скрыть меню
Разделы: Обзор

Новое в психиатрии

kostuchenko.jpg
Ведущий рубрики:
Станислав Иванович Костюченко - ассистент кафедры психиатрии Национальной медицинской академии последипломного образования имени П.Л. Шупика

Адрес для корреспонденции:

В одном из последних выпусков журнала Schizophrenia Bulletin (2012; 38 (2): 331-337) были опубликованы результаты совместного популяционного исследования психиатров из США и Израиля, в котором изучались клинические проявления и факторы риска кататонической шизофрении (K. Kleinhaus, S. Harlap et al. «Catatonic schizophrenia: a cohort prospective study»). Результаты данного испытания вызывают интерес по нескольким причинам. Во-первых, кататоническая шизофрения практически никогда не изучалась в популяционных исследованиях. Во-вторых, взгляды на кататонию за последние десятилетия претерпели значительные изменения. В-третьих, в настоящее время ведется дискуссия о месте кататонической шизофрении в классификации и о подходах к ее лечению, в частности, о правомерности использования антипсихотических средств как первого, так и второго поколения у пациентов с кататонической шизофренией.
Если в начале XX ст. кататония, прежде всего, рассматривалась как подтип шизофрении, то в последние десятилетия кататония описывается как синдром при аффективных и других психических расстройствах, соматических заболеваниях и отравлениях. Практически решенным является вопрос об упразднении подтипов шизофрении в DSM-V, то есть кататония останется лишь одним из симптомов шизофрении, а не определенным подтипом этой патологии.
Исследователи на протяжении 29- 41 года наблюдали за большой когортой лиц, родившихся в 1964-1976 гг. в Иерусалиме, которая включала более 90 тыс. человек. Были проанализированы данные реестра населения и национального психиатрического реестра, последний включал сведения обо всех обращениях в психиатрические службы, диагнозы при каждом обращении, поставленные сертифицированными психиатрами, и сообщения о суицидальных попытках.
Диагноз шизофрении был отмечен у 568 человек, из них у 43 была диагностирована кататоническая шизофрения. Далее авторы сравнили подгруппы с диагнозом «шизофрения» и «кататоническая шизофрения». Это сравнение показало, что обе группы были схожими по многим характеристикам и факторам риска с некоторыми вариациями значимости факторов в обеих группах. Например, среди факторов риска кататонической шизофрении и других ее подтипов были мужской пол (относительный риск – 1,70 vs. 0,90), старший возраст матери при рождении (1,15 vs. 2,14) и отягощенная наследственность психическими заболеваниями (6,09 vs. 10,88). Наиболее заметным отличием было большее количество случаев суицидальных попыток в группе больных кататонической шизофренией. Так, о госпитализациях по поводу суицидальных попыток сообщалось у 44% лиц с кататонической шизофренией по сравнению с 25% при других подтипах. Полученные данные не позволили авторам объяснить этот факт, однако они настаивают на том, что кататоническая шизофрения может являться отдельным подтипом шизофрении, который требует более тщательного изучения в генетических и клинических исследованиях для уточнения природы кататонии при шизофрении и разработки протоколов ее лечения.

· · ·

В журнале Current Opinion in Psychiatry размещена статья австралийского психиатра M. Baigent «Managing patients with dual diagnosis in psychiatric practice», в которой рассматривались исследования, посвященные лечению психиатрических пациентов с «двойным диагнозом», опубликованные за последние 12 месяцев (2012; 25 (3): 201-205). Для обзора были отобраны испытания, которые, по мнению автора, могут повлиять на клиническую практику.
В обзоре исследований, в которых изучали проблемы диагностики сопутствующих психических расстройств и злоупотребления психоактивными веществами, указывалось, что пациенты с тревожными и аффективными нарушениями подвержены в 5-7 раз большему риску расстройств, вызванных употреблением алкоголя. Проведенный анализ свидетельствовал, что употребление алкоголя и наркотиков может предшествовать развитию тревожных и аффективных расстройств, то есть лица с доклиническими проявлениями этих заболеваний часто прибегают к употреблению алкоголя и наркотиков в качестве самолечения, что способствует развитию коморбидного расстройства.
Результаты исследования влияния психосоциальных интервенций (краткосрочная психотерапия, мотивационное интервью и когнитивно-поведенческая терапия) у пациентов с «двойным диагнозом» указывают на то, что эти интервенции дают хороший результат, если они направлены на оба сопутствующие расстройства. Подобные результаты показало также использование интернет-версий этих подходов. Интригующим исключением автор назвал несколько исследований, в ходе которых у мужчин при сопутствующих расстройствах, вызванных употреблением алкоголя, хорошие результаты были получены вследствие интервенций, направленных только на проблемы с употреблением алкоголя. У женщин с подобным двойным диагнозом лишь «противоалкогольные» вмешательства были недостаточно эффективными, что указывает на необходимость дальнейшей разработки лечебных мероприятий с учетом половых различий, в частности при сочетании злоупотребления алкоголя с депрессией.
Одной из серьезных проблем в изучении двойного диагноза является то, что не все вариации такого диагноза исследовались с одинаковой интенсивностью. Например, сочетание обсессивно-компульсивного и панического расстройств со злоупотреблением психоактивными веществами реже являлось предметом исследований.
Сложным вопросом для исследований представляется сочетание опиоидной зависимости с психическими расстройствами. В частности, эффективной признана заместительная поддерживающая терапия, однако данные о том, какое средство, метадон или героин, лучше использовать в качестве заместительного агента, противоречивы. Также заместительная терапия не предотвращает употребление алкоголя или марихуаны. Еще одной недостаточно изученной проблемой, выявленной в процессе обзора, оказалось лечение психических расстройств у лиц, которые принимают опиоидные препараты по поводу хронической боли.
Среди различных психических расстройств худшие результаты лечения сопутствующих злоупотребления и зависимости от психоактивных веществ были обнаружены при изучении нарушений личности (пограничного, антисоциального и шизотипического). Многие исследования лиц с сопутствующим расстройством личности были либо небольшими, либо неконтролируемыми, что не позволяло выявить более успешный подход для работы с такими пациентами.
Автор статьи также отметил, что во многих публикациях часто сделаны слишком оптимистичные или амбициозные заявления об успехах того или иного подхода к лечению «двойного диагноза», что указывает на необходимость дальнейшего поиска практик с доказанной эффективностью при терапии так называемого двойного диагноза.

· · ·

В предыдущих выпусках журнала не раз говорилось о возвращении «популярности» препаратов лития в современных подходах к лечению аффективных расстройств, и в настоящее время в руководствах и обзорах, посвященных терапии, в частности биполярной депрессии, уже не называют эту группу стабилизаторов настроения «старыми средствами». Австралийские психиатры G.S. Malhi et al. опубликовали в журнале Australian and New Zealand Journal of Psychiatry всесторонний обзор, в котором рассматривается практика использования солей лития в лечении психических расстройств (2012; 46 (3): 192-211).
Возвращению популярности лития, несомненно, способствовали данные о том, что многие «новые» препараты уступали «старому» литию в эффективности при лечении и профилактике мании, а также о том, что «новые» медикаменты не были столь безопасными по сравнению с «токсичным» литием. Поэтому авторы в своем обзоре задались целью вновь познакомить врачей с принципами терапии психических расстройств препаратами лития.
В клинической практике соли лития используются в форме карбоната, цитрата, хлорида или сульфата, их фармакокинетика во многом схожа. Существуют препараты лития с немедленным и замедленным высвобождением, и многие исследователи считают, что у средств с замедленным высвобождением наблюдается отсроченное достижение пика его уровня в плазме крови, а не меньшая концентрация.
При приеме литий, в основном, всасывается в желудке, не связываясь с белками плазмы крови, легко проникает через гематоэнцефалический барьер и выводится из организма исключительно через почки, поэтому перед началом терапии литием необходимо рассмотреть функции почек и состояние водно-электролитного баланса.
Требование проводить мониторинг концентрации лития в плазме крови связано с тем, что на фармакодинамические свойства лития влияют такие факторы, как возраст, функционирование почек, сопутствующие заболевания (сердечная недостаточность, гипертензия), беременность и лактация, а также прием других медикаментов. Точный механизм действия солей лития не вполне понятен, но существуют данные о том, что литий повышает чувствительность постсинаптических рецепторов глутамата, может влиять на нейротрансмиссию дофамина (которому приписывают значительную роль в генезе мании и депрессии), а также увеличивает нейротрансмиссию тормозного медиатора ГАМК.
Из показаний к применению центральное место занимает использование лития при лечении и профилактике биполярного нарушения. Также есть значительные доказательства его эффективности при профилактике рецидивов рекуррентного депрессивного расстройства. При лечении мании терапевтическая концентрация лития в крови составляет 0,6-1,0 ммоль/л, для профилактики депрессии – 0,4-0,8 ммоль/л. Среди других показаний сообщалось об успешном использовании препаратов лития для профилактики суицидов и о нейропротективных свойствах лития, которые требуют дальнейшего изучения.
В своем обзоре авторы подробно рассмотрели тактику использования препаратов лития в начале лечения, при длительном профилактическом приеме, токсичность препарата и меры, предпринимаемые для устранения побочных явлений. В выводах отмечалось, что литий принадлежит к числу немногих средств, которые могут применяться для эффективного лечения биполярного расстройства, однако достижение успеха у отдельно взятого пациента зависит от правильности назначения дозы, а также адекватного мониторинга лечебных и побочных эффект

Наш журнал
в соцсетях:

Выпуски за 2012 Год

Содержание выпуска 6-2, 2012

Содержание выпуска 2-1, 2012

Содержание выпуска 10 (45), 2012

Содержание выпуска 8 (43), 2012

Содержание выпуска 7 (42), 2012

Содержание выпуска 6 (41), 2012

Содержание выпуска 5 (40), 2012

Содержание выпуска 4 (39), 2012

Содержание выпуска 3 (38), 2012

  1. М. Мартинес

Содержание выпуска 2 (37), 2012

Выпуски текущего года

Содержание выпуска 7 (118), 2020

  1. Герхард Дамманн, Вікторія Поліщук

  2. М. М. Орос, О. О. Орлицький, О. С. Вансович, С. Р. Козак, В. В. Білей

  3. С. Г. Бурчинський

  4. Ю. О. Сухоручкін

Содержание выпуска 6 (117), 2020

  1. Ю.А. Бабкіна

  2. Д. А. Мангуби

  3. А. Є. Дубенко, І. В. Реміняк, Ю. А. Бабкіна, Ю. К. Реміняк

  4. В. І. Коростій, І. Ю. Блажіна, В. М. Кобевка

  5. Т. О. Студеняк, М. М. Орос

  6. Ю. О. Сухоручкін

Содержание выпуска 5 (116), 2020

  1. Т. О. Скрипник

  2. Н.А.Науменко, В.И. Харитонов

  3. Ю. А. Крамар

  4. В.И.Харитонов, Д.А. Шпаченко

  5. Н.В. Чередниченко

  6. Ю.О. Сухоручкін

  7. Ю. А. Крамар

  8. Н. К. Свиридова, Т. В. Чередніченко, Н. В. Ханенко

  9. Є.О.Труфанов

  10. Ю.О. Сухоручкін

  11. О.О. Копчак

  12. Ю.А. Крамар

Содержание выпуска 4 (115), 2020

  1. Ю.А. Бабкина

  2. І.І. Марценковська

  3. Ю. А. Крамар, Г. Я. Пилягіна

  4. М. М. Орос, В. В. Грабар, А. Я. Сабовчик, Р. Ю. Яцинин

  5. М. Селихова

  6. Ю. О. Сухоручкін

Содержание выпуска 3 (114), 2020

  1. Ю.А. Бабкина

  2. Ю.А. Бабкіна

  3. О.С. Чабан, О.О. Хаустова

  4. О. С. Чабан, О. О. Хаустова

  5. Ю. О. Сухоручкін

Содержание выпуска 1, 2020

  1. А.Е. Дубенко

  2. Ю. А. Бабкина

  3. Ю.А. Крамар, К.А. Власова

  4. Ю. О. Сухоручкін

Содержание выпуска 2 (113), 2020

  1. Ю.А. Бабкина

  2. Л. А. Дзяк

  3. Ф. Є. Дубенко, І. В. Реміняк, Ю. А. Бабкіна, Ю. К. Реміняк

  4. А. В. Демченко, Дж. Н. Аравицька

  5. Ю. А. Крамар

  6. П. В. Кидонь

Содержание выпуска 1 (112), 2020

  1. Ю.А. Бабкина

  2. Ю.А. Крамар

  3. М.М. Орос, В.В. Грабар

  4. В.И. Харитонов, Д.А. Шпаченко

  5. L. Boschloo, E. Bekhuis, E.S. Weitz et al.