оцінювання для реєстрації хронічного болю, наприклад Короткий опитувальник болю, Візуальна аналогова шкала, PainDETECT (Gurkan and Gurkan, 2018).

Цілі терапії

Полегшення болю або неприємних сенсорних роз­ладів, поліпшення якості життя, а також участь у терапії та її дотримання.

Терапія

Нині недоступні дослі­дження, які вивчають лікування болю при РС і відповідають сучасним вимогам до контро­льованих рандомізованих дослі­джень. Однак невеликі більш ранні дослі­дження дозволяють зробити висно­вок, що терапія болю при РС може ґрунтуватися на реко­мен­даціях щодо терапії болю загалом (Solaro etal., 2010).

Однак переносимість препаратів, які використовують для терапії нейропатичного болю, у хворих на РС часто буває гіршою. Блокатори натрі­євих каналів (особливо карбамазепін) мають дуже вузький тера­певтичний діапазон при РС. Тобто навіть низькі дози можуть при­звести до погіршення невро­логічних ­функцій, яке навіть ­можна прийняти за ­ознаки загострення (Ramsaransing etal., 2000; Solaro etal., 2005).

Невралгія трійчастого нерва, яка часто зустрічається при РС (Houshi etal., 2022), відрізняється від класичної невралгії трійчастого нерва згідно з чинною класифікацією IHS (International Headache Society) як вторинна невралгія трійчастого нерва; однак терапевтичні можливості по суті однакові (розділ D.15. «­Пароксизмальні ­симптоми» цієї настанови). Терапія болю, пов’язаного зі спастич­ністю, є особливим випадком, оскільки у великих і методо­логічно високоякісних дослі­дженнях терапії спастичності біль ­часто розглядали як вторинну кінцеву точку, і ­лікування спастичності має протибольову ефективність. Доведено ефективність кана­біноїдів, особ­ливо за спастичності, а дані про первинний вплив на нейро­патичний біль усе ще нез’ясовано (Filippini etal., 2022).

Головний біль, особливо мігрень, часто виникає при РС, іноді також внаслідок імунотерапії (Gebhardt etal., 2022; Pereira etal., 2022). Однак лікування головного болю в паці­єнтів із РС суттєво не відрізняється від загального лікування головного болю (Husain etal., 2018).

Немедикаментозні методи лікування також чинять вплив на симптом болю при РС і тому мають бути частиною тера­певтичного підходу (Hadoush etal., 2022).

D.12 Дизартрія / дизартрофонія

вгору

Визначення та функціональне значення

Дизартрія (порушення артикуляції внаслідок парезу та порушення координації мовних м’язів) або дизартрофонія (додаткове порушення функціональних систем дихання, резонансу та фонації, необхідних для мовлення) призводять до часто виразного порушення здатності до спілкування — аж до нерозбірливої мови і внаслідок цього значної обмеженості психосоціальних контактів. Слід розрізняти пароксизмальну дизартрію (розділ D.15. «Пароксизмальні симптоми» цієї настанови).

Необхідна діагностика

Для цього проводиться логопедичне та, за необхідності, фоніатричне обстеження відповідно до методичних рекомендацій «Нейрогенні порушення мовлення (диз­артрія)» Німецького товариства неврології: визначення індивідуального профілю та тяжкості мов­ного розладу, а також ступеня потреби та можли­вості ліку­вання, анамнезу, огляду рухових процесів під час говоріння, слухової оцінки усного висловлювання (Ackermann etal., 2018).

Цілі терапії

Краще розуміння та комунікативні навички, ­уникнення соціальної ізоляції.

Терапія

Така терапія передбачає:

• лікувальні вправи;
• стратегія компенсації;
• постачання засобів зв’язку (зокрема засобів елект­ронного зв’язку — із відповідними когнітивними ­налаштуваннями);
• рідше — медикаментозні та хірургічні заходи.

Рекомендації щодо індивідуальної терапії на основі доказів наразі неможливі через відсутність дослі­джень. В опублікованому рандомізованому контрольованому дослі­дженні 44 пацієнти з РС із гіпофонією ліку­валися або за допомогою голосової техніки Лі Сільвермана (­група 1, LSVT-LOUD®, див. також методичні рекомендації DGN щодо ідіопатичної хвороби Паркінсона, або за допомогою традиційної терапії (група 2), кожна з яких передбачала чотири сеанси по 45 хв на тиждень протягом чотирьох тижнів (Deuschl etal., 2016).

Під час ­останнього контрольного обстеження через 15 місяців після закінчення терапії в групі 1 порівняно з групою 2 були досягнуті значно кращі результати щодо гово­ріння (як-от моно­логи), а­ ­також у вокалізації та побудові речень. Зокрема, 43,7 % групи 1 і 10 % групи 2 ­досягли повного ­відновлення сили голосу (Crispiatico etal., 2022).

Існує мало даних щодо медикаментозної терапії фампридином (2 х 10 мг/добу): у неконтрольованому пла­цебо відкритому дослі­дженні (n = 50) вільне володіння словом покращилося у 40 % пацієнтів (у тому числі без покращення параметрів ходи) (Magnin etal., 2015), а також поліпшилися комунікативні навички у трьох осіб із тяжкою дизартрією, пов’язаною з РС (Schmidt etal., 2013).

Через велике значення дизартрії для якості життя хворих на РС завжди показана спроба застосування медикаментозної терапії.

D.13 Дисфагія

вгору

Визначення та функціональне значення

Нейрогенна дисфагія переважно вражає оральну та/або глоткову фазу процесу ковтання. Серйозними ускладненнями є зневоднення, недоїдання, аспірація з потенційно небезпечною для життя аспіраційною ­пневмонією, ­іноді також після «тихої» аспірації через зниження чутливості глотки (відсутність рефлекторного кашлю), а ­також ­втрата задоволення від їжі та пиття, соціальна ізоляція, погіршення самообслуговування та якості життя. Поши­реність зростає зі збільшенням EDSS і тривалості захво­рювання й особливо висока при ураженнях ­стовбура ­мозку (Solaro etal., 2013; Alali etal., 2018).

Необхідна діагностика

Легка дисфагія часто лишається непоміченою ­хворими. Тому вони зазвичай повідомляють про перші труднощі з ковтанням лише тоді, коли дисфагія прогресує, і про ці симптоми потрібно активно запитувати: ­ковтання, гіпер­салівація, регургітація в носі, «вологий» голос ­після ковтання, повторна потреба ковтати для спорожнення ­глотки, зміна положення голови при ковтанні, застрягання їжі в горлі, напади кашлю та задухи під час їжі, зменшення кількості їжі чи пиття, попередні ­епізоди ­лихоманки або пневмонії (Printza etal., 2020). За наявності таких симптомів розпочинається встановлення ­логопедичного ­діагнозу відповідно до методичних рекомендацій Німецького това­риства неврології щодо нейрогенної дисфагії (клінічне обстеження, тест на ­ковтання води, фаринго-, ларингоскопія / ендоскопічне дослі­дження ковтання та інші за потреби) (Dziewas etal., 2020).

Цілі терапії

Покращення функції ковтання, достатнє споживання їжі та рідини, уникнення аспірації та аспіраційної пневмо­нії, забезпечення прохідності дихальних шляхів. Крім того, поліпшення рівня соціальної інтеграції та якості ­життя паці­єнта шляхом відновлення задоволення від їжі та пиття.

Терапія

Попри обмеженість специфічних для РС доказів, лікування функціональними вправами та поведінкові інструкції (вертикальне положення, не відволікатися, не ­розмовляти одночасно, повільно їсти та пити тощо), а також надання допоміжних засобів (наприклад, відповідного столового приладдя та посуду для пиття) та використання відповідних форм їжі, ­особливо щодо консистенції їжі та рідини, є важливими складовими терапії при порушенні ковтання. У резистентних до терапії випадках застосовують назоентеральний і черезшкірний шлунковий / тонко­кишковий зонд, а також — як крайній ­захід — трахео­томію з блокуванням трахеї канюлею.

Медикаментозні втручання, а також методи електростимуляції також були представлені у дослі­джені. У ­відкритому неконтрольованому дослі­дженні в 14 осіб із РС з тяжкою дисфагією рідкої та твердої їжі ін’єкції ботулотоксину А в щито­подібний м’яз (bds. cricopharyngeus) — ­після без­успішної функціональної терапії порушення ­ковтання — повністю усунули дисфагію в 10 пацієнтів і покращили її у ­решти. Усі паці­єнти змогли знову самостійно ковтати після цієї терапії — у середньому протягом 18 тижнів (Restivo etal., 2011). У контрольованому пілотному дослі­дженні 14 із 14 пацієнтів із тяжкою дисфагією рідкої та твердої їжі ­досягли зменшення дисфагії протягом приблизно чоти­рьох тижнів за допомогою електро­стимуляції глотки, яке було відтворено через повто­рення терапії (Restivo etal., 2013). У ­неконтрольованому дослі­дженні за участю 25 осіб із РС дисфагія також ­значно зменшилася в 15 паці­єнтів ­після електро­стимуляції.

D.14 Депресія

вгору

Визначення та функціональне значення

Визначення депресивних розладів при РС — таке як у Націо­нальних рекомендаціях щодо лікування уніполярної депресії (Рекомендації S3) (Німецька медична асоціація, 2022). Депресивні розлади зазвичай значно погіршують якість життя. Особливу увагу слід звернути на підвищений ризик суїциду на початку захворювання (встановлення діагнозу), коли все більше обмежується мобільність, коли конт­роль за проявами хвороби є неадекватним і коли спостерігається стійке заперечення хвороби. Імовірність тяжкої депресії під час захворювання становить до 60 % (Solaro etal., 2018), біполярні розлади виникають набагато рідше (Joseph etal., 2021). Депресивні розлади негативно впливають на ймовірність виживання, ­зокрема внаслідок вчинення самогубства та судинних подій (Marrie etal., 2018; Palladino etal., 2021). Питання про те, чи пов’язаний РС із підвищеним ризиком суїциду порівняно із загальною популяцією, ­лишається дискусійним (Kalson-Ray etal., 2017; Erlangsen etal., 2020).

Необхідна діагностика

Депресію діагностують відповідно до DSM-IV та МКХ-10 або МКХ-11 (Національна клінічна настанова з охорони здоров’я «Уніполярна депресія») (Bundes­arztekammer etal., 2022). Їх тяжкість можна оцінити за допомогою МКХ-10/11, а також різних шкал, наприклад, шкали Гамільтона, опитувальника депресії Бека (Moran and Mohr) або новіших шкал, як-от шкала оцінювання депресії при РС (Hamilton etal., 1960; Raimo etal., 2015; Palm etal., 2018).

Цілі терапії

Зменшення страждань і відновлення якості життя. Уникнення соціальних обмежень, зниження захворюваності та смертності.

Терапія

вгору

Варіанти лікування депресії у пацієнтів із РС принципово не відрізняються від лікування первинної депресії. Вони включають: консультації та підтримуючі бесіди; медикаментозну терапію; поведінкові та ­психотерапевтичні підходи (Націо­нальна настанова «Уніполярна депресія» (Німецька медична асоціація, 2022); спорт та визначені фізичні вправи. Консультування та підтримувальні ­бесіди можуть проводити працівники груп ­взаємодопомоги за депресії легкого ступеня. Для помірної та тяжкої депресії слід розпочати спеціальне психіатричне / ­психологічне ліку­вання відповідно до рекомендацій Національної настанови «Уніполярна депресія» (Німецька медична асоціація, 2022). Ці рекомендації підтвер­джені даними огляду ефективності терапевтичних втручань у ­пацієнтів із РС та з депресивними розладами (Fiest etal., 2016). За браком доказів переваги окремих антидепресантів при РС, вибір антидепресанту може ґрунтуватися на супутніх симптомах, як-от безсоння, сексуальна дисфункція, нейро­патичний біль, дисфункція сечо­вого ­міхура (відповідні розділи цієї настанови) (Nathoo and Mackie, 2017).

Опубліковані результати подальших дослі­джень, ­зокрема щодо поведінкових та психотерапевтичних ­підходів, а також щодо різних форм фізичної терапії та ­спорту для лікування депресії при РС, підтвер­дили їх пози­тивний ефект.

Вони передбачають:

• Когнітивно-поведінкову терапію (КПТ, також може бути запропонована по телефону або віртуально, ­наприклад, як Цифрові програми охорони здоров’я (DiGA) у медичній і психотерапевтичній ­допомозі, тренінг з усвідомленості (Carletto et al., 2017, Kiro­poulos et al., 2016; Han, 2022).
• Спортивна діяльність / фізичні вправи (Dalgas et al., 2015; Dauwan et al., 2021); Пілатес (Fleming et al., 2021).
• В особливо тяжких випадках депресії при РС, також можна розглянути електро-шокову терапію (ЕШТ) або лікування кетаміном (Rasmussen and Keegan, 2007; Messer and Haller, 2017).

Хоча причинно-наслідковий зв’язок між застосуванням бета-інтерферонів і розвитком депресивного ­розладу є сумнів­ним, деякі анам­нестичні дані, отримані від пацієн­тів із ­депресією, свідчать про підвищений ризик розвитку депресії протягом перших шести місяців терапії інтер­фероном-бета (Alba Pate etal., 2017; Solaro etal., 2018).

У дослі­дженні ризику депресії в паці­єнтів із РС, які отри­мують ­постійну імунотерапію, було виявлено, що паці­єнти з РС, які приймають інтер­ферон, частіше страждали від депресії, ніж ті, хто застосовував інші імуно­терапевтичні препарати (особливо ­ритуксимаб), і частіше припиняють ліку­вання інтерфероном або починають терапію анти­депресантами (Longinetti etal., 2022).

D.15 Пароксизмальні розлади

вгору

Визначення та функціональне значення

Пароксизмальні симптоми проявляються короткочасними, від секунд до кількох хвилин, рідше тривалими, стереотипними, переважно больовими симптомами: неврал­гія (насамперед невралгія трійчастого нерва), паре­стезія, симптом Лермітта, тонічні судоми, дизартрія, міо­клонус, феномен Утхоффа та ін. (Freiha etal., 2020).

Вони або вини­кають спонтанно, або викликані сенсорними ­подразниками, рухом, зміною положення або гіпервентиляцією. Їх ­частота коливається від декількох до кількох сотень подій на день. Залежно від типу симптому спостерігаються функціональні порушення від незначних до значних. Частота пароксизмальних симптомів при РС становить до 17 %, поширеність невралгії трійчастого нерва становить близько 3,5 % (Freiha etal., 2020; Houshi etal., 2022). Близько в 1 % усіх пацієнтів із РС пароксизмальні симптоми є першим проявом захворювання (Bsteh etal., 2017). Пароксизмальні симп­томи також поширені при NMOSD, особливо больова пароксизмальна дистонія та сенсорні розлади (Lotan etal., 2020).

Необхідна діагностика

Точний анамнез та опис симптомів, клінічний огляд, при необхідності ЕЕГ, за потреби — щоденник.

Мета терапії

Зменшення або, якщо можливо, усунення симптому.

Терапія

Лікування пароксизмальних симптомів виконують у ­першу чергу медикаментозно. Така терапія майже ­завжди ­необхідна, особливо у випадку невралгії трійчастого нерва, ­рідше — у разі інших симптомів меншої тяжкості. Пацієнти повинні бути проінформовані про різ­ницю з ліку­ванням рецидиву. У разі виникнення рецидиву РС, його лікування є першочерговим. У випадку феномену Утгофа часто ефективними є заходи охоло­дження, як-от холодні напої / ванни або охоло­джу­валь­ний одяг (Stella etal., 2020).

Невралгія трійчастого нерва. Для лікування ­доступні карбамазепін, окскарбазепін, ламотри­джин, прегабалін, габапентин і топірамат. При тяжкій невралгії трійчастого нерва, для швидкої дії, може використовуватись фенітоїн внутрішньовенно, але в інших випадках його ­розглядають лише як препарат резерву, так само, як і аналог простагландину Е1 мізопростол (дослідницька група DMKG, 2003) та антиаритмічні препарати мексилетин і лідокаїн (Solaro and Messmer Uccelli, 2010).

Комбінована терапія також можлива і має бути розглянута. У разі недостатнього ефекту лише карбамазепіну, вважається доведеною ефективність комбінації карбамазепіну плюс ламотри­джин (Sindrup etal., 2002). У пацієн­тів із тяжкими побічними ефектами застосування карбамазепіну, комбінація прегабаліну та ламотри­джину ­також виявилася успішною у п’яти з п’яти учасників ­невеликого відкритого дослі­дження (Solaro etal., 2018).

Пояснюючи потенційні побічні ефекти, слід зазна­чити, що карбамазепін може призвести до посилення вже наявних симптомів РС (Ramsaransing etal., 2000). Невралгія трійчастого нерва та інші пароксизмальні симптоми можуть активуватися за одночасного приймання фампридину (Birnbaum etal., 2014; Thaera etal., 2014).

Інвазивні методи лікування рекомендовано лише при рефрактерній до медикаментозного лікування ­невралгії ­трійчастого нерва. Хірургічні втручання ­передбачають наступні процедури (термокоагуляція трійчастого ­нерва в ganglion gasseri, інстиляція гліцерину в порожнину Меккелі / гліцериновий ризоліз, балонна компресія), стерео­таксична радіо­хірургія та мікрохірургічна ризо­томія. Результати цих втручань у паці­єнтів із РС гірші, ніж за ідіопатичної ­невралгії трійчастого нерва. У 50 % прооперованих протягом двох років, спостерігався рецидив, що потребував подальшого хірургічного втручання (Zakrzewska etal., 2018).

Інші пароксизмальні симптоми

вгору

На сьогодні опубліковано лише декілька, ­виключно відкритих неконтрольованих дослі­джень, присвячених різним больовим пароксизмальним симптомам. У них продемонстровано, що карбамазепін (Espir etal., 1970), габапентин (Yetimalar etal., 2004), прегабалін (Solaro etal., 2009) і окскарбазепін (Solaro etal., 2007), а також мексилетин і лідокаїн (Sakurai etal., 1999) знижують частоту нападів та інтенсивність болю. Немає дослі­джень виключно тонічних спазмів (пароксизмальна дистонія /напади як стовбурові симптоми). Як і за невралгії трійчастого нерва, зазвичай застосовують протиепілептичні ­препарати, зокрема карбамазепін і леветирацетам (Ciampi etal., 2017). Також повідомлялося про позитивні результати ліку­вання ацетазоламідом (Hsieh etal., 2013).

Лікування пароксизмальної дизартрії карбамазепіном виявилося успішним (думка експертів); також повідомлялося про позитивні результати лікування ламотри­джином і леветирацетамом (Valentino etal., 2011; Goodwin etal., 2016).

D.16 Епілептичні напади

вгору

Визначення та функціональне значення

Епілептичні напади всіх типів трапляються при РС дещо частіше, ніж у загальній популяції, а також як початковий симптом ­захворювання та під час рецидиву РС (Calabrese, 2018; NeuB etal., 2021). При діагностиці необхідно диференціювати пароксизмальну симптоматику, особливо паро­ксизмальну дистонію. Що стосується діагностики та юридичних питань, див. методичні рекомендації S1 «Перший епілептичний напад та епілепсія у дорослому віці» Німецького товариства неврології (Elger etal., 2017).

Цілі терапії

Якомога повніше позбавлення від нападів; уникнення побічних реакцій, пов’язаних із протиепілептичною тера­пією, як-от когнітивні розлади, збільшення ваги, седа­ція, підвищений ризик падіння тощо.

Терапія

Якщо епілептичний напад виникає як частина ­загострення РС, терапії загострення метилпреднізолоном в/в ­здебільшого достатньо (Spatt etal., 2001; Jain etal., 2022).

Окрім ­цього, немає жодних рекомендацій щодо специфічної терапії РС (думка експертів). Немає також спеціальних дослі­джень терапії епілепсії при РС. Тому терапія відповідає методичним рекомендаціям S1 «Перший епілептичний ­напад та епілепсія у дорослому віці» та методичним ­рекомендаціям S2k «Епістатус у дорослому віці» Німецького товариства невро­логії (Elger etal., 2017; Rosenow etal., 2020).

Однак, зокрема, карбамазепін є проблематичним через відносно часті побічні ефекти, які можуть навіть іміту­вати загострення РС (Ramsaransing etal., 2000; Solaro etal., 2005).

І навпаки, якщо існує ризик виникнення епілептичних нападів, застосування фампридину протипоказано, так само як і за ниркової недостатності (90 % ниркової елімінації). Крім того, судоми під впливом фампридину нерідко призводять до небезпечних для життя порушень (Zaman etal., 2022).

D.17 Мультимодальна реабілітація

вгору

Визначення та показання

Мультимодальна реабілітація спрямована на покращення участі в повсякденному житті, а не лише на втаму­вання окремих симптомів.

«Мультимодальний» означає одночасне застосування різних методів лікування в рамках курсу, що триває ­кілька тижнів: фізіотерапія, ­ерготерапія, рухова та ­тренувальна терапія, логопедія, когнітивна та психологічна терапія, релаксаційна терапія, методи боротьби з хворобою, активізація терапевтичного догляду для сприяння повсякденним навичкам, навчання та інфор­мації та інші, якщо це необхідно. Залежно від ступеня наявних порушень і цілей реабілітації, вона відбува­ється амбулаторно або стаціонарно у відповідних реабілітаційних установах (Henze etal., 2018).

Симптоматика та/або супутні захворювання, ­потреба у швидкому діагностуванні та/або парентеральній / інтра­текальній терапії, також можливе лікування в одній із клінік, що спеціалізуються на РС, де також ­проводять мульти­модальні функціональні терапії (комплексне ліку­вання пацієнтів із РС).

Необхідна діагностика

Структурована оцінка наявних порушень відповідно до Міжнародної класифікації функціонування, інвалідності та здоров’я (МКФ або Короткий базовий набір МКФ для РС) (Coenen etal., 2011) із використанням ­різних шкал, наприклад, індексу Бартел, показника функціо­нальної незалежності (FIM), шкал на основі симптомів. Спільна (паці­єнт, лікар) розробка індивідуально бажаних цілей терапії (див. нижче) як частина структурованого ­процесу (постановка цілей) (Littooij etal., 2022).

Цілі терапії

Покращення або усунення порушень у повсякденній життєдіяльності (ПЖД), а також запобігання неминучим порушенням у ПЖД та участі в професійному і соціальному житті. Крім того, сприяння незалежності та особис­тої мобільності, збереження або покращення соціальної інтеграції (сім’ї, соціального середовища, роботи) та ­якості життя, а також зниження інтенсивності догляду.

Терапія

Стаціонарна або амбулаторна реабілітація, включаючи фізичну терапію протягом трьох- шести тижнів, значно перевершує терапію без реабілітаційних заходів щодо зниження інвалідності, психічної якості життя та мобільності, тоді як немає жодних змін на рівні симптомів. Ефект від терапії триває до дванадцяти місяців (Khan etal., 2008).

У контрольованому дослі­дженні було продемонстровано, що чотири тижні стаціонарної мультимодальної реа­білітації можуть покращити пов’язану з хворобою якість життя пацієнтів із РС (EDSS < 7,5) щонайменше на шість місяців; контрольною групою були учасники з листка очікування (Boesen etal., 2018).

У систематичному огляді, опублікованому вперше 2017 року, було оцінено 39 попередніх оглядів (Khan and Amatya, 2017). Є «вагомі» докази для фізіотерапії щодо покращення діяльності та участі. Існують «помірні» ­докази щодо мультимодальної реабілітації з точки зору довгострокового покращення активності та участі, когнітивно-­поведінкової терапії в лікуванні депресії, пов’язаної з РС, та структурованої інформації шодо підвищення ­рівня знань про осіб із РС. Було знайдено «обмежені» докази психологічної терапії та лікування окремих симптомів для покращення результатів. У попередньому ­огляді, проведеному цією робочою групою, були не тільки чіткі ­ознаки швидкого збільшення рівня активності та участі ­через стаціонарну реабілітацію, яка тривала кілька тижнів, а й довго­строкові покращення якості життя завдяки довгостроковим програмам (Khan etal., 2011).

Автори огляду, не включеного Khan und Amatya (2017), а також іншого огляду 2019 року дійшли подібних висновків (Haselkorn etal., 2015; Amatya etal., 2019).

Опублікований аналіз 72 оглядів із виснов­ками приблизно 90 тис. пацієнтів із РС також представив «переконливі докази» ефективності застосування мульти­дисцип­лінарної, когнітивної та фізичної терапії, фізіо­терапії та ­ерготерапії (Momsen etal., 2022).

Проведення повноцінних дослі­джень ­ефективності мультимодальної реабілітації є складним через ­різні пору­шення у пацієнтів, різні програми лікування та мето­до­логічні проблеми (включаючи контрольні групи, «засліплення»). Тому формально докази ефективності реабілітації поки є помірними. Проте опубліковані мета­аналізи все більше підтвер­джують позитивні ефекти мульти­модальної реабілітації (див. вище). Окрім паці­єнтів із рецидивуючими формами РС, пацієнти з прогресуючим пере­бігом також отримують користь (Freeman etal., 1997; Kidd and Thompson, 1997).

Відповідні побічні ефекти / ускладнення не ­очікуються (висновок експерта). ­Після комплекс­ної терапії, яка зазвичай триває від 2 до 3 ­тижнів (OPS8-559), ­зокрема, може покращитися мобіль­ність, особливо в пацієнтів із EDSS між 6 і 8 (Ecker etal., 2013; Haupts etal., 2013).

Оскільки пацієнти із РС мають багато клінічних проявів і пов’язаних з ними ускладнень, а також, враховуючи частоту та тяжкість загострень, вони потребують викорис­тання реабілітаційних напрямів для поліпшення їх ­якості життя. Зокрема, слід звертати увагу на такі явища, як дисфункція прямої кишки, сечового міхура, біль і ­вегетативна дисфункція. Із розвитком різноманітних ­нових реабілітаційних технологій, як-от технологія TMS (транс­краніальна магнітна стимуляція), технологія VR (віртуальна реальність), RAGT (тренування ходи за допомогою робота), TR (телереабілітація), tDCS (транскраніальна стимуляція постійним струмом), тощо, реабіліта­ційна тера­пія стає незамінним методом лікування РС.

Реабілітаційна група повинна створити план ефективної реабілітації за участі пацієнта і його рідних, які тісно мають співпрацювати з експертами з ряду спеціалізованих дисцип­лін (неврологів, фізичних терапевтів, ерго­терапевтів, логопедів, психологів, психотерапевтів спеціалістів із технічної допомоги тощо) застосовуючи наступні методи: фізіо­терапію, логопедичну та ковтальну терапію, праце­терапію, професійну реабілітацію, когнітивну реабілітацію. У майбут­ньому, із постійним поглибленням відповідних дослі­джень, для лікування РС ­застосовуватимуться більш ­прогресивні методи реабілітаційного лікування (Haoyang Duan etal. «Rehabilitation treatment of multiple sclerosis». Frontiers inImmunology. 2023).

D.18 Паліативна допомога

вгору

Визначення та покази

Європейська академія неврології (EAN) опублікувала вичерпні рекомендації щодо паліативної допомоги пацієнтам із РС (Solari etal., 2020). Об’єктом паліативної меди­цини є активне, багатопланове лікування пацієнтів із прогресуючим тяжким РС на стадії, коли базова терапія та еферентні методи лікування вичерпані і немає ознак стабілізації захворювання, а контроль над симптомами та скаргами пацієнтів, які значно втрачають працездатність, над їх психологічними, соціальними та духовними ­проблемами є першочерговим. Отже, паліативну допо­могу при РС реко­мендовано не лише в контексті процесу вмирання, а й тоді, коли кінець життя непередбачуваний (Basedow-Rajwich and Koehler, 2015; Solari etal., 2020).

Більшість пацієнтів мають виразні та складні функціо­нальні обмеження: спастичність і парез, дисфагію, диз­артрію, сильний біль, депресію/відчай і значні соціальні обмеження та когнітивні порушення. Тому одного лише EDSS недостатньо для оцінювання потреби в паліативній допомозі; скоріше, важливі додаткові інструменти для виявлення емоційних, психічних і духовних потреб (Strupp etal., 2016). Пацієнтам із тяжкою формою РС також необхідно звернути увагу на очікуваний перебіг захворювання на ранній стадії, а потім регулярно залучати членів сім’ї та опікунів (Kopke etal., 2019; Solari etal., 2020).

Паліативна допомога може надаватися амбулаторно або стаціонарно. На початку разом із зацікавленою особою та її родичами встановлюються реалістичні цілі ­лікування. Якщо є відповідні когнітивні дефіцити, рекомендовано раннє індивідуальне документування відповідних воле­виявлень пацієнта (розпоря­дження пацієнта, ­директива про догляд, доручення про медичне обслуговування).

Необхідна діагностика

Діагностика орієнтована на симптоми захворювання, причому вирішальними є суб’єктивні дані кожної особи (наприклад, задишка, незважаючи на нормальні ­показники газів крові); за потреби оцінюють якість життя.

Ціль лікування

Кожен із методів паліативного лікування орієнтований на симптоми захворювання. Основною метою такого ліку­вання є досягнення найкращої якості життя пацієнтів та їхніх родин.

Терапія

Окремі симптоми РС можна лікувати відповідно до цих методичних рекомендацій Німецького товариства неврології. Однак ситуація з лікуванням часто ще складніша за тяжких симптомів і наприкінці життя пацієнта. Тому Європейські рекомендації щодо паліативної допомоги містять дещо інші та дані додаткові рекомендації щодо кількох симптомів (втома, біль, нейрогенна дисфункція нижніх сечових шляхів)59.

⁵⁹ Застосування поза зареєстрованими показаннями.

У лікуванні спастичності ­набіксомоли (екстракт канабісу) на першому місці (наполеглива реко­мендація), тоді як баклофен, тизанідин, ГАМК-ергічні препарати та інші канабіноїди рекомендо­вано лише як засоби додаткового ­лікування (Solari etal., 2020).

Симптоми, неспецифічні для РС, наприклад задишка, брак апетиту, нудота також належать до рекомендацій Німець­кого товариства паліативної медицини (DGP) (Німецьке товариство паліативної медицини, 2016 і 2020).

Лікування здійснює мультидисциплінарна команда. До складу цієї команди входять — залежно від потреб — лікар загальної практики, фахівці з неврології / невропато­логії, урології, терапії болю, медперсонал, фахівці з фізичної терапії та ерготерапії, соціальної роботи, психолог /психотерапевт, логопед, за необхідності підтримка духівника та групи самодопомоги. Крім того, необхідно ­залучати членів родини.

Повний текст документа читайте на сайті www.dec.gov.ua