Діагностика та лікування осіб літнього віку з тривожними розладами

Нині тривожні розлади є одними з найпоширеніших порушень психічного здоров’я в осіб літнього віку. Коморбідність із депресією та соматичними захворюваннями, порушеннями когнітивних функцій, стигматизація, ей­джизм часто ускладнюють діагностування й призначення адекватного лікування. До вашої уваги представлено загальний огляд настанови з профілактики, діагностики та лікування пацієнтів літнього віку з тривожними розладами, яку розробили фахівці Канадської асоціації з питань психічного здоров’я осіб похилого віку (CCSMH, 2024) за підтримки Агентства громадського здоров’я Канади (Public Health Agency of Canada) для поліпшення психічного здоров’я цієї популяції.

Настанову було створено з метою надання практичних і доказових рекомендацій щодо профілактики, діагностики й лікування тривожних розладів в осіб літнього віку фахівцями сфери охорони психічного здоров’я, лікарями первинної ланки медичної допомоги, медсестрами, соціальними працівниками та іншими спеціалістами. За класифікацією Всесвітньої організації охорони здоров’я, до пацієнтів літнього віку нале­жать особи віком > 65 років. Для ­вичерпного аналізу доказової бази було оцінено дослі­дження, у яких ­брали участь люди віком від 60 років.

Основну увагу автори настанов приділили стану тривожності й тривожним розладам (згідно з критеріями ­Діагностичного і статистичного посібника з психічних розладів 5-го перегляду [DSM-5]), зокрема генералізованому тривожному розладу (ГТР), ­панічному розладу, агора­фобії, специфічним фобіям та розладу соці­альної тривоги (РСТ). Також додано рекомендації щодо страху падіння — важливої причини стану підвищеної тривожності серед пацієнтів літнього віку.

Розробку настанови здійснювали експерти мультидисцип­лінарної робочої груп відповідно до контрольного списку «Guidelines International Network-McMaster». До аналізу увійшли публікації про рандомізовані контрольовані дослі­дження (РКД) за участю осіб літнього віку (вік ≥ 60 років або серед­ній вік ≥ 65) із первинним результатом у ­вигляді зниження рівня тривожності. Оціню­вали також чинники ­ризику тривожності, а питання діагностики аналізували ­через цілеспрямо­ваний пошук у базах даних щодо ­належної клінічної практики та MEDLINE / PubMed.

Силу доказів оцінювали двома методами. Для реко­мендацій, підкріплених даними систематичних ­огля­дів, використовували сис­тему оцінювання якості ­клінічної інформації GRADE (Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation) для їхньої класифікації за надійністю (висока, помірна, низька, дуже низька) та визначення сили рекомендацій (табл. 1). Для рекомендацій щодо належних практик і тих, які не базувалися на ­даних систематичних оглядів, силу реко­мендації оцінювали за рівнем доказовості та ризиком упере­дженості.

На рисунку ­представлено діагностичний алгоритм для осіб літнього віку із підозрою на наявність тривожності / тривожного розладу.

Чинники ризику та виявлення тривожних розладів

вгору

Наявність таких чинників може стати підставою для використання скринінгових інструментів або детальнішого клінічного огляду: когнітивне зниження, депресія, жіноча стать, функціональні обмеження, безсоння, поліморбідність, біль, поліпрагмазія, незадовільний стан здоров’я (за об’єктивними чи суб’єктивними характеристиками), соціальна ізоляція чи самотність, літній вік, порушення рівноваги або падіння в анамнезі. Згадані чинники підвищують відчуття вразливості, страх втрати незалежності та зниження здатності долати труднощі (Brenes etal., 2008; Silva etal., 2022; Vink etal., 2008). Власне, старіння не є чинником ризику (окрім страху падіння), проте поліморбідність, хронічні захворювання (артеріальна гіпертензія, хронічні обструктивні захворювання легень, захворювання серцево-судинної системи, розлади сну, хвороба Паркінсона [ХП]) та ­сенсорні розлади (порушення зору, слуху) значно підвищують його (Silva etal., 2022; Vink etal., 2008).

Підтвер­джено зв’язок між станами фізичного ­виснаження різного ступеня і тривожністю (Tan etal., 2023). Соціально-­психологічні стресори (низький дохід, нестабільні житлові ­умови, незадоволені потреби, дискримінація за віком) підвищують ризик тривожності (Carden etal., 2022; Kang, Kim, 2022). У різних етно­культурних групах важливого значення набуває вплив наслідків колоніалізму, расизму, системи інтернатів таобмежених економічних можливос­тей (Nelson, Wiilson, 2017; Brown etal., 2020; Williams etal., 2003, 2010). Літні мігранти також зазнають ризику через мовні й культурні бар’єри, бідність і дискримінацію (Lin, 2023). До захисних чинників належать: задоволеність ­життям, відчуття сенсу власного існування, позитивні емоції та прив’язаність (Hwang etal., 2020; Pai etal., 2019).

Використання лише клінічного анамнезу є недостатнім, оскільки симптоми тривожних розладів у цій групі часто недооцінюють (Bower etal., 2015).

Загальний скринінг не рекомендовано через недостатні дані щодо балансу користі та ризику, натомість виправданим є цільовий підхід (case-finding). У разі наявності чинників ризику слід безпосередньо запитувати про ­прояви тривожності або застосовувати інструменти для її виявлення. Більшість валідованих інструментів створено англійською і в західному культурному контексті; переклади доступні, але рідко адаптовані для використання етнічно та культурно різноманітних груп (Bellamy, Hardy, 2015).

Систематичний огляд даних 32 дослі­джень (на підставі аналізу даних 23 діагностичних інструментів) засвідчив, що застосування GAI-20 із мінімальним показником ≥ 9 ­балів допомагає ефективно виявляти клінічно значущий стан тривожності / тривожних розладів, а також має найвищу точність у виявленні ГТР (показник 11–14 балів). ­Зокрема, GAI-SF демонструє подібну точність за мінімального ­значення показника ≥ 3 балів (Pachana etal., 2007).

Інші інструменти:

• Госпітальна шкала тривоги та депресії — субшкала тривожності (HADS-A), із мінімальним показником ≥ 8 балів, можливо використовувати, але вона є менш точною за GAI-20 (Zigmond, Snaith, 1983).
• Опитувальник із генералізованої тривожності (GAD-7) та Пенсильванський опитувальник щодо занепокоєння (PSWQ) мають обмежені дані щодо валідації або діагностичної точності в пацієнтів літнього віку, однак можливо їх використовувати, якщо немає доступу до GAI-20; при цьому слід зважати на обмеження щодо валідності (Spitzer et al., 2006; Meyer et al., 1990).

Серед недоліків використання цих інстру­ментів — знач­ний час, обмежені можливості інтеграції в практику й вартість (GAI захищений авторськими правами, доступ до ­нього платний, а GAD-7 і PSWQ є загальнодоступними). Ефективність застосування таких інструментів потребує ­певного ­навчання персоналу та інтеграції в клінічний процес.

У пацієнтів із деменцією часто виникають труднощі з описом власних симптомів. Тому інструменти, що враховують думку і пацієнта, і доглядальника, є ­доречнішими. Найбільш визнаною для пацієнтів літнього віку вважається шкала RAID, оптимальний мінімальний показник ≥ 11 балів (Shankar etal., 1999).

Важливі скринінгові запитання: «Ви боїтеся падіння?», «Чи обмежили ви будь-яку активність через цей страх?» (Belloni etal., 2020). Для детальнішого оцінювання ­стану пацієнта рекомендовано Опитувальник з оцінювання ставлення до падінь (FES-I; 16- або 7-пунктова версія), що має високу валідність (McGarrigle etal., 2023).

Оцінювання та діагностика

вгору

У літніх осіб частими ознаками тривожності є розвиток соматичних симптомів і занепокоєння щодо стану здоров’я; прояви паніки менш виразні, ніж в осіб ­молодшого віку (Hunt etal., 2003; Sheikh etal., 2004). Труднощі діагностування пов’язані з активним униканням, ­фізичними обмеженнями, недостатнім усвідомленням симптомів та стигматизацією за віком (Wetherell etal., 2009). Важливу роль відіграє інформація, отримана від доглядальників. Культурні відмінності чинять вплив на сприйняття ­ознак тривожності: у деяких культурах дистрес ­виражається переважно через фізичні симптоми, тоді як стигматизація, мовні бар’єри й недовіра до системи охорони здоров’я перешко­джають встановленню діагнозу (Kim etal., 2012; Marques etal., 2011; Goetz etal., 2023; Lin, 2023; Williams etal., 2013).

Стан тривожності часто супрово­джує депресію і є незалежним чинником ризику самогубства (Wolitzky-Taylor etal., 2010; Beghi etal., 2021; Fernandez-Rodrigues etal., 2022).

Симптоми тривожного розладу можуть бути ознакою або наслідком соматичних чи психоневрологічних станів, як-от ХП, деменція, аритмія, патології щитоподібної залози, апное уві сні (Ann etal., 2023; Gallagher etal., 2011; Schrag etal., 2015). Серед механізмів взаємозв’язку — прямі фізіологічні наслідки (задишка за хронічних обструктивних захворюваннях легень), психогенний компонент адаптації, делірій або постінфекційний синдром (Bull-Otterson etal., 2022). Наявність ознак тривожності в пацієнта може загострювати перебіг соматичних захворювань (серцево-судинних) і ускладнювати лікування, формуючи підґрунтя для розвитку медичних фобій. Особливу увагу слід приділяти тривожним розладам з атиповими ознаками в пацієнтів ­літнього віку, порушенням когнітивних функцій та підозрою на деменцію. Гострий / підгострий стан тривожності із пізнім початком і атиповими ознаками (неврологічними симптомами, гострими порушеннями когнітивних функцій, непритомністю, нетриманням сечі) має викликати підозру щодо спричиненості основним захворюванням (табл. 2).

Між станом тривожності та порушеннями когнітивних функцій у літніх осіб є двоспрямований взаємо­зв’язок. Тож важливим є виконання когнітивного скринінгу. Високий рівень тривожності чинить негативний вплив на ­когнітивні функції, зокрема увагу та виконавчі функції. Підвищена тривожність може також бути ранньою ознакою деменції, част­ково зумовленою усвідомленням та стресом, пов’язаним із погіршенням пам’яті та допущенням помилок у повсякденному житті. Вона може сигналізувати, що когнітивні вимоги повсякденного життя перевищують індивідуальні можливості пацієнта. Стан хронічної тривожнос­ті, яку спричиняє тривале «увімкнення» фізіологічних стресових реакцій (гіперактивність гіпоталамо-гіпофізарно-надниркової вісі, підвищену автономну реактивність та імунну відповідь), негативно позначається на функціо­нальній ­активності голов­ного мозку та судинній системі та є чинникром ­ризику деменції (Brosschot etal., 2006).

Для виявлення ознак тривожності в пацієнтів літнього віку не передбачено стандартних методів обстеження. Серед додаткових дослі­джень — загальний аналіз крові, ­визначення ­вмісту електролітів (зокрема з кальцієм, магнієм і фосфатами), оцінювання функціональної здатності нирок, печінки, щитоподібної залози, визначення рівня вітаміну B12, глюкози; клінічний аналіз сечі; пульсоксиметрію, рентгенографію грудної клітки; скринінг на наркотичні та психоактивні речовини (ПАР); електрокардіографію, добовий моніторинг серця за Холтером; скринінг когнітивних функцій, наприклад, за Монреальською шкалою оцінювання когнітивних функцій (MoCA) або Короткою шкалою оцінювання психічного статусу (MMSE; Folstein etal., 1975).

Нейровізуалізацію (комп’ютерну томографію ­головного мозку) зазвичай не виконують у межах діагностики тривожних розладів, за винятком випадків наявності в паці­єнта супутніх станів (порушень когнітивних функцій) або локальних неврологічних симптомів в анамнезі чи під час огляду.

Стан тривожності в літніх осіб може бути вторинним і виникати внаслідок вживання ліків або рекреаційних речовин. Необхідно ретельно збирати анамнез наявної фармакотерапії для виявлення можливого часового зв’язку між початком лікування та розвитком ознак тривожності. Деякі психо­тропні препарати можуть зумовлювати акатизію, яку сприймає або описує пацієнт як тривожність. Важливо оцінювати дотримання режиму лікування, оскільки ­помилки в прийманні ліків можуть спричиняти розвиток делірію чи фармакотоксичність, що має ознаки тривожності (застосування інсуліну або препаратів для лікування дисфункції щитоподібної залози), а пропуск доз — розвиток абстинентного синдрому (за використання бензодіазепінів, опіоїдів чи антидепресантів). Крім того, важливо виконувати скринінг на вживання ПАР (алкоголю, канабісу, нікотину) та оцінювати ­їхній потенційний вплив на стан тривожності ­через інтоксикацію, абстинентний синдром або хронічне вживання; уточнювати ­використання без­рецептурних препаратів, ­зокрема анти­холінергічних засобів. Рекреаційні речовини та безрецептурні ліки часто зас­тосовують для ­самолікування за тривожності чи супутніх симптомів, як-от безсоння. Натуральні продукти із психоактивними властивостями (женьшень, ­гінкго білоба), можуть спричиняти тривожність (Leetal., 2022).

Вибір терапії

вгору

Вибір адекватної терапії в осіб літнього віку може бути ускладнений наявністю супутніх психічних, соматичних або соціальних чинників.

Для вибору оптимального втручання, що відповідає ­індивідуальним потребам пацієнта, слід враховувати інтенсивність впливу різних лікувальних підходів.

• У багатьох літніх осіб ознаки тривожності із ча­сом зменшуються самостійно або внаслідок ­зас­­тосування низько­інтенсивного підтримувального лікування. В одному дослі­дженні до третини пацієнтів із субсиндромальною тривожністю та/або депресією досягли поліпшення стану після тримісячного пе­ріоду спостереження, тоді як у п’ятої частини розвинувся діагностований тривожний чи депресивний розлад (van der Aa et al., 2015).
• У клінічних дослі­дженнях за участю пацієнтів літнього віку із ГТР відзначається високий рівень відповіді на приймання плацебо, що свідчить про значущість нефармакологічних чинників. Подібно до цього з використанням психотерапії було описано виразні ­відповіді в «контрольних» групах (втручання у форматі підтримувального консультування).
• Хоча ефективність психотерапії й медикаментозного лікування для осіб із тривожністю є порівнянною, зважаючи на те, що в частини цих пацієнтів ­відбувається поліпшення стану внаслідок нефармакологічних втручань і психосоціальної підтримки; ці методи впливу рекомендовано як перший крок перед призначенням фармакотерапії (Pinquart, Duberstein, 2007).

Для пацієнтів із діагностованим ГТР настання спонтанної ремісії клінічних симптомів є малоймовірним (Braam etal., 2014; Lenze etal., 2005). Це зумовлює необхідність контролю динаміки симптомів і відповіді на нефармакологічні втручання, а за недостатньої відповіді потребує перегляду та оптимізації плану лікування. За стійких і тяжких ознак тривожності слід розглядати призначення медикаментозного лікування або його поєднання з психотерапією (Schuurmans etal., 2009; Wetherell etal., 2013).

• Якщо тривожність є вторинною щодо соматичного стану, насамперед слід оптимізувати лікування основного захворювання (APA, 2013).
• У разі розвитку стану тривожності, пов’язаного із вживанням ПАР, першочерговим є втручання, спрямоване на подолання залежності. Наприклад, тривожність у контексті скасування терапії бензодіазепінами потребує дотримання протоколів лікування синдрому відміни (CCSMH, 2019a-2019d).

Вподобання пацієнта є основним критерієм вибору терапії, оскільки готовність розпочати й дотримуватися ­лікування зростає, якщо формат втручання відповідає його очікуванням (McHugh etal., 2013; Swift etal., 2018, 2021; Winter, Barber, 2013). Важливо брати до уваги особливості анамнезу психічних захворювань (наявність біполярного афективного розладу, що підвищує ризик гіпоманії / манії в разі застосування антидепресантів, або попередні небажані побічні реакції на певні психотропні препарати).

Для осіб із субсиндромальною тривожністю поетапний підхід, порівняно зі звичайним лікуванням, може поліпшувати стан пацієнта та запобігати розвитку «повноцінного» тривожного розладу (Meuldijk, Wuthrich, 2019; van der Aa, van Rens, etal., 2015; van’t Veer-Tazelaar etal., 2009). Модель поетапної допомоги передбачає надання легко­доступних низькоінтенсивних психологічних втручань. Пацієнтам, стан яких не поліпшується, слід запропонувати інтенсивніші втручання в поступовому порядку. Такий підхід не рекомендовано для осіб із уже діагностованими тривожними розладами. Типові програми поетапної допомоги починаються з низькоінтенсивних втручань: самодопомога під керівництвом (зокрема з КПТ), бібліотерапія, техніки релаксації, заходи соціальної підтримки та психоосвіта. Якщо немає поліпшення стану, слід запропонувати інтенсивніші втручання, як-от групова або індивідуальна КПТ під керівництвом терапевта, із залученням фармакотерапії під наглядом лікаря первинної медичної допомоги. У разі потреби можливе скерування до фахівців спеціалізованої допомоги (як-от психологи, психіатри, геріатричні психіатри, геріатри). Хоча більшість дослі­джень поетапної допомоги виключають літніх пацієнтів із когнітивними порушеннями, майже всі літні особи можуть отримати користь внаслідок застосування описаного підходу немедикаментозного лікування за наявності ознак стану тривожності. Порушення когнітивних функцій або деменція не є абсолютними протипоказаннями, але потребують модифікацій (спрощення матеріалів або зосере­дження на поведінкових втручаннях) (Rossiter, Holmes, 2013; Tay etal., 2019).

Стан підвищеної тривожності може бути реакцією на значні психосоціальні стресори та свідчити про недостатність підтримки. Виявлення цих стресорів (фінансові труднощі, нестача харчування, нестабільність житлових умов, соціальна ізоляція, незадоволені потреби, дискримінація, насильство або зневажання) є критично важливим (Davison etal., 2020; Ross etal., 2017; Thapa etal., 2020). Обговорюючи з пацієнтом можливі шляхи подолання описаних проблем, слід обов’язково заохочувати його до самостійного ­ухвалення рішень. Соціальна підтримка необхідна для ефективного ­вирішення психосоціальних питань (Percival etal., 2022). Регулярний контакт, активне слухання та визнання емоцій пацієнта, а ­також індивідуальні скерування до громадських організацій поліпшують доступ до соціальної підтримки.

Незалежно від виду втручання, використання інструментів із регулярним зворотним зв’язком від пацієнта допомагає досягати кращих результатів у поліпшенні клінічного стану та досягненні ремісії (Fortney etal., 2017). Психодіагностичні шкали слід застосовувати до початку лікування та, з регулярною періодичністю, протягом усього курсу. Проте клініцистам слід брати до уваги недостатність даних про чутливість психодіагностичного інструментарію до оцінювання змін виразності ознак тривожності в літніх осіб та про мінімальні клінічно значущі відмінності цих показників. Для моніторингу ефективності лікування рекомендовано використовувати скринінгові інструменти (GAI-20, GAI-SF, RAID) або інші релевантні аналоги (HADS, GAD-7).

Нефармакологічні методи лікування

вгору

Для лікування осіб літнього віку із тривожністю й тривожними розладами було відібрано низку нефармако­логічних втручань, як-от КПТ (для корекції тривожності та страху падіння), когнітивна терапія на основі усвідомленості (майндфулнес), програми фізичної активності та інші психотерапевтичні методи. Менш пріоритетні втручання, як-от біологічний зворотний зв’язок, цифрові терапії, нейро­стимуляція та віртуальна реальність, не включено до ­огляду, хоча їх теж можливо варто розглянути.

Доступ до психотерапії є важливим питанням рівнос­ті, особливо для літніх осіб із низьким доходом, у сільській місцевості або культурно різноманітних групах. Більшість психотерапевтичних програм розроблено в західних країнах і вони базуються на відповідних культурних цінностях. У дослі­дженнях, які увійшли до огляду, або не ­повідомляли про етнічний чи культурний склад учасників, або більшість учасників мали європейське похо­дження. Тож питання ефективності цих втручань у різних етнокультурних групах залишаються невизначеними. Доказів на користь міжкультуральної адаптації КПТ для літніх осіб із тривожністю не знайдено (Naeem, 2019). Водночас поширення використання формату онлайн-психотерапії створює бар’єри для літніх осіб без доступу до інтернету через вартість або обмеження послуг у віддалених регіонах.

КПТ спрямована на виявлення та модифікацію чинників, що підтримують стан тривожності (як-от негативні думки, поведінкові моделі уникнення), і передбачає когнітивні та поведінкові стратегії. Порівняно з відсутністю втручання, КПТ сприяє значному зменшенню ознак підвищеної тривожності, поліпшуючи якість життя та зменшуючи виразність симптомів депресії (Hendriks etal., 2010; Livermore etal., 2010). Доведено ефективність застосування КПТ у літніх осіб із порушеннями когнітивних функцій (Bove etal., 2016; Heslop-Marshall etal., 2018; Trevino etal., 2021; Tamura etal., 2023). Серед адаптаційних технік методу — спрощення матеріалів, повторення стратегій керування емоціями, використання підказок та участь доглядальників для підтримки пацієнтів, які цього потребують (Jin etal., 2021).

Індивідуальна КПТ може забезпечити більшу ймовірність досягнення ремісії, натомість групова форма поліпшує доступність терапії. Доцільність формату КПТ визначається клінічними умовами, наявністю ресурсів, а також потребами та вподобаннями пацієнтів.

Короткострокова модель КПТ описує варіант втручання з обмеженням до 6 годин контакту і терапевтичних сеансів, порівняно зі стандартною моделлю, і яку може виконувати фахівець із менш спеціалізованою підготовкою, час­то з використанням онлайн-технологій. Короткострокові варіанти КПТ визнано доцільними для пацієнтів із щойно виявленою або помірно виразною тривожністю, а також із супутніми захворюваннями, для яких прохо­дження повного лікувального курсу становить певні труднощі.

КПТ із використанням інтернет-доступу та телефонного формату можливо ефективно використовувати для зниження ознак тривожності, розширюючи доступ до психотерапії для пацієнтів у віддалених регіонах або із проблемами мобільності.

Техніки КПТ, які застосовують клініцисти, можна розділити на дві категорії: когнітивні (наприклад, когнітивна реструктуризація, психоосвіта) та поведінкові (наприклад, експозиція, релаксаційна терапія). Хоча ці стратегії зазвичай використовують у поєднанні, їх також можливо застосовувати окремо як навички та методи подолання стану підвищеної тривожності в осіб літнього віку. Підтвер­джено ефективність низки експозиційних технік КПТ (invivo, інтероцептивні, уявні) у лікуванні літніх пацієнтів із ГТР, специфічними фобіями та панічними розладами (Jayasinghe etal., 2017). Релаксаційна терапія, як-от навчання діафрагмального дихання, прогресивної м’язової релаксації та керованої візуалізації, також є ефективним та прийнятним втручанням для осіб похилого віку. Стратегії КПТ можуть допомогти літнім пацієнтам отримати інструменти, необхідні для пошуку рішень своїх проблем «тут і зараз». Клініцист може забезпечити психоосвіту, щоб ознайомити пацієнта з концепцією циклу стану тривожності, допомогти зрозуміти зв’язок між своїми думками, почуттями та поведінкою. А також допомогти засвоїти нові моделі поведінки (наприклад, стратегії подолання замість уникнення) та нові навич­ки (релаксація, черевне дихання), які допоможуть протистояти страхам і зменшити виразність ознак тривожності.

Терапевти мають мати відповідні знання та навички для адаптації лікування осіб похилого віку, зокрема з порушеннями когнітивних функцій (Laidlaw, 2021). Слід зважати на вікові зміни сенсорних систем, використовувати когнітивну терапію для боротьби із самокерованими переконаннями щодо віку або додавати до терапії стратегії, які допоможуть пацієнту похилого віку краще справлятися зі змінами / втратами / переходами в житті, які можуть спричинити тривожність. Потрібно навчитися розпізнавати та ставити під сумнів власні переконання щодо віку, які можуть бути перешкодою для лікування (Bodner etal., 2018).

Страх падіння слід оцінювати разом із комплексним оцінюванням ризику падіння. Коли страх падіння є надмірним, тобто перевищує фактичний ризик падіння та має негативний вплив на функціонування та якість життя, можливо розглянути призначення КПТ, що передбачає втручання для зміни хибних уявлень і поведінкову терапію для зменшення страху через фізичну активність (Haynes etal., 2014; Liu etal., 2018; Papadimitriou, Perry, 2020).

Втручання на основі усвідомленості представлені різними формами, як-от практика зниження стресу на основі усвідомленості (MBSR), когнітивна терапія на основі усвідомленості (MBCT) і терапія усвідомленості, зосере­джена на емоціях (EFMT). Основною навичкою є усвідомленість щодо поточного моменту з особливим акцентом на здатність ділитися своїми думками та почуттями, допитливість та прийняття (Bishop etal., 2004; Kabat-Zinn, 2003). Практики меди­тації й усвідомленості сприяють зменшенню когні­тивних упере­джень, регуляції емоцій, фізіо­логічної реактив­ності й поліпшенню міжособистісних нави­чок (Brown etal., 2007; Curtiss etal., 2017; Feldman etal., 2016; Hicks etal., 2020). Отримані дані спираються на результати РКД, які свідчать про значне зменшення тривожності й поліпшення якості життя (Denkova etal., 2023; Hatch etal., 2023).

КПТ є найбільш вивченим методом. Однак щодо ліку­вання літніх пацієнтів з ознаками тривожності отримано докази ефективності застосування альтернативних напрямів психотерапії, як-от релаксаційної терапії, різних форм підтримувальної терапії / консультування, терапії ремінісценції та терапії прийняття й відповідальності.

Спільним між цими втручаннями є те, що вони пропонують психологічну підтримку, яка виходить за межі звичайного догляду. Доступ до цих варіантів особливо важливий, якщо КПТ ­неможливе.

Фізична активність, зокрема заняття в залі, домашні тренувальні програми, індивідуальні та групові форми фізичних тренувань, сприяє помірному зменшенню тривожності. Доказова база охоплює результати спостережень пацієнтів літнього віку з помірною тривожністю. Водночас достовірність даних щодо лікування осіб із клінічно значущими тривожними розладами обмежена. Серед додаткових переваг фізичної активності — зменшення ризику падінь, серцево-судинних захворювань, остеопорозу та депресії (Hallal etal., 2012; Heart and Stroke Canada, 2023; Osteoporosis Canada, 2023; Tricco etal., 2017).

За даними систематичних оглядів, деякі програми зазначених вправ не лише зменшують страх падіння, а й сприяють поліпшенню рівноваги та зниженню частоти падінь (Kendrick etal., 2014; Kumar etal., 2016; Zhang etal., 2023).

Фармакологічне лікування

вгору

У таблиці 3 наведено дані щодо медикаментозного лікування, ефективність якого підтвер­джена даними рандомізованих контрольованих плацебо дослі­джень у літніх осіб (віком > 60 років) із тривожними розладами або клінічно значущим станом тривожності. Щодо інших препаратів, які часто використовують на практиці (міртазапін, тразодон або канабіноїди, зокрема канабідіол), нині бракує достатніх доказів для призначення їх пацієнтам цієї вікової категорії (CCSMH, 2019d).

Даних клінічних дослі­джень на користь фармакотерапії літніх пацієнтів зі специфічними фобіями або страхом падіння немає; у цих випадках лікування ґрунтується на КПТ, зокрема експозиційній терапії. Доступ до ліків і доречність їх призначення є важливими питаннями рівності забезпечення пацієнтів медичною допомогою.

Жінки та літні пацієнти з низьким рівнем ­доходу частіше стикаються з неналежним призначенням ­ліків, особ­ливо бензодіазепінів, що підвищує ризик поліпрагмазії, побічних ефектів ліків або лікарської взаємодії (ACINP, 2019; Lau etal., 2022; Grootendorst, 2022; Timony etal., 2022; Canadian Institute for Health Information, 2016).

За даними метааналізів, ці препарати ефективні для лікування пацієнтів із ГТР, панічним розладом та РСТ, їх застосування сприяє зменшенню виразності клінічних ознак, поліпшує функціонування та якість життя таких пацієнтів (Alaka etal., 2014; Davidson etal., 2008; Katz etal., 2002; Lenze etal., 2009; Lenze, Mulsant, Shear, etal., 2005; Schuurmans etal., 2006; Usmani etal., 2018).

Сертралін, есциталопрам і венлафаксин мають сприятливий профіль фармакокінетики та переносимості в літніх пацієнтів; дулоксетин рекомендовано як препарат другої лінії лікування через потенційну взаємодію з ферментом CYP2D6.

Не доведено довгострокової ефективності застосування бензодіазепінів у літніх осіб; використання цих лікарських засобів може бути пов’язане із ризиком падінь, порушень когнітивних функцій, розвитку залежності та інших серйозних небажаних побічних реакцій (CCSMH, 2019b; Guina, Merrill, 2018). Підхід до їх призначення передбачає оцінювання ризику, інформування пацієнта, ­спільне планування короткострокового застосування та ретельний нагляд (CCSMH, 2019b).

За даними трьох дослі­джень із використання буспірону, отримано дані його помірної ефективності з незначними небажаними побічними реакціями за лікування пацієн­тів із ГТР. Однак необхідність триразового приймання на добу обмежує зручність застосування цього препарату. Буспірон може бути варіантом вибору для пацієнтів із ГТР легкої або середньої тяжкості перебігу з непереносимістю антидепресантів. Даних ефективності застосування буспірону в літніх осіб за тяжкого або їх резистентному перебігу тривожних розладів немає.

За даними єдиного дослідження за участю 450 літніх осіб із ГТР (середній вік 71 рік) , використання форми кветі­апіну з пролонгованим вивільненням (дозу титрували до максимальної 300 мг/добу, середня доза становила 168 мг/добу) сприяло зменшенню ­тривожності та поліпшувало якість життя, проте загальний терапевтичний ефект був помірним (Mezhebovsky et al., 2013).

Застосування вказаного препарату супрово­джувалось ефектами підвищеної седації. Відомі ризики ­використання кветіапіну (седація, порушення рівноваги з ризиком падіння, гіпотензія, порушення когнітивних функцій, ме­та­болічні ефекти, подовження інтервалу QT, ризик інсульту / летального результату в осіб із деменцією) обмежують його призначення.

Антипсихотичні препарати не рекомендовано призначати в плановому порядку пацієнтам похилого віку з тривожними розладами. Якщо випробувані препарати першої лінії неефективні, можливо розглянути призначення кветіапіну, але лише за умов ретельного обговорення ризиків і поступового титрування дози з моніторингом небажаних побічних реакцій.

За висновками єдиного дослі­дження ефективності зас­тосування прегабаліну в літніх пацієнтів із ГТР (середня доза 270 мг/добу), виявлено статистично значущий, але клінічно сумнівний ефект щодо впливу на ознаки тривожності і без досягнення стану ремісії. Частими були випадки припинення лікування препаратом через низьку переносимість. На відміну від пацієнтів молодшого віку з підтвер­дженою ефективністю застосування прегабаліну, у літніх пацієнтів ризики його застосування зростають пропорційно віку, кількості супутніх захворювань та рівню виснаженості організму (Feltner etal., 2011; Greist etal., 2011; Hadley etal., 2012; Kasper etal., 2014; Muanda etal., 2022).

Серед найчастіших небажаних побічних реакцій — шлунково-кишкові розлади, запаморочення та ускладнення з боку серцево-судинної системи (Pan etal., 2022).

Зважаючи на це, прегабалін не рекомендовано призначати в плановому порядку, проте він може бути варіантом обережного вибору для пацієнтів із резистентною до терапії тривожністю, за умови індивідуального оцінювання ризику та користі. Даних щодо застосування габапентину в пацієнтів літнього віку не виявлено через відсутність відповідних дослі­джень.

Підготувала Наталія Савельєва-Кулик

Оригінальний текст документа читайте на сайті www.ccsmh.ca