Розділ:
- Огляд

Новое в эпилептологии


	Ведущий рубрики: Владимир Игоревич Харитонов — невролог-эпилептолог Украинского медицинского центра реабилитации детей с органическим поражением нервной системы МЗ Украины, действительный член Европейской академии эпилептологии (EUREPA) и Международной ассоциации детских неврологов (ICNA) Адрес для корреспонденции: vkharytonov69@ukr.net

Уважаемые коллеги, в обзоре этого месяца хотелось бы остановиться на нескольких интересных публикациях. Первая статья «Внимание и исполнительные функции при детской абсансной эпилепсии» Э. Д’Агати (E. D’Agati) была опубликована в журнале Brain & Development (2012; 34: 812-817). Следует отметить, что длительное время детская абсансная эпилепсия (ДАЭ) считалась абсолютно безвредным состоянием, и только за последние несколько лет появились данные о связанных с нею различных поведен-ческих и интеллектуальных проблемах.

В связи с этим, подобные сведения стали появляться и в отношении других так называемых доброкачественных форм, поэтому комиссия по классификации и терминологии предложила прекратить использование термина «доброкачественная» в отношении эпилепсии.

ДАЭ – наиболее часто встречающаяся форма детской эпилепсии, составляющая 10-17% всех случаев эпилепсии в детском возрасте. Данный синдром характеризуется дневными частыми короткими замираниями, которые дебютируют в возрасте 4-10 лет на фоне абсолютного здоровья. Абсансы (вид приступов, наблюдающийся при этой форме) – короткие первично генерализованные эпилептические приступы, при которых отмечается нарушение сознания без выраженных моторных симптомов с типичными изменениями на электроэнцефалограмме (ЭЭГ) в виде генерализованных, билатерально-синхронных симметричных спайк-волновых разрядов частотой 3-4 Гц. Дети с различными формами эпилепсии, в частности с ДАЭ, имеют проблемы внимания и исполнительных функций в период между приступами, и эти нарушения часто сохраняются даже после установления контроля над припадками. Термин «исполнительные функции» применяется для обозначения группы психических контрольно-когнитивных процессов, позволяющих вырабатывать цели и задачи. Исполнительные функции включают в себя различные важные виды деятельности, такие как планирование, когнитивная гибкость/смещение заданий, рабочая память, степень владения языком. Данные функции были обозначены как интегральные компоненты развития регуляторных способностей у детей и вовлечены в развитие социально-эмоциональных навыков и навыков обучения. Термин «внимание» определяется как группа процессов, усиливающих когнитивные, моторные и сенсорные способности. Устойчивое внимание – способность поддерживать внимание на протяжении длительного действия, которое требует бдительности и сопротивления отвлекающим факторам. Исследования при участии пациентов с ДАЭ выявляют патологию таламокортикальных связей с преимущественным вовлечением фронтальной коры. Пос-ледние испытания с одновременной записью ЭЭГ и функциональной магнитно-резонансной томографии (фМРТ) констатируют вовлечение и дисфункцию дорсолатеральных, орбитофронтальных, передних цингулярных, моторных/премоторных, базально-ганглионарных таламокортикальных сетей в патогенез ДАЭ. Нейроанатомические, нейропсихологические, нейровизуализационные исследования указывают на участие базальноганглионарной таламокортикальной сети в работе когнитивных процессов, необходимых для адаптации, понимания контекста, целеустремленности, то есть исполнительных функций. Поэтому дети с ДАЭ и взрослые, имевшие абсансы в анамнезе, могут иметь серьезные нейропсихологические проблемы. Методология предыдущих исследований не позволяет точно определить локализацию и степень нарушения высших функций, поэтому целью данной работы была оценка исполнительных функций и дисфункции вни-мания в четко определенной группе пациентов с типичной ДАЭ, получавших вальпроевую кислоту, по сравнению со здоровыми детьми.

В эксперименте участвовали 15 детей (8 мальчиков, 7 девочек) в возрасте 8-15 лет, соответствовавших диагностическим критериям ДАЭ, с дебютом заболевания в 6-11 лет; их IQ составила > 80. Все пациенты принимали вальпроаты и были в стадии ремиссии.

В результате проведенного исследования выявлено, что уровень интеллекта оставался нормальным у всех детей контрольной и исследуемой групп. Нейропсихологические тесты определили наличие проблемы планирования у детей с эпилепсией. Для оценки использовался тест Вилкоксона, который показал значительную разницу в отношении общего времени, но не общей суммы баллов (тест «Башня Лондона»). Ряд нейровизуализационных исследований указывают на вовлечение дорсолатеральных префронтальных сетей, фронтальных зон, включая переднюю поясную извилину, орбитофронтальные и моторные/премоторные зоны в процессы планирования. Замедление темпов планирования у детей с эпилепсией может объясняться дисфункцией нейрональных сетей, локализованных в вышеперечисленных зонах. При определении беглости речи выявлены существенные различия между указанными группами, прежде всего в количестве использованных слов (фонологический и категорийный тесты беглости речи). Научные поиски, проводимые ранее по выявлению нарушений беглости речи, обнаружили факты вовлечения лобных, мозжечковых, височных и теменных зон в механизмы, вызывающие оба типа данной дисфункции. В частности, фонологическая бег-лость связана с функционированием лобных зон, включая лобную моторную/премоторную, левую оперкулярную (или с обеих сторон), левую латеральную орбитофронтальную и правую дорсолатеральную, тогда как категорийная связана с височными зонами.

Также в результате эксперимента была определена значительная разница в показателях кратковременной вербальной, вербальной рабочей, зрительно-пространственной памяти. Эти данные перекликаются с таковыми уже опубликованных исследований, в которых пациенты с ДАЭ продемонстрировали равные показатели в сравнении со здоровыми при оценке вербальной памяти. Однако при оценке пространственных тестов и воспроизведении сложных фигур дети с ДАЭ показали значительно более низкие результаты. При определении устойчивости внимания и выполнении заданий на разделенное внимание пациенты с ДАЭ продемонстрировали худшие результаты и более медленное выполнение заданий. Более того, фМРТ, проводимая во время выполнения заданий на устойчивость внимания, отобразила нарушение функционирования «сетей внимания», которые включают островок/фронтальный оперкулум и медиа-фронтальную кору. Учитывая все вышеприведенное, следует отметить, что дети с ДАЭ имеют значительные проблемы с вниманием, поскольку их исполнительные функции нарушены. Нельзя забывать и о противоэпилептической терапии (вальпроевая кислота), которая может воздействовать на механизмы влияния. Литература, описывающая влияние вальпроатов на внимание, разноречива. Так, не было обнаружено существенной разницы в показателях внимания у пациентов, принимавших вальпроаты и находившихся в ремиссии, по сравнению с таковыми на ламотриджине и этосуксемиде без ремиссии. Нарушение внимания, предположительно, является одним из симптомов данного синдрома. В заключение следует отметить, что раннее выявление нейро-психологических дисфункций является чрезвычайно важным для начала соответствующих интервенций.

* * *

Следующая статья известного венгерского эпилептолога П. Халаша (P. Halasz) «Физиопатогенетическое взаимодействие между ночной лобной эпилепсией и NREM-парасомниями пробуждения» была опубликована в журнале Epilepsy Research and Treatment (2012).

Следует обратить внимание, что эта тема со времени начала использования техники ЭЭГ-видеомониторинга вызывает большой интерес. В 80-х гг. ХХ ст. был опубликован ряд статей, описывающих пароксизмальные эпизоды билатеральных дистонических/дискинетических движений, сопровождающихся странными вокализациями и пробуждениями. Во время пароксизма у пациентов сознание обычно сохраняется либо восстанавливается немедленно после приступа. Перед началом припадка на ЭЭГ появляются микропробуждения, которые наблюдаются в фазе NREM-сна (фаза медленного сна), как правило, в виде серий. Поскольку интериктальные и даже иктальные изменения минимальны, поначалу это состояние называлось «ночная пароксизмальная дистония». Изначально было отмечено, что выраженность моторного компонента во время приступа может значительно варьироваться. В дальнейшем у ряда пациентов с данными симптомами выявили изменения на МРТ в лобных долях, а стандартная и внутричерепная ЭЭГ указывают на фронтомедиальную и орбитофронтальную зоны возникновения приступов. При выполнении внутричерепной стерео-ЭЭГ выявляется присутствие эпилептиформных изменений на ЭЭГ даже во время минимальных моторных эпизодов, что является подтверждением эпилептической природы данного феномена. Функциональная нейровизуализация также подтверж- дает лобную локализацию данного состояния. При проведении однофо-тонно-эмиссионной компьютерной томографии (ОФЭКТ) были выявлены фронтополярная и орбитофронтальная локализация начала приступа, а позитронно-эмиссионной томографии – зоны интериктального лобного гипо-метаболизма. В одном эксперименте зарегистрировали иктальную гиперперфузию во время ОФЭКТ-исследования. Проведенные хирургические интервенции на выявленных изменениях в лобных долях имели хорошие результаты. Перекращение приступов подтвердило правильность предположения об эпилептической природе данного состояния. Аутосомно-доминантная ночная лобная эпилепсия была описана в 90-х гг. прошлого века. Причина синдрома – мутация а4(CHRNA4)- и b2(CHRNB2)-субъединицы никотинового ацетилхолинового рецептора на 20q13, 15q24 хромосомах. В семейных и спорадических случаях наблюдается аналогичный спектр симптомов во время приступа. Иктальная гиперперфузия во время ОФЭКТ-исследования отмечается в том же месте при различных припадках одного и того же пациента, но может отличаться у различных больных даже в пределах одной семьи. Виды судорог, которые встречаются при данной форме эпилепсии, представлены спектрами симптомов: принятие определенных поз, ритмичные повторяющиеся движения рук и ног, быстрые некоординированные движения с дистоническим или дискинетическим компонентом, сложные моторные действия (подъем таза, блуждание). Приступы сочетаются с выраженным вегетативным компонентом (частота сердечных сокращений и дыхания, вазомоторный тонус, дермографизм). Среди всех этих симп-томов тахикардия является наиболее выраженной.

Были выделены три группы иктальных симптомов:

• пароксизмальные пробуждения: короткие, длительностью менее 20 секунд эпизоды, характеризующиеся внезапным открытием глаз, под-нятием головы, присаживанием, часто с испугом на лице, иногда с вокализациями;

• ночная пароксизмальная дистония: эпизоды (20 секунд – 2 минуты), характеризующиеся размашистыми, часто баллистическими перемещениями, дистоническими позами, хореоатетоидными движениями головы, корпуса, конечностей, час-то с вокализациями;

• эпизодическое ночное снохождение: эпизоды более длительные (1-3 минуты) со стереотипными пароксизмальными движениями, сопровождающимися вскрикиваниями и дистоническими движениями.

Все три группы пароксизмов часто наблюдаются у одного пациента и, по всей вероятности, являются разными степенями одного и того же состояния. Около трети больных имеют приступы во время бодрствования, иногда у них развиваются тонико-клонические пароксизмы. Один из наиболее характерных признаков синдрома – его связь с макро- и микроструктурой сна. Приступы обычно связаны с появлением К-комплексов и «веретен сна», что указывает на их связь с циклическим альтернирующим паттерном – основным провоцирующим фактором при ночной лобной эпилепсии (НЛЭ). В диагностике НЛЭ основной задачей является дифференцировать данное состояние с парасомниями. Оба эти состояния имеют много общих характеристик, например, внезапное начало наблюдается в 51% случаев НЛЭ и 21% – парасомний. В 39% случаев парасомнии провоцируются внешними (звуки) или внутренними (кашель, храп) стимулами, тогда как при НЛЭ подобные провоцирующие факторы определены только в 8%.

В статье автор высказал предположение, что патологические пробуждения, сопровождающиеся странным поведением с выраженными вегетативной симптоматикой и гипермоторными автоматизмами, – проявление лобной холинергической возбуждающей функции различной степени выраженности при снижении активности фронтодорсальных отделов в NREM-сне. Это происходит либо в случае мутации Ach-рецепторов, как это наблюдается при аутосомно-доминантной лобной эпилепсии, либо при парасомниях пробуждения, при которых также страдает функция рецепторов.