Розділ:
- Огляд

Новое в эпилептологии


	Ведущий рубрики: Владимир Игоревич Харитонов — невролог-эпилептолог Украинского медицинского центра реабилитации детей с органическим поражением нервной системы МЗ Украины, действительный член Европейской академии эпилептологии (EUREPA) и Международной ассоциации детских неврологов (ICNA) Адрес для корреспонденции: vkharytonov69@ukr.net

Уважаемые коллеги, в продолжение рубрики обзоров мировой литературы по эпилептологии представляю вашему вниманию интереснейшую статью на тему влияния топирамата на качество жизни, когнитивные функции и поведение детей, страдающих эпилепсией; эта тема вызывает «жаркие» дискуссии не только в нашей стране. В арсенале эпилептолога есть всего несколько препаратов широкого спектра действия, которые эффективны как при фокальных, так и при генерализованных приступах. По этой причине особенности каждого из них рассматриваются с особым интересом. Так, в официальном журнале Японской ассоциации детских неврологов Brain & Development была опубликована статья Jung et al. «Topiramate on the quality of life in childhood epilepsy (2011; 33 (9): 707-712). Давно отмечено, что эпилепсия часто обусловливает ряд психологических и социальных проблем у детей. Множество проведенных исследований показали, что люди с частыми припадками имеют проблемы со всеми аспектами, определяющими качество жизни, связанное со здоровьем (КЖСЗ), а именно, психологические, социальные, эмоциональные и физические, по сравнению со здоровыми людьми. Основные цели противоэпилептической терапии – улучшить качество жизни и добиться контроля припадков. Достижение контроля приступов при минимизации побочных действий противоэпилептической терапии на сегодняшний день уже не является достаточным. Поэтому в современных исследованиях ученые отказываются от формальных когнитивных тестов, стараясь оценить КЖСЗ. Более того, качество жизни в исследованиях ранее оценивали только у взрослых, и обсуждаемая работа является одной из первых, где этот фактор изучали у детей.

Топирамат – новый антиконвульсант, который успешно применяется как в виде монотерапии, так и в комбинации с другими средствами для контроля парциальных и генерализованных припадков у детей. Лишь в нескольких исследованиях сообщали о позитивных изменениях качества жизни в плане познавательных функций, вызванных топираматом. Однако с участием детей подобных исследований не проводили. Поэтому целью данного испытания было определение влияния топирамата на качество жизни детей, страдающих эпилепсией. Это мультицентровое проспективное обсервационное исследование проводилось при участии пациентов дневного стационара, которые принимали топирамат в виде монотерапии или в сочетании с другими средствами.

В исследование включали лиц с эпилепсией в возрасте 4-18 лет (664 па-циента из 41 центра). Критериями исключения были: аллергия на топирамат, нефролитиаз, прием препаратов, способствующих развитию нефролитиаза, и топирамата на протяжении года, предшествующего исследованию. Пациентов исключали из исследования в случае появления серьезных побочных эффектов или при желании родителей прекратить наблюдение. Исследование проводилось на протяжении 24 недель. Топирамат назначали в стартовой дозе 12,5 мг/сут с последующим повышением до 4 мг/кг/сут. В течение 6-месячного мониторинга у каждого пациента определяли тип припадков и их частоту.

КЖСЗ оценивали путем проведения опроса по протоколу корейского опросника качества жизни у детей, страдающих эпилепсией, в начале исследования и в конце периода длительного наблюдения. Этот опросник был создан на основе опросника QOLCE, с помощью которого оценивают состояние таких важных функций, как физикальное и социальное функционирование, эмоциональное состояние, познавательные функции, поведение, а также влияние эпилепсии на важнейшие показатели функционирования – тревогу, депрессию, беспомощность. Оценка когнитивных функций в данном опроснике представлена рядом шкал (подпунктов), таких как концентрация внимания, память, речь. Раздел (домен) социального функционирования содержит в себе 6 подпунктов, таких как социальное взаимодействие и социальная активность. Отдельно выведена подгруппа стигматизации. Раздел поведения содержит 10 подпунктов. Каждый пункт оценивали по 5-балльной системе, подпункты – по 100-балльной системе, где 0 – низкий показатель функции, а 100 – высокий уровень функционирования.

Контроль припадков оценивали путем сравнения их частоты в последние 6 месяцев исследования с частотой за 6-месячный период мониторинга, который предшествовал испытанию. В зависимости от эффективности терапии топираматом все пациенты были разделены на группы отвечающих (снижение частоты припадков более чем на 50%) и не отвечающих на лечение (снижение частоты менее чем на 50%). В процессе исследования данные 474 из 664 па-циентов были достаточными для проведения расчетов после опроса с применением корейского опросника качества жизни у детей с эпилепсией, 190 (28,6%) были исключены из-за недостатка информации либо самовольно. Мальчики составили 58%, девочки – 42%. Возраст участников – 4-17 лет (среднее значение – 9,5 ± 3,8 года). Парциальная эпилепсия была выявлена у 70% пациентов, генерализованная – у 30%. Идиопатическая форма эпилепсии имела место в 61% случаев, симптоматическая – в 21%, криптогенная – в 18%. Впервые диагноз был установлен у 224 пациентов (47,3%), поэтому ранее они не получали противоэпилептическое лечение. На монотерапию топираматом были переведены 29 пациентов (6,1%), на политерапию с применением топирамата – 221 (46,6%).

При сравнении начальных и конечных результатов опросника было выявлено, что использование топирамата привело к значительному улучшению по 4 из 5 основных доменов (физическое функционирование, благополучие, когниция и поведение) и по 9 из 15 подпунктов (энергия/недомогание, тревога, самоуверенность, концентрация, память, речь, другие когнитивные показатели, социальная активность и поведение) после 24-недельной терапии. Также отмечалось значительное улучшение показателя общего качества жизни.

Для того чтобы выявить, являлось ли достижение контроля припадков причиной улучшения, было проведено сравнение показателей качества жизни пациентов, ответивших и не ответивших на лечение. Анализ показал, что во всех доменах улучшение у пациентов, которые продемонстрировали ответ на терапию, несущественно отличалось при сравнении с теми, кто не ответил на лечение.

У больных, получавших монотерапию топираматом, результаты были лучше (р <0,05), особенно по когнитивным и поведенческим показателям, в сравнении с группой политерапии.

Следует добавить, что это обсуждаемое на сегодняшний день исследование является наиболее полным и достоверным, поскольку в нем оценивали такое множество показателей качества жизни у детей – возрастной группы, наиболее чувствительной к влиянию на познавательные функции и поведение.

· · ·

Еще одна статья, заслуживающая внимания, посвящена лечению детской абсанс эпилепсии. При изучении данного заболевания также были свои нюансы. Так, к статьe Glauser et al., размещенной в журнале New England Journal of Medicine (2010; 362 (9): 790-799), был опубликован комментарий J. Buchhalter «Лечение детской абсанс эпилепсии – наконец доказательный ответ!» (Epilepsy Currents 2011; 11 (1): 12-15).

Детская абсанс эпилепсия – один из наиболее распространенных синдромов среди детских форм эпилепсии. Этот синдром обычно лечится путем назначения этосуксемида, вальпроатов или ламотриджина. Какой из этих препаратов является наиболее эффективным, ранее было неизвестно. С этой целью проведено двойное слепое рандомизированное исследование, в котором сравнивали эффективность, переносимость, а также влияние на нейропсихологические аспекты при назначении данных средств детям с впервые выявленной абсанс эпилепсией. Дозу препарата постепенно повышали до достижения контроля припадков, максимально переносимой дозы либо достижения критериев рефрактерности. Целью 16-недельного лечения было достижение длительной ремиссии без срывов. Результаты оценивали попарно. Всего в исследовании приняли участие 453 ребенка, которые были случайным образом распределены на три группы для получения этосуксемида (156), ламотриджина (149) или вальпроевой кислоты (148) с соблюдением демографического соотношения. После 16 недель лечения ремиссия была достигнута у 53% пациентов группы этосуксемида, у 58% – вальпроевой кислоты и у 29% – ламотриджина. При сравнении частоты выхода из исследования из-за побочных эффектов препаратов не было отмечено существенной разницы между группами. При оценке нарушения внимания выявлено, что оно более выражено у пациентов, принимавших вальпроевую кислоту (49%), в то время как в группе этосуксемида этот показатель составил 33%. Таким образом, этосуксемид и вальпроевая кислота оказывают схожий положительный эффект. Их эффективность значительно превосходит таковую ламотриджина в лечении детской абсанс эпилепсии, однако назначение этосуксемида сопряжено с меньшим количеством побочных явлений.