скрыть меню

Руководство по диагностике и лечению эпилепсий у детей и взрослых

В 2004 г. Национальный институт здоровья и клинического совершенства Великобритании (NICE) издал руководство по лечению эпилепсий у детей и взрослых. В 2012 г. оно было пересмотрено и частично обновлено. Основные изменения коснулись раздела медикаментозной терапии. В статье Nunes et al. кратко представлены основные моменты обновленной версии данного руководства.
О результатах работы сообщается в British Medical Journal (2012; 26 (344): e281).

Эпилепсия – распространенное неврологическое расстройство, характеризующееся повторяющимися эпилептическими приступами, и представляет собой не отдельный диагноз, а симптом, причины которого разнообразны. Основа терапии, направленная на купирование и предотвращение развития приступов, – противоэпилептические препараты (ПЭП). Ввиду того, что диагноз может изменяться, точную распространенность данного заболевания определить крайне сложно. Если предположить, что активная форма эпилепсии встречается в 5-10 случаях из 1 тыс., то в Англии этим недугом должны страдать 362-415 тыс. человек. Это свидетельствует о том, что в 5-30% случаев (около 124?500 человек) диагноз устанавливают ошибочно (Chowdhury et al., 2008). В связи с этим диагностикой и лечением эпилепсии должен заниматься квалифицированный в вопросах эпилепсии специалист.

Диагностика
Всем детям, подросткам и взрослым при подозрении на эпилептический приступ или с недавним дебютом заболевания показана срочная (в течение двух недель) консультация профильного специалиста. Это необходимо для ранней и точной постановки диагноза и своевременного назначения лечения. (Основано на результатах описательных исследований).
Детей, подростков и взрослых, поступивших в отделение скорой помощи после предполагаемого приступа, следует немедленно обследовать на предмет эпилепсии. Проводить осмотр должен терапевт или педиатр, однако в случае подозрения на эпилепсию или при наличии сомнений в диагнозе необходима консультация профильного специалиста. (Основано на мнении и личном опыте составителей руководства).
Диагностика эпилепсии бывает затруднительной. При возникновении сложностей в постановке четкого диагноза рекомендуются проведение дальнейших исследований и/или консультация еще одного специалиста-эпилептолога. Всегда следует назначать пациенту дату следующей консультации. (Основано на мнении и личном опыте составителей руководства).

Инструментальные исследования
Детям, подросткам и взрослым рекомендовано проведение электроэнцефалографии (ЭЭГ) в течение не более четырех недель после ее назначения. (Основано на мнении, личном опыте составителей руководства и результатах описательных исследований).
При подозрении на эпилепсию взрослым показано проведение электрокардиографии (ЭКГ) в 12 отведениях. (Основано на мнении, личном опыте составителей руководства и результатах описательных исследований).
ЭКГ в 12 отведениях у детей и подростков проводят для исключения сомнений в правильности диагноза. (Основано на мнении, личном опыте составителей руководства и результатах описательных исследований).
Всем пациентам с эпилепсией показано проведение магнитно-резонансной томографии (МРТ). (Основано на результатах описательных исследований).
Особое значение МРТ имеет в следующих ситуациях:
• у пациентов с дебютом заболевания в возрасте до двух лет или у взрослых;
• при подозрении на фокальную эпилепсию или при сомнительных результатах обследования или ЭЭГ (кроме случаев доброкачественной фокальной эпилепсии, при отсутствии сомнений в диагнозе);
• при продолжении приступов на фоне терапии препаратами первой линии. (Основано на данных систематических обзоров диагностических исследований и результатах описательных испытаний).
МРТ рекомендуется проводить в кратчайшие сроки. (Основано на мнении и личном опыте составителей руководства).

Принципы медикаментозной терапии
При проведении лечения следует выбирать подходящий стиль общения с пациентами (детьми, подростками, взрослыми), членами их семей или лицами, осуществляющими уход за ними. Врач должен выступать в роли партнера в принятии всех решений, связанных со здоровьем больных. Необходимо учитывать все их особенности, в частности, расу, культурные ценности и любые специальные потребности. (Основано на мнении и личном опыте составителей руководства).
Для каждого пациента с эпилепсией необходимо разработать подходящий план мероприятий по уходу за ним и согласовать его с больным, членами его семьи, лицами, осуществляющими уход, лечащим врачом и профильными специалистами. (Основано на мнении и личном опыте составителей руководства).
Для каждого пациента следует подбирать стратегию терапии ПЭП индивидуально, учитывая тип приступов; вид эпилептического синдрома; сопутствующие заболевания и лечение; образ жизни ребенка, подростка или взрослого; предпочтения пациента, членов его семьи и/или лиц, осуществляющих уход за ним. (Основано на мнении и личном опыте составителей руководства).
При назначении карбамазепина следует рекомендовать препараты с контролируемым высвобождением действующего вещества (новая рекомендация). (Основано на мнении и личном опыте составителей руководства). При назначении лечения девочкам и женщинам детородного возраста необходимо учитывать возможные тератогенные эффекты некоторых ПЭП, в частности вальпроата натрия.
По возможности ПЭП следует подбирать исходя из эпилептического синдрома, который имеет место. Если последний сразу не удалось установить – выбор препарата должен основываться на типе (или типах) приступов (новая рекомендация). (Основано на мнении и личном опыте составителей руководства). В таблице 1 и 2 приведены рекомендации по применению препаратов при различных типах приступов и синдромов.

rukovopdledv1.png

rukovopdledv2.png

Препараты 1-й линии терапии при впервые диагностированных фокальных приступах
Препаратами первой линии лечения являются карбамазепин и ламотриджин (новая рекомендация). (Основано на результатах рандомизированных контролируемых исследований с классом доказательности от среднего до очень низкого и анализе экономической выгоды терапии).
В случае неприемлемости или непереносимости карбамазепина и ламотриджина можно назначать леветирацетам, окскарбазепин или вальпроат натрия. При неэффективности первого препарата рекомендовано назначение другого средства из этих пяти ПЭП (новая рекомендация). (Основано на результатах рандомизированных контролируемых исследований с классом доказательности от среднего до очень низкого, анализе экономической выгоды, мнении и личном опыте составителей руководства).
При неэффективности второго ПЭП, который хорошо переносится, показано назначение адъювантной терапии (новая рекомендация). (Основано на результатах рандомизированных контролируемых исследований с классом доказательности от среднего до очень низкого, анализе экономической выгоды, мнении и личном опыте составителей руководства).

Адъювантная терапия рефрактерных фокальных приступов
При неэффективности или непереносимости препаратов первой линии в качестве дополнительных лекарственных средств рекомендовано назначение карбамазепина, клобазама, габапентина, ламотриджина, леветирацетама, окскарбазепина, вальпроата натрия или топирамата (новая рекомендация). (Основано на результатах рандомизированных контролируемых исследований с классом доказательности от среднего до очень низкого, анализе экономической выгоды, мнении и личном опыте составителей руководства).
В случае неэффективности или непереносимости адъювантной терапии следует обратиться за консультацией к другому специалисту-эпилептологу, который может рекомендовать назначение таких ПЭП, как эсликарбазепина ацетат, лакозамид, фенобарбитал, фенитоин, прегабалин, тиагабин, вигабатрин и зонисамид. При назначении вигабатрина необходимо тщательно оценить соотношение риск/польза, поскольку существует риск необратимого нарушения зрения. (Основано на результатах рандомизированных контролируемых исследований с классом доказательности от среднего до очень низкого, анализе экономической выгоды, мнении и личном опыте составителей руководства).

Препараты 1-й линии терапии при впервые диагностированных генерализованных тонико-клонических приступах
Препаратом первой линии терапии при впервые диагностированных генерализованных тонико-клонических приступах является вальпроат натрия (новая рекомендация). (Основано на результатах рандомизированных контролируемых исследований с классом доказательности от низкого до очень низкого, анализе экономической выгоды, мнении и личном опыте составителей руководства).
Если вальпроат натрия неприемлем, возможна его замена на ламотриджин. Однако при миоклонических приступах или подозрении на ювенильную миоклоническую эпилепсию следует помнить о том, что ламотриджин может усугублять приступы при этом варианте эпилепсии (новая рекомендация). (Основано на результатах рандомизированных контролируемых исследований с классом доказательности от низкого до очень низкого, анализе экономической выгоды, мнении и личном опыте составителей руководства).
Допустимо назначать карбамазепин и окскарбазепин, однако необходимо учитывать способность данных препаратов усугублять абсансные и миоклонические приступы (новая рекомендация). (Основано на результатах рандомизированных контролируемых исследований с классом доказательности от низкого до очень низкого, анализе экономической выгоды, мнении и личном опыте составителей руководства).

Адъювантная терапия генерализованных тонико-клонических приступов
При неэффективности или непереносимости препаратов первой линии терапии в качестве дополнительных лекарственных средств лечения генерализованных тонико-клонических приступов рекомендовано назначение клобазама, ламотриджина, леветирацетама, вальпроата натрия или топирамата (новая рекомендация). (Основано на результатах рандомизированных контролируемых исследований с классом доказательности от низкого до очень низкого и анализе экономической выгоды).
При отсутствии миоклонических приступов или подозрении на ювенильную миоклоническую эпилепсию необходимо воздержаться от назначения карбамазепина, габапентина, окскарбазепина, фенитоина, прегабалина, тиагабина или вигабатрина (новая рекомендация). (Основано на мнении и личном опыте составителей руководства).

Длительность терапии
Необходимо тщательно следить за возможными побочными эффектами, связанными с приемом препаратов (в частности, снижением плотности костной ткани), и развитием психоневрологических нарушений. Согласно данным Medicines and Healthcare Products Regulatory Agency (2011), существует невысокий риск появления суицидальных мыслей и развития суицидального поведения на фоне приема всех ПЭП, причем проявляться он может уже через неделю после начала терапии (новая рекомендация). (Основано на мнении и личном опыте составителей руководства).

Кетогенная диета
В случае отсутствия ответа на терапию ПЭП детям и подросткам с эпилепсией рекомендована консультация детского эпилептолога в отношении назначения кетогенной диеты (новая рекомендация). (Основано на результатах рандомизированных контролируемых исследований с классом доказательности от низкого до очень низкого, мнении и личном опыте составителей руководства).

Длительные или серийные приступы и эпилептический статус
Назначение таких рецептурных препаратов, как мидазолам (буккально) и диазепам (ректально) с целью их применения в домашних условиях возможно лишь пациентам, у которых длительные или серийные эпилептические приступы ранее уже отмечались (новая рекомендация). (Основано на мнении и личном опыте составителей руководства).
В качестве препарата первой линии терапии в домашних условиях применяют мидазолам буккально. При отсутствии мидазолама или при личном предпочтении возможно назначение диазепама ректально. При наличии внутривенного доступа и реанимационного оборудования рекомендовано введение лоразепама внутривенно (новая рекомендация). (Основано на результатах рандомизированных контролируемых исследований с классом доказательности от высокого до очень низкого).

Ведение женщин и девочек с эпилепсией
Следует обсуждать с женщинами детородного возраста (включая девушек, которые, вероятно, будут продолжать противосудорожную терапию в дальнейшем), девочками, их родителями и лицами, осуществляющими уход, риски приема ПЭП во время беременности, в частности вероятность развития врожденных пороков и нарушения развития нервной системы плода. Необходимо оценивать соотношение риск/польза для лечения каждым препаратом. Данные о влиянии новых ПЭП на развитие плода на сегодняшний день крайне ограниченны. Особого внимания заслуживает риск развития врожденных пороков у плода на фоне длительной терапии вальпроатом натрия. Необходимо проинформировать пациента о том, что высокие дозы данного средства (> 800 мг/сут) и его прием в составе комплексной терапии в еще большей степени повышают этот риск (новая рекомендация). (Основано на результатах систематических обзоров когортных исследований с классом доказательности от низкого до очень низкого, данных регистров, мнении и личном опыте составителей руководства).
Женщин и девушек, принимающих ламотриджин, следует проинформировать о существенном снижении уровня данного ПЭП в крови при его одновременном приеме с комбинированными оральными контрацептивами, что может стать причиной развития новых приступов. Необходимо корригировать дозу этого препарата перед началом и после прекращения приема комбинированных оральных контрацептивов (новая рекомендация). (Основано на мнении и личном опыте составителей руководства).

Ведение пациентов со сниженной способностью к обучению
У лиц со сниженной способностью к обучению для повышения эффективности терапии следует увеличить длительность консультации (новая рекомендация). (Основано на мнении и личном опыте составителей руководства). Нельзя ущемлять права таких пациентов: им необходимо оказывать те же услуги, назначать те же обследования и лечение, что и другим больным (новая рекомендация). (Основано на мнении и личном опыте составителей руководства).

Ведение пациентов пожилого возраста
Не следует ущемлять права пациентов пожилого возраста (новая рекомендация). (Основано на мнении и личном опыте составителей руководства).
Необходимо обращать особое внимание на фармакокинетику, фармакодинамику и межлекарственные взаимодействия ПЭП с другими препаратами, которые назначают при сопутствующих заболеваниях. Следует помнить о возможности назначения ПЭП в более низких дозах, а в случае приема карбамазепина рекомендуются препараты с контролируемым высвобождением действующего вещества (новая рекомендация). (Основано на результатах рандомизированных контролируемых исследований с классом доказательности от среднего до очень низкого).

Наблюдение и направление к профильным специалистам
Следует регулярно проводить полный осмотр всех пациентов с эпилепсией. Не менее одного раза в год (3-12 месяцев) детей и подростков c эпилепсией необходимо направлять на консультацию к профильному специалисту. Взрослым пациентам с эпилепсией также показан ежегодный осмотр терапевта или эпилептолога. Выбор специалиста зависит от уровня контроля над приступами и/или особенностей образа жизни пациента (в частности, режима сна, употребления алкоголя и других факторов). (Основано на мнении и личном опыте составителей руководства, данных Кокрановских обзоров рандомизированных исследований и результатах наблюдения за пациентами).

Подготовила Екатерина Андрианова

Наш журнал
в соцсетях:

Выпуски за 2012 Год

Содержание выпуска 6-2, 2012

Содержание выпуска 2-1, 2012

Содержание выпуска 10 (45), 2012

Содержание выпуска 8 (43), 2012

Содержание выпуска 7 (42), 2012

Содержание выпуска 6 (41), 2012

Содержание выпуска 5 (40), 2012

Содержание выпуска 4 (39), 2012

Содержание выпуска 3 (38), 2012

  1. М. Мартинес

Содержание выпуска 2 (37), 2012

Выпуски текущего года

Содержание выпуска 5 (116), 2020

  1. Т. О. Скрипник

  2. Н.А.Науменко, В.И. Харитонов

  3. Ю. А. Крамар

  4. В.И.Харитонов, Д.А. Шпаченко

  5. Н.В. Чередниченко

  6. Ю.О. Сухоручкін

  7. Ю. А. Крамар

  8. Н. К. Свиридова, Т. В. Чередніченко, Н. В. Ханенко

  9. Є.О.Труфанов

  10. Ю.О. Сухоручкін

  11. О.О. Копчак

  12. Ю.А. Крамар

Содержание выпуска 4 (115), 2020

  1. Ю.А. Бабкина

  2. І.І. Марценковська

  3. Ю. А. Крамар, Г. Я. Пилягіна

  4. М. М. Орос, В. В. Грабар, А. Я. Сабовчик, Р. Ю. Яцинин

  5. М. Селихова

  6. Ю. О. Сухоручкін

Содержание выпуска 3 (114), 2020

  1. Ю.А. Бабкина

  2. Ю.А. Бабкіна

  3. О.С. Чабан, О.О. Хаустова

  4. О. С. Чабан, О. О. Хаустова

  5. Ю. О. Сухоручкін

Содержание выпуска 1, 2020

  1. А.Е. Дубенко

  2. Ю. А. Бабкина

  3. Ю.А. Крамар, К.А. Власова

  4. Ю. О. Сухоручкін

Содержание выпуска 2 (113), 2020

  1. Ю.А. Бабкина

  2. Л. А. Дзяк

  3. Ф. Є. Дубенко, І. В. Реміняк, Ю. А. Бабкіна, Ю. К. Реміняк

  4. А. В. Демченко, Дж. Н. Аравицька

  5. Ю. А. Крамар

  6. П. В. Кидонь

Содержание выпуска 1 (112), 2020

  1. Ю.А. Бабкина

  2. Ю.А. Крамар

  3. М.М. Орос, В.В. Грабар

  4. В.И. Харитонов, Д.А. Шпаченко

  5. L. Boschloo, E. Bekhuis, E.S. Weitz et al.