Розділ:
- Практика

Место эсциталопрама в лечении депрессивных и тревожных расстройств

К.В. Захарова, Р.В. Ахапкин, Государственный научный центр социальной и судебной психиатрии имени В.П. Сербского, г. Москва

За последние годы значительное число лекарственных средств, как различных, так и сходных по своей химической структуре и механизмам действия, было предложено для лечения депрессивных и тревожных расстройств. Вместе с тем селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС), признанные в качестве стандарта тимоаналептической и анксиолитической терапии, сохраняют лидерство среди современных антидепрессантов по количеству назначений.

Эсциталопрам селективно ингибирует обратный захват серотонина, повышая концентрацию нейромедиатора в синаптической щели, усиливая и пролонгируя действие серотонина на постсинаптические рецепторы. При этом эсциталопрам является наиболее селективным из антидепрессантов класса СИОЗС, так как практически не связывается с серотониновыми (5-НТ), дофаминовыми (D₁ и D₂), a-адренергическими, гистаминовыми, м-холинорецепторами, а также бензодиазепиновыми и опиатными рецепторами (Owens et al., 2001). Антидепрессивный эффект обычно развивается через 2-4 недели после начала лечения, а максимальный противотревожный терапевтический эффект достигается примерно через 3 месяца после начала терапии. Эсциталопрам не вызывает значимого подавления активности основных изоферментов семейства цитохромов Р 450 in vitro, в связи с чем маловероятно его вовлечение в клинически важные фармакокинетические лекарственные взаимодействия у пациентов (von Moltke et al., 2001). Эсциталопраму присущ несколько иной, чем у других серотонинергических антидепрессантов, механизм действия: он взаимодействует не только с первичным местом связывания белка-транспортера серотонина, но и со вторичным (аллостерическим), что приводит к более быстрой, мощной и стойкой блокаде обратного захвата серотонина за счет модулирующего влияния аллостерического связывания. Это позволило рассуждать об аллостерической модуляции, усиливающей антидепрессивное действие, двойном воздействии на серотонин и выделении нового класса антидепрессантов – «аллостерических ингибиторов реаптейка серотонина» (АИРС) (Абрамова и соавт., 2007). Определенные экспериментальным путем особенности действия эсциталопрама, вероятно, лежат в основе его клинического преимущества по сравнению с большинством других современных антидепрессантов, которое становится более очевидным при терапии тяжелых депрессий.

Клиническая эффективность эсциталопрама в отношении депрессивных расстройств доказана множественными публикациями результатов клинических испытаний. Так, доля респондеров колебалась от 65,8 до 68%, причем это правомерно в отношении как молодых, так и пожилых пациентов (Бородин и соавт., 2005; Rash, Bose, 2005; Kasper et al., 2005; Sidney et al., 2006, 2009). Данные исследования относились к депрессиям легкой и средней степени тяжести, также получены результаты в отношении тяжелого депрессивного эпизода. Состояние ремиссии было достигнуто у 53,3% пациентов, а респонс – у 70%. Эсциталопрам оказывал мощное сбалансированное действие на все три компонента депрессивного состояния – тимический, тревожный и идеомоторную заторможенность (Абрамова и соавт., 2007). Эсциталопрам можно рекомендовать не только для купирования острой фазы депрессивного состояния, но и для длительного поддерживающего лечения и предупреждения рецидивов. Это также обусловлено его минимальным взаимодействием с другими лекарственными средствами, которые могут потребоваться для терапии сопутствующих соматических заболеваний (Rapaport et al., 2004).

Для сравнения эффективности и переносимости эсциталопрама и других антидепрессантов можно привести результаты обширного метаанализа, оценивающего 12 антидепрессантов последнего поколения при терапии большого депрессивного эпизода. В анализ были включены 127 рандомизированных контролируемых исследований (25 928 пациентов), проведенных за период с 1991 по 2007 гг. Сравнивались результаты лечения больных в возрасте 18 лет и старше в острый период униполярной большой депрессии. Анализировали результаты терапии ряда антидепрессантов в терапевтических дозах, таких как бупропион, циталопрам, дулоксетин, эсциталопрам, флуоксетин, флувоксамин, милнаципран, миртазапин, пароксетин, ребоксетин, сертралин и венлафаксин. При анализе использовался ITT-подход. Миртазапин, эсциталопрам, венлафаксин и сертралин были значительно более эффективными, чем дулоксетин (1,39; 1,33; 1,30 и 1,27 соответственно), а также чем флувоксамин (1,41; 1,35; 1,30 и 1,27 соответственно), пароксетин (1,35; 1,30; 1,27 и 1,22 соответственно) и ребоксетин (2,03, 1,95; 1,89 и 1,85 соответственно). Ребоксетин оказался значительно менее эффективным, чем все остальные исследованные антидепрессанты. Эсциталопрам и сертралин показали наилучший профиль переносимости, то есть пациентам, которые получали эти медикаменты, реже отменяли терапию, чем принимавшим дулоксетин, флувоксамин, пароксетин, ребоксетин и венлафаксин. Наиболее важным с клинической точки зрения результатом является то, что эсциталопрам и сертралин, вероятнее всего, представляются препаратами первого выбора, с которых следует начинать лечение умеренной или тяжелой депрессии, поскольку их применение ассоциируется с максимально благоприятным соотношением между эффективностью и переносимостью (Cipriani et al., 2009).

В литературе также имеются данные, показывающие эффективность эсциталопрама и в лечении тревожных расстройств (панического, генерализованного и социальной фобии). Общая эффективность терапии эсциталопрамом при паническом расстройстве составила 81%. Частота панических атак уменьшилась у большинства пациентов, и у 63% из них наблюдалась полная редукция панических атак на 10-й неделе лечения. Анализ понедельной динамики антипанической эффективности эсциталопрама показал, что значимое снижение суммарной частоты панических атак по сравнению с фоновым показателем (5,2 ± 0,7) наблюдалось на 3-й неделе терапии (2,2 ± 0,37, р < 0,05). Редукция развернутых атак несколько опережала абортивные (атаки, содержащие менее четырех симптомов). Согласно отчетам пациентов, существенно снижались частота и интенсивность приступов (от высокой, с вызовом скорой помощи до полного отсутствия), длительность одного эпизода (от 24 часов до нескольких минут), количество симптомов в приступе (от 13 до 1) в конце курса терапии (Воробьева и соавт., 2009). Собственно анксиолитическое действие препарата было несколько отсроченным. В течение первой недели лечения не было выявлено положительной динамики как в частоте панических приступов, так и в выраженности тревоги ожидания и избегающего поведения. Напротив, на этом этапе терапии отмечено усиление интенсивности основных проявлений панического расстройства. На первой неделе лечения наблюдалось усиление частоты панических атак. Это касается в основном интенсивности спонтанных, а не ситуационных панических приступов, что обусловлено некоторым активизирующим действием препарата. Отчетливый терапевтический эффект выявлялся, начиная с четвертой недели терапии, когда фиксировалось статистически достоверное снижение интенсивности как основных проявлений панического расстройства, так и сопутствующих им фобических нарушений. Данная тенденция прослеживалась вплоть до окончания лечения (10-я неделя). К моменту завершения исследования в большинстве наблюдений зарегистрировано становление ремиссии. В 77,4% наблюдений речь шла о полной редукции симптоматики либо слабовыраженных субсиндромальных расстройствах, не оказывающих существенного влияния на социальную адаптацию пациентов.

В 22,6% случаев результаты терапии расценены как малоэффективные – зарегистрировано либо незначительное улучшение (клинически проявляющееся лишь небольшим снижением общего уровня анксиозных расстройств при стойком избегающем поведении), либо отсутствие положительной динамики. В одном случае терапия была прекращена ввиду обострения проявлений панического расстройства (Колюцкая и соавт., 2009). Эсциталопрам показал уровень ответа около 68% в отношении генерализованного тревожного расстройства (Jonathan et al., 2004) и социальной фобии (Kasper et al., 2005).

Наряду с редукцией психопатологической симптоматики терапия эсциталопрамом сопровождалась улучшением функциональных способностей пациентов, что подтверждалось баллами шкалы социальной адаптации Шихана (SDS). Согласно проведенным исследованиям, на момент финальной оценки более половины больных оценивали уровень дезадаптации как легкий или вовсе не отмечали ее признаков, о чем свидетельствовали значения от 0 до 3 баллов по подшкалам работоспособности (58%), социальной активности (51%) и семейной активности/бытовых обязанностей (52%) шкалы SDS. Выраженные нарушения по этим параметрам сохранялись только у 5-6% больных, средняя редукция стартовых значений на момент финальной оценки составила 2,5 балла по подшкале работоспособности, 2,9 балла по подшкале социальной активности и 2,8 балла по подшкале семейной активности/бытовых обязанностей (Rash, Bose, 2005).

Что касается переносимости эсциталопрама, то в исследовании, проведенном Rash и Bose (2005), было показано, что преждевременная отмена терапии эсциталопрамом из-за нежелательных явлений потребовалась только у 8,7% пациентов. Наиболее типичной побочной реакцией, послужившей причиной преждевременной отмены лечения, была тошнота (2,2%). Ни один из других нежелательных эффектов не стал причиной преждевременной отмены у > 1% больных. Серьезные побочные явления зарегистрированы всего у 67 (1,2%) из 5453 пациентов. Одна или более побочных реакций отмечены у 28,1% пациентов общей выборки, 7 зафиксированы у > 2% больных общей выборки исследования; большинство (88,6%) по степени тяжести оценивались как легкие или умеренные. Из числа пациентов в возрасте ≥ 60 лет 12,9% преждевременно выбыли из исследования вследствие нежелательных эффектов. Различия в долях досрочно завершивших наблюдение из-за нежелательных явлений между подгруппами в возрасте < 60 лет и ? 60 лет были минимальными. Не обнаружена также декомпенсация заболевания у лиц с соматической патологией. Чувство тревоги и нарушение сна, которые отмечались у некоторых пациентов в начале терапии, совпадали по времени с отчетливым проявлением стимулирующего эффекта препарата. Это можно рассматривать как вторичное фармакологическое действие антидепрессанта, которое может реализоваться в виде одного из компонентов антидепрессивного терапевтического воздействия, а также побочных эффектов (Абрамова и соавт., 2007).

Кроме того, при лечении эсциталопрамом практически отсутствует декомпенсация сопутствующей соматической патологии. Например, уровень артериального давления остается относительно устойчивым, некоторые его колебания не выходили за пределы 5-10 мм рт. ст. (Абрамова и соавт., 2007). В открытых исследованиях соматическая патология выявлялась у 73,7% больных, включенных в исследование. Наиболее частые формы коморбидной патологии – артериальная гипертензия, гиперлипидемия, гастроэзофагеальный рефлюкс, диабет, артрит, аллергический ринит и бронхиальная астма. Вместе с тем это не увеличивало число нежелательных явлений при лечении эсциталопрамом и не снижало его эффективности. Применение сопутствующей терапии также не влияло на регистрацию побочных реакций (Rash, Bose, 2005).

Таким образом, можно сделать вывод, что эсциталопрам в дозе 10-20 мг/сут является эффективным антидепрессантом с благоприятным профилем переносимости. Терапия эсциталопрамом обеспечивает редукцию депрессивной и тревожной симптоматики, повышение профессиональной, социальной и семейной активности, а также улучшение качества жизни больных. Благоприятный профиль переносимости лечения препаратом позволяет применять его у широкого круга пациентов с депрессивными и тревожными расстройствами, в том числе в общей медицинской сети.

РМЖ «Неврология. Психиатрия». – 2010. – № 26.