Ефективність поетапної програми психологічних втручань для мігрантів

Мігранти, кількість яких у сучасному світі останнім часом невпинно зростає, зокрема через збройні конфлікти, піддаються впливу різних стресових чинників, які негативно позначаються на їхньому психічному здоров’ї, про що свідчить стрімке збільшення рівня захворюваності та поширеності психічних розладів. До вашої уваги представлено огляд статті M. Purgato et al. «Effectiveness of a stepped-care programme of WHO psychological interventions in a population of migrants: results from the RESPOND randomized controlled trial» видання World Psychiatry (2025 Feb; 24 [1]: 120–130), присвяченої поетапній психологічній допомозі мігрантам, розробленій Всесвітньою організацією охорони здоров’я.

За даними Міжнародної організації з міграції (IOM), 2021 року у світі налічувалося близько 281 млн міжнародних мігрантів, що на 27 % ­більше порівняно з 2010 роком (221 млн мігрантів) і становить ­майже 3,6 % населення світу. Мігрантські групи ­населення під­даються впливу різних чинників ризику психічних розладів, як-от розбіжності між ­очікуваннями і фактичними досягненнями, неадекватні системи підтримки, ­проблеми з процесами адаптації та акультурації, а також фінан­сові, адміністративні та правові перешкоди (Cadorin etal., 2024).

Серед мігрантів вимушено пере­міщені ­особи (біженці та шукачі притулку) стикаються з такими додатковими серйозними стресовими ­чинниками, як ­втрата домі­вки і майна, а також інші травматичні події (бомбардування, погрози, ув’язнення, тортури тощо).

Останніми роками зростає кількість ­рандомізованих контрольованих дослі­джень (РКД), присвячених вивченню переваг психосоціальних втручань для ­мігрантів (Uphoff etal., 2020). Результати систематичного ­огляду даних 52 дослі­джень (зокрема 26 РКД) підтвердили ­значну редукцію симптомів депресії, тривожності та сома­тизації завдяки цим втручанням (Sambucini etal., 2020). Крім того, вони були ­ефективними в поєднанні з ­іншими методами (Apers etal., 2023).

Проте реалізація цих втручань потребує ретельної підготовки, значних термінів, досвідченого персоналу, а ­також надійної системи моніторингу й нагляду, які ­здебільшого застосовують індивідуально. ­Зважаючи на ці труднощі, Всесвітня організація охорони здоров’я (ВООЗ) роз­робила посібник з управління стресом «Само­­поміч Плюс» (SH+) і короткий курс, що ґрунтується на когнітивно-­поведінкових стратегіях і методах розв’язання проблем «Управління проблемами Плюс» (PM+) (Epping-Jordan etal., 2016; Dawson etal., 2015). Нині ­доступна ­програма самодопомоги під наглядом фахівців, яка базується на курсі SH+ під назвою «­Робити те, що важливо, під час стресу» (DWM), адаптованої для реалізації у ­вигляді вебсайту з підтримкою мобільних пристроїв (версія українською відома як «­Важливі навички в ­періоди стресу: ілюстроване керівництво») (WHO, 2020).

Програми SH+, PM+ і DWM ­протестовано як самостійні втручання для різних груп населення, зокрема для медичних працівників, шукачів притулку, біженців, міжнародних мігрантів, вимушено переміщених осіб та тих, хто зазнав впливу збройних конфліктів, стихійних лих і стресо­вих чинників для здоров’я, як-от пандемія COVID-19 (Tol etal., 2020; Riello etal., 2021; Purgato etal., 2021; Acarturk etal., 2022; Schäfer etal., 2023).

Дослі­дження за участю медичних працівників із ди­стресом, зумовленим COVID-19, поєднало DWM і PM+ у поетапну програму, сумісну з повністю дистанційним навчан­ням, проведенням і наглядом, результати якого продемонстрували доцільність таких дій (Mediavilla etal., 2022). Зокрема, було досягнуто значущої редукції симптомів депресії, надмірної тривожності та посттравматичного стресового розладу (ПТСР). Тобто ця ­програма може бути потенційно корисною для інших груп населення, які зазнали несприятливих обставин (Mediavilla etal., 2023).

Як зазначають M. Purgato etal., їхнє дослі­дження присвячене оцінюванню ефективності DWM і PM+, застосовуваних як поетапна програма, для зменшення ознак депресії та тривожності у мігрантів із підвищеним ­рівнем психологічного дистресу.

Матеріали та методи дослі­дження

Учасниками РКД у паралельних групах були ­мігранти, зокрема біженці та шукачі притулку, яких ­рандомізували для отримання першої психологічної допомоги (ППД) в поєднанні з адаптованим поетапним втручанням DWM / PM+ або лише ППД і звичайної медичної допомоги.

ППД — це розроблена ВООЗ стратегія підтримки осіб, які постраждали від гуманітарних криз. ­Надання ППД насамперед перед­бачає ненав’язливий практичний догляд і під­тримку, оцінювання запитів і проблем, допомогу в задо­воленні основних потреб, зокрема в ­доступі до затребуваної інфор­мації, послуг і соціальної ­підтримки (WHO, 2011; Frankova etal., 2022).

Після виконання скринінгу стан учасників ­дослідження ­оцінювали на його початку перед випадковим роз­поділом (через тиждень після скринінгу), а також після рандо­мізації на 7, 14 і 21-му тижнях (первинний ­кінцевий резуль­тат) ­відповідно. Критерії включення до ­дослідження: вік учасників від 18 років; статус мігрантів (переміщення працездатного населення для працевлаштування на певний термін, ­переселенці без доку­ментів, шукачі притулку, ­біженці, міжнародно пере­міщені особи); підвищений ­рівень психологічного ди­стресу (≥ 16 балів за шкалою психо­логічного ­дистресу Кесслера [K10]).

До дослі­дження не залучали осіб із: гост­рими захворюваннями, що потребують госпіталіза­ції; неминучим ризи­ком самогубства або виразними проблемами чи ­ризиками, які передбачають негайне спостереження; тяжкими ­психічними розладами; тяжкими ­когнітивними порушеннями; нарко­залежністю, які ­отримували спеціалізовану психологічну допомогу; а також тих, хто планував повернення до країни наро­дження до закінчення дослі­дження.

Учасники контрольної групи отримували ППД та звичайну медичну допомогу, а саме: підтримку місцевих ­орга­нів охорони здоров’я, соціальну / правову ­допомогу та психо­освіту щодо загального дистресу. ­Тоді як ­учасники групи втручання отримували ППД, звичайну медичну допо­могу та поетапну програму: DWM, а особи зі значним рівнем психологічного дистресу ­після DWM (≥ 16 балів за K10) додатково отримували PM+.

Курс DWM базувався на методах терапії прийняття та відповідальності (Lotito etal., 2023). Через 5–7 днів після завершення DWM оцінювали критерії для переходу до 5–6 тижневого курсу PM+, адаптований згідно з культурними та контекстуальними особливостями осіб відповідно до протоколів ВООЗ (WHO, 2008). Це п’ять ­різних поведінкових стратегій: управління стресом, ­методи подо­лання проблем, поведінкова активація, соціальна підтримка та сприяння досягненню ефектів. ­Втручання в ­межах DWM і PM+ відбувалися в онлайн-форматі.

Первинним результатом дослі­дження автори вважали зміну виразності симптомів депресії та тривожності від початкового ­рівня до ­21-го тижня після рандомізації, ­оцінену за допомогою комбінованого сумарного бала, ­визначеного за 9-пунктовим опитувальником щодо здоров’я пацієнта (PHQ-9) і 7-пунктовою шкалою оцінювання симптомів генералізованого тривожного розладу (ГТР) (GAD-7). Об’єднаний інструмент раніше був валі­дований як опиту­вальник щодо стану здоров’я пацієнта з оцінюванням ­рівня тривожності та депресії (PHQ-ADS) (Kroenke etal., 2016). Показник за цим інструментом може варіювати від 0 до 48 балів, більша кількість балів свідчить про тяжчі симп­томи депресії та тривожності.

До вторинних результатів належали зміни щодо рівня виразності симптомів депресії, тривожності та ПТСР, а ­також ­самостійно оцінені паці­єнтами проблеми з функціонуванням і самопочуттям. Симптоми ПТСР оцінювали за допомогою 8-пункт­ної версії опитувальника для самостійного визначення клінічних ознак цього розладу відповідно до критеріїв Діагностичного та статистич­ного посібника з психічних роз­ладів, 5-ї редакції (DSM-5), іPCL-5 (показник варіює від 0 до 32 балів, більша кількість балів свідчить про ­тяжкість ПТСР).

Самостійне оцінювання проблем, ­функціонування та самопочуття пацієнти виконували за допомогою ­інструменту PSYCHLOPS, що містить чотири ­запитання (два щодо проблем, одне щодо ­функціонування та одне щодо самопочуття); відповіді оцінювали від 0 до 5 балів, максимальний показник — 20 балів).

Оцінювання відбувалося дистанційно; про побічні ефекти повідомляли самі учасники (або їх реєстрували дослідники). Ґрунтуючись на даних попередніх дослі­джень із застосуванням PM+, автори мали на меті встановити середній розмір ефекту 0,3 у групі застосування PM+ на T4, починаючи з первинного комбінованого ­результату за PHQ-ADS. Розрахунок потужності (0,95 для вибраного дизайну) засвідчив, що для виявлення досягненого ефекту ­кожна з двох груп має налічувати щонайменше 106 учасників (двобічний коефіцієнт α = 0,05).

Усі первинні та вторинні аналізи виконували на підставі даних вибірки учасників, які мали намір лікува­тися (ITT-вибірки). Для перевірки надійності результатів усі результати були додатково проаналізовано з використанням підходу згідно з протоколом (PP-вибірка, лише учасників, для яких застосовували щонайменше три модулі DWM, та учасники, що відвідали принаймні чотири ­сесії в межах PM+).

Результати дослі­дження

Критеріям включення відповідали 217 осіб, які були рандомізовані для отримання допомоги згідно з поетапною програмою DWM / PM+ (n = 108; група втручання), або звичайної медичної допомоги (n = 109; контрольна група). Лише 16,6 % рандомізованих учасників були втрачені впродовж подальшого спостереження (їх розподіл не відрізнявся між групами). Понад тре­тина учасників це чоловіки; середній вік в обох групах становив ­близько 36 років. Більшість осіб мали щонайменше середню ­освіту, майже 40 % — вищу. Учасники дослідження були мігрантами з країн: Азіатсько-Тихоокеанського регіону — 14,8 %; ­Європи або Центральної Азії — 34,0 %; Америки або Кариб­ського басейну — 26,8 %; Близького Сходу або ­Африки — 24,4 %. Більшість була постійними меш­канцями Італії (59,7 %); 22,4 % мали тимчасовий дозвіл на проживання, 17,9 % — біженці або шукачі притулку.

На 7-му тижні 32,4 % (35/108) учасників групи втручання проти 21,1 % (23/109) осіб контрольної групи, ­повідомили про клінічно значуще зменшення рівня ди­стресу, після отримання курсу PM+. Середній показник за K10 на 7-му тижні становив 19,49 ± 5,91 бала в групі ­втручання та 22,94 ± 8,13 бала — у контрольній групі.

Упродовж ­періоду дослі­дження отримувана психічна та фізична ­допомога (окрім експериментального або конт­рольного втручання) не відрізнялася між двома групами. Динаміку оцінюваних первинних і вторинних показників наведено в таблиці.

Таблиця. Первинні та вторинні результати (аналіз для ITT-вибірки

Програма поетапної допомоги сприяла значущій редукції симптомів депресії та тривожності порівняно зі звичайною медичною ­допомогою, про що свідчить зміна показників за PHQ-ADS на 21-му тижні (коефіцієнт = -3,460 ± 1,050 бала; p = 0,001) (первинний результат) та в інші моменти часу. Значну різницю виявлено за окремого розгляду рівня виразності симптомів депресії та тривожності в усіх ­часових ­точках. Результати, отримані для ITT-вибірки, були підтвер­джені даними аналізу показників для PP-­вибірки, який не демонстрував жодної суттєвої різниці ­порівняно з основним аналізом.

Також було перевірено взаємодію розподілу втру­чання і таких чинників, як показник за PHQ-ADS на ­вихідному рівні, вік, стать, правовий статус, час із моменту вимушеного переселення, рівень освіти, розмір доходу та те, чи звертався такий учасник раніше по допомогу до фахівця з психічного здоров’я. Як з’ясувалося, лише ­базове значення показника за PHQ-ADS було статистично значущим і залишалося таким після корекції Бен­джаміні–­Хохберга (p = 0,006). Вплив втручання на зниження показників за PHQ-ADS був суттєвішим для учасників із вищими балами на початку дослі­дження.

Як зазначають дослідники, не було виявлено жодної серйозної побічної реакції. Загалом протягом ­дослідження зафіксовано шість випадків небажаних ефектів, усі з яких не були пов’язаними з участю в дослі­дженні (як-от випадкове падіння, випадок суїцидальних думок, дві госпіталізації через певні захворювання, два випадки втрати близької людини).

Обговорення

Застосування для групи мігрантів із підвищеним психо­логічним дистресом програми поетапної допомоги, яка поєднує два розроблені ВООЗ низькоінтенсивні психологічні втручання (DWM і PM+), було ефективним і допомогло зменшити ознаки виразності депресії та три­вожності. Ефективність цих втручань послідовно спостерігалася в різні моменти часу, причому отримані коефіцієнти вказували на їх суттєвий вплив. Наприклад, редукція симптомів депресії та тривожності відзнача­лася окремо в усіх точках часу. Крім того, програма поетапної допомоги мала позитивний вплив на ознаки ПТСР, загального само­почуття та самостійно оцінені проблеми із функціонуванням.

Дані аналізу гетерогенності не виявили суттєвої взаємо­дії втручання та характеристик учасників, окрім базових показників за PHQ-ADS. Примітно, що ефект ­втручання був виразнішим в осіб із вищим початковим рівнем тривожності та тяжчими симптомами депресії. На думку ­авторів дослідження, це можна розглядати як додаткове свідчення його впливу. Аналогічний висновок отримано в попередніх дослі­дженнях із застосуванням PM+ і DWM / PM+ (deGraaff etal., 2023; Mediavilla etal., 2023).

Отримані результати підтвер­джують ефективність програми та свідчать про її застосовність для ­мігрантів. Корис­ний вплив застосування програми поетапного ­втручання, на ­думку дослідників, може бути зумовлений тим, що DWM (­метод усвідомленості, що базується на тера­пії прийняття та відповідальності), спрямований на підвищення психо­логічної гнучкості та поліпшення стратегій подолання труднощів. Його застосовують самостійно (за допомогою навчених помічників), що дає можливість виконувати вправи через онлайн-вебсайт / застосунок, а також вивчати способи розпізнавання та ­управління ­емоційними станами (Hayes etal., 2013, 2016; WHO, 2020).

Імовірно, DWM допомагає заохочувати учасників ­краще адаптуватися до мінливих ситуативних вимог, ­знаходити способи діяти відповідно до власних цінностей, навіть в умовах зовнішніх труднощів і стресових чинни­ків, пов’язаних із міграцією (Hayes etal., 2016).

Можливість переходу до втручання PM+ для тих, хто все ще відчуває дистрес після застосування DWM, стала практичним ­джерелом допомоги для виявлення та управління проблемами. Зокрема, PM+ допомагає ­поліпшувати управління практичними (безробіття, міжособистісні конфлікти, бідність) та психологічними (депресія, хронічна тривожність, горювання, страх, почуття безпорадності) проб­лемами. Такі складові PM+, як поведінкова активація та використання / посилення соціальної підтримки, ­могли сприяти редукції симптомів поширених психічних розладів. За даними дослі­джень, керовані психо­логічні втручання, здійснювані за допомогою інтернет-техно­логій, більшою мірою залежать від соціальної ­підтримки, ніж безпосередня взаємодія з терапевтом, оскільки значною мірою потребують самомотивації (Wang etal., 2018; Lewis etal., 2018, 2023). Міжособистісна взаємодія з ­помічниками ­могла б мати прямий і позитивний вплив на кінцеві ­результати втручання (Lingiardi etal., 2018).

Особ­ливо це важливо для такої категорії осіб, як ­мігранти, ­зокрема через потенційну нестачу надійної соці­альної ­підтримки в країні переселення. За результатами систематичного ­огляду даних 35 РКД, у яких оцінювали 33 втручання у сфері психічного здоров’я, здійснювані в цифро­вому форматі, ефекти були більшими, коли втручання доповнювали клінічною допомогою (Biagianti etal., 2023).

Цифровий формат DWM і PM+ є гнучкішим, ніж очне проведення терапії, про що свідчить невелика кількість учасників, які не завершили сесії. У попередніх РКД, що тестували втручання SH+, яке проводилися особисто та в групах для шукачів притулку й біженців, було виявлено високу частку тих, хто не відвідував сесії (Purgato etal., 2021; Acarturk etal., 2022). До того ж мігранти, як правило, ­мають багато конкурентних пріоритетів, ­як-от задово­лення основних потреб, забезпечення житлом, прохо­дження юридичних процедур, пошук ­роботи, вивчення нової мови тощо (Lotito etal., 2023).

Представлене дослі­дження має деякі обмеження, як-от потенційна неоднорідність вибірки учасників, неможливість здійснення подвійного сліпого дослі­дження, оцінювання результатів незамаскованими дослідниками, а само­стійно самими учасниками, ­відносно короткий період спостереження тощо. Хоча загалом отримані результати значно розширюють наявні знання про ефективність психо­логічних втручань для мігрантів, вперше демонструючи, що низькоінтенсивні втручання з перерозподілом завдань за допомогою вільнодоступних посібників можуть бути впрова­джені як поетапна програма допомоги для змен­шення рівня виразності симптомів депресії та тривожності в осіб із підвищеним рівнем дистресу. Завдяки цим характеристикам такі втручання унікально підходять для впрова­дження в країнах із низьким рівнем ресурсів.

На думку M. Purgato et al., також важливо адаптувати програму поетапної допомоги до конкретних потреб і харак­теристик цільової групи населення. Демографічні показники, культурні норми та унікальні виклики гро­мади чи групи, для якої призначене таке втручання, необхідно ретельно оцінювати. Зокрема, її адаптація може перед­бачати переклад матеріалів місцевими мовами, ­врахування культурних особливостей і відгуків місцевих зацікавлених сторін, що допоможе зробити втручання більш ­ефективним, зрозумілим і прийнятним.

Програму поетапної допомоги можна також розширювати паралельно або послідовно з наявними сьогодні послугами. Наприклад, за паралельного підходу вона може впрова­джуватися разом із наявними послугами, що дає змогу охопити більшу кількість груп мігрантів поза сектором охорони здоров’я та забезпечити для шир­шого кола осіб доступ до необхідної їм підтримки. Однак це може створювати навантаження на ресурси, оскільки такі дії передбачають окреме фінансування, розширення персоналу та певну інфраструктуру.

Таких проблем, як правило, не виникає за ­послідовного впрова­дження програми поетапної допомоги, наприклад до або після того, як мігранти отримають інші соціальні послуги. Своєю чергою, цей підхід сприяє ­максимальному використанню наявної інфраструктури та персоналу для мінімізації дублювання ресурсів. Можливості ­розширення програми поетапної допомоги, паралельно або ­послідовно з наявними послугами, необхідно й надалі вивчати за допо­могою кількісних або змішаних підходів для ­визначення економічно ефективних стратегій впрова­дження.

Висновки

Результати дослі­дження M. Purgato etal. підтверджують ефективність поетапного надання медичної допо­моги за допомогою таких втручань, як DWM та PM+, для мігрантів із підвищеним рівнем дистресу. Як наголошують автори, наявні настанови, які базуються на даних доказової медицини, потребують оновлення відповідно до отриманих результатів сучасних досліджень, що допоможе забезпечити для мігрантів рівний доступ до високо­якісної психіатричної допомоги.

Підготувала Наталія Купко