Розділи:
Рекомендації
Діагностика та лікування дорослих пацієнтів з епілепсіями
Проект уніфікованого клінічного протоколу медичної допомоги
Розповсюдженість епілепсії в розвинутих країнах становить 5-10 випадків на 1 тис. населення. Згідно з результатами популяційних досліджень, що були проведені в розвинутих країнах, частота виникнення епілепсії коливається у межах 0,28-0,53 на 1 тис. населення. У країнах, що розвиваються, дані про розповсюдженість цього захворювання дуже різняться, наприклад, 3,6 на 1 тис. – в Індії, до 40 на 1 тис. – в сільських районах Нігерії. В країнах СНД цей показник становить 0,96-10 на 1 тис. населення.
Частота нових випадків захворювання на рік у світовому масштабі становить у середньому 0,04%, однак відмічаются коливання в різні періоди життя: у дитячому віці – 0,9 на 1 тис. на рік, у середньому – 0,2, в осіб віком від 60 років – 0,6. Середня захворюваність складає 0,4 на 1 тис. населення.
Кожна 20-та людина мала протягом життя хоча б один епілептичний напад, а кожна 150-та має епілепсію як захворювання. На жаль, чітких статистичних даних про захворюваність та розповсюдженість епілепсії в Україні серед дорослого населення немає.
Поняття епілепсії
Епілепсія – це хронічне захворювання головного мозку, що характеризується повторними (? 2) неспровокованими епілептичними нападами, причиною яких є надмірні нейронні розряди, та супроводжується іншими клінічними й параклінічними проявами, найбільш важливими з яких є психічні розлади та електроенцефалографічні (ЕЕГ) зміни.
У 2005 р. було прийняте нове визначення епілепсії. Епілепсія – це розлад мозку, що характеризується стійкою схильністю до виникнення епілептичних нападів, а також нейробіологічними, когнітивними, психологічними та соціальними наслідками цього стану. Згідно з Міжнародною протиепілептичною лігою та Міжнародним бюро з епілепсії (ILAE, IBE, 2005), визначення (діагноз) епілепсії вимагає появи щонайменше одного епілептичного нападу.
| Діагноз згідно з МКХ10 Епілепсія (G40) Локалізована (фокальна, парціальна) ідіопатична епілепсія та епілептичні синдроми з судомними нападами з фокальним початком (G40.0) Локалізована (фокальна, парціальна) симптоматична епілепсія та епілептичні синдроми з простими парціальними нападами (G40.1) Локалізована (фокальна, парціальна) симптоматична епілепсія та епілептичні синдроми з комплексними парціальними судомними нападами (G40.2) Генералізована ідіопатична епілепсія та епілептичні синдроми (G40.3) Інші види генералізованої епілепсії та епілептичних синдромів (G40.4) Особливі епілептичні синдроми (G40.5) Напади grand mal неуточнені, з малими нападами (petit mal) або без них (G40.6) Малі напади (petit mal) неуточнені та без нападів grand mal (G40.7) Інші уточнені форми епілепсії (G40.8) Епілепсія неуточнена (G40.9) |
Класифікація епілепсій та епілептичних синдромів
При діагностиці епілепсій необхідно використовувати класифікацію епілепсій та синдромів, розроблену експертами ILAE 1989 р. та прийняту Всесвітньою організацією охорони здоров’я. З точки зору етіології усі епілепсії та синдроми підрозділяють на ідіопатичні, симптоматичні та криптогенні. Ідіопатичні – це епілепсії, які мають характерні, чітко сформульовані у спеціальній літературі етіологічні, клінічні та прогностичні параметри, з відомою чи можливою генетичною схильністю, при яких повне клінічне та параклінічне дослідження не виявляє структурного пошкодження мозку та зумовленості іншим відомим захворюванням.
Симптоматичні – це епілепсії чи синдроми, зумовлені виявленим церебрально-органічним пошкодженням, відомим порушенням обміну, патологічним процесом, що розвивається.
Криптогенні – симптоматичні епілепсії та синдроми, причина яких невідома. Діагноз криптогенної епілепсії слід розглядати як передчасний, що спонукає до подальших спроб визначення етіології захворювання.
Однак не слід намагатися прив’язувати етіологічний фактор лише на основі недостовірних даних чи штучних логічних суджень без об’єктивного належного підтвердження. Згідно зі світовою статистикою, до криптогенних належать 60-70% усіх випадків епілепсій.
Для визначення форми епілептичного захворювання необхідне уточнення типу епілептичних нападів. Для формулювання клінічного діагнозу та вибору фармакологічного лікування зазвичай достатньо вказівки на генералізований чи фокальний характер нападів. При генералізованих дається уточнення: тоніко-клонічний, тонічний, клонічний, атонічно-астатичний, міоклоніко-астатичний, міоклоніко-імпульсивний, блискавичний, кивковий, салаам-напади, пропульсивні, абсанси прості, абсанси атипові. При фокальних (парціальних) дається уточнення: прості, комплексні, вторинно генералізовані. Нижче подано офіційно прийняту 1989 р. комісією з класифікації і термінології ILAE класифікацію форм епілепсій та епілептичних синдромів (переглянуто і доповнено).
Класифікація епілепсій та епілептичних синдромів згідно з ILAE
1. Пов’язані з локалізацією (фокальні, локальні, парціальні) епілепсії та синдроми.
1.1. Ідіопатичні (з початком у певному віці).
1.1.1. Доброякісна епілепсія дитячого віку з центротемпоральними спайками.
1.1.2. Епілепсія дитячого віку з окципітальними пароксизмами.
1.1.3. Первинна епілепсія.
1.2. Симптоматичні.
1.2.1. Хронічна проградієнтна епілепсія partials continua (синдром Кожевнікова) дитячого віку.
1.2.2. Синдроми, що характеризуються специфічними способами викликання.
1.2.3. Різні синдроми, позначення яких ґрунтується переважно на типі нападу та інших клінічних особливостях:
• скронево-дольові епілепсії;
• лобно-дольові;
• тім’яно-дольові;
• потилично-дольові.
1.2.4. Ідіопатичні епілепсії, пов’язані з локалізацією:
• лобно-дольова нічна спадкова епілепсія.
1.3. Криптогенні.
2. Генералізовані епілепсії та синдроми.
2.1. Ідіопатичні (з початком у певному віці).
2.1.1. Доброякісні сімейні судоми новонароджених.
2.1.2. Доброякісні судоми новонароджених.
2.1.3. Доброякісна міоклонічна епілепсія в дитинстві.
2.1.4. Епілепсія з пікнолептичними абсансами (пікнолепсія, епілепсія з абсансами) дитячого віку.
2.1.5. Юнацька епілепсія з абсансами.
2.1.6. Юнацька міоклонічна епілепсія (епілепсія з імпульсивними petit mal).
2.1.7. Епілепсія з великими судомними нападами у стані пильнування.
2.1.8. Інші генералізовані ідіопатичні епілепсії.
2.1.9. Епілепсія зі специфічним способом викликання.
2.2. Криптогенні або симптоматичні (з початком у певному віці).
2.2.1. Епілепсія з блискавичними, кивковими, салаам-нападами (синдром Уеста).
2.2.2. Синдром Леннокса – Гасто.
2.2.3. Епілепсія з міоклоніко-астатичними нападами.
2.2.4. Епілепсія з міоклонічними абсансами.
2.3. Симптоматичні.
2.3.1. Неспецифічної етіології:
• рання міоклонічна енцефалопатія;
• рання епілептична енцефалопатія з патерном спалах – пригнічення на ЕЕГ;
• інші симптоматичні генералізовані епілепсії.
2.3.2. Специфічні синдроми.
Епілептичні напади можуть ускладнювати багато хвороб. Під цим заголовком зібрані ті захворювання, при яких напади є основними або переважними:
• порушення розвитку;
• доведені або передбачувані порушення обміну речовин.
3. Епілепсії та синдроми невизначеної етіології (фокальні чи генералізовані).
3.1. З генералізованими і фокальними нападами.
3.1.1. Напади новонароджених.
3.1.2. Тяжка міоклонічна епілепсія дитинства.
3.1.3. Епілепсія з безперервними комплексами спайк – хвиля у повільнохвильовому сні.
3.1.4. Синдром епілептичної афазії (Ландау – Клеффнера).
3.1.5. Інші невизначені епілепсії.
3.2. Без однозначних генералізованих або фокальних ознак.
Сюди відносяться усі випадки з генералізованими тоніко-клонічними нападами, при яких клінічні та ЕЕГ- дані не дозволяють чітко класифікувати генералізовані або локальні, як, наприклад, багато випадків нападів grand mal у сні.
4. Спеціальні синдроми.
Ситуаційно-зумовлені напади.
4.1. Фебрильні судоми.
4.2. Ізольований епілептичний напад або статус.
4.3. Напади, які виникають виключно при гострих метаболічних або токсичних порушеннях або під впливом таких чинників, як алкоголь, ліки, еклампсія, кататонічна гіперглікемія.
Необхідно відмітити, що питання класифікації епілепсії та епілептичних нападів знаходиться під постійною увагою експертів ILAE, пропонуються різні поправки і зміни до класифікації, але на сьогодні робочою і загальновизнаною є саме вищенаведена.
Стандарти діагностики і обстеження
При розвитку у хворого того чи іншого пароксизмального стану в першу чергу необхідно встановити його причину та характер (епілептичний чи неепілептичний).
Для встановлення характеру нападу окрім поглибленого клініко-неврологічного дослідження хворі потребують багато інших, що представлені нижче.
1. ЕЕГ-дослідження, що має відповідати мінімальним стандартам ILAE:
• не менше 12 каналів запису одночасно;
• розташування електродів за системою 10-20;
• наявність додаткових каналів для моніторування електрокардіографії (ЕКГ), дихання, міограми, руху очей;
• аналіз не менше 20 хвилин якісного запису фонової ЕЕГ;
• можливість проведення функціональних навантажень – звукової стимуляції, фотостимуляції, гіпервентиляції з паралельною реєстрацією ЕЕГ.
Описані вище стандарти є обов’язковими для традиційної ЕЕГ у хворих на епілепсію. При недостатній інформативності рутинної ЕЕГ вдаються до ЕЕГ та ЕЕГ-відеомоніторингу.
2. Комп’ютерна (КТ) або магнітно-резонансна томографія (МРТ) головного мозку. Засобом вибору є МРТ. Обов’язковим є дослідження у режимах Т1 і Т2 із застосуванням тонких Е – 1 мм безперервних зрізів у всіх можливих проекціях. При негативному результаті МРТ- і особливо КТ-дослідження повинні проводитися в динаміці. За можливості доцільно виконувати МРТ-дослідження на апараті з напругою магнітного поля не менше 1,5 Тл.
3. Ультразвукова доплерографія (УЗДГ) дозволяє диференціювати деякі пароксизмальні стани, а також слугувати скринінговою методикою для діагностики патології судинного русла – стенозів, мальформацій тощо. УЗДГ має проводитися в каротидному і базилярному басейнах з пред’явленням адекватних функціональних навантажень.
4. Тривалий моніторинг артеріального тиску (АТ). Можлива заміна моніторингу регулярним виміром АТ через однакові інтервали з обов’язковим визначенням у момент клінічного погіршення, але його інформативність значно нижча, ніж моніторингу.
5. ЕКГ-моніторинг при підозрі на кардіогенні пароксизми. Необхідно пам’ятати, що рутинна ЕКГ не здатна замінити ЕКГ-моніторинг.
6. Обстеження отоневрологічного статусу допоможе при діагностиці цілого ряду неепілептичних нападів.
7. Поглиблене ендокринологічне обстеження за наявності показань. Патологія інсулярного апарата, щитовидної залози, надниркових залоз, гіпофіза призводить до розвитку пароксизмальних станів, які необхідно диференціювати з епілептичними.
8. Нейропсихологічне і психодіагностичне дослідження.
Проведення рекомендованого вище стандартного алгоритму досліджень (безумовно, лише у поєднанні з клінічною картиною) дозволить диференціювати епілептичний напад від неепілептичного.
При встановленні епілептичного характеру нападу необхідно за можливості встановити його причину та тип, вирішити питання щодо лікування, в тому числі вибір і призначення протиепілептичних препаратів (ПЕП).
Для цього пропонуються наступні стандарти обстеження.
1. Детальний збір анамнезу (краще за даними медичної документації): наявність в анамнезі родової травми або іншої тяжкої патології центральної нервової системи (ЦНС) в ранньому дитинстві, епілептичних стигм у дитячому віці, втрати чи порушеної свідомості, станів звуженої свідомості, родинний анамнез.
2. Проведення динамічного ЕЕГ-дослідження з бажаною реєстрацією нічного сну, різними навантаженнями. При неінформативності рутинної ЕЕГ доцільне проведення ЕЕГ-моніторингу для встановлення наявності епілептичної активності та пошуку епілептичного вогнища. Вимоги до проведення ЕЕГ залишаються. Слід пам’ятати, що для диференційної діагностики типу епілептичного нападу застосовується іктальний запис (ЕЕГ-відеомоніторинг).
3. Проведення томографії в динаміці (бажано МРТ). При МРТ необхідно вибирати прилад з максимальною напруженістю магнітного поля (? 1,5 Тл), і радіолог повинен звернути особливу увагу на наявність склерозу гіпокампа, кортикальних дисгенезій, а не тільки вогнищевої патології головного мозку.
4. Дослідження стану судинної системи мозку та за необхідності ангіографія. При підозрі на наявність того чи іншого ураження судинного русла проведення лише транскраніальної УЗДГ недостатньо. Хворі потребують дуплексного сканування, МРТ в ангіографічному режимі, а за необхідності – й ангіографії.
5. Нейропсихологічне й психодіагностичне обстеження.
6. Серологічне обстеження крові та ліквору на сифіліс і віруси дозволить підтвердити або виключити інфекційну патологію ЦНС та провести адекватне лікування.
7. Лабораторне дослідження, яке повинне обов’язково включати такі показники:
• аналіз крові (гемоглобін, гематокрит, лейкоцитарна формула, кількість тромбоцитів, згортання крові);
• аналіз сечі (білок, глюкоза, мікроскопія, кетони, домішки крові);
• біохімія (електроліти, білок, сечовина, імуноглобуліни, кальцій, трансамінази, лужна фосфатаза, білірубін, сечовина, глюкоза, креатинін, амілаза, церулоплазмін, молочна кислота).
Тільки внаслідок проведення комплексу представлених вище процедур обстеження можна встановити причину розвитку епілептичного нападу, визначити його тип і вибрати адекватну терапію. Необхідно пам’ятати, що виконання описаного стандарту діагностики не завжди дає однозначну відповідь на ці питання. Якщо етіологія епілепсії або тип нападу залишаються нез’ясованими, хворим рекомендується проведення динамічного ЕЕГ або ЕЕГ-відеомоніторингу та динамічного МРТ-дослідження.
Початок і принципи лікування хворих на епілепсію
Початок лікування пацієнтів з епілепсією можливий лише у випадках, коли є впевненість у тому, що напади у них епілептичні.
Наявність у хворих ? 2 епілептичних нападів вимагає початку лікування ПЕП.
Стандарти надання медичної допомоги наведені в таблиці 1.
 |
Якщо у хворого відомо етіологію розвитку епілепсії, її слід усунути (за можливості) хірургічним або терапевтичним шляхом, таке лікування має бути проведене навіть при ефективності ПЕП. Пошук етіології епілепсії не слід припиняти після початку терапії ПЕП навіть у разі її успішності.
При розвитку лише одного епілептичного нападу необхідним є здійснення вищеописаного діагностичного стандарту і диференційованого підходу до початку лікування ПЕП. У дорослому віці в епілептологічній практиці лінію вибору препарату прийнято визначати в першу чергу за типом епілептичного нападу.
Лікування нападів починають з монотерапії препаратом 1-ї лінії вибору (табл. 2), ефективність якого оцінюють протягом періоду не менше 3 місяців після досягнення терапевтичної дози засобу. Оцінка ефективності протягом меншого періоду часу не дозволяє визначити ефективність ПЕП і призводить до частої їх зміни і розвитку вторинної фармакорезистентності.
 |
При виборі ПЕП 1-ї лінії необхідно пам’ятати про найбільш часті побічні ефекти, які можуть погіршити якість життя хворих більшою мірою, ніж наявність епілептичних нападів, залежно від статі, віку та соціального функціонування пацієнта.
При ефективності застосування першого ПЕП його призначають в терапевтичних дозах для тривалого прийому протягом, як мінімум, 2-3 років. При неефективності першого ПЕП у вигляді монотерапії призначають інший препарат 1-ї лінії вибору у вигляді монотерапії. Для цього другий засіб доводять до терапевтичної дози і лише потім поступово відміняють перший неефективний ПЕП. При ефективності терапевтичних доз другого ПЕП його також призначають тривало і безперервно протягом, як мінімум, 2-3 років. Якщо у хворого розвиваються напади, при яких можна застосовувати лише один препарат 1-ї лінії вибору, і частота й тяжкість нападів значно знижують якість соціального функціонування при неефективності монотерапії першим медикаментом можливий перехід на лікування двома ПЕП.
При неефективності монотерапії другим ПЕП перехід на прийом наступного препарату у вигляді монотерапії можливий лише при дуже рідкісних нападах. Зазвичай переходять на лікування двома АЕП. З перших двох засобів вибирають той, що має більшу ефективність та кращу переносимість. До нього додають препарат 1-ї або 2-ї лінії вибору, можлива комбінація раніше призначених ПЕП або одного з них з будь-яким засобом 1-ї або 2-ї лінії вибору з урахуванням їх фармакокінетичних і фармакодинамічних взаємодій (табл. 3). Дози препаратів повинні бути не нижче терапевтичних. При неефективності терапії двома ПЕП продовжують підбір схеми спочатку з двох, а потім з трьох ПЕП, які ефективні для лікування того чи іншого типу нападів (в комбінації повинен бути присутнім препарат з колонки «резистентність» у табл. 2).
 |
Комбінації з трьох ПЕП і більше вважаються неефективними через неможливість оцінити їх взаємодію і неминучу сумацію побічних ефектів.
Тип нападу є одним з основних критеріїв вибору ПЕП у дорослих, оскільки встановити синдром епілепсії у них часто не видається можливим. ПЕП необхідно призначати в дозах не нижче терапевтичних з адекватною для кожного препарату кратністю прийому. Це дозволить підтримувати відповідну концентрацію в плазмі крові й уникнути її піків, під час яких можлива поява дозозалежних ефектів або падіння концентрації ПЕП, що призводить до зниження їх ефективності та можливості декомпенсації епілепсії.
При призначенні ПЕП слід пам’ятати, що тільки вальпроати і топірамат діють на всі типи нападів, водночас карбамазепін і дифенін можуть спровокувати або участити абсанси та міоклонічні напади.
Ламотриджин може викликати або обтяжувати перебіг міоклонічних нападів.
Карбамазепін, дифенін, габапентин і прегабалін показали свою ефективність лише у хворих з парціальними нападами з/без вторинної генералізації.
Етосуксемід має клінічний ефект при абсансах і може провокувати розвиток первинно генералізованих нападів.
Призначення фенобарбіталу та клоназепаму може провокувати розвиток атонічних нападів.
Крім цього, всі ПЕП мають цілий ряд побічних ефектів, які необхідно враховувати при їх виборі в клінічних ситуаціях, коли їх ефективність однакова.
Ефективність лікування епілепсії оцінюється в першу чергу частотою нападів у пацієнтів. Логічною метою терапії захворювання є досягнення контролю нападів шляхом призначення одного або декількох ПЕП без розвитку побічних реакцій. При неможливості домогтися контролю нападів необхідно прагнути до максимально можливого скорочення їх частоти з мінімальною кількістю побічних дій ПЕП. Крім частоти нападів, слід також враховувати динаміку психопатологічних симптомів.
Оскільки епілепсія є хронічним захворюванням, що вимагає тривалої безперервної терапії, то хворі потребують тривалого диспансерного спостереження відразу після постановки діагнозу «епілепсія». Спостерігати хворих на епілепсію без психічних порушень повинен невролог, і тільки за наявності психічних порушень їм призначається диспансерне спостереження у психіатра. Необхідно відзначити, що остаточний вибір має бути за пацієнтом.
Після встановлення діагнозу «епілепсія» обов’язковою є консультація нейрохірурга при:
• наявності морфологічного вогнища під час проведення томографії у хворих у дебюті епілепсії;
• динаміці морфологічного вогнища під час проведення динамічного дослідження томографії у хворих з довготривалою епілепсією;
• фармакорезистентності епілепсії.
До нейрохірурга направляється кожен хворий відразу після виявлення морфологічного осередкового ураження мозку для вирішення питання про уточнення діагнозу та доцільність хірургічного втручання. Після оперативного лікування пацієнт перебуває під спостереженням нейрохірургів, і при збереженні нападів призначається терапія ПЕП. При недоцільності оперативного лікування необхідним є прийом ПЕП з подальшим контролем динаміки вогнища та визначенням його ролі в епілептогенезі.
Під фармакорезистентністю на сьогодні прийнято розуміти неефективність ≥ 2 ПЕП або їх комбінації зі збереженням частоти нападів > 1 на місяць упродовж більше 18 місяців. При цьому мова може йти лише про адекватні препарати або їх комбінації в адекватних дозах. Консультація нейрохірурга при фармакорезистентній епілепсії є обов’язковою є при:
• наявності постійного вогнища епілептиформної активності при ЕЕГ-дослідженні (навіть при рутинній ЕЕГ) у хворих із парціальними нападами;
• склерозі гіпокампа;
• збігу локалізації стабільного морфологічного осередкового ураження мозку і вогнищевої епілептиформної активності при ЕЕГ-дослідженні;
• мономорфності рефрактерних комплексних парціальних нападів;
• прогресивному погіршенні клінічного перебігу фокальної епілепсії.
| Дози ПЕП, зареєстрованих в Україні Вальпроат 5003000 (1000) мг/добу Карбамазепін 4002000 (600) мг/добу Фенобарбітал (бензобарбітал, гексамідин) 60240 (120) мг/добу Фенітоїн 100700 (300) мг/добу Ламотриджин 100800 (200400) мг/добу Топірамат 1001000 (200400) мг/добу Клоназепам 28 (4) мг/добу Етосуксемід 5002000 (1000) мг/добу Габапентин 12004800 (2400) мг/добу Прегабалін 150600 (300) мг/добу Леветірацетам 10004000 (20003000) мг/добу Окскарбазепін 3002400 (6001200) мг/добу Лакозамід 100400 (200300) мг/добу Примітка: в дужках вказані найбільш часто вживані дози ПЕП. |
Диспансерне спостереження за хворими на епілепсію
Пацієнти з епілепсією потребують диспансерного спостереження за нижчеподаними стандартами:
• консультація спостерігаючого фахівця 1 раз на 3 місяці;
• ЕЕГ-обстеження 1 раз на 6 місяців;
• МРТ головного мозку 1 раз на 1-3 роки;
• консультація невролога і/або психіатра 1 раз на рік залежно від спеціальності лікаря, що спостерігає хворого;
• лабораторна діагностика 1 раз на 6-12 місяців;
• клінічний аналіз крові (гемоглобін, гематокрит, лейкоцитарна формула, кількість тромбоцитів);
• клінічний аналіз сечі (білок, глюкоза, мікроскопія, кетон, домішки крові);
• біохімічний аналіз крові (електроліти, білок, сечовина, імуноглобуліни, трансамінази, лужна фосфатаза, креатинін, вміст фолієвої кислоти);
• контроль з боку пацієнта або опікуна за частотою нападів у разі неможливості повної ремісії;
• контроль з боку пацієнта або опікуна за регулярністю прийому ПЕП;
• можливість швидкого звернення у разі погіршення стану здоров’я.
Підготовлено до друку доктором медичних наук А.Є. Дубенко
Остаточний варіант буде оформлено згідно з методичними рекомендаціями «Уніфікована методика з розробки клінічних настанов, медичних стандартів, уніфікованих клінічних протоколів медичної допомоги, локальних протоколів медичної допомоги (клінічних маршрутів пацієнтів) на засадах доказової медицини» (Наказ Міністерства охорони здоров’я 19.02.2009 № 102/18 зі змінами, внесеними згідно з Наказом Міністерства охорони здоров’я № 594/71 від 20.07.2010).
/thumbs/widget_no2012_10-45_509e1c4eae1b70a5a456273cc380cef2.jpg)
/thumbs/widget_no2012_9-44_4679f5b88b24aa9cb618f512bdc49092.jpg)
/thumbs/widget_no2012_8-43_26cad5b88ddf5a743f95ca429b4c906d.jpg)
/thumbs/widget_no2012_7-42_86a9e4da36ea1a0db29c7bd40ea47bf2.jpg)
/thumbs/widget_no2012_6-41_95619ec1daf610ad2dcf1807a3dea079.jpg)
/thumbs/widget_no2012_5-40_6337bb5366e25ae3aba094521feb2dfb.jpg)
/thumbs/widget_no2012_4-39_7d337a6b6ef0eaddfe130c03de9c2153.jpg)
/thumbs/widget_no2012_3-38_647553d86543f015aecc127ace4d2ade.jpg)
/thumbs/widget_no2012_2-37_47f44a39a5728a1047623e171b83f7f4.jpg)
/thumbs/widget_no2012_1-36_c36daeafd4162943d279739ca6c9f0b4.jpg)
/thumbs/widget_nn24_8-153_titul.jpg)
/thumbs/widget_nn24_7-152_titul-1.jpg)
/thumbs/widget_nn24_5-6-151_titul.jpg)
/thumbs/widget_nn24_4-150_titul.jpg)
/thumbs/widget_nn24_3-149_titul.jpg)
/thumbs/widget_nn24_2-148_titul.jpg)
/thumbs/widget_nn24_1-147_titul-1.jpg)
