Розділ:
- Зарубіжний досвід

Руководство по диагностике и лечению эпилепсий у детей и взрослых

В 2004 г. Национальный институт здоровья и клинического совершенства Великобритании (NICE) издал руководство по лечению эпилепсий у детей и взрослых. В 2012 г. оно было пересмотрено и частично обновлено. Основные изменения коснулись раздела медикаментозной терапии. В статье Nunes et al. кратко представлены основные моменты обновленной версии данного руководства.

О результатах работы сообщается в British Medical Journal (2012; 26 (344): e281).

Эпилепсия – распространенное неврологическое расстройство, характеризующееся повторяющимися эпилептическими приступами, и представляет собой не отдельный диагноз, а симптом, причины которого разнообразны. Основа терапии, направленная на купирование и предотвращение развития приступов, – противоэпилептические препараты (ПЭП). Ввиду того, что диагноз может изменяться, точную распространенность данного заболевания определить крайне сложно. Если предположить, что активная форма эпилепсии встречается в 5-10 случаях из 1 тыс., то в Англии этим недугом должны страдать 362-415 тыс. человек. Это свидетельствует о том, что в 5-30% случаев (около 124?500 человек) диагноз устанавливают ошибочно (Chowdhury et al., 2008). В связи с этим диагностикой и лечением эпилепсии должен заниматься квалифицированный в вопросах эпилепсии специалист.

Диагностика

Всем детям, подросткам и взрослым при подозрении на эпилептический приступ или с недавним дебютом заболевания показана срочная (в течение двух недель) консультация профильного специалиста. Это необходимо для ранней и точной постановки диагноза и своевременного назначения лечения. (Основано на результатах описательных исследований).

Детей, подростков и взрослых, поступивших в отделение скорой помощи после предполагаемого приступа, следует немедленно обследовать на предмет эпилепсии. Проводить осмотр должен терапевт или педиатр, однако в случае подозрения на эпилепсию или при наличии сомнений в диагнозе необходима консультация профильного специалиста. (Основано на мнении и личном опыте составителей руководства).

Диагностика эпилепсии бывает затруднительной. При возникновении сложностей в постановке четкого диагноза рекомендуются проведение дальнейших исследований и/или консультация еще одного специалиста-эпилептолога. Всегда следует назначать пациенту дату следующей консультации. (Основано на мнении и личном опыте составителей руководства).

Инструментальные исследования

Детям, подросткам и взрослым рекомендовано проведение электроэнцефалографии (ЭЭГ) в течение не более четырех недель после ее назначения. (Основано на мнении, личном опыте составителей руководства и результатах описательных исследований).

При подозрении на эпилепсию взрослым показано проведение электрокардиографии (ЭКГ) в 12 отведениях. (Основано на мнении, личном опыте составителей руководства и результатах описательных исследований).

ЭКГ в 12 отведениях у детей и подростков проводят для исключения сомнений в правильности диагноза. (Основано на мнении, личном опыте составителей руководства и результатах описательных исследований).

Всем пациентам с эпилепсией показано проведение магнитно-резонансной томографии (МРТ). (Основано на результатах описательных исследований).

Особое значение МРТ имеет в следующих ситуациях:

• у пациентов с дебютом заболевания в возрасте до двух лет или у взрослых;

• при подозрении на фокальную эпилепсию или при сомнительных результатах обследования или ЭЭГ (кроме случаев доброкачественной фокальной эпилепсии, при отсутствии сомнений в диагнозе);

• при продолжении приступов на фоне терапии препаратами первой линии. (Основано на данных систематических обзоров диагностических исследований и результатах описательных испытаний).

МРТ рекомендуется проводить в кратчайшие сроки. (Основано на мнении и личном опыте составителей руководства).

Принципы медикаментозной терапии

При проведении лечения следует выбирать подходящий стиль общения с пациентами (детьми, подростками, взрослыми), членами их семей или лицами, осуществляющими уход за ними. Врач должен выступать в роли партнера в принятии всех решений, связанных со здоровьем больных. Необходимо учитывать все их особенности, в частности, расу, культурные ценности и любые специальные потребности. (Основано на мнении и личном опыте составителей руководства).

Для каждого пациента с эпилепсией необходимо разработать подходящий план мероприятий по уходу за ним и согласовать его с больным, членами его семьи, лицами, осуществляющими уход, лечащим врачом и профильными специалистами. (Основано на мнении и личном опыте составителей руководства).

Для каждого пациента следует подбирать стратегию терапии ПЭП индивидуально, учитывая тип приступов; вид эпилептического синдрома; сопутствующие заболевания и лечение; образ жизни ребенка, подростка или взрослого; предпочтения пациента, членов его семьи и/или лиц, осуществляющих уход за ним. (Основано на мнении и личном опыте составителей руководства).

При назначении карбамазепина следует рекомендовать препараты с контролируемым высвобождением действующего вещества (новая рекомендация). (Основано на мнении и личном опыте составителей руководства). При назначении лечения девочкам и женщинам детородного возраста необходимо учитывать возможные тератогенные эффекты некоторых ПЭП, в частности вальпроата натрия.

По возможности ПЭП следует подбирать исходя из эпилептического синдрома, который имеет место. Если последний сразу не удалось установить – выбор препарата должен основываться на типе (или типах) приступов (новая рекомендация). (Основано на мнении и личном опыте составителей руководства). В таблице 1 и 2 приведены рекомендации по применению препаратов при различных типах приступов и синдромов.

Препараты 1-й линии терапии при впервые диагностированных фокальных приступах

Препаратами первой линии лечения являются карбамазепин и ламотриджин (новая рекомендация). (Основано на результатах рандомизированных контролируемых исследований с классом доказательности от среднего до очень низкого и анализе экономической выгоды терапии).

В случае неприемлемости или непереносимости карбамазепина и ламотриджина можно назначать леветирацетам, окскарбазепин или вальпроат натрия. При неэффективности первого препарата рекомендовано назначение другого средства из этих пяти ПЭП (новая рекомендация). (Основано на результатах рандомизированных контролируемых исследований с классом доказательности от среднего до очень низкого, анализе экономической выгоды, мнении и личном опыте составителей руководства).

При неэффективности второго ПЭП, который хорошо переносится, показано назначение адъювантной терапии (новая рекомендация). (Основано на результатах рандомизированных контролируемых исследований с классом доказательности от среднего до очень низкого, анализе экономической выгоды, мнении и личном опыте составителей руководства).

Адъювантная терапия рефрактерных фокальных приступов

При неэффективности или непереносимости препаратов первой линии в качестве дополнительных лекарственных средств рекомендовано назначение карбамазепина, клобазама, габапентина, ламотриджина, леветирацетама, окскарбазепина, вальпроата натрия или топирамата (новая рекомендация). (Основано на результатах рандомизированных контролируемых исследований с классом доказательности от среднего до очень низкого, анализе экономической выгоды, мнении и личном опыте составителей руководства).

В случае неэффективности или непереносимости адъювантной терапии следует обратиться за консультацией к другому специалисту-эпилептологу, который может рекомендовать назначение таких ПЭП, как эсликарбазепина ацетат, лакозамид, фенобарбитал, фенитоин, прегабалин, тиагабин, вигабатрин и зонисамид. При назначении вигабатрина необходимо тщательно оценить соотношение риск/польза, поскольку существует риск необратимого нарушения зрения. (Основано на результатах рандомизированных контролируемых исследований с классом доказательности от среднего до очень низкого, анализе экономической выгоды, мнении и личном опыте составителей руководства).

Препараты 1-й линии терапии при впервые диагностированных генерализованных тонико-клонических приступах

Препаратом первой линии терапии при впервые диагностированных генерализованных тонико-клонических приступах является вальпроат натрия (новая рекомендация). (Основано на результатах рандомизированных контролируемых исследований с классом доказательности от низкого до очень низкого, анализе экономической выгоды, мнении и личном опыте составителей руководства).

Если вальпроат натрия неприемлем, возможна его замена на ламотриджин. Однако при миоклонических приступах или подозрении на ювенильную миоклоническую эпилепсию следует помнить о том, что ламотриджин может усугублять приступы при этом варианте эпилепсии (новая рекомендация). (Основано на результатах рандомизированных контролируемых исследований с классом доказательности от низкого до очень низкого, анализе экономической выгоды, мнении и личном опыте составителей руководства).

Допустимо назначать карбамазепин и окскарбазепин, однако необходимо учитывать способность данных препаратов усугублять абсансные и миоклонические приступы (новая рекомендация). (Основано на результатах рандомизированных контролируемых исследований с классом доказательности от низкого до очень низкого, анализе экономической выгоды, мнении и личном опыте составителей руководства).

Адъювантная терапия генерализованных тонико-клонических приступов

При неэффективности или непереносимости препаратов первой линии терапии в качестве дополнительных лекарственных средств лечения генерализованных тонико-клонических приступов рекомендовано назначение клобазама, ламотриджина, леветирацетама, вальпроата натрия или топирамата (новая рекомендация). (Основано на результатах рандомизированных контролируемых исследований с классом доказательности от низкого до очень низкого и анализе экономической выгоды).

При отсутствии миоклонических приступов или подозрении на ювенильную миоклоническую эпилепсию необходимо воздержаться от назначения карбамазепина, габапентина, окскарбазепина, фенитоина, прегабалина, тиагабина или вигабатрина (новая рекомендация). (Основано на мнении и личном опыте составителей руководства).

Длительность терапии

Необходимо тщательно следить за возможными побочными эффектами, связанными с приемом препаратов (в частности, снижением плотности костной ткани), и развитием психоневрологических нарушений. Согласно данным Medicines and Healthcare Products Regulatory Agency (2011), существует невысокий риск появления суицидальных мыслей и развития суицидального поведения на фоне приема всех ПЭП, причем проявляться он может уже через неделю после начала терапии (новая рекомендация). (Основано на мнении и личном опыте составителей руководства).

Кетогенная диета

В случае отсутствия ответа на терапию ПЭП детям и подросткам с эпилепсией рекомендована консультация детского эпилептолога в отношении назначения кетогенной диеты (новая рекомендация). (Основано на результатах рандомизированных контролируемых исследований с классом доказательности от низкого до очень низкого, мнении и личном опыте составителей руководства).

Длительные или серийные приступы и эпилептический статус

Назначение таких рецептурных препаратов, как мидазолам (буккально) и диазепам (ректально) с целью их применения в домашних условиях возможно лишь пациентам, у которых длительные или серийные эпилептические приступы ранее уже отмечались (новая рекомендация). (Основано на мнении и личном опыте составителей руководства).

В качестве препарата первой линии терапии в домашних условиях применяют мидазолам буккально. При отсутствии мидазолама или при личном предпочтении возможно назначение диазепама ректально. При наличии внутривенного доступа и реанимационного оборудования рекомендовано введение лоразепама внутривенно (новая рекомендация). (Основано на результатах рандомизированных контролируемых исследований с классом доказательности от высокого до очень низкого).

Ведение женщин и девочек с эпилепсией

Следует обсуждать с женщинами детородного возраста (включая девушек, которые, вероятно, будут продолжать противосудорожную терапию в дальнейшем), девочками, их родителями и лицами, осуществляющими уход, риски приема ПЭП во время беременности, в частности вероятность развития врожденных пороков и нарушения развития нервной системы плода. Необходимо оценивать соотношение риск/польза для лечения каждым препаратом. Данные о влиянии новых ПЭП на развитие плода на сегодняшний день крайне ограниченны. Особого внимания заслуживает риск развития врожденных пороков у плода на фоне длительной терапии вальпроатом натрия. Необходимо проинформировать пациента о том, что высокие дозы данного средства (> 800 мг/сут) и его прием в составе комплексной терапии в еще большей степени повышают этот риск (новая рекомендация). (Основано на результатах систематических обзоров когортных исследований с классом доказательности от низкого до очень низкого, данных регистров, мнении и личном опыте составителей руководства).

Женщин и девушек, принимающих ламотриджин, следует проинформировать о существенном снижении уровня данного ПЭП в крови при его одновременном приеме с комбинированными оральными контрацептивами, что может стать причиной развития новых приступов. Необходимо корригировать дозу этого препарата перед началом и после прекращения приема комбинированных оральных контрацептивов (новая рекомендация). (Основано на мнении и личном опыте составителей руководства).

Ведение пациентов со сниженной способностью к обучению

У лиц со сниженной способностью к обучению для повышения эффективности терапии следует увеличить длительность консультации (новая рекомендация). (Основано на мнении и личном опыте составителей руководства). Нельзя ущемлять права таких пациентов: им необходимо оказывать те же услуги, назначать те же обследования и лечение, что и другим больным (новая рекомендация). (Основано на мнении и личном опыте составителей руководства).

Ведение пациентов пожилого возраста

Не следует ущемлять права пациентов пожилого возраста (новая рекомендация). (Основано на мнении и личном опыте составителей руководства).

Необходимо обращать особое внимание на фармакокинетику, фармакодинамику и межлекарственные взаимодействия ПЭП с другими препаратами, которые назначают при сопутствующих заболеваниях. Следует помнить о возможности назначения ПЭП в более низких дозах, а в случае приема карбамазепина рекомендуются препараты с контролируемым высвобождением действующего вещества (новая рекомендация). (Основано на результатах рандомизированных контролируемых исследований с классом доказательности от среднего до очень низкого).

Наблюдение и направление к профильным специалистам

Следует регулярно проводить полный осмотр всех пациентов с эпилепсией. Не менее одного раза в год (3-12 месяцев) детей и подростков c эпилепсией необходимо направлять на консультацию к профильному специалисту. Взрослым пациентам с эпилепсией также показан ежегодный осмотр терапевта или эпилептолога. Выбор специалиста зависит от уровня контроля над приступами и/или особенностей образа жизни пациента (в частности, режима сна, употребления алкоголя и других факторов). (Основано на мнении и личном опыте составителей руководства, данных Кокрановских обзоров рандомизированных исследований и результатах наблюдения за пациентами).

Подготовила Екатерина Андрианова