Депресії при посттравматичному стресовому розладі у дітей та підлітків

Понад чверть загальної кількості дітей за час від раннього дитинства до повноліття потерпають від різноманітних значущих травматичних подій: фізичного та сексуального насильства, природних та техногенних катастроф; зазнають психічної травматизації, мешкаючи в несприятливих умовах — у родинах із психічно хворими батьками, за недостатньої опіки, у злиднях та у соціально дезадаптованих родинах. За останні 20 років спостерігається значне збільшення кількості військових конфліктів та терористичних актів у світі, жертвами яких стають діти та підлітки. В умовах пандемії COVID, локдаунів, колапсу ринків праці, тривалого дистанційного навчання суттєво зростають ризики психічної травматизації дітей, пов’язані з втратою доступу до соціальної підтримки, розвитком психічних порушень серед членів первинної групи підтримки дітей, тривогою та страхом перед вірусом. Травматизація у дитинстві негативно позначається на психічному та фізичному розвиткові дітей, зокрема є чинником виникнення різних психічних розладів. Посттравматичний стресовий розлад (ПТСР) є одним із найтяжчих наслідків психологічної травматизації та безпосередньо пов’язаний із високим рівнем зниження якості життя, інвалідизації та смертності. Наявність коморбідних депресивних розладів значно ускладнює діагностику та безпосередньо має вплив на якість лікування та прогноз. Через високий рівень перекриття симптомів діаг­ностика психічних порушень після травматизації часто пов’язана з помилковими діагнозами та недоцільним використанням психофармакотерапевтичних засобів. Особливо складними є випадки подвійної діагностики ПТСР та депресій. Клінічний поліморфізм психічних розладів за подвійної діаг­ностики депресивного розладу та ПТСР має вищу питому вагу симптомів тривоги та меншу представленість симптомів емоційного оніміння у дітей молодшого шкільного віку, порівняно з підлітками пубертатного віку, яким притаманне збільшення тяжкості симптомів депресії та уникання. Депресивні симптоми при клінічному фенотипі дітей із ПТСР асоціюються з інтерналізацією та екстерналізацією клінічних ознак. За досягнення пубертатного віку серед осіб жіночої статі з ПТСР наявний клінічний перебіг зі збільшенням питомої ваги сома­тичних та апатичних симптомів, із тенденцією до інтерналізації проявів розладу. Для хлопчиків характернішою є тенденція до екстерналізації клінічного фенотипу ПТСР із вираженими афективними порушеннями, дратівливістю та імпульсивністю. Високий рівень подвійної діагностики ПТСР і депресивного розладу створює підстави для дискусії щодо їхніх причинно-наслідкових взаємозв’язків. Симптоми депресії можуть як входити до структури ПТСР, так і бути ознаками коморбідних щодо ПТСР преморбідних гіперкінетичних і тривожних розладів і станів, за яких можлива подвійна діагностика ПТСР і рекурентної депресії, іншого психічного розладу, що маніфес­тував після травматизації дитини. Існує двосторонній складний зв’язок між ПТСР і депресією у дітей, кожен із розладів може бути тригером для розвитку іншого. За даними дослід­жен­ня, проведеного на кафедрі психіатрії та нарко­логії Національного медичного університету імені О. О. Богомольця, частота депресії у дітей із ПТСР була значно вищою порівняно з тими, хто зазнав травматизації, проте не демонстрував посттравматичних симптомів. Результати дослід­жен­ня вказують на значущу роль генетичних чинників, факторів ризику та захисних чинників у формуванні психічних порушень, зокрема ПТСР і депресій, у відповідь на психотравмувальні події. У дітей, які постраждали внаслідок військових дій, крім ПТСР суттє­вими чинниками ризику подальшого розвитку коморбідної депресії були жіноча стать, вторинна травматизація після пере­міщення, відсутність достатнього рівня соціальної підтримки; ­натомість наявність ­високоспеціалізова­ної допомоги у вигляді травмо-­фокусованої когнітивно-поведінкової ­тера­­пії зменшувала ризик розвитку депресій. Для ПТСР характерне поступове зменшення тяжкості та інтенсивності симптомів із часом після травматизації. У проведеному проспективному дослід­жен­ні більшість дітей із ПТСР демонструвала поступове зниження тяжкості симптомів ПТСР із часом. Навпаки, тяжкість депресивної симптоматики поступово зростала, передусім за рахунок дітей, які не демонстрували зменшення тяжкості посттравматичних симптомів, що могло розгляда­­тися як ознака хроніфікації розладу. За пандемії COVID-19 в Украіні спостерігається збільшення частоти самоушкоджувальної та суїцидальної поведінки в дітей і підлітків. Діти з психіч­ними розладами, зумов­леними травматизацією, депресивними розладами в анамнезі частіше звертаються до дитячого психіатра з приводу депресивних розладів та самоушкоджувальної поведінки. Існує низка методів лікування дітей з асоційованими з психічною травмою розладами психіки та поведінки. Найвищий рівень доказовості мають: системно-­травматичний підхід, терапія за «моделлю прихильності–самоорганізації–компетентності» (ARC-мо­дель), травмофокусована поведін­­кова терапія для батьків і дитини. Наведені методики застосовують як для індивідуальної, так і групової терапії. У дітей дошкільного і молод­шого шкільного віку важливим є формування дитячо-материнської прихильності для подальшого непервазивного розвитку. Терапевтичні стратегії для немовлят, дітей дошкільного і молод­шого шкільного віку специфічно спрямовані на роботу з діадою дитина–мати (дорослий безпосередньо піклується про дитину). Для лікування комплексної травми у підлітків використовують групову тера­пію, акцентуючи увагу на форму­ванні навичок спілкування, емоцій­ного регулювання, відповідних нормальному розвитку дитини певного віку; формуванні компетентності, виявленні та посиленні сильних властивостей її особис­тості. Для цього застосовують спеці­альні техніки: навчання нави­­чок регуляції міжособистісних взаємин і настрою (Skills Training in Affect and Interpersonal regulation), структуро­­вану психотерапію стійкості підлітків до хронічного стресу та відновлен­ня адаптивної поведінки (Structured Psychotherapy for Adolescent responding toChronic Stress and Trauma Adaptive recovery), роботу в ­психоосвіт­ніх і групах розвитку (Group Education and Training).

Спільним для цих терапев­тичних втручань є виявлення симптомів, асоційованих із травмою та їх десенсетизація, набуття конкретних навичок і використання групового процесу для дестигматизації постраждалих, підвищення соціальної підтримки. Психотерапія зумовлює зменшення тяжкості симптомів і поліпшення соціального функціонування, емоційної стабільності, соціальної компетентності та покращує прогноз соціального функціонування таких дітей умайбутньому. За результатами нашого дослід­жен­ня фармакотерапія селективними інгібіторами зворотного захоплення серотоніну СІЗЗС (флуоксетином), травмо-фокусована когнітивно-поведінкова терапія (ТФ-КПТ) та короткотривалі психосоціальні втручання (КПСВ) у короткотривалій перспективі є ефективними для терапії симптомів ПТСР і депресії в дітей та підлітків, які зазнали травматизації внаслідок військових дій. Наведені моделі терапії демонструють добру переносимість і безпечність при застосуванні. Діти з ПТСР і клінічно вираженими ознаками коморбідного депресивного розладу порівняно з дітьми, у яких депресивні симптоми не виражені, мають вищу чутливість до лікування СІЗЗС. У дітей і підлітків із переважанням симптомів репереживання та уникання ефективнішою є ТФ-КПТ. У довготривалій перспективі терапія ТФ-КПТ продемонструвала значущо вищу за терапію флуоксетином чи психосоціальні втручання ефективність. КПСВ слід розглядати як терапію вибору за умови відсутності доступу / відсутності комплаєнтності та інформованої згоди в споживачів послуг та їх законних представників на психофармакотерапію та когнітивно-поведінкову терапію.