Центральная постинсультная боль: актуальные вопросы
Инсульт является второй, а в некоторых странах – третьей причиной смертности населения. Ежегодно около 16 млн людей впервые переносят инсульт, а около 7 млн –
умирают вследствие него. В среднем частота инсульта составляет 150-200 случаев на 100 тыс. населения. В ближайшие десятилетия эксперты Всемирной организации здравоохранения предполагают дальнейшее увеличение количества мозговых инсультов. Согласно прогнозам, к
2030 г. заболеваемость инсультом возрастет на 25%, что обусловлено старением населения планеты и ростом распространенности в популяции факторов риска мозговых инсультов [1].
Мозговой инсульт не только занимает одну из лидирующих позиций в структуре общей смертности, но и является ведущей причиной инвалидизации населения в экономически развитых странах. Около 30% больных, переживших мозговой инсульт, остаются инвалидами, и только 20% возвращаются к трудовой деятельности [2].
Инсульт оказывает разрушительное влияние на жизнь пациентов и тех, кто обеспечивает уход за ними, и является огромным финансовым бременем для системы здравоохранения. Экономические затраты, связанные с потерей трудоспособности после инсульта и необходимостью постоянного ухода за такими пациентами, огромны. В развитых странах на него приходится около 4% всех затрат здравоохранения [3]. Именно поэтому разработка эффективных схем лечения и реабилитации лиц с цереброваскулярной патологией – важная медико-социальная проблема, актуальность которой возрастает из года в год. Наиболее часто инвалидизация обусловлена наличием двигательного и когнитивного дефицита, развивающихся при церебральной ишемии. Реабилитация помогает постинсультным больным вновь приобрести утерянные навыки, когда часть мозга подвергается повреждению. Однако, помимо грубых неврологических дефицитов, постинсультная боль значительно ухудшает качество жизни больных, усугубляет депрессивные проявления и затрудняет проведение реабилитационных мероприятий, значительно замедляя при этом социальную адаптацию. В течение 1-го года после инсульта центральная постинсультная боль (ЦПБ) развивается в у 2-18% пациентов. Поскольку распространенность инсульта велика – около 500 случаев на 100 тыс. населения, абсолютное число лиц с постинсультной болью весьма значительно [4]. Болевой синдром может развиться вскоре после инсульта или через определенное время. У 50% пациентов боль возникает в течение 1-го месяца после перенесенного инсульта, у 37% – в период от одного месяца до двух лет после инсульта, у 11% – после двух лет [5]. Боль, как правило, является тяжелым бременем для пациента, даже когда ее интенсивность невелика. Осложняя реабилитацию, нарушая сон, ЦПБ значительно ухудшает качество жизни и может приводить к членовредительству и даже к суицидам. Интенсивность ЦПБ может варьировать от слабой до исключительно сильной, но даже слабая боль нередко приводит к инвалидизации из-за ее постоянной персистенции [6].
ЦПБ может развиться как после геморрагических, так и после ишемических поражений центральной нервной системы (ЦНС). В некоторых исследованиях сообщается о большей частоте центральной боли после геморрагических инсультов, что может быть обусловлено более частым вовлечением таламической области при геморрагическом инсульте.
Боль после инсульта можно классифицировать различным образом. По современным представлениям ее условно разделяют на три вида болевых синдромов:
• центральную постинсультную боль;
• боль, связанную с поражением суставов паретичных конечностей – «синдром болевого плеча»;
• болевой синдром, связанный с болезненным спазмом мышц паретичных конечностей [7].
Высокая гетерогенность болевых синдромов после инсульта является причиной высокой вариабельности эпидемиологических данных. Для уточнения частоты встречаемости ЦПБ в общей структуре постинсультных болевых синдромов необходимо использование четких диагностических критериев и единой методологии исследований.
Термином «центральная постинсультная боль» обозначают боль и некоторые другие нарушения чувствительности, появившиеся в результате перенесенного мозгового инсульта. ЦПБ представляет собой нейропатический болевой синдром, развивающийся после острой цереброваскулярной катастрофы [8]. Выпадение чувствительности, наличие признаков
гипер- или гипестезии в зоне болевых ощущений у пациентов с ЦПБ указывает на сочетание деафферентации с последующим развитием повышенной возбудимости нейронов. Концепцию центральной боли впервые выдвинул Edinger в 1891 г. [9]. Дежерин и Русси (1906) описали интенсивные непереносимые боли в рамках так называемого таламического синдрома (поверхностная и глубокая гемианестезия, сенситивная атаксия, умеренная гемиплегия, негрубый хореоатетоз) после инфарктов в области зрительного бугра. Наиболее частой причиной центральных таламических болей является сосудистое поражение таламуса (вентропостериомедиальных и вентропостериолатеральных его ядер). В 1911 г. Head и Holmes подробно описали снижение чувствительности, болевые ощущения у пациентов с клиническими симптомами поражения оптической части зрительного бугра и центральной болью после перенесенного инсульта [10]. Было отмечено, что повышенная чувствительность к раздражителям и боль часто развиваются в период восстановления функций. Позднее Riddoch в 1938 г. дал развернутое описание клинических проявлений центральной боли таламического и экстраталамического происхождения [11]. Однако центральные боли могут возникать и при экстраталамических поражениях. Причинами этих нарушений чаще всего являются инфаркты, геморрагии, в частности вследствие разрыва артериовенозных мальформаций [12]. Несмотря на большое представительство антиноцицептивных систем в стволе головного мозга, его поражение редко сопровождается болью. Частота развития ЦПБ зависит от размера, характера и локализации очага. Поражение моста и латеральных отделов продолговатого мозга (синдром Валленберга) чаще, чем других структур, сопровождается алгическими проявлениями. Тем не менее, зрительный бугор (задне-вентральная часть) и ствол – это те отделы головного мозга, поражение которых при инсульте чаще всего сопровождаются ЦПБ. При локализации очага в нижне-латеральной части таламуса частота развития ЦПБ относительно невелика – 12%. Возраст, пол и сторона поражения не являются постоянными предикторами ЦПБ [13].
Нейробиология и патофизиология центральной боли во многом остаются неясными, несмотря на то что в последние годы произошел значительный прорыв в этой области, завершено несколько крупных исследований. Наиболее часто обсуждается механизм деафферентационных болей, обусловленный поражением афферентных соматосенсорных систем в мозге [3]. ЦПБ возникает при поражении соматосенсорных путей головного мозга на любом уровне, включая головной мозг, таламус и кору.
ЦПБ относится к группе хронических болевых расстройств, которые объединены в понятие «центральная нейропатическая боль», поскольку боль вызвана очаговым поражением или дисфункцией ЦНС [10, 14]. Учитывая сложность дифференциальной диагностики этого синдрома и других болевых расстройств, связанных с нарушениями ЦНС, недавно было предложено альтернативное определение центральной нейропатической боли: боль, возникающая как прямое следствие повреждения или заболевания, поражающего центральную соматосенсорную систему [15]. Finnerap et al., а также некоторые другие исследователи описали ЦПБ как центральный нейропатический болевой синдром, возникающий после инсульта в части тела, соответствующей очагу и характеризующийся болью и иными чувствительными расстройствами. По определению Международной ассоциации по изучению боли, ЦНБ – это боль, связанная с заболеванием ЦНС. Несмотря на то что некоторые виды периферически индуцированной боли также могут влиять на деятельность ЦНС, термин «центральная постинсультная боль» строго означает боль, в основе которой лежит первичный процесс в ЦНС [16].
Недавно была предложена новая классификация ЦПБ, которую можно использовать у пациентов, перенесших инсульт, у страдающих центральной нейропатической болью и тех, у кого боль является периферической. Критерии оценки каждого случая основаны на классификации нейропатической боли, предложенной Treede
et al. [15]. Случай определяют как «возможную ЦПБ» при соответствии критериям 1, 2, 3, как «вероятную ЦПБ» – при соответствии критериям 1, 2, 3 плюс критерий 4 или 5, как «подтвержденную ЦПБ» – при соответствии критериям 1-5. Критерии представлены далее.
1. Исключение других потенциальных причин боли.
2. Боль имеет четкую и анатомически обоснованную локализацию (унилатерально очагу в ЦНС на теле
и/или лице либо унилатерально на теле с контралатеральным вовлечением лица).
3. Анамнез, свидетельствующий об инсульте (неврологическая симптоматика развилась внезапно, боль появилась одновременно с инсультом либо позднее).
4. Выявление четких и анатомически обоснованных нарушений при клиническом неврологическом осмотре (нарушение чувствительности с положительным или отрицательным знаком в болезненной области, боль локализуется в зоне чувствительных нарушений, а расположение зоны чувствительных нарушений соответствует локализации очага поражения в ЦНС).
5. Выявление соответствующего сосудистого очага при помощи методов нейровизуализации (при КТ или МРТ визуализируется очаг, который может объяснить локализацию нарушений чувствительности).
В соответствии с современными критериями, для того чтобы диагностировать ЦПБ, необходимо исключить все остальные причины боли. Хотя цель этого критерия состоит в выделении ЦПБ как самостоятельной единицы, слишком строгое разграничение центральной и периферической постинсультной боли может также иметь и отрицательную сторону. Важнее всего то, что у пациентов с другими типами постинсультной боли можно пропустить центральные болевые механизмы или усомниться в их наличии. Это имеет особое значение, поскольку после инсульта часто наблюдается «смешанная» боль и боль, начало которой предшествовало инсульту. По этой причине следует подчеркнуть, что периферическая ноцицептивная боль после инсульта может сосуществовать с симптомами, характерными для ЦПБ. Важно различать центральную нейропатическую боль и центральные механизмы боли. Когда активирована ноцицептивная система, в ЦНС происходят кратковременные, физиологически обусловленные нейропластические изменения. При стойких болевых расстройствах изменения на молекулярном и клеточном уровне бывают более глубокими и подчас необратимыми. При нейропатической боли имеется повреждение соматосенсорной системы, вызывающее периферические и центральные нейропластические изменения, которые в некоторых случаях могут оказаться долговременными. При воспалительных или простых ноцицептивных болевых расстройствах соматосенсорная система в целом сохранна, но находится в состоянии повышенной возбудимости, постепенно возвращаясь в нормальное состояние, когда воспаление уменьшается [18].
Таким образом, до настоящего времени диагноз ЦПБ остается в основном диагнозом исключения, так как не имеет патогномоничных особенностей. Необходимо проведение исследований, результаты которых позволили бы создать четкий алгоритм дифференциальной диагностики постинсультной боли [8].
С учетом имеющихся в настоящее время данных при диагностике ЦПБ необходимо проводить тщательное исследование чувствительности, оценивать наличие двигательного неврологического дефицита, мышечного гипертонуса, точек особо выраженной болезненности, изучать состояние суставов, а также детально анализировать сопутствующую соматическую патологию, которая может стать причиной как ноцицептивной, так и нейропатической боли. Рутинный неврологический осмотр пациентов с нейропатической болью должен включать реакцию на прикосновение, укол, давление, холодное, горячее, вибрацию и оценку временной суммации [19]. Реакцию оценивают как нормальную, сниженную или усиленную. Тактильную чувствительность (реакцию на прикосновение) оценивают с помощью легкого прикосновения к коже микрофиламентом или кусочком ваты, реакцию на укол – при помощи уколов кожи неврологической иглой. Также исследуют глубокую боль, вызванную осторожным давлением на мышцы и суставы, оценивают ощущение холодного и горячего в ответ на действие температурных раздражителей. Исследование вибрационной чувствительности проводят при помощи виброметра, биотезиометра или ножки звучащего камертона [20].
ЦПБ часто сопровождается другими неврологическими симптомами, такими как гиперестезия, дизестезия, чувство онемения, изменения чувствительности к воздействию тепла, холода, прикосновениям и/или вибрации. В диагностике нейропатической боли и для ее отличия от ноцицептивной помогает качественный анализ соматосенсорных нарушений. У пациентов с нейропатической болью практически всегда выявляют область нарушения чувствительности или гиперчувствительности в зоне поражения, которая может сочетаться с кожной зоной выпадения чувствительности или располагаться недалеко от нее. Эти позитивные симптомы включают парестезии (например, ощущение ползания мурашек или покалывания), спонтанную (не зависящую от стимула или не связанную с действием раздражителя), непрерывную (длительную) и стреляющую боль, напоминающую удары электрическим током. У многих пациентов с нейропатической болью также возникает вызванная боль (например, при воздействии раздражителей) и гиперчувствительность. Обычно они предъявляют жалобы на повышенную чувствительность к механическим и температурным раздражителям. Можно выделить два типа гиперчувствительности. Первый тип – аллодиния – болезненное восприятие неболевых раздражителей. В случаях механической аллодинии действие таких механических раздражителей, как легкое сгибание волос, может спровоцировать сильную боль. Второй тип – гипералгезия – повышение болевой чувствительности в ответ на действие ноцицептивных стимулов. Другим проявлением вызванной боли служит суммация – нарастание боли вследствие медленно повторяющегося воздействия слабых болезненных раздражителей, например уколов иглой. В соответствии с терминологией, применяемой в клинической практике и при проведении научных исследований, термин «аллодиния» преимущественно относят к боли, индуцированной действием слабого движущегося раздражителя (механическая динамическая аллодиния), в то время как термин «гипералгезия» используют для описания других форм «механической» боли (боли, вызванной механическими причинами) [19]. Для боли, обусловленной действием температурных раздражителей, широко применяют термины «холодовая гипералгезия» и «тепловая гипералгезия», в отличие от аллодинии. Изучение вызванной боли в группе, состоящей из
1236 пациентов с нейропатической болью, показало,
что гипералгезия в ответ на укол обнаружена у 29% всех больных [21]. Холодовая гипералгезия зарегистрирована у 20% лиц с центральной болью после поражения таламуса. Патологическая чувствительность к теплу и холоду встречается наиболее часто и служит надежным диагностическим признаком ЦНБ. По данным проведенных исследований, 70% пациентов с ЦПБ не способны ощутить разницу в температуре в диапазоне от 0 до 50 °С. Характерный для нейропатической боли феномен аллодинии встречается у 71% лиц с ЦПБ [22].
Scholts et al. (2009) в результате проведенных исследований доказали, что определение чувствительности имеет важнейшее значение для идентификации подтипов боли [23]. Наличие чувствительных нарушений тесно взаимосвязано с развитием ЦПБ. В своих исследованиях Kong отмечал, что частота ЦПБ возрастала у пациентов с чувствительными нарушениями от 8 до 18%. Учитывая это, невероятно важным представляется исследование субъективных и объективных чувствительных нарушений у пациентов в постинсультный период с целью выявления начальных проявлений нарушения центральной ноцицептивной и антиноцицептивной систем.
Несенсорные симптомы зависят от локализации и тяжести очагового сосудистого поражения мозга, причем при ЦПБ нет единых несенсорньх симптомов. Боль может ощущаться в пределах всей зоны чувствительных нарушений или в части этой зоны и соответствует локализации сосудистого очага. Основным симптомом при большинстве (если не при всех) нейропатических болевых синдромах является сочетание гипестезии и гиперестезии в зоне боли. Соответственно, для ЦПБ и других нейропатических болевых синдромов характерны «негативные» и «позитивные» чувствительные феномены. Патология температурной (особенно холодовой) или болевой (например, при уколе булавкой) чувствительности отмечена более чем у 90% пациентов, в то время как утрата других видов чувствительности (например, тактильной или вибрационной) встречается реже [24]. При ЦПБ часто возникают такие сенсорные плюс-симптомы, как боль, вызванная механическими или температурными (особенно холодом) раздражителями. В проспективном исследовании у лиц с ЦПБ была выявлена аллодиния при воздействии холода (изучали с помощью термовалика при температуре 20 °С, который является термическим и динамическим механическим раздражителем). Такие плюс-симптомы, как следовая реакция, отраженная боль и суммация боли, встречаются реже [23].
Ввиду полиморфности клинической картины, возможности сочетания нескольких типов болевых синдромов, при постановке диагноза следует учитывать анамнестические данные, результаты клинико-неврологического и инструментального исследования, а также данные нейровизуализации. Анамнез болевого синдрома должен включать сведения о появлении боли, ее характере, локализации (следует попросить пациента выполнить рисунок боли).
Клинически ЦПБ сходна с нейропатическими болевыми синдромами (как центральными, так и периферическими). Нет каких-либо специфических признаков или единых симптомов, типичных для дебюта, клинических проявлений и интенсивности ЦПБ, а ее характеристики и описание пациентами существенно отличаются, однако характер ощущений больных также может содержать важную диагностическую информацию. Нейропатическая боль часто воспринимается как жжение и/или стреляющая боль в сочетании с необычным ощущением покалывания, «ползания мурашек» или электрических разрядов (дизестезии). Возникающую спонтанно постоянную боль пациенты описывают как «жгучую», «ноющую», «колющую», «леденящую» и «сдавливающую», а приступообразную – как «пронизывающую» или «стреляющую» [18]. Описания аффективной стороны боли включают такие характеристики, как «мучительная», «раздражающая» и «изнуряющая».
ЦПБ ощущается в большей части тела, например в правой или левой половине; однако у некоторых пациентов болевые ощущения могут быть локализованы, например, в одной руке, ноге или в области лица. Постинсультную боль могут усиливать разные факторы: движения, холод, тепло, эмоции. Напротив, у других пациентов эти же факторы ослабляют боль, особенно тепло [15]. Область, где ощущается боль, может варьировать от небольшой (например, кисть) до обширной (например, половина тела). Чаще боль распространяется на обширную зону с/без вовлечения туловища и лица. У пациентов с латеральным инфарктом продолговатого мозга боль может охватывать одну половину лица и противоположную половину тела или конечности, также часто сообщается о периорбитальной боли; среди больных с поражением таламуса распространена боль в половине тела [25].
Хотя все эти характеристики не являются обязательными во всех случаях и не представляются абсолютным критерием, подтверждающим диагноз, но при их выявлении диагноз нейропатической боли становится более вероятным. Таким образом, сбор данных анамнеза и клиническое обследование – необходимые этапы для подтверждения диагноза нейропатической боли.
Боль – в высшей степени субъективное переживание, которое пациенты описывают в соответствии со специфичными для них симптомами. Поэтому такие стандартизированные скрининговые инструменты, как опросники для оценки нейропатической боли (Pain Detect, ID-Pain и DN4) разработаны с целью ее классификации на основании вербального описания больными характеристик боли. Большинство этих опросников включают вопросы о наличии жгучей боли, парестезий, приступов боли, механической и температурной гиперчувствительности и онемения [26]. Клиническое значение скрининговых инструментов оценки боли состоит в том, что они позволяют выявить нейропатическую боль, что особенно важно для врачей, не специализирующихся в этой области. Легкость и удобство использования этих опросников для врачей и пациентов – важное преимущество, так как они позволяют быстро получить нужную информацию. При выявлении подозрения на наличие нейропатической боли врач должен отправить пациента на углубленное обследование, результаты которого позволят установить этиологический механизм развития боли и определить лечебную тактику.
Для определения интенсивности болевого синдрома используют визуально-аналоговую и числовую оценочные шкалы, объективизация выраженности которого представляется важной не только на диагностическом этапе, а и в процессе лечения для оценки эффективности проводимых терапевтических мероприятий. Однако следует отметить, что специализированных шкал для оценки ЦПБ пока нет.
Пациенты часто описывают ЦПБ как длительно существующую (иногда даже продолжающуюся всю жизнь) боль, но документального подтверждения этому в проспективных исследованиях нет. Боль при ЦПБ может быть спонтанной или обусловленной действием раздражителей. Спонтанную дизестезию наблюдают часто, о ней сообщают до 85% пациентов. При оценке по шкале от 0 до 10 средняя интенсивность боли варьирует от 3 до 6 баллов. Согласно результатам некоторых исследований, если очаги локализовались в стволе головного мозга или таламусе, боль была более интенсивной, чем при поражении других областей. Интенсивность спонтанной боли обычно колеблется и может усиливаться под действием таких внутренних или внешних факторов, как стресс или холод, и уменьшаться, например, после отдыха или при отвлечении внимания [27].
Хотя поражение нервной системы лежит в основе всех нейропатических болевых синдромов, паттерн чувствительных нарушений в кожной зоне поражения может различаться при разных патологиях или даже у разных пациентов при одном и том же заболевании. У одних пациентов возникают спонтанная боль, парестезии и ощущение ударов электрическим током, в то время как у других – гиперчувствительность к прикосновению или действию температурных раздражителей в пораженной области тела. Наиболее вероятно, что индивидуальный паттерн чувствительных нарушений отражает лежащие в основе механизмы генерации боли и может также определять причину дифференцированного и индивидуального ответа на лечение. В связи с этим изучение механизмов формирования болевых ощущений при центральных болевых синдромах важно для понимания направлений терапии и правильного выбора препарата среди широкого спектра фармакологических средств.
Лечение нейропатической боли до сих пор представляет проблему: как свидетельствует клинический опыт, накопленный в результате длительных наблюдений и проведения множества исследований, у некоторых пациентов не удается достигнуть выраженного уменьшения боли. Эти трудности в лечении могут быть связаны с описанной гетерогенностью механизмов, лежащих в основе нейропатической боли, а также частым наличием психологических и эмоциональных аспектов боли. На первом этапе всегда необходима правильная диагностика, способствующая установлению причины боли. Начиная курацию лиц с ЦПБ, необходимо информировать пациентов о патофизиологии болевого синдрома и особенностях нейропатической боли. Составление плана лечения и ознакомление с возможными побочными эффектами играют важнейшую роль, значительно повышая приверженность больного к назначенной терапии. Необходимо вместе с пациентом определить реалистичные цели терапии – уменьшение выраженности болевого синдрома на 30% расценивается как клинически значимый эффект. Это позволит избавить больного от ложных ожиданий и настроить на результат. При анализе эффективности лечения кроме болевого синдрома следует оценивать нарушение сна и связанное со здоровьем качество жизни, включая социальную и эмоциональную адаптацию. В клинической практике эта проблема может быть решена в рамках мультидисциплинарного подхода, включающего фармакологические и нефармакологические методы лечения: когнитивно-поведенческую терапию, физические методы, активные реабилитационные мероприятия, направленные на устранение основного постинсультного неврологического дефицита.
Риск развития мозгового инсульта и, соответственно, ЦПБ значительно увеличивается с возрастом. Важные проблемы в пожилом возрасте – множество сопутствующих заболеваний и политерапия, потенциально способная привести к межлекарственным взаимодействиям. Оба эти фактора ограничивают возможность применения препаратов и повышают риск возникновения побочных эффектов. В пожилом возрасте вероятны состояния спутанности сознания, падения и травмы в результате седативного действия препаратов и головокружения, а также накопление препаратов вследствие изменения их фармакокинетики и фармакодинамики, что приводит к снижению метаболизма и клиренса. Таким образом, у пациентов пожилого возраста повышать дозу лекарственных средств следует осторожно. Необходимо применять препараты в низких начальных дозах, медленно их повышать и осуществлять коррекцию дозы в зависимости от функции печени и почек.
Несмотря на то что лечение ЦПБ представляет собой трудную задачу, наиболее эффективными подходами являются те, которые направлены на снижение повышенной возбудимости нейронов. Учитывая, что ЦПБ является нейропатической болью, ведение пациентов следует осуществлять с учетом рекомендаций EFNS [28].
Литература
1. Мищенко Т.С. Аналіз епідеміології цереброваскулярних хвороб в Україні // Судинні захворювання головного мозку. – 2010. – № 3. – С. 2-9.
2. Зозуля Ю.П., Міщенко Т.С. Проблеми судинно-церебральної патології та шляхи їх вирішення // Журн. HАМН України. – 2011. – Т. 17. – № 1. – С. 19-25.
3. Truelsen T., Piechowski-Jozwiak B., Bonita R., Mathers C., Bogousslavsky J., Boysen G. Stroke incidence and prevalence in Europe: a review of available data // Eur J Neurol. – 2006. – Vol. 13. – Р. 581-98.
4. Indredavik B, Rohweder G, Naalsund E, Lydersen S. Medical complications in a comprehensive stroke unit and an early supported discharge service // Stroke. – 2008. – Vol. 39. – P. 414-420.
5. Lundstrom E., Smits A., Terent A., Borg J. Risk factors for stroke-related pain 1 year after first-ever stroke // Eur J Neurol. – 2009. –
Vol. 16. – P. 188-193.
6. Bogousslavsky J., Regli F., Uske A. Thalamic infarcts: clinical syndromes, etiology, and prognosis // Neurology. – 1988. – Vol. 38. –
P. 837-848.
7. Lindgren I., Jonsson A.C., Norrving B., Lindgren A. Shoulder pain after stroke: I prospective population-based study // Stroke. – 2007. – Vol. 38. – P. 343-348.
8. Данилов А.Б., Давыдов О.С. Центральная нейропатическая боль: клинико-диагностические аспекты и возможности терапии на основе доказательств // Неврология. – 2009. – № 1.
9. Edinger L. Giebt es central antstehender Schmerzen? Dtsch Z Nervenheilk. – 1891. – 1. – P. 262-282.
10. Head H., Holmes G. Sensory disturbances from cerebral lesions. Brain. – 1911. – 34. – P. 102-254.
11. Riddoch G. The clinical features of central pain II // Lancet. – 1938. – Vol. 231. – P. 1150-1156.
12. Королев А.А., Суслова Г.А. Центральная постинсультная боль // Международный журнал прикладных и фундаментальных исследований. – 2011. – № 5.
13. Misra U.K., Kalita J., Kumar B. A study of clinical, magnetic resonance imaging, and somatosensory-evoked potential in central post-stroke pain // J Pain. – 2008. – Vol. 9. – P. 1116-1122.
Полный список литературы, включающий 23 пункта, находится в редакци
/thumbs/widget_no2012_10-45_509e1c4eae1b70a5a456273cc380cef2.jpg)
/thumbs/widget_no2012_9-44_4679f5b88b24aa9cb618f512bdc49092.jpg)
/thumbs/widget_no2012_8-43_26cad5b88ddf5a743f95ca429b4c906d.jpg)
/thumbs/widget_no2012_7-42_86a9e4da36ea1a0db29c7bd40ea47bf2.jpg)
/thumbs/widget_no2012_6-41_95619ec1daf610ad2dcf1807a3dea079.jpg)
/thumbs/widget_no2012_5-40_6337bb5366e25ae3aba094521feb2dfb.jpg)
/thumbs/widget_no2012_4-39_7d337a6b6ef0eaddfe130c03de9c2153.jpg)
/thumbs/widget_no2012_3-38_647553d86543f015aecc127ace4d2ade.jpg)
/thumbs/widget_no2012_2-37_47f44a39a5728a1047623e171b83f7f4.jpg)
/thumbs/widget_no2012_1-36_c36daeafd4162943d279739ca6c9f0b4.jpg)
/thumbs/widget_nn24_10-155_titul.jpg)
/thumbs/widget_nn24_9-154_titul.jpg)
/thumbs/widget_nn24_8-153_titul.jpg)
/thumbs/widget_nn24_7-152_titul-1.jpg)
/thumbs/widget_nn24_5-6-151_titul.jpg)
/thumbs/widget_nn24_4-150_titul.jpg)
/thumbs/widget_nn24_3-149_titul.jpg)
/thumbs/widget_nn24_2-148_titul.jpg)
/thumbs/widget_nn24_1-147_titul-1.jpg)
