Поліпшення функціонування як ключова мета лікування пацієнтів із великим депресивним розладом
сторінки: 7-14
Зміст статті:
- Ключові аспекти відновлення функціонування за лікування великого депресивного розладу
- Обґрунтування, цілі та стратегія пошуку
- Вплив терапії вортіоксетином на функціональність, оцінений за шкалою інвалідності Шихана
- Ефективність вортіоксетину та інших антидепресантів щодо поліпшення функціонування
- SMART-цілі лікування великого депресивного розладу
- Висновки
Однією з ключових цілей лікування осіб із великим депресивним розладом є відновлення їхнього повноцінного функціонування та поліпшення якості життя,яке має бути індивідуалізованими, зважаючи на їхні певні потреби й побажання. До вашої уваги представлено огляд публікації P. Chokka et al. «Functional improvement as a treatment goal in major depressive disorder: a narrative review of the evidence for vortioxetine» видання Current Medical Research and Opinion (2025: 1–12. DOI: 10.1080/03007995.2025.2503976), присвяченої оцінюванню впливу лікування вортіоксетином на коротко- і довгострокові функціональні результати, досягнуті як у клінічних дослідженнях, так і в рутинній практиці.
Американська психіатрична асоціація (APA) визначає функціонування як «здатність людини справлятися з повсякденними справами, як-от робота, навчання, хобі та турбота про себе» (APA, 2025). Для осіб із великим депресивним розладом (ВДР) постійний пригнічений настрій у поєднанні з ангедонією, когнітивною дисфункцією та соматичними симптомами, зокрема втомлюваність та/або біль, значно погіршують повсякденне функціонування. Депресія позначається на індивідуальній здатності працювати чи навчатися, жити повноцінно, виконувати сімейні обов’язки та насолоджуватися життям (Oluboka etal., 2018; Vg etal., 2023; Chokka etal., 2023).
Протягом останніх 12 місяців близько 5 % населення світу мали епізоди депресії, які супроводжувалися нездатністю послідовно виконувати повсякденну діяльність і повноцінно брати участь у житті суспільства, зумовлюючи значний тягар та додаткові видатки, пов’язані з використанням ресурсів охорони здоров’я та втратою роботи (WFMH, 2025).
У контексті дослідження ВДР J. Endicott and K. M. Dorries (2009) запропонували визначення функціонування як «здатність діяти в необхідний або очікуваний спосіб», де «діяти» означає виконувати завдання. Власне, у цих межах вони вивчали відповідні функціональні сфери для встановлення результатів лікування ВДР, зокрема вплив на соціальну активність, виконання сімейних обов’язків, робочу діяльність або навчання, самообслуговування та когнітивні функції. Нині зібрано значну базу даних щодо суттєвого впливу ВДР на рольове функціонування. За даними проведеного в США опитування, практично всі респонденти (97 %), які відповідали критеріям ВДР упродовж 12 місяців, повідомляли про принаймні деякі пов’язані з депресією порушення рольового функціонування (role impairment), визначені за шкалою інвалідності Шихана (SDS). Причому троє з п’яти респондентів (59,3 %) описали ці порушення як тяжкі або дуже тяжкі, зазначивши, що не можуть виконувати повсякденні справи майже в 10 % днів (35,2 дня на рік) (Kessler etal., 2003). Відповідно до результатів іншого дослідження, проведеного в Швеції, особи з ВДР втрачали роботу у 8,6 раза частіше, ніж представники контрольної групи (Lundberg etal., 2022). А за даними дослідження, здійсненого в Норвегії, у 30 % усіх пар, які розлучилися, один або обидва подружжя мали ознаки ВДР (Idstad etal., 2015).
Ключові аспекти відновлення функціонування за лікування великого депресивного розладу
вгоруДедалі частіше ключовою метою лікування пацієнтів із ВДР є відновлення повноцінного функціонування та поліпшення якості життя, при цьому такі підходи мають бути індивідуалізовані відповідно до особистих цілей і потреб пацієнта (Lam etal., 2024). Утім, менше половини пацієнтів із ВДР, які отримують лікування, досягають адекватної відповіді після першого курсу терапії антидепресантами, а показники ремісії прогресивно знижуються з кожним подальшим кроком лікування (Rush etal., 2006; McClintock etal., 2011). Пацієнти, які потребують кількох етапів лікування, мають вищі показники щодо частоти рецидивів і більш стійкі порушення працездатності (Rush etal., 2006; Trivedi etal., 2013). За даними довгострокового епідеміологічного дослідження, інші чинники, як-от ожиріння, епізод депресії тривалістю > 8 тижнів, сексуальна дисфункція та тяжкість депресії, суттєво пов’язані з нижчими шансами на ремісію (Saragoussi etal., 2017).
Відповідно до даних систематичного огляду 42 досліджень, загальне функціонування за ВДР було гіршим, ніж у здорових осіб контрольної групи, навіть коли пацієнти перебували в стадії ремісії (стандартизована середня різниця становила -2,00; 95 % довірчий інтервал [ДІ] від -0,9 до -3,03) (Schwarz etal., 2024). У стадії ремісії такі пацієнти (> 90 %) мають щонайменше один, а більшість — 3–4 залишкові симптоми (Nierenberg etal., 2010). До поширених залишкових симптомів, що зберігаються після купірування основних ознак (розладу настрою), належать ангедонія, підвищена тривожність і когнітивна дисфункція, які пов’язані з погіршенням функціонування (у всіх сферах) та високою ймовірністю рецидиву (Hammer-Helmich etal., 2018; Haro etal., 2019; McIntyre etal., 2021; Wong etal., 2024).
Попри визнання поліпшення функціонування як відповідного результату лікування, шкали оцінювання функціональних результатів клініцисти використовували менш ніж у 5 % досліджень ВДР (Lam etal., 2011). Зазвичай дані метааналізів демонструють лише помірну кореляцію між редукцією симптомів (наприклад, за шкалами Монтгомері– Асберг [MADRS] і Гамільтона [HAM-D] для оцінювання депресії) та поліпшенням рівня функціонування, оціненим за відповідними шкалами. Це означає, що функціональні показники відображають незалежну інформацію (McKnight and Kashdan, 2009). Було підтверджено поліпшення функціонування за терапії антидепресантами, зокрема десвенлафаксином, дулоксетином, есциталопрамом і бупропіоном (Soares etal., 2009; Sheehan etal., 2016; Soczynska etal., 2014).
Результати систематичного огляду даних 35 досліджень за участю пацієнтів із гострою фазою ВДР засвідчили, що рання відповідь на лікування була предиктором поліпшення функціонування, на відміну від тяжкості захворювання на вихідному рівні (Sheehan etal., 2017).
На думку P. Chokka etal., нині зроблено недостатньо для залучення доказової бази впливу будь-якого антидепресанту на функціональність, особливо результатів коротко- і довгострокових досліджень та ефективності цих препаратів як у клінічних випробуваннях, так і в повсякденній практиці.
Обґрунтування, цілі та стратегія пошуку
вгоруВортіоксетин — антидепресант із мультимодальним механізмом дії, який поєднує антагонізм щодо рецепторів 5-HT3 та агонізм щодо рецепторів 5-HT1A і пригнічує транспортер серотоніну для модуляції нейротрансмісії поза межами дії селективних інгібіторів зворотного захоплення серотоніну (СІЗЗС) (Bang-Andersen etal., 2011; Sanchez etal., 2015). Терапевтичні ефекти вказаний препарат опосередковує через взаємодію з норадреналіном, дофаміном, амінокислотами, гістаміном та холінергічною системою (Sanchez etal., 2015; McIntyre, 2017; Orsolini etal., 2017; Gonda etal., 2019). Поєднання пригнічення зворотного захоплення серотоніну з агонізмом, частковим агонізмом та антагонізмом щодо різних рецепторів зумовлює ширший спектр антидепресивних ефектів порівняно з наявними натепер препаратами (Orsolini etal., 2017).
У клінічній практиці схвалено застосування вортіоксетину в дозах 5–20 мг. Ефективність препарату, безпеку та його переносимість (порівняно з плацебо) для лікування депресії підтверджено у масштабній програмі клінічних випробувань із відкритими додатковими дослідженнями та доказовими даними, отриманими в умовах реальної повсякденної практики. База доказових даних досліджень свідчить про багатовимірний профіль ефективності вортіоксетину щодо купірування таких симптомів, як когнітивна дисфункція, зниження емоційного сприйняття та реагування, ангедонія і тривожність (Frampton, 2016; Fagiolini etal., 2021; Cao etal., 2019; Baldwin etal., 2016).
Ці симптоми важко контролювати за допомогою традиційного лікування СІЗЗС, і вони часто зберігаються після досягнення клінічної відповіді та ремісії (Nierenberg, 2015). Ефективна редукція цих залишкових симптомів за допомогою терапії вортіоксетином у межах персоналізованої програми лікування є актуальною для досягнення функціонального відновлення (DeBerardis etal., 2020; Cuomo etal., 2014).
У межах більшості цих досліджень показники функціонування оцінювали за допомогою специфічних інструментів, а саме шкали SDS; інструменту для поетапного оцінювання функціонування (FAST); інструменту визначення якості основних життєвих навичок на основі шкали Каліфорнійського університету в Сан-Дієго (UPSA), зокрема його короткої версії (UPSA-В); Додатка 2.0 до Програми з оцінювання інвалідності Всесвітньої організації охорони здоров’я (WHODAS2.0); шкали досягнення цілей за депресії (GAS-D) та/або показників оцінювання працездатності (табл. 1).
/images/nn254-159714t1_.jpg)
Накопичена масштабна база даних клінічних досліджень щодо ефективності вортіоксетину дає змогу проаналізувати вплив лікування антидепресантами на функціональні результати та втілити отримані результати в клінічну практику. P. Chokka etal. поставили за мету проаналізувати результати клінічних досліджень ефективності вортіоксетину (5–20 мг) для лікування пацієнтів із ВДР, у межах яких вивчали вплив терапії на функціонування та працездатність.
Вплив терапії вортіоксетином на функціональність, оцінений за шкалою інвалідності Шихана
вгоруКороткострокові рандомізовані контрольовані дослідження
Шкала SDS була найчастіше використовуваним інструментом оцінювання функціональної здатності в межах програми клінічних досліджень ефективності вортіоксетину, а отримані результати стали предметом метааналізу випадкових ефектів на основі даних дев’яти короткострокових контрольованих плацебо досліджень (Florea etal., 2017). Метою метааналізу було також оцінювання впливу вортіоксетину на функціональну ремісію (табл. 2).
/images/nn254-159714t2_.jpg)
За даними 4216 пацієнтів (1522 учасників груп приймання плацебо, 2694 — груп терапії вортіоксетином), порівняно з плацебо лікування вортіоксетином у дозах 10 і 20 мг упродовж 6–8 тижнів сприяло значущому поліпшенню загального показника за SDS (різниці становили: -1,68 бала, 95 % ДІ від -2,56 до -0,80; p ≤ 0,001 для дози 10 мг; -1,94; 95 % ДІ від -3,33 до -0,56, p ≤ 0,01 для дози 20 мг). Підтверджено функціональну ремісію (досягнення загального показника за SDS ≤ 6 балів): відношення шансів (ВШ) 1,7; p < 0,001 для дози 10 мг; ВШ 1,6; p < 0,05 для дози 20 мг. Не виявлено суттєвої різниці щодо поліпшення функціонування або функціональної ремісії при застосуванні вортіоксетину у дозах 5 або 15 мг (недосягнення значущості для дози 15 мг вважалося ймовірним через невеликий розмір вибірки та значну гетерогенність результатів) (Florea etal., 2017). За результатами аналізу, позитивний вплив вортіоксетину на функціональність пацієнтів поширювався й на осіб із тяжкими симптомами депресії на вихідному рівні (із загальним показником за шкалою MADRS ≥ 30 балів), функціональною інвалідністю (із загальним показником за шкалою SDS ≥ 18 балів) і значною тривожністю (із загальним показником за шкалою Гамільтона для оцінювання тривожності [HAM-A] ≥ 20 балів).
Дані двох додаткових короткострокових контрольованих плацебо дослідження продемонстрували, що 8-тижнева терапія вортіоксетином у дозах 5 і 10 мг сприяла зниженню загального показника за MADRS порівняно з прийманням плацебо, проте результат не був статистично значущим щодо первинного кінцевого результату (поліпшення показника за MADRS) та вторинного результату щодо функціонування (поліпшення загального показника за SDS). Середні відмінності між групами лікування щодо загального показника за SDS порівняно з плацебо становили: -2,11 бала (95 % ДІ від -3,517 до -0,697) для дози вортіоксетину 5 мг та -1,11 бала (95 % ДІ від -2,517 до 0,291) для дози 10 мг) (Inoue et al., 2018). Крім того, переконливо підтверджено ефективність препарату в дозах 10 і 20 мг (за шкалою MADRS), а також значне поліпшення загального показника за шкалою SDS через 8 тижнів лікування. Середні відмінності між групами терапії вортіоксетином і приймання плацебо становили: -1,34 бала (95 % ДІ від -2,56 до -0,12; p = 0,03) для дози 10 мг та -1,57 бала (95 % ДІ від -2,81 до -0,34; p = 0,01) для дози 20 мг, причому значною мірою поліпшилося функціонування у сферах роботи / навчання, соціального життя та домашніх / сімейних обов’язків (Inoue etal., 2020). Отже, дані більшості короткострокових рандомізованих досліджень із використанням шкали SDS свідчать про поліпшення функціонування пацієнтів, а найкращих результатів було досягнуто при застосуванні вортіоксетину в дозах від 10 до 20 мг.
Довгострокові відкриті додаткові дослідження
Як зазначають P. Chokka etal., простежується затримка в часі між купіруванням симптомів депресії та функціональним поліпшенням, тому важливо переглянути дані досліджень щодо довгострокового впливу вортіоксетину на функціонування. У межах тривалих додаткових досліджень (які були продовженнями основних) оцінювали показники за SDS (Alam etal., 2014; Jacobsen etal., 2015; Mattingly etal., 2023). А згодом було виконано об’єднаний аналіз отриманих результатів (McIntyre etal., 2024).
Підтримувальне лікування вортіоксетином сприяло постійному поліпшенню функціонування протягом року; зниження загального показника за SDS порівняно з початковим у відкритому дослідженні (середнє значення 12,2 ± 0,2 бала) становило -4,3 бала (95 % ДІ від -4,9 до -3,7) на 24-му тижні та -6,2 бала (95 % ДІ від -6,8 до -5,5) на 52-му тижні. Також підтверджено поступове поліпшення показників за підшкалою MADRS для оцінювання ангедонії протягом року і значущу помірну кореляцію між показниками за SDS та MADRS щодо ангедонії в обох часових точках (коефіцієнт r = 0,6; p < 0,0001 для обох показників). Ці дані свідчать про важливість купірування залишкових симптомів для поліпшення рівня функціональності пацієнта з ВДР (McIntyre etal., 2024).
Ефективність вортіоксетину за ВДР із коморбідним генералізованим тривожним розладом
У дослідженні RECONNECT вивчали ефективність застосування вортіоксетину в пацієнтів із тяжким ВДР і тяжким коморбідним генералізованим тривожним розладом (ГТР), які отримували вказаний препарат як перший засіб для лікування поточного епізоду депресії або переходили на терапію вортіоксетином через недостатню відповідь іншого антидепресанту. Значне поліпшення загального показника за FAST та за всіма доменами цього інструменту спостерігалося в цій популяції після 8-тижневого лікування вортіоксетином. На 8-му тижні терапії середня зміна загального бала FAST від початкового рівня становила -23,0 ± 1,6 бала (p < 0,0001), що відображає зменшення ступеня функціональних порушень від «тяжкого» до «легкого» (Christensen etal., 2022).
Дослідженння в умовах реальної клінічної практики
Рандомізовані контрольовані дослідження (РКД) мають вирішальне значення для встановлення ефективності й безпеки застосованої терапії. Дослідження в реальних клінічних умовах вважаються необхідними для демонстрації узагальнюваності їх результатів для повсякденної практики, де пацієнти можуть мати численні супутні захворювання, зазначені в критеріях виключення для РКД. Випробування RELIEVE було 24-тижневим обсерваційним проспективним когортним дослідженням за участю 737 амбулаторних пацієнтів із ВДР, які розпочинали лікування вортіоксетином на розсуд лікаря в умовах повсякденної медичної допомоги в Канаді, Франції, Італії та США (Mattingly etal., 2022). Первинним результатом дослідження вважали показники функціонування, самостійно оцінені пацієнтами за допомогою SDS. Було продемонстровано їх клінічно значуще і стійке поліпшення: на -6,86 ± 0,3 бала на 12-му тижні та на -8,65 ± 0,3 бала після 24 тижнів лікування вортіоксетином (p < 0,0001 для обох значень). Значуще поліпшилися також показники за всіма доменами SDS (рисунок).
За результатами аналізу даних пацієнтів, які відповіли на лікування в межах дослідження RELIEVE, частка учасників із загальним показником за SDS ≤ 12 балів (тобто тих, які відповіли на лікування) зросла від 15,0 % (на початку дослідження) до 51,8 % і 60,5 % (на 12-му і 24-му тижні відповідно). І навпаки, частка пацієнтів із тяжкими функціональними порушеннями (загальний показник за SDS > 20 балів) зменшилася від 51,5 % (на початку дослідження) до 20,1 % і 14,7 % (на 12-му і 24-му тижні відповідно). Поліпшення показника за SDS було значнішим у пацієнтів, які отримували вортіоксетин як засіб першої лінії лікування поточного епізоду депресії, ніж у тих, хто отримував препарат як терапію пізнішої лінії. На 24-му тижні загальний показник за SDS поліпшився на: 10,3 ± 0,5 бала в пацієнтів, які отримували вортіоксетин як засіб першої лінії лікування, порівняно зі зниженням на 7,2 ± 0,6 бала в тих, хто отримував препарат як терапію другої лінії, та на 7,7 ± 0,7 бала в тих, для кого це було лікування третього вибору (p < 0,0001 для всіх значень) (Mattingly etal., 2022).
Протокол дослідження RELIEVE було відтворено в інших випробуваннях. Зокрема, у Китаї за участю 859 пацієнтів було продемонстровано послідовне значуще поліпшення загальних показників за шкалою SDS: зниження порівняно з початковим рівнем (16,7 бала) на 5,42 ± 0,22 бала на 8-му тижні та на 8,71 ± 0,23 бала на 24-му тижні (p < 0,0001 для обох значень). На початку дослідження близько три чверті пацієнтів належали до категорії з помірними / виразними функціональними порушеннями (загальний показник за SDS 12–30 балів), але наприкінці 6-місячного дослідження в більшості учасників (73,5 %) спостерігалися лише легкі (загальний показник за SDS 6–11 балів) або мінімальні (загальний показник за SDS 0–5 балів) функціональні порушення. Подібні результати було отримано за всіма доменами SDS, як-от робота / навчання, соціальне та сімейне життя (Wang etal., 2022).
У дослідженні, здійсненому в Греції, отримані результати аналізів стратифікували за дозуванням вортіоксетину: 5–10 мг/добу проти 15–20 мг/добу. Виразнішим було поліпшення загального показника за SDS та показників за окремими доменами в пацієнтів, які отримували вортіоксетин у вищій дозі (15–20 мг/день), що додатково підтверджує дозозалежність функціонального відновлення.
Після трьох місяців лікування вортіоксетином загальний показник за SDS знизився на 63 % у групі учасників, які приймали препарат у дозах 15–20 мг/добу порівняно з 51 % у групі тих, хто отримував по 5–10 мг вортіоксетину на добу. Частка пацієнтів, які досягли функціонального відновлення (показник за SDS ≤ 6 балів), становила 50,0 % у групі вищого та 45,9 % — у групі нижчого дозування (Papalexi etal., 2022).
Ефективність вортіоксетину та інших антидепресантів щодо поліпшення функціонування
вгоруЕфективність вортіоксетину та інших антидепресантів щодо функціональних результатів при ВДР порівнювали в дослідженні SOLUTION, у якому оцінювали отримані результати в пацієнтів із ВДР та когнітивними порушеннями. Зокрема, порівнювали ефективність 8-тижневої терапії вортіоксетином (10 мг/добу) та венлафаксином із пролонгованим вивільненням (XR) (150 мг/добу). Крім того, до уваги брали частоту припинення лікування. На 8-му тижні середній загальний показник за SDS поліпшився із 19 балів на початку дослідження до 11 балів у групі застосування вортіоксетину та 12 балів у групі приймання венлафаксину XR, що демонструє перевагу вортіоксетину (середня різниця між групами -1,03 бала (95 % ДІ від -2,58 до 0,53) (табл. 3).
/images/nn254-159714t3_.jpg)
Також поліпшилися показники за підшкалами SDS; відмінності на 8-му тижні лікування становили: -0,33 бала (95 % ДІ від -0,87 до 0,21) для підшкали оцінювання сімейного життя; -0,28 бала (95 % ДІ від -0,83 до 0,28) для підшкали оцінювання роботи та -0,22 бала (95 % ДІ від -0,75 до 0,31) для підшкали оцінювання соціального життя. Кількість непродуктивних / втрачених днів на тиждень зменшилася в обох групах лікування: від 5,3 до 2,7 дня у групі використання вортіоксетину та від 5,2 до 3,0 дня у групі приймання венлафаксину XR (Wang etal., 2015).
В іншому рандомізованому подвійному сліпому дослідженні (REVIVE) за участю пацієнтів із ВДР, які не досягли належної відповіді на лікування СІЗЗСН або СІЗЗС, у пацієнтів, які отримували терапію вортіоксетином (10–20 мг/добу), спостерігалося значно більше зниження загального показника за SDS та за окремими пунктами після 8-го і 12-го тижнів лікування, ніж у тих, хто отримував лікування агомелатином (25–50 мг/добу). Показники за SDS, як загальні, так і за підшкалами, поліпшилися в обох групах лікування, але застосування вортіоксетину значно перевершувало агомелатин, починаючи із 4-го тижня, за загальним показником і показниками за трьома підшкалами (за винятком підшкали оцінювання сімейного життя на 12-му тижні). До 8-го тижня лікування зниження загальних показників за SDS від початкового рівня в середньому становило: -9,28 ± 0,53 бала в групі застосування вортіоксетину порівняно з -7,06 ± 0,55 бала в групі терапії агомелатином (Montgomery etal., 2014).
У дослідженні VIVRE порівнювали ефективність застосування вортіоксетину (10 або 20 мг/добу; n = 309) і десвенлафаксину (50 мг; n = 293) у пацієнтів із ВДР, які частково відповіли на початкове лікування СІЗЗС. Терапія вортіоксетином сприяла вищій в 1,48 раза (95 % ДІ 1,03–2,15) ймовірності досягнення симптоматичної та функціональної ремісії (досягнення показника за шкалою оцінювання загального клінічного враження щодо тяжкості захворювання [CGI-S] ≤ 2 балів), ніж за терапії десвенлафаксином (p = 0,03) (McIntyre etal., 2023).
Оцінене за FAST поліпшення функціонування спостерігалося в обох групах лікування і було значно більшим за показниками самостійності, когнітивного функціонування та міжособистісних стосунків (p < 0,05 для всіх значень) (Christensen etal., 2024). Попри тяжкі функціональні порушення (базовий показник за FAST 40 балів), 60 % учасників дослідження працювали на початку дослідження. Власне, у цій підгрупі середня різниця за цим показником становила -2,52 бала (95 % ДІ від -4,88 до -0,15), а шанси досягнення симптоматичної та функціональної ремісії були на 1,72 бала (95 % ДІ 1,08–2,75) вищими за лікування вортіоксетином, ніж десвенлафаксином (p = 0,023) (McIntyre etal., 2023).
Значно суттєвіші поліпшення за пунктами FAST для оцінювання професійного заробітку та здатності розв’язувати життєві проблеми також спостерігалися у працездатних пацієнтів, які отримували терапію вортіоксетином (Christensen etal., 2024).
Порівняльні дослідження щодо функціональних результатів у пацієнтів із ВДР та когнітивними порушеннями
Когнітивна дисфункція, що є відомим предиктором функціональної інвалідності, наявна впродовж усього перебігу ВДР — як до розвитку пригніченого настрою, так і після досягнення ремісії (Jaeger etal., 2006; Rock etal., 2014). У подвійному сліпому РКД з активним референтним препаратом 8-тижневе лікування вортіоксетином сприяло не лише значущому поліпшенню когнітивної функції порівняно з прийманням плацебо (незалежно від настрою), але й виразному покращенню функціональної здатності (за комплексними показниками UPSA та UPSA-B) порівняно як із прийманням плацебо, так і з терапією дулоксетином у дорослих із ВДР та симптомами когнітивної дисфункції (Mahableshwarkar etal., 2015).
Тоді як лікування дулоксетином не продемонструвало суттєвої зміни показника за UPSA порівняно з плацебо на 8-му тижні. У ретроспективному аналізі цього дослідження W. Jacobson etal. (2020) використовували комплексний показник відповіді на лікування (загальний показник за шкалою MADRS ≤ 10 балів; комплексний показник за UPSA ≥ 75 балів; зміна показника за UPSA від початкового рівня > 0 балів), щоб засвідчити, що вплив вортіоксетину на функціональну здатність був стійким за різних рівнів функціональних порушень у пацієнтів із ВДР. Вплив на функціональну здатність був значною мірою незалежним від впливу на симптоми депресії.
Доцільність лікування вортіоксетином також вивчали в дослідженні за участю пацієнтів із ВДР, які досягли часткової або повної ремісії за поточної монотерапії СІЗЗС і мали залишкові симптоми когнітивної дисфункції (Nierenberg etal., 2019). Аналізували ефективність застосування вортіоксетину (10–20 мг) у монотерапії та в комбінації із СІЗЗС порівняно з монотерапією СІЗЗС. Первинним результатом були зміни когнітивної функції, оцінені за допомогою тесту заміни цифрових символів (DSST), а ключовим вторинним результатом — повсякденне функціонування, визначене за допомогою UPSA-B. Зміни щодо показників за SDS і FAST також були вторинними результатами. Когнітивна функція поліпшилася в усіх групах лікування (без суттєвих відмінностей), середні показники відмінності від монотерапії СІЗЗС свідчили на користь використання вортіоксетину, хоча і не досягли статистичної значущості: стандартизовані розміри ефекту 0,25 (p = 0,221) для монотерапії вортіоксетином та 0,14 (p = 0,49) для вортіоксетину як додаткового засобу лікування порівняно з монотерапією СІЗЗС. Поліпшення як показників за SDS (оцінених пацієнтами), так і показників за FAST (оцінених клініцистами), було підтверджено в тих, хто отримував вортіоксетин (як засіб монотерапії та як додаткового лікування) порівняно з монотерапією СІЗЗС (Nierenberg etal., 2019).
У короткостроковому подвійному сліпому РКД вивчали вплив лікування вортіоксетином (10 мг) порівняно з плацебо та пароксетином (20 мг) на когнітивні функції та функціональні можливості працездатних пацієнтів із ВДР. Хоча не спостерігалося суттєвих відмінностей щодо показників за UPSA-B при застосуванні вортіоксетину або пароксетину порівняно з плацебо (ключовий вторинний результат). Загальний показник за FAST поліпшився у всіх групах лікування на 8-му тижні, причому лише для групи застосування вортіоксетину ця відмінність була значущою порівняно з плацебо (середня скоригована різниця становила -4,71 бала [p = 0,028] для вортіоксетину та -2,71 бала [p = 0,195] для пароксетину) (Baune etal., 2018).
SMART-цілі лікування великого депресивного розладу
вгоруШирокий спектр цілей лікування ВДР, що залежать від функціонування, найчастіше пов’язаний із поліпшенням сімейних чи інших соціальних стосунків, формуванням здорового способу життя, пошуком роботи або організацією домогосподарства (Battle etal., 2010). Визначення показника за шкалою оцінювання досягнення індивідуальних цілей (GAS) було запропоновано як персоналізований результат, який дає змогу асимілювати різнорідні результати в широкому діапазоні сфер, уможливлюючи їх стандартизацію та порівняння (Baldwin etal., 2024).
Цей показник рекомендований Управлінням із контролю за якістю харчових продуктів і лікарських засобів США (FDA) як персоналізований кінцевий показник у процесі орієнтованої на потреби пацієнта розробки лікарських препаратів (FDA, 2025). Разом із командою лікарів пацієнти узгоджують SMART-цілі свого лікування (англ. specific, measurable, achievable, relevant, and time-bound — конкретні, вимірювані, досяжні, релевантні та обмежені в часі цілі).
Версію GAS, спеціально адаптовану для застосування за ВДР (GAS-D), було використано в двох дослідженнях ефективності вортіоксетину (McCue etal., 2019). Показник за GAS-D вважали первинним результатом ефективності лікування в першому 12-тижневому дослідженні в пацієнтів, які переходили на приймання вортіоксетину (10–20 мг) через непереносимість або недостатню відповідь на попередню антидепресивну терапію. Більшість пацієнтів (57,8 %), які перейшли на терапію вортіоксетином, досягли своїх цілей лікування на 12-му тижні. Показники за шкалою GAS-D значно поліпшилися: від 23,57 ± 0,07 бала на початку дослідження до 41,78 ± 11,46 бала на 6-му тижні та до 50,51 ± 13,58 бала на 12-му тижні (показник ≥ 50 балів свідчив про досягнення мети) (McCue etal., 2022). У другому дослідженні оцінювали ефективність застосування вортіоксетину в популяції працездатних пацієнтів протягом шести місяців. Середні показники за шкалою GAS-D постійно зростали від 41,9 ± 11,8 бала на 8-му тижні до 45,8 ± 13,8 бала на 12-му тижні та 51,9 ± 15,5 бала на 24-му тижні. Отже, для досягнення цілей, пов’язаних із поліпшенням функціонування, необхідний певний час (Kato etal., 2024).
Зв’язок між когнітивними симптомами і продуктивністю праці у 192 пацієнтів із ВДР, які протягом 52 тижнів отримували лікування вортіоксетином, вивчали в дослідженні AtWoRC. Власне, унікальним первинним результатом була кореляція між змінами когнітивних симптомів (за 20-пунктовим опитувальником для суб’єктивного оцінювання когнітивного дефіциту [PDQ-D-20]), та змінами продуктивності праці (за опитувальником щодо виразності обмежень трудової діяльності [WLQ] на 12-му тижні). У пацієнтів, які отримували вортіоксетин, спостерігалося значне поліпшення за всіма показниками, як-от когнітивні функції, продуктивність праці та загальне функціонування (за WHODAS), порівняно з вихідним рівнем.
Первинний кінцевий результат свідчив про сильну кореляцію між показниками за PDQ-D-20 та WLQ (r = 0,634; p < 0,001). Це означає, що в пацієнтів, у яких завдяки терапії вортіоксетином поліпшилася когнітивна функція, відбувалося також підвищення продуктивності праці (Chokka etal., 2019). Кореляція була однаково значущою у тих, хто отримував вортіоксетин як засіб терапії першої лінії (r = 0,679; p < 0,001), і в тих, хто перейшов на вортіоксетин із попередньої антидепресивної терапії (r = 0,577; p < 0,001). Основні чинники зміни втрати продуктивності (оцінені за WLQ) спостерігалися у сферах організації робочого часу, психічно-міжособистісних вимог і продуктивності праці.
За 52 тижні також спостерігалося значуще поліпшення результатів порівняно з вихідним рівнем у загальній популяції та в тих, хто отримував вортіоксетин як засіб лікування першої лінії або перейшов на вортіоксетин із попередньої терапії антидепресантами. Упродовж 12 місяців показники за WHODAS наблизилися до нормативних, тобто функціонування пацієнтів досягнуло доклінічного рівня (Chokka etal., 2019). Ефективність лікування вортіоксетином щодо відновлення функціонування та продуктивності праці оцінювали в дослідженні TREVIDA за участю 242 пацієнтів із ВДР. Було досягнуто поліпшення загального показника за SDS на -5,4 ± 7,6 бала до 3-го місяця (p < 0,01), а втрата продуктивності праці (за опитувальником щодо продуктивності праці та зниження активності [WPAI]) зменшилася із 58,7 до 40,9 %. Також спостерігалися позитивні кореляції між показниками функціональної інвалідності, тяжкості депресії та когнітивних функцій (Yang etal., 2021).
Висновки
вгоруОкрім редукції гострих симптомів, ключовою метою лікування пацієнтів із ВДР, як зазначають P. Chokka etal., є відновлення функціонування. Хоча вибір антидепресантів — це складний процес, що потребує врахування кількох чинників, зокрема ефективності за невідкладної та довготривалої терапії, переносимості та дотримання режиму лікування, а також цілеспрямованого контролю залишкових симптомів. Ключові аспекти поліпшення функціонування при лікуванні депресії передбачають досягнення ефективності за всіма параметрами, як-от настрій, когнітивні функції та соматичні симптоми.
В огляді представлено переконливі аргументи на користь того, що є всі підстави розглядати вортіоксетин як засіб першої лінії для лікування пацієнтів із ВДР. Ефективність вортіоксетину щодо редукції таких симптомів, як ангедонія, зниження емоційного сприйняття та реагування, підвищена тривожність і когнітивна дисфункція, сприяє персоналізованому підходу до лікування осіб із зазначеними проблемами, особливо коли вони зберігаються як залишкові симптоми, перешкоджаючи тривалому поліпшенню функціонування. Застосування низки персоналізованих інструментів оцінювання ефективності призначуваної терапії допомагає пацієнтам визначати власні пріоритетні цілі лікування та здійснювати подальше відстежування поліпшення рівня функціонування на індивідуальному рівні.
Підготувала Наталія Купко