Разделы:
Клинические исследования
Эффективность применения препарата милдронат у больных дисциркуляторной энцефалопатией атеросклеротического генеза
Ранняя диагностика, лечение и профилактика сосудистых заболеваний головного мозга представляют одну из самых актуальных проблем в современной неврологии [1-4].
В последние годы среди цереброваскулярных заболеваний все больший удельный вес занимает прогредиентная хроническая цереброваскулярная патология в виде дисциркуляторной энцефалопатии (ДЭ), развивающейся в результате медленно прогрессирующей недостаточности кровоснабжения головного мозга на фоне атеросклероза, артериальной гипертензии или их сочетания [3, 5-10].
Изучение причин, приводящих к декомпенсации с возникновением выраженной неврологической симптоматики и развитием интеллектуально-мнестического дефекта при переходе энцефалопатии во II и III стадии, способствует выработке новых решений в подборе тактики лечения для уменьшения случаев церебральных осложнений или частичной их коррекции [2, 5, 11].
В связи с этим изучение у больных атеросклеротической ДЭ взаимосвязей клинико-неврологической симптоматики, когнитивных нарушений, изменений биоэлектрической активности головного мозга и ультразвуковой доплерографии сосудов шеи и головы позволили бы подобрать адекватную медикаментозную коррекцию, в зависимости от стадий ДЭ, тем самым существенно сократить случаи инвалидизации и значительно улучшить качество жизни пациентов.
Было проведено исследование, цель которого – изу-чение эффективности препарата милдронат в комп-лексном лечении лиц с ДЭ II стадии атеросклеротического генеза. Исследование проводилось сотрудниками научно-практического центра «Институт неврологии имени Смагула Кайшибаева», на базе неврологического отделения № 2 Центральной городской клинической больницы г. Алматы.
Материалы и методы исследования
В исследование были включены 50 лиц с ДЭ II стадии атеросклеротического генеза, которые были разделены на две группы. В контрольную группу вошли 25 пациентов, которым проводили общепринятое медикаментозное и физиолечение, кинезиотерапию, массаж шейно-воротниковой зоны. В основную группу включили 25 больных, которым наряду с вышеуказанным комплексом лечения был назначен препарат милдронат в стационаре по 5 мл на 100 мл раствора натрия хлорида внутривенно капельно один раз в сутки в течение 10 дней и амбулаторно по 500 мг
дважды в сутки в течение 2 месяцев. В обеих группах все больные были разделены по возрасту и полу, распределение которых было следующим образом: в контрольной группе – 15 (60% ± 9,80) женщин, 10 (40% ± 9,80) мужчин; в основной – 19 (74% ± 8,77) женщин, 6 (24% ± 8,54) мужчин (табл. 1).
 |
Критериями исключения были пациенты с последствиями инсультов, черепно-мозговых травм и операций на головном мозге, а также с судорожным синдромом в анамнезе; больные в возрасте не моложе 40 лет и не старше 65 лет.
Для подтверждения диагноза всем больным до лечения проводили магнитно-резонансную (МРТ) или компьютерную томографию (КТ) головного мозга. МРТ-исследование выполнено в контрольной группе у 14 (28% ± 6,35) пациентов, в основной – у 16 (32% ± 6,59); КТ-обследование проведено в контрольной группе у 11 (22% ± 5,86) больных, в основной – у 9 (18% ± 5,43) (табл. 2).
 |
Результаты исследования и их обсуждение
У всех пациентов с ДЭ атеросклеротического генеза в обеих группах до лечения проводили оценку клинико-неврологического статуса. Распределение клинико-неврологических симптомов и синдромов в обеих группах до терапии было приблизительно одинаковым (табл. 3): головные боли в контрольной группе наблюдались у 20 (80% ± 8,00) человек, в основной – у 21 (84% ± 7,33); головокружение в контрольной группе – у 19 (76%±8,54), в основной –
у 18 (72% ± 8,98); жалобы на «тяжесть» в голове в контрольной группе – у 5 (20% ± 8,00), в основной –
у 4 (16% ± 7,33); глазодвигательные расстройства в группе контроля – у 7 (28% ± 8,98), в основной –
у 6 (24% ± 8:54); чувствительные расстройства в контрольной группе – у 18 (72% ± 8,98), в основной – у 16 (64% ± 9,60). У 6 (24% ± 8,54) пациентов в контрольной и основной группах выявленное нарушение равновесия выражалось в нарушении статики, походки и выполнении пальце-носовой пробы. Вегетативные расстройства симпатической направленности в обеих группах наблюдались у 17 (68% ± 9,32) человек, псевдобульбарный синдром – у 3 (12% ± 6,50), снижение слуха – у 2 (8% ± 5,43). Расстройства сна носили перманентный характер в виде затруднения засыпания, прерывистого и неглубокого сна в контрольной группе у 22 (88% ± 6,50) пациентов, в основной – у 21 (84% ± 7,33). Когнитивные нарушения в виде снижения памяти, внимания и мыслительных процессов выявлены у всех 25 (100%) больных в каждой группе, так же как и эмоционально-волевые расстройства.
 |
В результате лечения регресс клинико-неврологической симптоматики значительно отличался в основной группе по сравнению с контрольной.
Согласно данным, представленным в таблице 3, у лиц с ДЭ атеросклеротического генеза в основной группе отмечался значительный регресс неврологических симптомов и синдромов по сравнению с результатами клинико-неврологического обследования, проведенного в контрольной группе после лечения. После терапии в основной группе полностью отсутствовали жалобы на «тяжесть» в голове. У пациентов, принимавших препарат милдронат, то есть в основной группе, после лечения головные боли, а также когнитивные нарушения в два раза чаще регрессировали, чем у больных группы контроля. Головокружение в контрольной группе уменьшилось только у 7 (28% ± 8,98) пациентов, в основной – у 15 (60% ± 9,80); восстановление чувствительных расстройств в контрольной группе отмечалось у 4 (16% ± 7,33), в основной –
у 9 (36% ± 9,60); глазодвигательные расстройства в контрольной группе регрессировали у 2 (8% ± 5,43), в основной – у 3 (12% ± 6,50); нарушение равновесия снижалось в основной группе у 4 (16% ± 7,33), в контрольной – только у 2 (8% ± 5,43); вегетативные расстройства регрессировали в контрольной группе у 5 (20% ± 8,00), в основной – у 11 (44% ± 9,93); псевдобульбарный синдром в контрольной группе уменьшился у 1 (4% ± 3,91), в основной – у 2 (8% ± 5,43). Слух улучшился в обеих группах у 1 (4% ± 3,91) пациента. Сон восстановился в основной группе у 80% (20) больных, в противоположность контрольной – лишь у 44% (11). Эмоционально-волевые нарушения, требовавшие коррекции седативными препаратами, регрессировали лучше в основной группе у 23 (92% ± 5,43) пациентов, в группе контроля – лишь у 11 (44% ± 9,93).
Когнитивные расстройства у лиц с ДЭ атеросклеротического генеза выражались в снижении памяти, внимания, мыслительных процессов. Анализ процесса запоминания проводился с помощью пробы на запоминание 10 слов. По результатам данной пробы вычерчивались кривые памяти больных. До лечения в обеих группах отмечалось снижение объема кратковременной и долговременной памяти, а также продуктивности запоминания, что связано с быстрым истощением мыслительных процессов у пациентов с ДЭ атеросклеротического генеза (рис. 1).
 |
В результате лечения показатели кратковременной памяти улучшились в основной группе: увеличилось количество запоминаемых слов и слов при отсроченном воспроизведении, резко сократилось число ошибок (контаминаций и персевераций). В целом у больных ДЭ атеросклеротического генеза в основной группе характер кривой запоминания, имевший до лечения ригидную форму «плато», после терапии приблизился к «норме» (рис. 2).
 |
Долговременная память оценивалась по показателям отсроченного воспроизведения (рис. 3).
 |
Количество контаминаций и персевераций в результате лечения уменьшилось в обеих группах, однако в основной эти показатели были более выраженными (рис. 4).
 |
При исследовании серийного счета «100-7» в обеих группах обнаружилась акалькулия с негрубыми нарушениями. Это выражалось в медленном темпе счета, наличии ошибок при переходе через десяток, ошибок персевераторного характера. Некоторые пациенты могли завершить поставленную задачу только с помощью врача. После лечения в контрольной группе темп счета увеличился на 20%, количество ошибок при переходе через десяток уменьшилось на 37%, ошибки персевераторного характера – на 83%. В основной группе отмечалась значительная динамика счетных операций: темп счета увеличился на 65%, количество ошибок при переходе через десяток уменьшилось на 70%, персевераций при счете не отмечалось (табл. 4).
 |
До лечения в обеих группах больных ДЭ атеросклеротического генеза при выполнении графической пробы отмечались нейродинамические нарушения в виде трудностей вхождения в задание, снижении оптико-пространственного гнозиса, «зеркальном» воспроизведении графической фигуры, быстрой истощаемости. После терапии отмечалась положительная динамика при выполнении графической пробы в обеих группах, однако в основной была более выраженной (табл. 5).
 |
Для диагностики оптико-пространственной агнозии применялся тест определения времени по «немому» циферблату по 10-балльной шкале. После лечения динамика выполнения теста определения времени по «немому» циферблату была более выраженной в основной группе (табл. 6).
 |
При написании больным личных данных было обнаружено расстройство письма сложного системного акта, который начинается с анализа звукового комплекса слова с последующей перешифровкой звуковых элементов в графему, осуществляющегося затем в двигательной организации письма. У большинства пациентов до лечения отмечались инертность и истощение к концу выполнения задания (микрография), после терапии в основной группе отмечался регресс расстройства письма.
Определенная положительная динамика наблюдалась в отношении показателей холестерина и триглицеридов при соблюдении пациентами рекомендаций по режиму и характеру питания после выписки из стационара (табл. 7).
 |
В результате лечения лиц с ДЭ атеросклеротического генеза в контрольной группе снижение холестерина и триглицеридов не отмечалось; в основной группе данные показатели уменьшились на 23,36% (-1,75 ммоль/л) и 11,75% (-0,37 ммоль/л) соответственно.
Анализ результатов электроэнцефалографических исследований проводили до и после лечения с учетом типов ЭЭГ и степени патологических изменений в них, предусмотренных в классификации Е.Л. Жирмунской и В.С. Лосева.
Динамика изменений биоэлектрической активности головного мозга в основной группе пациентов, принимавших в комплексе медикаментозной терапии препарат милдронат, и контрольной группе представлена в таблице 8.
 |
Как видно из данных таблицы 8, до лечения в основной группе клинических наблюдений преобладали больные с умеренными диффузными изменениями биоэлектрической активности головного мозга (60,0 + 9,8%). После завершения курса терапии с применением препарата милдронат отмечалось уменьшение числа пациентов с выраженными диффузными изменениями и увеличение – с легкими диффузными изменениями биоэлектрической активности головного мозга (8,0 ± 5,4% и 40,0 ± 9,8% соответственно).
Таким образом, терапия с использованием препарата милдронат привела к существенным изменениям биоэлектрической активности головного мозга, выраженным уменьшением представленности медленно-волновой активности в виде ?- и ?-ритмов, преобладанием ?-активности, достоверным повышением частоты ?-ритма. Выявлена тенденция к синхронизации ритма.
На гемодинамику в интракраниальных сосудах, как известно, существенное влияние оказывают скорость кровотока в экстракраниальных сегментах внутренней сонной (ВСА) и позвоночной (ПА) артерий. Поэтому в исследовании обращали внимание на оценку линейной скорости кровотока (ЛСК) и индексы периферического сосудистого сопротивления в экстракраниальных отделах ВСА и ПА у лиц с ДЭ атеросклеротического генеза.
Результаты исследований, приведенные в таблицах 9, 10 и 11, указывают на заметное приближение параметров кровотока во ВСА и ПА к показателям нормы при ДЭ, которые были более значительны в группе больных, применявших препарат милдронат.
 |
 |
 |
В таблице 12 показано, что в основной группе пациентов, в комплекс лечения которых был включен препарат милдронат, улучшались параметры кровотока в сонной мозговой артерии (СМА). ЛСК, систоло-диастолический коэффициент (ISD) и индексы периферического сосудистого сопротивления (PI, RI) в СМА, несмотря на проводимое лечение, не достигали нормальных величин как в контрольной, так и в основной группах.
 |
Как видно из результатов применения теста на гипоперфузию, выполненного пальцевой компрессией ВСА на шее, включение препарата милдронат в лечебный комплекс пациентов с ДЭ атеросклеротического генеза значительно улучшает степень компенсации кровоснабжения (табл. 13). Кроме того, милдронат способствует увеличению числа лиц с компенсированным типом кровоснабжения. Декомпенсированный тип кровоснабжения мозга после завершения курса лечения сохранился в единичных случаях как в контрольной, так и в основной группах.
 |
Выводы
Результаты проведенного клинического исследования с включением в комплекс медикаментозной терапии пациентов с ДЭ атеросклеротического генеза препарата милдронат указывают на его высокую эффективность, которая обусловлена его воздействием на механизмы энергокоррекции. Применение милдроната способствует регрессу клинико-неврологических симптомов и синдромов, улучшению когнитивных функций, нормализации биоэлектрической активности головного мозга и показателей гемодинамики, тем самым улучшая качество жизни пациента.
Литература
1. Верещагин Н.В., Моргунов В.А., Гулевская Т.С. Патология головного мозга при атеросклерозе и артериальной гипертонии. –
Москва: Медицина, 1997. – 287 с.
2. Манвелов Л.С., Кадыков A.C. Дисциркуляторная энцефалопатия: патогенез, патоморфология, клиника // Леч. Врач. – 2000. – № 7. – С. 4-7.
3. Кайшибаев С.К. Ранний церебральный атеросклероз. – Алматы: Издательство «Гылым», 1998. – 200 с.
4. Barba R., Morin M.D., Cemillan С., Delgado C., Domingo J., Del Ser T. Previous and incident dementia as risk factors for mortality in stroke patients // Stroke. – 2002. – 33 (8). – P. 1993-1998.
5. Яхно H.H., Левин О.С., Дамулин И.В. Сопоставление клинических и МРТ-данных при дисциркуляторной энцефалопатии. Сообщение 1. Двигательные нарушения // Неврол. журн. – № 2. – 2001. – С. 10-15.
6. Верещагин Н.В., Варакин Ю.Я. Регистры инсульта в России: результаты и методологические аспекты проблемы // Журн. неврол. и психиатр. – 2001. – Вып. 1. – С. 34-40.
7. Appels A., Otten F. Exhaustion as precursor of cardiac death // Clin Psychol. – 1992. – Vol. 31. – P.351-356.
8. Doddy R.S., Massman P.S., Mawad M. Nance M. Cognitive consequences of subcortical magnetic resonance imaging changes in Alzheimer’s disease comparison to small vessel ishemic vascular dementia // Neuropsychiatry and Neuropsychol Behav Neurol. – 1998. 11 (4). – Р. 191-199.
9. Baumbach J.L., Heistad D.D. Cerebral circulation in chronic arterial hypertension // Hypertension. – 2000. – Vol. 12. – P. 89-95.
10. Assal F., Cummings J.L. Neuropsychiatrie symptoms in the dementias // Curr Opin Neurol. – 2002. – 15 (4). – P. 445-450.
11. Манвелов Л.С, Варакин Ю.Я., Смирнов В.Е., Горностаева Г.В. Профилактика сосудистых заболеваний головного мозга //Журн. невропатол. и психиатр. – 1998. – № 12. – С. 44-47.
Медицина. – 2012. – № 5 (119). – С. 13-18.
/thumbs/widget_no2012_10-45_509e1c4eae1b70a5a456273cc380cef2.jpg)
/thumbs/widget_no2012_9-44_4679f5b88b24aa9cb618f512bdc49092.jpg)
/thumbs/widget_no2012_8-43_26cad5b88ddf5a743f95ca429b4c906d.jpg)
/thumbs/widget_no2012_7-42_86a9e4da36ea1a0db29c7bd40ea47bf2.jpg)
/thumbs/widget_no2012_6-41_95619ec1daf610ad2dcf1807a3dea079.jpg)
/thumbs/widget_no2012_5-40_6337bb5366e25ae3aba094521feb2dfb.jpg)
/thumbs/widget_no2012_4-39_7d337a6b6ef0eaddfe130c03de9c2153.jpg)
/thumbs/widget_no2012_3-38_647553d86543f015aecc127ace4d2ade.jpg)
/thumbs/widget_no2012_2-37_47f44a39a5728a1047623e171b83f7f4.jpg)
/thumbs/widget_no2012_1-36_c36daeafd4162943d279739ca6c9f0b4.jpg)
/thumbs/widget_nn24_8-153_titul.jpg)
/thumbs/widget_nn24_7-152_titul-1.jpg)
/thumbs/widget_nn24_5-6-151_titul.jpg)
/thumbs/widget_nn24_4-150_titul.jpg)
/thumbs/widget_nn24_3-149_titul.jpg)
/thumbs/widget_nn24_2-148_titul.jpg)
/thumbs/widget_nn24_1-147_titul-1.jpg)
