Розділ:
- Клінічні дослідження

Влияние милдроната на когнитивные функции пациентов с кардиоцеребральной патологией

В.В. Шпрах, С.Б. Саютина, Т.А. Ромазина, О.А. Мышенко, И.М. Михалевич, Иркутский государственный институт усовершенствования врачей, ЗАО «Клинический курорт «Ангара», г. Иркутск

Одним из актуальных направлений современной ангионеврологии является изучение состояния когнитивных функций и возможностей коррекции их нарушений при сердечно-сосудистых заболеваниях. Рост распространенности когнитивных нарушений, связанный с увеличением доли людей пожилого и старческого возраста в популяции, возрастание требований к когнитивной сфере человека по мере развития современного общества диктуют необходимость поиска новых методов терапии [2, 13, 17]. По прогнозам ООН, в 2025 г. численность людей старше 60 лет превысит 600 млн, что составит более 15% всего населения планеты.

Эффективность лечения когнитивной дисфункции сосудистого генеза выше в преддементный период на стадии легких и умеренных когнитивных нарушений [3, 12-15]. Поэтому именно больные с додементными когнитивными нарушениями являются объектом перспективного терапевтического вмешательства.

В подавляющем большинстве случаев когнитивные расстройства сосудистого генеза развиваются на фоне артериальной гипертензии и системного атеросклероза с вовлечением как церебральных, так и коронарных периферических сосудов [8]. В связи с этим большой интерес вызывает влияние препаратов, назначаемых с целью лечения кардиальной патологии, артериальной гипертензии, системного атеросклероза, на когнитивную сферу. При этом не всегда наблюдаются благоприятные терапевтические корреляции. Так, неадекватная антигипертензивная терапия нередко является причиной развития гипоперфузии головного мозга и способствует прогрессированию когнитивной дисфункции [9]. Постоянный прием нитратов, оказывающих позитивное действие на кровоснабжение миокарда, отрицательно влияет на церебральную гемодинамику, вызывая шунтирование крови из общей сонной артерии через систему артерио-венозных анастомозов и вен-эмиссарии в вены полости черепа, что негативно влияет на церебральную перфузию. Особенно выражены указанные нарушения у больных с нарушенной ауторегуляцией мозгового кровотока, стенозирующими атеросклеротическими поражениями экстра- и интракраниальных сосудов [10].

Перспективным направлением лечения лиц с сочетанной кардиоцеребральной патологией является применение препаратов, способных оказывать позитивное влияние на функционирование как миокарда, так и головного мозга.

Милдронат является структурным аналогом гамма- бутиробетаина (предшественника карнитина). Механизм действия препарата связан со снижением уровня карнитина и замедлением транспорта длинноцепочечных жирных кислот через клеточные мембраны, что препятствует накоплению активированных форм неокисленных жирных кислот. Милдронат улучшает сократимость миокарда, переносимость физических нагрузок у больных ишемической болезнью сердца [1, 5, 6]. В связи с этим большой интерес представляет влияние милдроната на когнитивную сферу лиц с кардиоцеребральной патологией, а также у больных, не имеющих заболеваний сердца.

Цель работы – изучение влияния милдроната на когнитивные функции у пациентов с преддементными когнитивными расстройствами сосудистого генеза, страдающих ишемической болезнью сердца (ИБС), артериальной гипертензией (АГ) или их сочетанием.

Материалы и методы исследования

Больные, включенные в исследование (120 человек), были подразделены на три группы. Первую группу составили лица с ИБС и АГ (n = 40), вторую – с ИБС без АГ (n = 40), больные третьей группы не страдали кардиальной патологией, но имели АГ (n = 40). Половина пациентов каждой группы (n = 20) получали базисную терапию (антигипертензивные препараты, антиагреганты, нитраты) и милдронат в течение 4 недель, вторая половина группы была контрольной и получала только базовое лечение. В исследование были включены мужчины и женщины с легкими и умеренными когнитивными нарушениями (оценка по минимальной шкале психического статуса не менее 24 баллов) в возрасте от 50 до 70 лет включительно. Больные основных и контрольных групп были сопоставимы по тяжести когнитивных расстройств. Критериями исключения из исследования являлись наличие острых нарушений мозгового кровообращения и тяжелой черепно-мозговой травмы в анамнезе, сахарного диабета, заболеваний щитовидной железы, психических, онкологических патологий. Во время наблюдения больные не получали иной метаболической, ноотропной, сосудистой, антиоксидантной терапии.

У всех пациентов в динамике проводилось исследование неврологического статуса и когнитивной сферы. Оценку состояния когнитивных функций выполняли с применением краткой шкалы оценки психического статуса (MMSE) [16], теста рисования часов, батареи тестов для оценки лобной дисфункции [18], пробы Шульте, вербальных ассоциаций (литеральных и категориальных), пробы на запоминание 12 слов с непосредственным воспроизведением [4], шкалы оценки депрессии Гамильтона, шкалы оценки тревоги Спилберга. Все больные были осмотрены кардиологом.

Оценка полученных результатов проводилась с помощью статистического пакета STATISTICA 6.0. Результаты представлены в виде среднего значения и стандартного отклонения. Значимость различий оценивали с помощью дискриминантного анализа, расстояния Махаланобиса D2 [7, 11]. Критический уровень значимости при проверке статистических гипотез – p = 0,05.

Результаты исследования и их обсуждение

Проведен сравнительный анализ результатов нейропсихологического исследования до и после лечения у больных основных и контрольных групп.

На фоне терапии милдронатом наблюдалось значимое улучшение когнитивных функций по данным МMSE и батареи тестов для оценки лобной дисфункции у больных, страдающих ИБС в сочетании с АГ (таблица). Отмечалось улучшение концентрации внимания и счета (4,7 ± 0,47 и 4,95 ± 0,22 соответственно, р < 0,05), памяти (1,75 ± 0,71 и 2,5 ± 0,51 соответственно, р < 0,05), речевых функций (8,6 ± 0,75 и 9 ± 0 соответственно, р < 0,05). Уменьшалась выраженность лобной функции по данным батареи тестов для оценки лобной дисфункции в пробах на концептуализацию (2,4 ± 0,59 и 3,0 ± 0 соответственно, р < 0,05), беглость речи (2,35 ± 0,58 и 2,7 ± 0,47 соответственно, р < 0,05), динамический праксис (2,5 ± 0,6 и 2,85 ± 0,36 соответственно, р < 0,05), простую и усложненную реакцию выбора (2,45 ± 0,6 и 2,8 ± 0,41; 1,8 ± 0,61 и 2,35 ± 0,48 соответственно, р < 0,05). Увеличивался объем литеральных и категориальных ассоциаций (9,1 ± 2,73 и 10,75 ± 2,4; 12,3 ± 3,32 и 14,95 ± 2,87 соответственно, р < 0,05), улучшалась память по данным пробы на запоминание 12 слов (7,45 ± 2,06 и 9,85 ± 1,38 соответственно, р < 0,05).

Когнитивные функции больных контрольной группы, страдающих ИБС в сочетании с АГ, достоверно не изменились.

Значительные улучшения когнитивных функций на фоне терапии милдронатом наблюдались у пациентов с ИБС без АГ (таблица), позитивная динамика отмечалась в 100% случаев. Анализ результатов нейропсихологического исследования до и после терапии милдронатом выявил достоверное улучшение памяти в пробе на запоминание 12 слов (7,4 ± 1,31 и 9,4 ± 1,23 соответственно, р < 0,01), речевых функций (8,2 ± 0,89 и 8,9 ± 0,3 соответственно, р < 0,01) и ориентации во времени (4,45 ± 0,68 и 4,85 ± 0,36 соответственно, р < 0,05) по данным MMSE. Наблюдалось достоверное уменьшение выраженности лобного дефицита в пробах на концептуализацию (2,15 ± 0,58 и 2,85 ± 0,36 соответственно, р < 0,01), беглость речи (1,75 ± 0,63 и 2,25 ± 0,44 соответственно, р < 0,01), динамический праксис (2,3 ± 0,47 и 2,85 ± 0,36 соответственно, р < 0,01), простую (1,85 ± 0,48 и 2,55 ± 0,51 соответственно, р < 0,01) и усложненную реакцию выбора (1,35 ± 0,48 и 1,9 ± 0,3 соответственно, р < 0,01), категориальные ассоциации (11,5 ± 2,89 и 14,25 ± 3,22 соответственно, р < 0,01).

У больных контрольной группы, страдающих «изолированной» ИБС, отмечалось статистически значимое улучшение памяти в тесте на запоминание 12 слов (7,9 ± 1,44 и 8,95 ± 1,27 соответственно, p < 0,05), однако в других тестах нейропсихологического исследования достоверных изменений выявлено не было.

В группе лиц с АГ и не имевших ИБС, лечение милдронатом приводило к уменьшению выраженности лобной дисфункции, уменьшению количества ошибок в пробах на динамический праксис (2,15 ± 0,36 и 2,45 ± 0,51 соответственно), усложненную реакцию выбора (1,55 ± 0,51 и 1,85 ± 0,35 соответственно). Улучшалась память (1,65 ± 0,48 и 2 ± 0,56 соответственно) и концентрация внимания согласно пробе Шульте (59,75 ± 8,37 и 52,45 ± 11,56 соответственно).

Состояние когнитивных функций больных контрольной группы, страдающих АГ, достоверно не изменилось.

Терапия милдронатом не оказывала значимого влияния на аффективную сферу больных всех групп.

Для оценки выраженности изменений когнитивных функций производился расчет расстояний Махаланобиса D2 [11]. Результаты исследования показали, что наибольшее улучшение на фоне терапии милдронатом наблюдалось в группе больных, страдающих «изолированной» ИБС (расстояния Махаланобиса D2 10, 21, р < 0,05), наименьший эффект был отмечен у лиц с «изолированной» АГ (расстояния Махаланобиса D2 3, 10, р < 0,05). Промежуточное положение по эффективности терапии милдронатом занимала группа больных, страдающих ИБС и АГ (расстояния Махаланобиса D2 4, 8, р < 0,05). Необходимо отметить, что уровень тревоги был достоверно выше у пациентов с ИБС, чем у лиц с АГ и ИБС в сочетании с АГ (24,55 ± 8,70, 14,45 ± 6,68 и 17,3 ± 5,81 соответственно; р < 0,05). Однако отсутствие достоверного влияния терапии милдронатом на аффективную сферу не позволяет связывать улучшение когнитивных функций у больных ИБС с редукцией тревожных расстройств.

Таким образом, милдронат эффективен у лиц с легкими и умеренными когнитивными расстройствами сосудистого генеза, страдающих АГ и ИБС. Наличие ИБС является предиктором большей эффективности терапии милдронатом, что можно связать с позитивным влиянием препарата как на церебральные, так и на кардиальные функции.

Список литературы находится в редакции.

Сибирский медицинский журнал. – 2008. – № 5. – С. 84-86.

* * *