Применение препарата габагамма в комплексной терапии хронических вертеброгенных радикулопатий
Болевой синдром сопровождает большинство заболеваний периферической нервной системы. При этом лидирующее место занимают неврологические осложнения остеохондроза пояснично-крестцового отдела позвоночника. В спектре вертеброгенных болевых синдромов рефлекторные синдромы отмечаются в 85% случаев (Штульман Д.Р., Левин О.С., 2007). Доля радикулопатий составляет от 8 до 10% среди других осложнений остеохондроза позвоночника (Brisby H., 2006). Острая боль в спине в подавляющем большинстве случаев (до 80%) разрешается в относительно короткие сроки – до месяца. И только у 20% пациентов вертеброгенная радикулопатия приобретает хроническое рецидивирующее течение (Manchikanti L.,
2009). Болевые синдромы по механизму развития делят на ноцицептивные, нейропатические и смешанные. Нейропатическая боль возникает вследствие первичного повреждения или дисфункции нервной системы (центральной или периферической). Она имеет мультифакториальное происхождение, продолжается после заживления первоначального повреждения, сохраняется более 3 месяцев, не имеет защитного значения, реакция на анальгетики вариабельна.
К смешанным, в частности, относится хроническая радикулопатия, так как болевой синдром в этом случае обусловлен ноцицептивным и нейропатическим компонентами (Baron R., Binder A., 2004). Крупные эпидемиологические исследования свидетельствуют о том, что у 20-35% пациентов с дискогенной радикулопатией превалирует нейропатический компонент (Freynhagen R., Baron R., 2009; Данилов А.Б. и соавт., 2009).
Согласно современным представлениям, выделяют три основных патофизиологических механизма развития боли в спине. Первый механизм связан с периферической сенситизацией, то есть с повышением возбудимости периферических болевых рецепторов (ноцицепторов). Второй механизм – невральная эктопия – обусловлен поражением корешка, нерва или спинального ганглия. Третий механизм связан с центральной сенситизацией, при котором даже слабое болевое раздражение усиливается в спинном мозге.
Лечение нейропатического болевого синдрома предполагает применение препаратов трех основных классов: адьювантных анальгетиков, анальгетиков из группы опиатов и местных анестетиков. К основным адьювантным анальгетикам относят антидепрессанты и антиконвульсанты. Одним из наиболее признанных и изученных в мире антиконвульсантов для лечения нейропатической боли является габапентин. Примечательно, что габапентин (габагамма) входит в рекомендации Европейской федерации неврологических сообществ (EFNS) по лечению нейропатических болевых синдромов разной этиологии. Установлено, что габапентин взаимодействует с a2d-субъединицами потенциал-зависимых Сa2+-каналов и тормозит вход ионов Сa2+, тем самым снижая выброс глутамата из пресинаптических центральных терминалей, что приводит к уменьшению возбудимости ноцицептивных нейронов спинного мозга. Одновременно препарат модулирует активность NMDA-рецепторов и снижает активность Na+-каналов. К побочным реакциям относятся сонливость, головокружение, атаксия, утомляемость, увеличение веса (Гусев Е.И. и соавт., 2003). Накоплен позитивный опыт применения габапентина при хронических радикулопатиях.
Было проведено исследование, цель которого – изучение эффективности и безопасности препарата габапентин (габагамма, «Верваг Фарма ГмбХ», Германия) в комплексной терапии хронических вертеброгенных пояснично-крестцовых радикулопатий по сравнению со стандартной терапией, включающей нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП).
Материалы и методы исследования
В исследовании принял участие 31 пациент с хронической радикулопатией L4, L5 или S1 корешков (22 женщины и 9 мужчин) в возрасте от 27 до 64 лет (средний возраст – 47,1 ± 15,8 года). Длительность заболевания колебалась от 3 месяцев до 9 лет, причем большую часть (36 %) составили пациенты, продолжительность болезни которых превышала 3 года. Всем больным проводили клинико-неврологическое обследование, общие лабораторные (общий анализ крови и мочи, глюкоза крови, биохимические исследования, включающие печеночные пробы, показатели мочевины и креатинина, в ряде случаев – ревмопробы и показатели свертываемости) и инструментальные методы исследования (УЗИ органов брюшной полости и малого таза, спондилография, МРТ пояснично-крестцового отдела позвоночника), что позволило исключить невертеброгенные причины болевого синдрома.
Все пациенты с длительным анамнезом заболевания в прошлом неоднократно проходили курсы терапии, включавшие НПВП. Однако в исследование были включены больные, которые за последние три недели не принимали лекарственные средства (НПВП, стероиды, миорелаксанты, антиконвульсанты), а также пациенты, амбулаторно получавшие малые дозы НПВП, что не повлияло на выраженность болевого синдрома и привело к госпитализации.
К критериям исключения были отнесены противопоказания к назначению габапентина, тяжелая депрессия и другие психические заболевания, тяжелые нарушения функции печени и почек, хронический алкоголизм, оперативные вмешательства на позвоночнике, эрозивно-
язвенные поражения желудочно-кишечного тракта в стадии обострения, перфорации или кровотечения в последние 6 месяцев, аллергические реакции на НПВП, бронхиальная астма, беременность, нарушение свертывающей системы крови или сопутствующее лечение антикоагулянтами/антиагрегантами (кроме малых доз аспирина).
Комплексное лечение включало ортопедический режим, вазоактивную и дегидратационную терапию, витамины группы В. В зависимости от стадии заболевания и болевого синдрома назначали физиотерапевтические методы лечения, лечебную физкультуру.
Пациенты І группы (31 человек) в составе комплексного лечения принимали габапентин (габагамма) на протяжении 4 недель. Доза препарата тщательно титровалась: начальная составляла 300 мг/сут, в дальнейшем ее увеличивали на 300 мг/сут каждый день в течение трех дней, достигая 900 мг/сут. Если болевой синдром не купировался, дальнейшее повышение дозы продолжалось каждые три дня на 300 мг/сут до достижения 1200-2400 мг/сут. При появлении побочных эффектов дозу снижали до переносимой. Пациентам ІІ группы (20 человек) проводили традиционную терапию в сочетании с диклофенаком натрия: 75 мг внутримышечно дважды в сутки на протяжении 5 дней, затем перорально 150 мг/сут в три приема. Пациенты І и ІІ групп были сопоставимы как по возрасту и полу, так и по клинической картине заболевания.
Согласно рекомендациям ВОЗ по стандартизации оценки исходов лечения пациентов с болью внизу спины (Ehrlich G.E. et al., 1999), применяли такие методы, как визуально-аналоговая шкала (ВАШ), тест Шобера, опросник Освестри, шкала Гамильтона для оценки депрессии (HAM-D). Интенсивность болевого синдрома определяли с использованием ВАШ. Дополнительно для диагностики нейропатической боли применялся диагностический опросник нейропатической боли (DN4), состоящий из 10 пунктов. В результате анкетирования и неврологического анализа определяли суммарный балл от 0 до 10. При сумме баллов ≥ 4 боль расценивали как нейропатическую. Для оценки объема активных движений в поясничном отделе позвоночника в сагиттальной плоскости проводили тест Шобера (см): от L5 отмеряли вверх 10 см и делали отметку. При максимальном наклоне вперед у здоровых лиц это расстояние увеличивается до 4-5 см, при патологии пояснично-крестцового отдела подвижность снижается и расстояние уменьшается. Дополнительно оценивали общую подвижность позвоночника с помощью теста Томайера (см): измеряется расстояние от III пальца вытянутых рук до пола при максимальном наклоне вперед. Для выявления степени нарушения деятельности в повседневной жизни при болевом синдроме использовали опросник Освестри, который позволяет получить информацию о степени влияния боли на самообслуживание пациента. Опросник содержит 10 разделов по 6 утверждений в каждом из них, которые касаются интенсивности боли, ухода за собой, поднятия тяжестей, чтения, управления автомобилем и т. д. Для оценки депрессии была выбрана шкала HAM-D, состоящая из 21 пункта. Профиль безопасности препарата оценивали по выявленным побочным эффектам. Пациентов обследовали до начала лечения, через 2 (контрольное исследование) и 4 недели после начала лечения в амбулаторных условиях.
Результаты исследования и их обсуждение
До начала лечения пациентов обеих групп беспокоила боль в пояснице, ягодичной области, иррадиирущая чаще по задней поверхности ноги. Жалобы на парестезии предъявляли 16 больных (51%): стреляющую и жгучую боль – 13 (43%) и 16 (51%) человек соответственно. У всех пациентов имели место расстройства чувствительности. При неврологическом осмотре гипестезия была выявлена у 20 больных (67%), аллодиния – у 10 (33%). Болевые ощущения по ВАШ у пациентов I группы составили
7,1 ± 1,8 см, во II группе – 7,3 ± 1,6 см, что соответствовало выраженному болевому синдрому. По данным опросника DN4 средний балл составил 5,1 ± 1,1 в первой группе и
4,9 ± 1,4 – во второй, то есть в обеих группах боль расценивалась как нейропатическая. Подвижность позвоночника, в частности объем активных движений в поясничном отделе, была резко ограничена, а показатели тестов Томайера и Шобера в обеих группах значительно отличались от нормы. Наблюдались рефлекторный люмбоишиалгический сколиоз и анталгические позы в положении сидя, стоя, симптомы натяжения (симптом Ласега) у 22 пациентов (71%). При пальпации определялись повышенное напряжение поясничных мышц в виде паравертебральных тяжей, болезненность при пальпации в проекции остистых отростков, паравертебральных точек на уровне пораженного позвоночно-двигательного сегмента (чаще L4, L5, S1). Парезы стопы легкой и средней степени (3-4 балла) выявлены у 6 пациентов. По данным опросника Освестри, влияние боли на самообслуживание больных обеих групп до начала лечения достигло показателей «тяжелые нарушения»: 32,4 ± 6,3 балла и 32,1 ± 7,1 балла в I и
II группах соответственно. Психоэмоциональное состояние пациентов обеих групп по показателям HAM-D соответствовало «малым депрессивным эпизодам». Средние показатели тестов, шкал, опросников пациентов I и
II групп до и после курса лечения приведены в таблице 1.
 |
После лечения состояние пациентов обеих групп значительно улучшилось. Однако достоверные изменения большинства показателей вышеописанных шкал, тестов, опросников отмечали только в I группе и уже на этапе контрольного исследования (через две недели от начала лечения). Так, показатель боли по ВАШ значительно снизился с уровня выраженного болевого синдрома (7,1 ± 1,8см) до умеренного (3,7 ± 0,9 см)
(р < 0,05) уже к концу второй недели лечения, а после окончания курса терапии болевые ощущения оценивали по ВАШ как «слабый болевой синдром»
(2,9 ± 1,3 см, р < 0,001). Во II группе выраженность болевого синдрома снизилась только до уровня «умеренного», а показатели ВАШ достигли достоверных изменений лишь после курса лечения (3,7 ± 1,3 см, р < 0,05).
Объем движений в позвоночнике, в том числе в поясничном отделе, значительнее увеличился в I группе, о чем свидетельствуют достоверные изменения показателей тестов Шобера и Томайера уже при проведении контрольного исследования. По данным опросника Освестри, значительно активизировалась повседневная деятельность пациентов обеих групп и достигла уровня «умеренных нарушений» (15,6 ± 9,1 балла) во II группе и «легких нарушений»
(13,4 ± 9,2 балла, р < 0,05) у больных I группы после курса лечения. Изменилось и психоэмоциональное состояние пациентов в обеих группах: при заключительном исследовании с использованием шкалы HAM-D не было выявлено проявлений депрессии у участников I группы, а у таковых II группы выявлены изменения по типу «малых депрессивных эпизодов». Результаты проведенного курса лечения были оценены в І группе как «значительный эффект»
(2,8 ± 0,2 балла), во ІІ группе – «умеренный эффект» (2,0 ± 0,2 балла) (таблица 2).
 |
Терапия габагаммой переносилась хорошо и лишь у 9 пациентов наблюдалась легкая сонливость,
а у 4 – незначительное головокружение в течение первых 3-4 дней, что не привело к отмене препарата.
У 11 пациентов II группы отмечали диспептические явления, ввиду чего дозы диклофенака натрия снижали и назначался омепразол по 0,02 г два раза в день.
Полученные результаты свидетельствуют о выраженном обезболивающем действии препарата габагамма, применяемого в составе комплексной терапии пациентов с хронической радикулопатией. Препарат хорошо переносится и не вызывает серьезных побочных эффектов.
Учитывая, что болевой синдром при радикулопатиях носит смешанный характер и включает нейропатический и ноцицепривный компоненты, а при хроническом течении процесса начинает преобладать нейропатический компонент, применение габагаммы представляется патогенетически обоснованным и клинически эффективным.
После курса лечения у пациентов наблюдались восстановление активности в повседневной жизни и уменьшение депрессивных проявлений (данные опросника Освестри и HAM-D), что вероятно, является результатом уменьшения интенсивности боли под влиянием габагаммы.
Выводы
Таким образом, результаты проведенного исследования позволяют сделать следующие выводы.
1. Применение габагаммы в комплексной терапии хронических радикулопатий является клинически эффективным и не сопровождается развитием серьезных побочных эффектов.
2. Действие габагаммы направлено на купирование нейропатического компонента болевого синдрома, преобладающего при хронических радикулопатиях, то есть использование препарата является патогенетически обоснованным.
3. Габагамма приводит к улучшению качества жизни и способствует устранению психоэмоциональных нарушений.
4. Лечение хорошо переносится и является безопасным. Терапия габагаммой не сопровождалась развитием серьезных побочных эффектов.
* * *
/thumbs/widget_no2012_10-45_509e1c4eae1b70a5a456273cc380cef2.jpg)
/thumbs/widget_no2012_9-44_4679f5b88b24aa9cb618f512bdc49092.jpg)
/thumbs/widget_no2012_8-43_26cad5b88ddf5a743f95ca429b4c906d.jpg)
/thumbs/widget_no2012_7-42_86a9e4da36ea1a0db29c7bd40ea47bf2.jpg)
/thumbs/widget_no2012_6-41_95619ec1daf610ad2dcf1807a3dea079.jpg)
/thumbs/widget_no2012_5-40_6337bb5366e25ae3aba094521feb2dfb.jpg)
/thumbs/widget_no2012_4-39_7d337a6b6ef0eaddfe130c03de9c2153.jpg)
/thumbs/widget_no2012_3-38_647553d86543f015aecc127ace4d2ade.jpg)
/thumbs/widget_no2012_2-37_47f44a39a5728a1047623e171b83f7f4.jpg)
/thumbs/widget_no2012_1-36_c36daeafd4162943d279739ca6c9f0b4.jpg)
/thumbs/widget_nn24_8-153_titul.jpg)
/thumbs/widget_nn24_7-152_titul-1.jpg)
/thumbs/widget_nn24_5-6-151_titul.jpg)
/thumbs/widget_nn24_4-150_titul.jpg)
/thumbs/widget_nn24_3-149_titul.jpg)
/thumbs/widget_nn24_2-148_titul.jpg)
/thumbs/widget_nn24_1-147_titul-1.jpg)
