Розділи:
Практика
Ородисперсный золмитриптан в лечении больных мигренью
В современном мире одним из наиболее распространенных заболеваний нервной системы является мигрень. Мигрень – одна из самых частых форм головной боли (ГБ). Она имеет большое медико-социальное значение потому, что поражает людей молодого возраста, существенно нарушает их дееспособность и снижает качество жизни. Ежегодные прямые и косвенные потери от мигрени превышают 15 млрд. американских долларов в США и 27 млрд. евро в Европе [1].
Распространенность заболевания в общей популяции достигает 5-25% среди женщин и 2-10% среди мужчин. Чаще оно возникает в детском и подростковом возрасте: пик заболеваемости мигренью без ауры приходится на возраст 10-11 лет среди мальчиков (10 случаев на 1 тыс. в год) и 14-17 лет среди девочек (19 случаев на 1 тыс. в год), мигренью с аурой – на возраст 5 лет среди мальчиков (7 случаев на 1 тыс. в год) и 12-13 лет среди девочек (14 случаев на 1 тыс. в год). Распространенность мигрени достигает пика к возрасту 35-40 лет; у женщин (в меньшей степени у мужчин) после 45-50 лет она постепенно снижается [2-4]. К сожалению, в Украине отсутствуют данные о распространенности и заболеваемости мигрени. С 2010 г. мигрень вошла в статистическую отчетность, и к концу этого года в Украине было зарегистрировано
17 457 больных мигренью. Таким образом, распространенность мигрени в популяции населения страны составила 0,04%. Такая очень низкая распространенность свидетельствует о том, что большинство лиц с этим заболеванием не обращаются за медицинской помощью, с другой стороны, диагноз «мигрень» выставляется редко. Поэтому хотелось бы еще раз напомнить о современных диагностических критериях и принципах лечения мигрени.
Согласно определению экспертов Международного общества по изучению головной боли (IHS), мигрень – это заболевание, предположительно связанное с дисфункцией вазомоторной регуляции и проявляющееся приступами ГБ, обычно пульсирующего характера, часто сопровождающейся тошнотой, рвотой, фото- и фонофобией.
В последние годы благодаря применению новейших методов нейровизуализации, биохимических, нейрофизиологических претерпели изменения представления о патофизиологии мигрени. Были получены данные, подтверждающие, что в патогенезе мигрени важную роль играет наследственная предрасположенность. Долгое время симптомы мигрени связывали исключительно с изменением тонуса сосудов: ауру – с сужением внутримозговых артерий, боль – с расширением артерий твердой мозговой оболочки. В настоящее время очевидно, что важное значение в патогенезе боли играет активация нейронов ядра тройничного нерва, образующих тригеминоваскулярную систему. Вследствие нее из нервных окончаний в стенке сосудов выделяются биологически активные вещества, вызывающие фокальное нейрогенное воспаление, отек сосудов и прилегающего участка твердой мозговой оболочки [6, 7].
В инициации приступа важное значение имеет активация серотонинергических нейронов ядер шва. Она, возможно, инициирует волну функциональной инактивации нейронов коры, которая предположительно лежит в основе ауры. Эта волна движется от затылочной коры кпереди, сопровождаясь вторичным снижением кровотока. Определенную роль в патогенезе мигрени, возможно, играет наследственная митохондриальная дисфункция, нарушающая метаболизм в корковых нейронах.
Имеются характерные особенности клинического течения мигрени. Для мигрени типичны односторонние боли (чаще в лобно-височно-теменной области), причем у большинства пациентов наблюдают чередование сторон боли. По мере развития приступа односторонние боли могут становиться диффузными, иногда они с самого начала двусторонние. По характеру боль обычно пульсирующая, реже распирающая или давящая.
Продолжительность ГБ при неосложненной мигрени (при отсутствии лечения) составляет от 4 до 72 часов (чаще 6-24 часа). Боли обычно интенсивные и в большей или меньшей степени ограничивают повседневную активность пациента. В зависимости от степени нарушения последней приступы мигрени подразделяют на легкие (не ограничивают повседневную активность), средней тяжести (частично ограничивают повседневную активность) и тяжелые (полностью ограничивают повседневную активность, пациент вынужден соблюдать постельный режим).
Приступ классической мигрени (мигрени с типичной аурой) характеризуется стадийностью и начинается с появления ауры (иногда за несколько часов до начала приступа наблюдают продромальные симптомы – раздражительность, эмоциональную лабильность, повышенную утомляемость и др.). Аура обычно представлена зрительными расстройствами, как правило, гомонимными (сверкающие линии, шары, точки, зигзаги и др., которые могут сменяться выпадением участков полей зрения). Реже наблюдают сенсорную ауру – чувство покалывания, онемения на одной половине лица, тела. При односторонней ГБ симптомы ауры обычно возникают на контралатеральной, реже на ипсилатеральной стороне.
В редких случаях аура может быть представлена афазией или (при гемиплегической мигрени) слабостью в конечностях. Продолжительность ауры составляет от 5 минут до 1 часа (чаще 15-30 минут), в конце ауры или вскоре после ее исчезновения возникает ГБ, которая постепенно усиливается, достигает максимума в течение 0,5-1 часа и сохраняется на таком уровне от нескольких часов до 3 суток, после чего постепенно уменьшается.
ГБ при мигрени в большинстве случаев сопровождается тошнотой/рвотой, фото- и фонофобией и усиливается даже от обычной физической нагрузки (например, подъем по лестнице). Возможны вегетативные расстройства: зябкость, озноб, умеренное повышение температуры тела, повышенная потливость, дисфункция кишечника, чувство сердцебиения и др. [7-9].
Приступы мигрени могут вызывать следующие провоцирующие факторы: любые стрессовые ситуации, сильные эмоции, у некоторых больных – расслабление после эмоционального напряжения; изменение обычных жизненных стереотипов (избыточный/недостаточный сон, пропуск приема пищи, необычная физическая активность и пр.) и условий внешней среды (смена погоды, изменение барометрического давления, смена часовых поясов и пр.); алкоголь, некоторые пищевые продукты (шоколад, кофе, сыры, орехи), пищевые добавки и консерванты (нитриты, нитраты, глутамат натрия, аспартам); сенсорные стимулы: яркий или мелькающий свет, сильные запахи и шумы; у женщин – гормональные изменения (период менструации, овуляции, прием прогестеронсодержащих пероральных контрацептивов и др.).
Диагноз мигрени ставится на основании клинических данных, дополнительные методы исследования необходимы в случаях, когда диагноз мигрени сомнителен и возникает подозрение на вторичные ГБ. Показано проведение лабораторных исследований (общий анализ крови, мочи).
Для дифференциальной диагностики изолированной мигренозной ауры и транзиторных ишемических атак могут потребоваться ультразвуковое сканирование магистральных артерий головы и/или транскраниальная доплерография.
Проведение современных нейровизуализационных исследований головного мозга свидетельствует о том, что мигрень является прогрессирующим заболеванием, которое приводит к структурным изменениям как белого, так и серого вещества головного мозга у больных с мигренью с аурой, при частых и тяжелых приступах обнаруживаются очаги в головном мозге.
Основными задачами, которыми руководствуется врач, назначая лечение, являются следующие:
• купирование ГБ и сопутствующих симптомов при приступе мигрени;
• профилактика повторных приступов мигрени, хронизации заболевания.
Лечение мигрени начинают с объяснения пациенту характера заболевания и возможных путей его терапии. Необходимо совместно с больным тщательно проанализировать его образ жизни для выявления факторов, провоцирующих возникновение ГБ или способствующих ему и по возможности устранить или свести к минимуму их воздействие.
При назначении лечения для купирования приступа мигрени следует обсудить с пациентом риск развития ГБ вследствие чрезмерного использования лекарственных средств. При назначении медикаментов, с целью купирования приступа мигрени, необходимо учитывать тяжесть и частоту приступов, наличие других симптомов, предпочтение больного и историю терапии.
Для купирования острых мигренозных приступов используют: неспецифические препараты – анальгетики и нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП), а также специфические для данного заболевания – производные эрготамина и триптаны.
Препаратами первого выбора для купирования приступов при мигрени любой степени тяжести являются ацетилсалициловая кислота в дозе от 500 до 1000 мг, парацетамол по 1000 мг, ибупрофен в дозе 400-800 мг.
Другие НПВП (толфенамовая кислота, диклофенак, напроксен и флурбипрофен) могут быть использованы для терапии приступов мигрени. Комбинированные анальгетики более эффективны, чем простые в лечении острого приступа мигрени. Однако эти препараты, особенно кофеинсодержащие, могут повышать риск возникновения абузусной ГБ.
Добавление антиэметиков или таких прокинетиков, как домперидон (10 мг) или метоклопрамид (10 мг) к анальгетикам или НПВП повышает эффективность последних, купирует тошноту [10-15].
Если предыдущие приступы не удавалось купировать с помощью анальгетиков и НПВП, назначают препараты с более выраженным специфическим действием (триптаны) перорально. Они рекомендованы для купирования приступов мигрени любой степени тяжести.
Среди пероральных триптанов для купирования приступов мигрени предпочтение следует отдавать золмитриптану (1,25-2,5 мг, при необходимости повторно через 2 часа, максимальная доза – 10 мг/сут), алмотриптану (12,5 мг), элетриптану (40-80 мг) или ризатриптану (10 мг). На фармацевтическом рынке Украины представлены не все препараты из группы триптанов, которые рекомендуются IHS для купирования приступов мигрени. Зарегистрированы и используются в нашей стране суматриптан, золмитриптан.
Среди триптанов золмитриптан занимает ведущее место, он является селективным агонистом рекомбинантных 5-HT1B/1D-рецепторов серотонина сосудов человека. Препарат вызывает вазоконстрикцию, преимущественно краниальных сосудов, блокирует высвобождение нейропептидов, в частности вазоактивного интестинального пептида, являющегося основным эффекторным трансмиттером рефлекторного возбуждения, которое влечет вазодилатацию, лежащую в основе патогенеза мигрени. Золмитриптан приостанавливает развитие приступа мигрени без прямого анальгетического действия. Наряду с купированием приступа мигрени препарат ослабляет тошноту, рвоту (особенно при левосторонней атаке), фото- и фонофобию [16-21]. Также он оказывает влияние на центры ствола головного мозга, связанные с мигренью.
Несмотря на проведенные исследования и большой клинический опыт по изучению эффективности золмитриптана в лечении мигренозного приступа, многие вопросы остаются спорными. Поэтому было проведено исследование, целью которого стала оценка эффективности золмитриптана в форме ородисперсных таблеток в лечении больных с приступами мигрени без ауры.
В исследование были включены 62 пациента мужского и женского пола в возрасте от 19 до 38 лет с диагнозом «мигрень без ауры» согласно критериям классификации IHS, шифр G43.0 по МКБ-10. Ранее в целях купирования мигренозного приступа пациенты принимали НПВП, анальгетики, которые оказались неэффективными. Больные находились на стационарном и амбулаторном лечении в Институте неврологии, психиатрии и наркологии АМН Украины.
Диагноз ставили на основании жалоб, данных анамнеза и неврологического статуса.
Все пациенты были анкетированы по ГБ для уточнения диагноза, качественной и количественной оценки спектра и выраженности неврологических симптомов, сопровождающих приступ. Больные оценивали интенсивность цефалгии в момент приступа по визуальной аналоговой шкале (ВАШ).
У всех пациентов частота мигренозных приступов была более 2 раз в месяц, выраженность по ВАШ – 7 и более баллов. ГБ была приступообразной, длилась от 3 до 72 часов. Чаще характеризовалась односторонней локализацией, носила пульсирующий характер, усиливалась при физической нагрузке и нарушала повседневную деятельность пациентов, сопровождалась тошнотой, иногда рвотой, фото- и/или фонофобией.
У большинства пациентов приступ мигрени без лечения сопровождался широким спектром характерных неврологических симптомов, наиболее частыми из которых (у 90-97% больных) были желание лечь, свето- и звукобоязнь, тяжесть и боли в области шеи, раздражительность. Реже отмечались двигательное беспокойство, нехватка воздуха, потливость, озноб.
Некоторые больные и в межприступный период отмечали головокружение, нарушения сна и настроения, повышенную утомляемость, раздражительность, снижение внимания. В 77,4% случаев (48 больных) имела место артериальная гипотензия, в 22,6% (14 больных) уровень артериального давления был в пределах нормы. Для купирования приступа использовали золмитриптан в форме таблеток (2,5 мг), диспергируемых в ротовой полости.
Результаты исследования показали, что уже после первого приема золмитриптана в дозе 2,5 мг на фоне начинающегося приступа мигрени больные отмечали регресс или полное купирование в течение 45-60 минут боли и большинства неврологических проявлений, сопутствующих приступу, – головокружения, тошноты, рвоты, желания лечь, раздражительности.
У большей части пациентов – 56 человек (90,3%) – однократный прием 2,5 мг золмитриптана был достаточным для клинически значимого ослабления мигренозной боли или ее полного купирования в течение 1 часа после приема. После достижения клинически значимого купирования приступа мигрени все пациенты указывали на нормализацию самочувствия с возможностью возвращения к обычной повседневной деятельности.
Однако 6 больных (9,7%) указали, что спустя 2,5 часа после купирования первого мигренозного приступа у них начинал развиваться повторный, что допускало прием еще 1 таблетки (2,5 мг) препарата. После этого начавшийся приступ быстро, в течение 30-40 минут, купировался, повторные атаки в течение ближайших суток не наблюдались.
При этом интенсивность ведущего клинического проявления мигренозного приступа – ГБ – купировалась полностью у 56 (90,3%) пациентов, значительно уменьшилась у 6 (9,7%) больных до 1-3 баллов, что соответствует «легкой» ГБ. Так, 10 больных (16,1%) отметили побочные реакции в виде сердцебиения, легкого головокружения, сонливости, сухости во рту. Однако следует отметить, что описанные явления не требовали дополнительной терапии, нивелировались самостоятельно в течение трех часов, не усугублялись после повторного приема препарата.
Результаты исследования показали, что при приеме ородисперсного золмитриптана, как в самом начале приступа, так и позднее, отмечается регресс или полное купирование боли. Большинство неврологических симптомов, сопровождающих приступ, таких как тошнота, рвота, головокружение, желание лечь, раздражительность, значительно уменьшаются или полностью нивелируются.
Таким образом, можно сделать вывод, что золмитриптан в форме таблеток, диспергируемых в ротовой полости, является эффективным средством для купирования приступов мигрени без ауры, что объясняется специфичностью используемого препарата. Действие золмитриптана направлено на купирование боли, а также уменьшение интенсивности или полное устранение большинства характерных неврологических проявлений, сопутствующих мигренозному приступу. Препарат хорошо переносится и не вызывает каких-либо серьезных побочных эффектов. За счет ородисперсной лекарственной формы золмитриптан эффективно и быстро купирует приступ мигрени на любой стадии, оказывает положительное действие даже спустя несколько часов после начала приступа. Золмитриптан в форме таблеток, диспергируемых в ротовой полости, может быть рекомендован к широкому применению как эффективное и безопасное лекарственное средство для купирования мигренозного приступа в случае, если анальгетики и НПВП недостаточно эффективны или имеет место абузусная ГБ.
Второй задачей в терапии лиц с мигренью является проведение профилактического лечения.
Лекарственная профилактическая терапия оправданна при частых (не менее 3 раз в месяц) тяжелых приступах мигрени, а также при наличии коморбидных нарушений, если они существенно влияют на состояние пациентов в межприступный период и качество жизни в целом. К таким нарушениям относятся эмоциональные (депрессия и повышенная тревога) и вегетативные (панические атаки, гипервентиляционный синдром) расстройства, нарушения ночного сна, дисфункция перикраниальных мышц и др.
Назначение профилактического лечения мигрени рекомендовано примерно трети пациентов.
Результаты исследований показали, что проведение профилактики на 50% снижает тяжесть и частоту эпизодов ГБ.
С целью профилактики мигрени используют b-блокаторы, антиконвульсанты, антидепрессанты и другие лекарственные средства.
Обязательно необходимо рекомендовать больным размеренный образ жизни и соблюдение режима дня. Однако медикаментозная терапия остается основой в лечении мигрени. При ее назначении необходимо принимать во внимание сопутствующие заболевания, индивидуальность и предпочтения пациента.
Список литературы находится в редакции.
/thumbs/widget_no2012_10-45_509e1c4eae1b70a5a456273cc380cef2.jpg)
/thumbs/widget_no2012_9-44_4679f5b88b24aa9cb618f512bdc49092.jpg)
/thumbs/widget_no2012_8-43_26cad5b88ddf5a743f95ca429b4c906d.jpg)
/thumbs/widget_no2012_7-42_86a9e4da36ea1a0db29c7bd40ea47bf2.jpg)
/thumbs/widget_no2012_6-41_95619ec1daf610ad2dcf1807a3dea079.jpg)
/thumbs/widget_no2012_5-40_6337bb5366e25ae3aba094521feb2dfb.jpg)
/thumbs/widget_no2012_4-39_7d337a6b6ef0eaddfe130c03de9c2153.jpg)
/thumbs/widget_no2012_3-38_647553d86543f015aecc127ace4d2ade.jpg)
/thumbs/widget_no2012_2-37_47f44a39a5728a1047623e171b83f7f4.jpg)
/thumbs/widget_no2012_1-36_c36daeafd4162943d279739ca6c9f0b4.jpg)
/thumbs/widget_nn24_8-153_titul.jpg)
/thumbs/widget_nn24_7-152_titul-1.jpg)
/thumbs/widget_nn24_5-6-151_titul.jpg)
/thumbs/widget_nn24_4-150_titul.jpg)
/thumbs/widget_nn24_3-149_titul.jpg)
/thumbs/widget_nn24_2-148_titul.jpg)
/thumbs/widget_nn24_1-147_titul-1.jpg)
