Національні клінічні настанови щодо лікування хвороби Паркінсона: принципи, завдання, структура
Нарушения ходьбы и равновесия в пожилом и старческом возрасте: клиническая диагностика и ведение пациентов
Купирование клинических проявлений депрессии у пациентов пожилого возраста
Особенности проявления психосоматических расстройств у лиц пожилого возраста
Лечение тревоги у лиц пожилого возраста: клиническая эффективность афобазола
Распространенность депрессии среди лиц пожилого возраста в Украине
Эффективность церебролизина в сочетании с рисперидоном у пациентов с шизофренией и преимущественно негативными симптомами
Подходы к лечению психологических и поведенческих симптомов при деменции
Центральная постинсультная боль: актуальные вопросы
Методы терапии доброкачественного пароксизмального позиционного головокружения
Влияние милдроната на двигательные расстройства при дисциркуляторной энцефалопатии
Танакан при лечении легких и умеренных когнитивных расстройств сосудистого генеза
Лечение эссенциального тремора
Применение препарата габагамма в комплексной терапии хронических вертеброгенных радикулопатий
Роль нейропротекции в терапии гипертонической энцефалопатии
Трифлузал в лечении острых и хронических форм цереброваскулярных нарушений и ассоциированной кардиальной патологии
Коррекция вестибулярных нарушений у больных пожилого возраста, перенесших ишемический инсульт

Применение препарата габагамма в комплексной терапии хронических вертеброгенных радикулопатий

Т.В. Колосова, Ю.И. Головченко, Т.И. Насонова, И.В. Сазонов, Е.В. Тышкевич, Национальная медицинская академия последипломного образования имени П.Л. Шупика, г. Киев

Болевой синдром сопровождает большинство заболеваний периферической нервной системы. При этом лидирующее место занимают неврологические осложнения остеохондроза пояснично-крестцового отдела позвоночника. В спектре вертеброгенных болевых синдромов рефлекторные синдромы отмечаются в 85% случаев (Штульман Д.Р., Левин О.С., 2007). Доля радикулопатий составляет от 8 до 10% среди других осложнений остеохондроза позвоночника (Brisby H., 2006). Острая боль в спине в подавляющем большинстве случаев (до 80%) разрешается в относительно короткие сроки – до месяца. И только у 20% пациентов вертеброгенная радикулопатия приобретает хроническое рецидивирующее течение (Manchikanti L., 2009). Болевые синдромы по механизму развития делят на ноцицептивные, нейропатические и смешанные. Нейропатическая боль возникает вследствие первичного повреждения или дисфункции нервной системы (центральной или периферической). Она имеет мультифакториальное происхождение, продолжается после заживления первоначального повреждения, сохраняется более 3 месяцев, не имеет защитного значения, реакция на анальгетики вариабельна.

К смешанным, в частности, относится хроническая радикулопатия, так как болевой синдром в этом случае обусловлен ноцицептивным и нейропатическим компонентами (Baron R., Binder A., 2004). Крупные эпидемиологические исследования свидетельствуют о том, что у 20-35% пациентов с дискогенной радикулопатией превалирует нейропатический компонент (Freynhagen R., Baron R., 2009; Данилов А.Б. и соавт., 2009).

Согласно современным представлениям, выделяют три основных патофизиологических механизма развития боли в спине. Первый механизм связан с периферической сенситизацией, то есть с повышением возбудимости периферических болевых рецепторов (ноцицепторов). Второй механизм – невральная эктопия – обусловлен поражением корешка, нерва или спинального ганглия. Третий механизм связан с центральной сенситизацией, при котором даже слабое болевое раздражение усиливается в спинном мозге.

Лечение нейропатического болевого синдрома предполагает применение препаратов трех основных классов: адьювантных анальгетиков, анальгетиков из группы опиатов и местных анестетиков. К основным адьювантным анальгетикам относят антидепрессанты и антиконвульсанты. Одним из наиболее признанных и изученных в мире антиконвульсантов для лечения нейропатической боли является габапентин. Примечательно, что габапентин (габагамма) входит в рекомендации Европейской федерации неврологических сообществ (EFNS) по лечению нейропатических болевых синдромов разной этиологии. Установлено, что габапентин взаимодействует с a₂d-субъединицами потенциал-зависимых Сa²⁺-каналов и тормозит вход ионов Сa²⁺, тем самым снижая выброс глутамата из пресинаптических центральных терминалей, что приводит к уменьшению возбудимости ноцицептивных нейронов спинного мозга. Одновременно препарат модулирует активность NMDA-рецепторов и снижает активность Na+-каналов. К побочным реакциям относятся сонливость, головокружение, атаксия, утомляемость, увеличение веса (Гусев Е.И. и соавт., 2003). Накоплен позитивный опыт применения габапентина при хронических радикулопатиях.

Было проведено исследование, цель которого – изучение эффективности и безопасности препарата габапентин (габагамма, «Верваг Фарма ГмбХ», Германия) в комплексной терапии хронических вертеброгенных пояснично-крестцовых радикулопатий по сравнению со стандартной терапией, включающей нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП).

Материалы и методы исследования

В исследовании принял участие 31 пациент с хронической радикулопатией L4, L5 или S1 корешков (22 женщины и 9 мужчин) в возрасте от 27 до 64 лет (средний возраст – 47,1 ± 15,8 года). Длительность заболевания колебалась от 3 месяцев до 9 лет, причем большую часть (36 %) составили пациенты, продолжительность болезни которых превышала 3 года. Всем больным проводили клинико-неврологическое обследование, общие лабораторные (общий анализ крови и мочи, глюкоза крови, биохимические исследования, включающие печеночные пробы, показатели мочевины и креатинина, в ряде случаев – ревмопробы и показатели свертываемости) и инструментальные методы исследования (УЗИ органов брюшной полости и малого таза, спондилография, МРТ пояснично-крестцового отдела позвоночника), что позволило исключить невертеброгенные причины болевого синдрома.

Все пациенты с длительным анамнезом заболевания в прошлом неоднократно проходили курсы терапии, включавшие НПВП. Однако в исследование были включены больные, которые за последние три недели не принимали лекарственные средства (НПВП, стероиды, миорелаксанты, антиконвульсанты), а также пациенты, амбулаторно получавшие малые дозы НПВП, что не повлияло на выраженность болевого синдрома и привело к госпитализации.

К критериям исключения были отнесены противопоказания к назначению габапентина, тяжелая депрессия и другие психические заболевания, тяжелые нарушения функции печени и почек, хронический алкоголизм, оперативные вмешательства на позвоночнике, эрозивно- язвенные поражения желудочно-кишечного тракта в стадии обострения, перфорации или кровотечения в последние 6 месяцев, аллергические реакции на НПВП, бронхиальная астма, беременность, нарушение свертывающей системы крови или сопутствующее лечение антикоагулянтами/антиагрегантами (кроме малых доз аспирина).

Комплексное лечение включало ортопедический режим, вазоактивную и дегидратационную терапию, витамины группы В. В зависимости от стадии заболевания и болевого синдрома назначали физиотерапевтические методы лечения, лечебную физкультуру.

Пациенты І группы (31 человек) в составе комплексного лечения принимали габапентин (габагамма) на протяжении 4 недель. Доза препарата тщательно титровалась: начальная составляла 300 мг/сут, в дальнейшем ее увеличивали на 300 мг/сут каждый день в течение трех дней, достигая 900 мг/сут. Если болевой синдром не купировался, дальнейшее повышение дозы продолжалось каждые три дня на 300 мг/сут до достижения 1200-2400 мг/сут. При появлении побочных эффектов дозу снижали до переносимой. Пациентам ІІ группы (20 человек) проводили традиционную терапию в сочетании с диклофенаком натрия: 75 мг внутримышечно дважды в сутки на протяжении 5 дней, затем перорально 150 мг/сут в три приема. Пациенты І и ІІ групп были сопоставимы как по возрасту и полу, так и по клинической картине заболевания.

Согласно рекомендациям ВОЗ по стандартизации оценки исходов лечения пациентов с болью внизу спины (Ehrlich G.E. et al., 1999), применяли такие методы, как визуально-аналоговая шкала (ВАШ), тест Шобера, опросник Освестри, шкала Гамильтона для оценки депрессии (HAM-D). Интенсивность болевого синдрома определяли с использованием ВАШ. Дополнительно для диагностики нейропатической боли применялся диагностический опросник нейропатической боли (DN4), состоящий из 10 пунктов. В результате анкетирования и неврологического анализа определяли суммарный балл от 0 до 10. При сумме баллов ≥ 4 боль расценивали как нейропатическую. Для оценки объема активных движений в поясничном отделе позвоночника в сагиттальной плоскости проводили тест Шобера (см): от L5 отмеряли вверх 10 см и делали отметку. При максимальном наклоне вперед у здоровых лиц это расстояние увеличивается до 4-5 см, при патологии пояснично-крестцового отдела подвижность снижается и расстояние уменьшается. Дополнительно оценивали общую подвижность позвоночника с помощью теста Томайера (см): измеряется расстояние от III пальца вытянутых рук до пола при максимальном наклоне вперед. Для выявления степени нарушения деятельности в повседневной жизни при болевом синдроме использовали опросник Освестри, который позволяет получить информацию о степени влияния боли на самообслуживание пациента. Опросник содержит 10 разделов по 6 утверждений в каждом из них, которые касаются интенсивности боли, ухода за собой, поднятия тяжестей, чтения, управления автомобилем и т. д. Для оценки депрессии была выбрана шкала HAM-D, состоящая из 21 пункта. Профиль безопасности препарата оценивали по выявленным побочным эффектам. Пациентов обследовали до начала лечения, через 2 (контрольное исследование) и 4 недели после начала лечения в амбулаторных условиях.

Результаты исследования и их обсуждение

До начала лечения пациентов обеих групп беспокоила боль в пояснице, ягодичной области, иррадиирущая чаще по задней поверхности ноги. Жалобы на парестезии предъявляли 16 больных (51%): стреляющую и жгучую боль – 13 (43%) и 16 (51%) человек соответственно. У всех пациентов имели место расстройства чувствительности. При неврологическом осмотре гипестезия была выявлена у 20 больных (67%), аллодиния – у 10 (33%). Болевые ощущения по ВАШ у пациентов I группы составили 7,1 ± 1,8 см, во II группе – 7,3 ± 1,6 см, что соответствовало выраженному болевому синдрому. По данным опросника DN4 средний балл составил 5,1 ± 1,1 в первой группе и 4,9 ± 1,4 – во второй, то есть в обеих группах боль расценивалась как нейропатическая. Подвижность позвоночника, в частности объем активных движений в поясничном отделе, была резко ограничена, а показатели тестов Томайера и Шобера в обеих группах значительно отличались от нормы. Наблюдались рефлекторный люмбоишиалгический сколиоз и анталгические позы в положении сидя, стоя, симптомы натяжения (симптом Ласега) у 22 пациентов (71%). При пальпации определялись повышенное напряжение поясничных мышц в виде паравертебральных тяжей, болезненность при пальпации в проекции остистых отростков, паравертебральных точек на уровне пораженного позвоночно-двигательного сегмента (чаще L4, L5, S1). Парезы стопы легкой и средней степени (3-4 балла) выявлены у 6 пациентов. По данным опросника Освестри, влияние боли на самообслуживание больных обеих групп до начала лечения достигло показателей «тяжелые нарушения»: 32,4 ± 6,3 балла и 32,1 ± 7,1 балла в I и II группах соответственно. Психоэмоциональное состояние пациентов обеих групп по показателям HAM-D соответствовало «малым депрессивным эпизодам». Средние показатели тестов, шкал, опросников пациентов I и II групп до и после курса лечения приведены в таблице 1.

После лечения состояние пациентов обеих групп значительно улучшилось. Однако достоверные изменения большинства показателей вышеописанных шкал, тестов, опросников отмечали только в I группе и уже на этапе контрольного исследования (через две недели от начала лечения). Так, показатель боли по ВАШ значительно снизился с уровня выраженного болевого синдрома (7,1 ± 1,8см) до умеренного (3,7 ± 0,9 см) (р < 0,05) уже к концу второй недели лечения, а после окончания курса терапии болевые ощущения оценивали по ВАШ как «слабый болевой синдром» (2,9 ± 1,3 см, р < 0,001). Во II группе выраженность болевого синдрома снизилась только до уровня «умеренного», а показатели ВАШ достигли достоверных изменений лишь после курса лечения (3,7 ± 1,3 см, р < 0,05).

Объем движений в позвоночнике, в том числе в поясничном отделе, значительнее увеличился в I группе, о чем свидетельствуют достоверные изменения показателей тестов Шобера и Томайера уже при проведении контрольного исследования. По данным опросника Освестри, значительно активизировалась повседневная деятельность пациентов обеих групп и достигла уровня «умеренных нарушений» (15,6 ± 9,1 балла) во II группе и «легких нарушений» (13,4 ± 9,2 балла, р < 0,05) у больных I группы после курса лечения. Изменилось и психоэмоциональное состояние пациентов в обеих группах: при заключительном исследовании с использованием шкалы HAM-D не было выявлено проявлений депрессии у участников I группы, а у таковых II группы выявлены изменения по типу «малых депрессивных эпизодов». Результаты проведенного курса лечения были оценены в І группе как «значительный эффект» (2,8 ± 0,2 балла), во ІІ группе – «умеренный эффект» (2,0 ± 0,2 балла) (таблица 2).

Терапия габагаммой переносилась хорошо и лишь у 9 пациентов наблюдалась легкая сонливость, а у 4 – незначительное головокружение в течение первых 3-4 дней, что не привело к отмене препарата.

У 11 пациентов II группы отмечали диспептические явления, ввиду чего дозы диклофенака натрия снижали и назначался омепразол по 0,02 г два раза в день.

Полученные результаты свидетельствуют о выраженном обезболивающем действии препарата габагамма, применяемого в составе комплексной терапии пациентов с хронической радикулопатией. Препарат хорошо переносится и не вызывает серьезных побочных эффектов.

Учитывая, что болевой синдром при радикулопатиях носит смешанный характер и включает нейропатический и ноцицепривный компоненты, а при хроническом течении процесса начинает преобладать нейропатический компонент, применение габагаммы представляется патогенетически обоснованным и клинически эффективным.

После курса лечения у пациентов наблюдались восстановление активности в повседневной жизни и уменьшение депрессивных проявлений (данные опросника Освестри и HAM-D), что вероятно, является результатом уменьшения интенсивности боли под влиянием габагаммы.

Выводы

Таким образом, результаты проведенного исследования позволяют сделать следующие выводы.

1. Применение габагаммы в комплексной терапии хронических радикулопатий является клинически эффективным и не сопровождается развитием серьезных побочных эффектов.

2. Действие габагаммы направлено на купирование нейропатического компонента болевого синдрома, преобладающего при хронических радикулопатиях, то есть использование препарата является патогенетически обоснованным.

3. Габагамма приводит к улучшению качества жизни и способствует устранению психоэмоциональных нарушений.

4. Лечение хорошо переносится и является безопасным. Терапия габагаммой не сопровождалась развитием серьезных побочных эффектов.

* * *