Випадок коморбідності розладу аутистичного спектра і лобної епілепсії: поліморфізм клінічних ознак

Поширеність розладів аутистичного спектра (РАС), які належать до спектра порушень нейро­розвитку, серед дитячої популяції у світі становить 1-2 % [1]. У пацієнтів із РАС часто трапляються ­випадки з наявністю низки супутніх коморбідних неврологічних і психічних розладів [2-6]. Зокрема, у 15-30 % дітей із РАС протягом життя діагностується епілепсія, а в 20-39 % виявляють специфічні епілептичні нейро­фізіологічні феномени під час проведення електроенцефалографії (ЕЕГ). Кожна третя дитина з РАС відповідає діагностичним критеріям розладів із дефіцитом уваги та гіперактивністю (РДУГ), у 22 % наявні транзиторні чи хронічні моторні й вокальні тики, у 17 % ­діагностують обсесивно-компульсивний розлад (ОКР). До того ж у бага­тьох дітей із РАС можна констатувати поліморбідність пере­бігу з маніфестацією різних психічних і ­неврологічних розладів протягом життя [7-8].

Результати наукових досліджень свідчать як про ­прямий, так і про зворотний кореляційний зв’язок РАС та ­епілеп­сій: діагностування РАС підвищує ризик діагносту­вання епілепсії; епілептичні енцефалопатії ­часто супроводжуються порушеннями загального розвитку. Епілепсії маніфестують протягом двох вікових періодів: до трьох років і у підлітковому віці. Для ранніх маніфестацій притаманний складніший перебіг, виражений негативний вплив на когнітивний розвиток дитини. ­Кінцеві стани за такого перебігу характеризуються більшою ­часткою осіб із помірною та тяжкою розумовою відсталістю. У разі маніфестації епілепсії в підлітковому віці перспективи загального ­розвитку в дитини кращі.

Моторні та вокальні феномени у структурі ­епілептичних нападів часто схожі та потребують диференційної діагностики з повторюваними рухами та вокалізаціями при РАС, тикозних розладах, зокрема розладі Туретта, ОКР. Крім того, за поліморбідності розладів типологізація повторюва­них рухових і вокальних феноменів може бути особливо складною. Лобна форма епілепсії характеризується відсутністю повної втрати свідомості, поліморфною та мінливою клінічною картиною нападів, ознаки яких ­час­то важко клінічно диференціювати від симптомів інших розла­дів, що супроводжуються схожими проявами. Це зумовлює тривалий шлях для встановлення точного ­діагнозу і призначення адекватного лікування.

Клінічний випадок

У відділі психічних розладів дітей та підлітків ДУ «Науково-дослідний інститут психіатрії МОЗ України» спостерігалася дитина з РАС і лобною фокальною епілепсією. Коли хлопчикові виповнилося 5 років, його батьки вперше звернулися зі скаргами на поведінкові порушення (спалахи агресії до членів ­родини і педагогів, дітей у ­дитсадку; напади ­неадекватного сміху, протестні реакції з психомоторним збуд­жен­ням).

Також батьки скаржилися на затримку в дитини мовленнє­вого розвитку. Хлопчик не відповідав на звернення, ­погано розумів вербальні інструкції, реагував лише на часто повторювані та підкріплені жестами. Батьки нарі­кали і на те, що дитина уникає тілесного контакту, ­обіймів із ними; опирається, коли вони намагаються її за­чесати; виявляє особливий інтерес до предметів, що крутяться (вентилятори, барабан пральної машини тощо). Вони розповіли про повторювані дії та поведінку в дитини (стерео­типні рухи пальцями та кистями рук, намагання під час прогулянки дотримуватися тих самих маршрутів, ­уникати нових приміщень, незнайомих запахів, їжі, приготовленої в інший спосіб).

Анамнез

Пацієнт — перша і єдина дитина в родині. Мати дитини — із первазивними особливостями розвитку (аутистичним фено­типом), соціально негнучка, має надцінні ­інтереси (енциклопедичні знання про риб). Бабуся з боку матері має порушення соціальної когніції та соціальної взаємності.

Вагітність перебігала без ускладнень, пологи ­відбулися шляхом кесаревого розтину на 38-му тижні гестації у ­зв’язку із сідничним передлежанням плоду, аномалією розвитку матки. Ранній розвиток дитини — із затримкою: почала сидіти із семи місяців, стояти з опорою — із ­дев’яти місяців, самостійно ходити — з 1 року 3 місяців. На особ­ливості ­розвитку хлопчика батьки звернули увагу після того, як йому виповнився рік (не цікавився іграшками, погано спав, вони вимушені були всю ніч його колисати).

Із дворічного віку хлопчик не давав себе стригти, торкатися волосся, не бавився іграшками, не реагував на звер­нення, команди та інструкції батьків. Дитина перебувала під наглядом педіатра та невролога з приводу затримки формування навичок охайності (не хотіла сідати на горщик, затримувала калові маси, оправлялася в одяг, не оправлялася у незнайомих місцях).

Після поїздки родини закордон на відпочинок у хлопчика відбувся регрес раніше набутих навичок.

Дані обстеження дитини

Діагностику РАС було проведено на підставі відповідності порушень діагностичним критеріям Міжнародної класифікації хвороб 10-го перегляду (МКХ-10): наяв­ності у дитини з раннього віку (до 3 років) порушень мовленнєвого розвитку (затримка рецептивного та експресивного мовлення) та формування соціальної взаємності й функціональної (символічної гри); результатів оцінювань із використанням напівструктурованого ­інтерв’ю з батьками ADI-R та напівструктурованого оцінювання аутистичних форм поведінки (ADOS) за шкалою спостереження для діагностики РАС.

Результати оцінювання за ADI-R: якісні порушення соціальної взаємності — 18 балів, якісні порушення кому­нікації — 15 балів, обмежена повторювана та стерео­типна поведінка — 8 балів, порушення розвитку у віці до 36 місяців — 5 балів; дитина відповідала критеріям ­дитячого аутизму.

Під час оцінювання за ADOS установлено пору­шення спілкування — 7 балів, порушення соціальної взаємності — 10 балів, порушення уяви та гри — 4 бали, стерео­типні й обмежені форми поведінки — 4 бали, що відповідає критеріям дитячого аутизму. Ознаки первазивного (різко дисгармонійного розвитку) були підтверджені результатами оцінювання за психоосвітнім профілем (PEP-R).

Актуальний рівень розвитку дитини відповідав віку 3 роки 1 місяць при зоні найближчого розвитку 4 роки 1 місяць; пізнавальні функції були сформовані на 4 роки 3 місяці, мовлення — на 2 роки 2 місяці; перцепція — на 4 роки. Індекс розвитку становив 68 % від ­очікуваного у дитини з таким біологічним віком. Наявна вторинна когнітивна недостатність, що відповідала рівню легкої розумової відсталості.

Дані електроенцефалографії

Під час проведення ЕЕГ спостерігалася вища за ­вікову норму пікова частота домінантного спектра потужності α-ритму (10 Гц).

На фоновому записі відзначалися ознаки помірних, але стійких регіональних порушень біоелектричної активності головного мозку іритативного характеру в ділянках потиличних і задньоскроневих полів кори мозку (справа і зліва).

Розрядів специфічної епілептичної активності, явищ генералізації та ознак зниження порогу судомної готовності не виявлено.

Діагноз

У дитини було встановлено діагноз: Дитячий аутизм із якісними порушеннями соціальної взаємності, кому­нікації, ­розладом експресивного мовлення II–ІІІ рівнів, стереотип­ними формами поведінки, вторинною когні­тивною недостатністю (F84.0).

Стереотипні повторювані рухи пальцями і кистями рук, поведінкові порушення були розцінені як ­аутостимуляції, притаманні РАС.

Рекомендації

Лікувальне харчування (ω-3 ненасичені жирні кислоти; безказеїнова та безглютенова дієти; курс лікування пробіотиками (канадським йогуртом); короткотривала (протягом 2-3 місяців) терапія протестних форм поведінки арипіпразолом у дозуванні 2,5-5,0 мг/добу; індивідуальна реабілітаційна програма за TEACCH (з англ. Treatment and Education of Autistic and Related Communication. Handicapped Children — програма ­навчання дітей із РАС і особливими потребами) під супервізією психолога ­відділу; інклюзивне навчання у загальноосвітньому дошкільному закладі з т’ютором.

Обстеження дитини через рік

Під час обстеження через рік (хлопчику 6 років): поліпшилося розуміння зверненої мови, складних інструкцій; розширився словниковий запас, нерозгорнуто відповідає на запитання, діалогове мовлення не сформоване. ­Крім того, поліпшилася комунікація з однолітками, ­розуміння звернених емоцій, спостерігає за дітьми, не уникає їх, як раніше, проте спільну гру не підтримує, «бавиться поруч наодинці».

На тлі лікування арипіпразолом протягом 3-4 місяців зменшилася вираженість тривожної симптоматики, емоційна лабільність і дратівливість, редукувалися поведінкові порушення, зникли агресивні форми реагування. Згодом батьки самостійно скасували призначений лікарський засіб, після чого протестні реакції під час спілкування з педагогами та матір’ю посилилися.

Сферою особливих інтересів дитини є транспорт (знає марки автомобілів, дорожні знаки, деталі машин, особ­ливо цікавить залізничний транспорт). Зберігаються повторю­вальні стереотипні рухи верхніх кінцівок, ­пальців і кистей із залученням проксимальних відділів кінцівок.

У хлопчика з’явилися пароксизми нових неконт­ро­льованих рухів (різних гримас із напруженням м’язів ­обличчя та «перекосом то в один, то в другий бік»), що швидко минають (за 30-40 секунд).

Батьки не можуть визначити, якими чинниками провокуються пароксизми гримас. Найчастіше вони виника­ють за психомоторного збуд­жен­ня, але можуть спостерігатися і у спокійному стані дитини.

Результати електроенцефалографії

У пацієнта пікова частота домінантного спектра потужності α-ритму вища за вікову норму. Під час гіпервен­тиляції на першій хвилині фіксуються порушення іри­тативно-пароксизмального характеру в ділянках лобно-задньолобних полів кори мозку з акцентом зліва у вигляді спалахів епілептиформних хвиль із частотою 4-5 коливань на секунду, а також поодиноких розрядів епі-комплексів «гостра хвиля — повільна хвиля» з максимальною амплітудою 170-190 мкВ і тенденцією до генералізації, залученням лімбічної системи мозку. Також під час гіпервентиляції виявляються ознаки зниження порогу судомної готовності мозку.

Гримаси, мимовільні рухи з напруженням м’язів обличчя розцінені як ознаки тикозного розладу. Було ­проведено оцінювання рухових порушень дитини з використанням шкали Єля–Брауна для оцінювання ОКР у дітей із розладами аутистичного спектра (CYBOCS-ASD) та Єльської шкали тикозних розладів (YGTSS).

Інтегральна оцінка за YGTSS становила 28 балів. Повторювальна поведінка зі стереотипними рухами була кваліфікована як аутостимуляції аутистичного спектра, крім цього діагностовані хронічні тикозні розлади.

Діагноз

У дитини діагностовано: Дитячий аутизм із якісними порушеннями соціальної взаємності, комунікації, розладом експресивного мовлення, недорозвиненням мовлення ІІІ рівня, стереотипними формами поведінки, вторинною когнітивною недостатністю (зниженою здатністю до навчання, IQ — 82), змішаним розладом поведінки та емоцій. Хронічний руховий тикозний розлад (F84.0, F84.8, F 95.1).

Рекомендації

Хлопчикові рекомендовано інклюзивне навчання в загальноосвітньому закладі з т’ютором, реабілітаційну програму за TEACCH, тренінг соціальної компетентності, тера­пія α-агоністами — Інтюнів (гуанфацин).

Огляд дитини через два з половиною роки

За результатами огляду через 2,5 року (пацієнтові 7,5 року), дитина навчається в загальноосвітній школі, додат­ково відвідує логопеда, корекційного педагога. Хлопчик адаптувався до шкільних вимог, виконує інструкції педа­гога, хоча часто отримує зауваження через гримаси, які виникають мимовільно і почастішали (раніше спостерігались раз на місяць, нині — кілька разів на тиждень); учитель вважає, що хлопець робить це навмисно. Отримує зауваження в школі та дома щодо поведінки; це провокує роздратування та тривожність у нього.

Хлопчик став неуважним, легко відволікається, ­швидко втомлюється. Інколи виникають стани, які він пам’ятає, але не може пояснити: коли підходить і кілька разів пере­кладає якийсь предмет на столі з місця на місце. Ці дії припиняються, і дитина продовжує те, що виконувала до початку повторювальних рухів.

Згодом з’явилися ще кілька різновидів рухів (вмикання-­вимикання світла, переступання назад-вперед). До ­сфери особливих інтересів дитини додались «динозаври» та «комахи», має вдома формікарій, полюбляє спостерігати за життям мурах.

Приймання гуанфацину дитина переносила погано, спостерігався головний біль, седація; моторні феномени лишалися без суттєвих змін; через місяць дитячий невролог скасував терапію α-агоністами.

Оцінювання рухових порушень дитини з використанням CYBOCS-ASD та YGTSS дало змогу кваліфікувати їх як ознаки ОКР та хронічного рухового тикозного розладу. Також кваліфіковані рухові стереотипії, ­притаманні РАС. Оскільки сфера надцінних інтересів та певні ­форми стереотипної поведінки посилювалися протягом періоду спостереження за розвитком дитини, особливості клінічного фенотипу дитини з РАС були кваліфіковані як симптоми коморбідних ОКР та тикозного розладу. Рекомендо­ване лікування сертраліном.

Дані електроенцефалографії

Відповідно до даних ЕЕГ дитини, пікова частота домінантного спектра потужності α-ритму в межах вікової норми. Під час гіпервентиляції спостерігається формуван­ня фокусу епілептичної активності в ділянках лобно-­задньолобних полів кори мозку у вигляді спалахів патологічних пароксизмальних хвиль із частотою 5-6 коливань на секунду, а також розрядів поодиноких епі-спайків із максимальною амплітудою 180-200 мкВ і тенденцією до генералізації. Також під час гіпервен­тиляції виявляються ознаки зниження порогу судомної готовності мозку.

Діагноз

Хлопчикові встановлено етапний діагноз: Дитячий ­аутизм із якісними порушеннями соціальної взаємності, комунікації, розладом експресивного мовлення, загальним недорозвиненням мовлення ІІІ рівня, стереотипними ­фор­мами поведінки, ОКР та тикозними руховими розладами, вторинною когнітивною недостатністю (IQ 92). (F84.0, F42.1, F 95.1).

Рекомендації

Пацієнтові було рекомендовано продовжити інклюзивне навчання в загальноосвітньому закладі з т’ютором, ­реабілітаційну програму за TEACCH, когнітивно-­поведінкову терапію, пробне лікування сертраліном (100-150 мг/добу).

Обстеження дитини у десять із половиною років

Під час обстеження хлопчика у віці 10,5 року встановлено, що дитина відвідує загальноосвітню школу, зокрема перебуває на інклюзивному навчанні; хоча останнім часом знизилась успішність, посилилася неуважність, відволікання. У хлопчика зберігаються стереотипні форми ­поведінки, він може неодноразово повторювати одну й ту саму ­фразу, у розріз із контекстом; так само може повторювати ­стереотипно фрази з мультфільмів, рекламних блоків, ­висловлювань дорослих. До того ж у дитини з’явились елементи діалогового мовлення під час спілкування з одно­літками.

Напади гримас зменшились і поступово зникли, але випадки повторювальної поведінки почастішали, додались відкривання-закривання дверей, застібання-розстібання ґудзиків або блискавки на одязі, відкривання-­закривання крана з водою.

Дитина лише частково пам’ятає свої дії; пояснень, чому це трапляється з ним, не дає. Рухові стереотипії краще описують батьки хлопчика. Із їхніх слів, у дитини спостері­гаються пароксизми стереотипних рухів три­валістю до 20-30 секунд. Спочатку такі стани виникали 1-2 рази на місяць, ­натепер — по декілька разів на день. Поліпшення внаслідок терапії сертраліном було коротко­часним, батьки скасували лікарський засіб без консультації з лікарем.

Результати електроенцефалографії

За даними ЕЕГ, пікова частота домінантного спектра потужності α-ритму у дитини в межах вікової норми. Під час гіпервентиляції виявлено фокус домінантної епі­лептичної активності в ділянках лобних полів кори ­мозку у вигляді патологічних білатерально-синхронних, латералізованих хвиль із частотою 6-7 коливань на секунду, а також розрядів епі-комплексів «гостра хвиля — ­повільна хвиля» з максимальною амплітудою 250 мкВ у лобних і тім’яно-задньоскроневих полях кори мозку з явищами генералізації та залученням лімбічної системи мозку.

Діагноз

Хлопчику було встановлено етапний діагноз: Високофункціональний аутизм із якісними порушеннями соці­альної взаємності, комунікації, розладом експресивного мовлення (загальне недорозвинення мовлення III рівня) і мовленнєвої артикуляції, специфічними особливими ­інтересами та стереотипними формами поведінки, ­вторинною когнітивною недостатністю. Лобна ­фокальна епілепсія із частими парціальними епілептичними нападами (F84.0 G 40.2).

Натепер проаналізовано перебіг клінічних ознак упродовж спостереження за дитиною, поступовий пато­морфоз і наростання моторних феноменів, нейрофізіоло­гічні ­зміни під час ЕЕГ-картування, внаслідок чого зроблено висновок, що клінічна картина відповідає проявам ­лобної фокальної епілепсії з парціальними епілептичними напада­ми; призначено протиепілептичне лікування.

Рекомендації

Дитині рекомендовано продовжити навчання у загально­освітньому закладі з т’ютором, реабілітаційну ­програму за TEACCH, ламотриджин (100-150 мг на добу з поступо­вою титрацією дози лікарського засобу).

При наступному візиті через три місяці отримано інфор­мацію, що описані раніше моторні феномени у ви­гляді повторення певних дій (відкривання-закривання дверей, застібання-розстібання ґудзиків або блискавки на одязі, відкривання-закривання крана з водою тощо), ­мимовільні гримаси м’язів обличчя не спостерігаються тривалий час після призначення лікування. Стан ­дитини ­моніторується в динаміці.

Висновки

Первазивні порушення розвитку здебільшого мають коморбідні супутні розлади, ознаки яких можуть мі­мікрувати симптоми один одного. Зокрема, лобна форма епілепсії супроводжуються нападами без повної втрати свідомості з характерними автоматичними повторю­вальними стереотипними рухами; їй притаманний значний пато­морфоз і варіативність симптомів із плином часу.

Наявні стереотипні рухи в проксимальних відділах кінцівок, а також автоматичні повторювальні дії (відкри­вання-закривання крана, застібання-розстібання ­ґудзиків, перекладання речей із одного місця на інше, ­переступання назад-уперед) пацієнта являють собою продовження і повторення попередньо виконуваних рухів або повсякденно виконуваних автоматичних дій.

Вказані феномени доповнювались епізодами мимо­вільних гримас із перекосом м’язів обличчя, що вигля­дало деякий час як зумисний акт і не розцінювалось як пароксизмальний напад.

Оскільки РАС притаманні стереотипні форми пове­дінки, повторювальні дії у клінічній картині основних ­ознак, усе це призвело до хибного враження про ­наявні феномени у пацієнта як прояв первазивного розладу.

Не спостерігалась очевидна проґредієнтна пароксизмальна динаміка у розвитку захворювання та не відзначались ознаки вторинної генералізації, що достовірно вказувало б на епілептичну природу цих проявів; подібність рухових феноменів до тикозної та обсесивно-компульсивної симптоматики спричинила труднощі у диференціальній діагностиці розладів, що й не давало змоги тривалий час встановити точний діагноз.

Інколи даних ЕЕГ-досліджень буває недостатньо (або ж змін немає), щоб підтвердити припущення про епілептичну природу клінічних феноменів. Додатково ­можливо застосовувати ЕЕГ-відеомоніторинг із фіксацією змін на ЕЕГ та одночасним зіставленням наявних моторних ознак у дитини з подальшим аналізом отриманих даних.

Справді, досить непростим є для лікаря питання диференціальної діагностики певних (лобних) форм епілепсій за наявних ознак РАС у дітей, а саме специфічних форм повторювальної поведінки, стереотипій та інших коморбідних захворювань (тикозних розладів, тривожних розладів із обсесивно-компульсивними проявами), та епілептичних нападів.

Встановлення точного діагнозу для допомоги ­пацієнту на тернистому шляху до одужання потребує від лікаря достатнього професійного багажу знань (зокрема із суміжних дисциплін), фахових навичок, копіткого спостере­ження й аналізу отриманих даних.

Література

1. Chiarotti F., Venerosi A. Epidemiology of Autism Spectrum Disorders: A Review of Worldwide Prevalence Estimates Since 2014. Brain Sciences. 2020. Vol. 10, № 5. 274 р.

2. Antshel K. M., Russo N. Autism spectrum disorders and ADHD: Overlapping phenomenology, diagnostic issues, and treatment consi­derations. Current psychiatry reports. 2019. Vol. 21, № 5. 34 р.

3. Kirsch A. C., Huebner A. R., Mehta S. Q., Howie F. R. et al. Association of comorbid mood and anxiety disorders with autism spectrum disorder. JAMA pedi­atrics. 2020. Vol. 174, № 1. Р. 63-70.

4. Gobrial E. Comorbid mental health disorders in children and young people with intellectual disabilities and autism spectrum disorders. Advances in Mental Health and Intellectual Disabilities. 2019. DOI: 10.1108/AMHID-05-2018-0026.

5. Tye C., Runicles A. K., Whitehouse A. J., Alvares G. A. Characterizing the interplay between autism spectrum disorder and comorbid medical conditions: an integrative review. Frontiers in psychiatry. 2019. Vol. 9. 751 p.

6. Reddy J., Ramesh A. Epilepsy and Neurodevelopmental Disorders: A Biological Perspective. International Journal of Child Development and Mental Health. 2019. Vol. 7, № 2. Р. 55-60.

7. Chan R. C., Yi H., Siu Q. K. Polymorbidity of developmental disabilities: Additive effects on child psychosocial functioning and parental distress. Research in Developmental Disabilities. 2020. Vol. 99, 103579.

8. Martsenkovsky I. A., Skrypnyk T. O., Martsenkovska I. I., Zdoryk I. F., Makarenko H. V. Clinical phenotype of autism spectrum disorders in children of preschool and school age, burdened epileptic seizures. Archives of psychiatry. 2019. Vol. 25, № 2. Р. 81-87.