скрыть меню
Разделы: Обзор

Новое в психиатрии

kostuchenko.jpg
Ведущий рубрики:
Станислав Иванович Костюченко - ассистент кафедры психиатрии Национальной медицинской академии последипломного образования имени П.Л. Шупика

Адрес для корреспонденции:

На протяжении последних нескольких лет ведется разработка новых версий классификации психических расстройств МКБ-11 и DSM-5. В настоящее время этот процесс наконец подошел к заключительной фазе. Так, 1 декабря 2012 г. получило окончательное одобрение диагностическое и статистическое руководство DSM-5, и в 2013 г. ожидается его публикация. Работа же над МКБ-11 будет завершена несколько позже. Предложения нововведений и изменений в DSM-5 намного чаще обсуждались на страницах научных изданий, с некоторыми из них читатели данной рубрики уже имели возможность ознакомиться. В ноябрьском номере журнала Schizophrenia Bulletin (2012; 38 (5): 895-898) была опубликована редакционная статья немецкого психиатра W. Gaebel, возглавляющего рабочую группу классификации пси-хических расстройств ВОЗ МКБ-11, в которой автор изложил основные направления работы над разделом психотических расстройств.
В упомянутую рабочую группу вошли известные эксперты в области диагностики и лечения психических заболеваний. В публикации коротко рассмотрены основные направления работы над этим разделом и представлено предварительное его содержание в будущей МКБ-11. После обсуждения экспертами и проверки в клинических условиях рабочая группа предложила следующие рекомендации.
1. Предлагается изменить название раздела «Шизофрения, шизотипические и бредовые расстройства» (F2) на «Расстройства спектра шизофрении и другие первичные психотические расстройства». Слово «первичные» еще является предметом обсуждения, оно лишь указывает на намерение отличать первичные психотические нарушения от вторичных, например, при аффективных, обусловленных органическим поражением головного мозга расст-ройствах или вызванных употреблением психоактивных веществ.
2. Раздел будет включать такие расстройства:
• шизофрения;
• шизоаффективное расстройство;
• острое транзиторное психотическое расстройство;
• шизотипическое расстройство;
• бредовое расстройство;
• другие первичные психотические расстройства;
• неуточненные психотические расстройства.
3. Каждое расстройство будет характеризоваться на основе своего психопатологического профиля и течения.
4. Предлагается упразднить подтипы шизофрении (например, параноидная, гебефреническая, кататоническая и т. п.). Диагноз шизофрении будет ставиться при наличии 2 из 8 симптомов, один из которых должен быть ключевым (бредовые идеи, вкладывание/изъятие мыслей, галлюцинации и нарушения мышления). Симптомы должны отчетливо присутствовать большую часть времени в течение одного месяца. Если симптомы не отвечают этому требованию, расстройство будет квалифицироваться как «неуточненное первичное психотическое расстройство».
5. Диагноз «шизоаффективное расстройство» рекомендуется использовать только в случаях, когда определенные симптомы шизофрении и умеренного или тяжелого аффективного нарушения проявляются одновременно или чередуются на протяжении нескольких дней, причем общая продолжительность шизофренических и аффективных симптомов должна составлять не менее четырех недель. При диагностике шизоаффективного расст-ройства рекомендуется оценивать выраженность шизофренических и аффективных симптомов, присутствующих в психическом статусе в момент обследования, а не использовать лонгитудинальный подход.
6. Категорию «Острое транзиторное психотическое расстройство» рекомендуется использовать при внезапном начале, короткой продолжительности и высокой вариабельности аффективных проявлений (то есть полиморфности). Будет сохранена субкатегория «Острое полиморфное психотическое расстройство без симптомов шизофрении».
7. «Острое полиморфное психотическое расстройство с симптомами шизофрении» и «Острое шизофреноподобное психотическое расстройство» будут объединены в одну категорию «Неуточненное первичное психотическое расстройство», когда продолжительность психотических симптомов не превышает четырех недель.
8. В категорию «Бредовые расстройства» будут включены следующие расстройства из МКБ-10: «Хроническое бредовое расстройс-тво», «Индуцированное бредовое расстройство» и «Другое острое, преимущественно бредовое расстройство».
9. Категория «Шизотипическое расстройство» останется неизмененной.
10. Широко обсуждавшиеся прежде «Аттенуированные (крайне легкие) психотические синдромы» не будут включены в раздел первичных психотических расстройств, а отнесены к разделу «Факторы, влияющие на здоровье и способствующие обращению в службы здравоохранения» (Z) или «Симптомы, проявления, патологические клинические и лабораторные данные» (R).
11. Рабочая группа рассматривает использование системы кодов, квалифицирующих симптомы, течение, нарушение познавательных функций и ухудшение функционирования. Предложенные коды должны будут обязательно применяться при диагностике шизофрении и шизоаффективного расстройства (в DSM-5 такие коды не являются обязательными). Обсуждаются следующие виды квалифицирующих кодов:
• коды, квалифицирующие симптомы: наличие позитивных, негативных, депрессивных, маниакальных и психомоторных (в том числе кататонических) симптомов;
• коды, квалифицирующие течение: указание первого или множес-твенных эпизодов, полной или неполной ремиссии, острого или протрагированного начала психотического эпизода, что имеет определенную прогностическую ценность.
• в процессе рассмотрения рабочей группы находится вопрос об использовании кодов, указывающих степень ухудшения функционирования.
В скором времени проект МКБ-11 будет выложен в сети Интернет, чтобы специалисты разных стран имели возможность улучшить, расширить и проверить на практике предлагаемые изменения и, таким образом, внести свой вклад в подготовку окончательного варианта МКБ-11. Кстати, МКБ-10 впервые была опубликована в 1990 г., и процесс работы над следующей версией МКБ является самым продолжительным.

· · ·

Психиатры из Института психиатрии в Лондоне R.B. Zipursky et al. подготовили обзор «The myth of schizophrenia as a progressive brain disease», в котором рассмотрели три аспекта существующего взгляда на шизофрению как на прогрессирующее заболевание головного мозга. Эта работа будет опубликована в одном из ближайших выпусков журнала Schizophrenia Bulletin.
Являясь одной из ведущих причин инвалидности в мире, шизофрения еще со времен Крепелина считалась заболеванием, которое неотвратимо ведет к тяжелым когнитивным и поведенческим нарушениям, а также тяжелым социальным последствиям. Такого взгляда придерживаются многие клиницисты, а в последние десятилетия его «подкрепили» нейровизуализационные исследования, продемонстрировавшие прогрессирующие изменения в структурах мозга. Также это мнение поддерживалось предполагаемой «токсичностью» психозов. В частности тем, что меньшая продолжительность нелеченого психоза и более быстрое начало терапии психотических проявлений положительно сказываются на деятельности мозга. В своем обзоре авторы обобщили данные исследований, в которых изучали клинический исход шизофрении, изменения мозга при этом заболевании с помощью МРТ и когнитивные функции у пациентов.
В лонгитудинальных катамнестических (продолжительностью более двух лет) испытаниях с большим постоянством обнаруживается, что около 40% лиц с диагнозом шизофрении достигают социального и функционального выздоровления (то есть адекватного уровня социального и профессионального функционирования, способности самостоятельно жить и поддерживать регулярную частоту общественных взаимодействий), и лишь приблизительно у 25% наблюдается неблагоприятный симптоматический и функциональный исход заболевания. Уже только этот факт свидетельствует о том, что не всегда и не во всех случаях шизофрения обязательно ведет к ухудшению функционирования больных и неспособности реализовать свой потенциал.
Нейровизуализационные испытания демонстрировали тонкие изменения мозговых структур у лиц с первым эпизодом психоза, которые у хронических пациентов проявлялись уменьшением объема серого вещества в различных участках головного мозга. Однако, помимо собственно шизофрении, и другие факторы могут играть роль и объяснять прогрессирующее сокращение объема серого вещества: прежде всего, это прием антипсихотических препаратов, во-вторых, употребление психоактивных веществ, таких как алкоголь, никотин и марихуана, и, в-третьих, образ жизни больных шизофренией, например, уменьшение физической активности.
Популярные в последние десятилетия исследования когнитивных нарушений у лиц с шизофренией указывают на ухудшение когнитивных функций у больных по сравнению со здоровыми контрольными субъектами, а также на то, что это ухудшение коррелирует с нейровизуализационными изменениями. При шизофрении когнитивные расстройства обнаруживаются как у пациентов с первым эпизодом психоза, так и на поздних стадиях заболевания. Также сообщалось, что они могут присутствовать у лиц с риском развития психоза. Однако метаанализы лонгитудинальных ис-следований показывают, что когнитивные нарушения имеют тенденцию оставаться прежними или улучшаться, но не ухудшаться.
По мнению авторов обзора, сущес-твующие данные нейровизуализационных и когнитивных исследований противоречат распространенному взгляду на шизофрению как на прогрессирующее заболевание головного мозга. Кроме того, этиологические и клинические данные свидетельствуют о том, что шизофрения не является четко определенной патологией с единой этиологией и течением, а, скорее, синдромом, возникающим в результате взаимодействия различных генетических и средовых факторов, и имеющим различный исход. Среди причин, способствующих поддержанию пессимистического взгляда на исход шизофрении, авторы указывают так называемую «клиническую иллюзию». Суть ее состоит в том, что в специализированных клиниках больные с неблагоприятным течением шизофрении, вероятно, представлены с избытком, поскольку в такие клиники обращаются пациенты с более тяжелыми симптомами, худшим социальным и профессиональным функционированием, а не с благоприятным течением заболевания, которые самостоятельно могут справляться с жизненными трудностями. В результате этого в повседневной практике клиницистам чаще приходится сталкиваться с людьми, у которых шизофрения протекает тяжело, и поэтому контингент больных специализированных клиник не в полной мере отражает течение болезни, которое можно наблюдать в естественной выборке таких пациентов.

Наш журнал
в соцсетях:

Выпуски за 2012 Год

Содержание выпуска 6-2, 2012

Содержание выпуска 2-1, 2012

Содержание выпуска 10 (45), 2012

Содержание выпуска 8 (43), 2012

Содержание выпуска 7 (42), 2012

Содержание выпуска 6 (41), 2012

Содержание выпуска 5 (40), 2012

Содержание выпуска 4 (39), 2012

Содержание выпуска 3 (38), 2012

  1. М. Мартинес

Содержание выпуска 2 (37), 2012

Выпуски текущего года

Содержание выпуска 7 (118), 2020

  1. Герхард Дамманн, Вікторія Поліщук

  2. М. М. Орос, О. О. Орлицький, О. С. Вансович, С. Р. Козак, В. В. Білей

  3. С. Г. Бурчинський

  4. Ю. О. Сухоручкін

Содержание выпуска 6 (117), 2020

  1. Ю.А. Бабкіна

  2. Д. А. Мангуби

  3. А. Є. Дубенко, І. В. Реміняк, Ю. А. Бабкіна, Ю. К. Реміняк

  4. В. І. Коростій, І. Ю. Блажіна, В. М. Кобевка

  5. Т. О. Студеняк, М. М. Орос

  6. Ю. О. Сухоручкін

Содержание выпуска 5 (116), 2020

  1. Т. О. Скрипник

  2. Н.А.Науменко, В.И. Харитонов

  3. Ю. А. Крамар

  4. В.И.Харитонов, Д.А. Шпаченко

  5. Н.В. Чередниченко

  6. Ю.О. Сухоручкін

  7. Ю. А. Крамар

  8. Н. К. Свиридова, Т. В. Чередніченко, Н. В. Ханенко

  9. Є.О.Труфанов

  10. Ю.О. Сухоручкін

  11. О.О. Копчак

  12. Ю.А. Крамар

Содержание выпуска 4 (115), 2020

  1. Ю.А. Бабкина

  2. І.І. Марценковська

  3. Ю. А. Крамар, Г. Я. Пилягіна

  4. М. М. Орос, В. В. Грабар, А. Я. Сабовчик, Р. Ю. Яцинин

  5. М. Селихова

  6. Ю. О. Сухоручкін

Содержание выпуска 3 (114), 2020

  1. Ю.А. Бабкина

  2. Ю.А. Бабкіна

  3. О.С. Чабан, О.О. Хаустова

  4. О. С. Чабан, О. О. Хаустова

  5. Ю. О. Сухоручкін

Содержание выпуска 1, 2020

  1. А.Е. Дубенко

  2. Ю. А. Бабкина

  3. Ю.А. Крамар, К.А. Власова

  4. Ю. О. Сухоручкін

Содержание выпуска 2 (113), 2020

  1. Ю.А. Бабкина

  2. Л. А. Дзяк

  3. Ф. Є. Дубенко, І. В. Реміняк, Ю. А. Бабкіна, Ю. К. Реміняк

  4. А. В. Демченко, Дж. Н. Аравицька

  5. Ю. А. Крамар

  6. П. В. Кидонь

Содержание выпуска 1 (112), 2020

  1. Ю.А. Бабкина

  2. Ю.А. Крамар

  3. М.М. Орос, В.В. Грабар

  4. В.И. Харитонов, Д.А. Шпаченко

  5. L. Boschloo, E. Bekhuis, E.S. Weitz et al.