Фармакологічні методи лікування пацієнтів із нейропатичним болем

Нейропатичний біль, спричинений ураженням соматосенсорної нервової системи, суттєво впливає на якість життя людини, загальний стан здоров’я, психологічне, соціальне та економічне благополуччя. Труднощі ведення пацієнтів із таким болем зумовлені неоднорідністю його етіології, симптомів та основних механізмів, невизначеністю щодо характеру та локалізації. До вашої уваги представлено стислий огляд оновлених рекомендацій Національного інституту здоров’я та клінічного вдосконалення Великої Британії (NICE, 2020) щодо фармакотерапії дорослих пацієнтів із нейропатичним болем у неспеціалізованих умовах. Метою розробленняцих настанов є вдосконалення підходів до лікування пацієнтів, зокрема, із центральною, периферичною та тригемінальною невралгією.

Відповідно до визначення Міжнародної асоціації з вивчення болю (IASP, 2011), центральний нейропатичний біль зумовлений ураженням або захворюванням центральної соматосенсорної нервової ­системи, а периферичний нейропатичний біль — периферичної сомато­сенсорної нервової системи відповідно. Серед станів, які можуть ­спричинити центральний нейропатичний біль, — інсульт, ушкод­жен­­­ня спинного мозку, розсіяний склероз тощо. Із-поміж ­загальних станів, симптоми яких належать до ­периферичного нейропатичного болю, слід зазначити болісну ­діабетичну нейро­патію, постгерпетичну невралгію, тригемінальну ­невралгію, післяопераційний хронічний нейропатичний біль та нейропатичний біль, що супроводжує рак.

Нейропатичний біль може бути періодичним чи постій­ним, спонтанним або спровокованим. Типові скарги на біль: відчуття прострілів, печіння, поколювання, стискання, оніміння, симптоми алодинії, гіпералгезії, болісної анестезії, а також надмірної чутливості або ж її втрати.За епідеміологічними даними, точна поширеність нейро­патичного болю у популяції наразі невідома. Тобто для нейропатичного болю характерна гетерогенна природа. ­Відомо, що болісна діабетична нейропатія уражає 16–26 % осіб із цукровим діабетом, постгерпетична невралгія — 8–19 % пацієнтів з оперізувальним герпесом, коли біль з’яв­ляється через місяць після появи висипу, та 8 % — ­через три місяці. Хронічний біль після хірургічного ­втручання також є досить поширеним явищем, що спостерігається ­після 10–50 % операцій. Багато клінічних особливостей ­цього типу болю зіставні з такими за нейропатичного болю.

Нині доступна низка фармакологічних методів лікування пацієнтів із нейропатичним болем у неспеціалізованих ­умовах. Серед найпоширеніших терапевтичних стратегій анти­депресанти — трициклічні антидепресанти, селективні інгібітори зворотного захоплення серотоніну та інгібітори зворотного захоплення серотоніну й норадреналіну, проти­епілептичні (протисудомні) засоби, препарати для ­місцевого використання та опіоїдні аналгетики. Однак певні труднощі можуть становити відмінності щодо початку лікування, дозу­вання та порядку застосування препаратів, а також те, чи вдається досягти терапевтичних доз і чи дотримано правильної послідовності приймання ліків відповідно до класів. Крім того, наявні випадки призначення лікарських засобів не за інструкцією, що може призводити до неадекватного ­знеболення та розвитку значущих ускладнень у пацієнтів.

Робоча група NICE провела систематичний пошук відповідної літератури з результатами рандомізованих конт­ро­льованих досліджень доступних фармакологічних методів терапії. А на підставі виявлених матеріалів було виконано метааналіз отриманих даних та сформовано рекомендації щодо призначення препаратів, які ґрунтуються на доказах щодо їхньої ефективності та відображають доцільність застосування відповідно до співвідношення користі й ризику.

Лікування нейропатичного болю

Ключові принципи надання допомоги пацієнтам із нейропатичним болем

За погод­жен­ня плану лікування з пацієнтом лікар має брати до уваги як побоювання, так і очікування від терапії.

Передусім слід обговорити:

1) ступінь виразності болю та його вплив на якість життя і щоденну активність (зокрема, порушення сну);

2) причини виникнення болю та погіршення стану;

3) чому призначені ті чи інші медикаменти;

4) переваги та можливі несприятливі наслідки фармако­терапії з урахуванням будь-яких соматичних чи психо­логічних проблем і одночасного приймання ліків;

5) важливість титрування дозувань;

6) надання пацієнту необхідної інформації та індивіду­альних рекомендацій;

7) стратегії подолання болю та можливі побічні явища терапії;

8) немедикаментозні методи лікування, як-от фізіо- та психотерапія, хірургічні втручання.

Варто також розглянути скерування пацієнта для отримання спеціалізованої допомоги на будь-якому етапі: під час першого звернення до лікаря чи регулярних клінічних обстежень, за наявності сильного болю або його суттєвого впливу на якість життя та повсякденну активність, а ­також у разі погіршення стану здоров’я пацієнта.

Особам, у яких вдалося ефективно купірувати нейропатичний біль, слід продовжувати застосування призначеного лікування, зважаючи на необхідність рутинної клінічної оцінки.

За ініціювання нової терапії доцільно враховувати будь-яке перетинання з попередніми методами, щоб уникнути погіршення конт­ролю болю. Після початку або зміни лікування клініцист має провести клінічний аналіз ­титрування дозування, переносимості та побічних ефектів ­препаратів, щоб ­оцінити, чи відповідає пацієнтові обрана стратегія.

Необхідно також виконувати регулярний клінічний огляд паці­єнта для оцінювання та моніторингу ефективності ліку­вання, зокрема:

• ступінь конт­ролю болю;
• вплив на якість життя та щоденне функціонування пацієнтів (наприклад, якість сну);
• фізичне та психологічне благополуччя;
• побічні ефекти ліків;
• потреба у продовженні терапії.

Медикаментозна терапія

Нейропатичний біль будь-якого генезу

Із-поміж 32 тис. 322 досліджень, виявлених за результа­тами пошуку, робоча група обрала для аналізу 115 із загальною кількістю 18 тис. 87 пацієнтів, які від­повідали критеріям включення.

За наявності нейропатичного болю будь-якого типу, крім тригемінальної невралгії, доцільно розглянути призначення амітриптиліну, дулоксетину або прегабаліну як початкове лікування. Якщо препарат виявився недієвим або погано переноситься, слід запропонувати пацієнтові один із решти ліків. У разі неефективності чи непере­носимості наступного медикаменту може знадобитися повторне використання стратегії переведення.

Відповідно до отриманих даних, мазь із капсаїцином, габапентин, морфін, нортриптилін і трамадол є ефективними для зменшення болю порівняно з плацебо. Однак клініцист має розглянути призначення трамадолу лише в тому випадку, якщо потрібна невідкладна допоміжна терапія. Застосування мазі на основі капсаїцину ­можливе за наявності локального нейропатичного болю у ­пацієнта, який відмовляється приймати пероральні засоби або не переносить їх.

Результати щодо того, чи зменшують леветирацетам і вальпроати біль порівняно з плацебо, як зазначають дослідники, були суперечливими. Доказові дані щодо ефективності комбінації габапентину й нортриптиліну, габапентину та оксикодону, іміпраміну, лакозаміду, ламотриджину, оскарбазепіну, оксикодону, топірамату або ­венлафаксину для полегшення болю порівняно з плацебо не дали ­змоги зробити певні висновки. Мета­аналіз даних засвідчив, що екстракт коноплі та пластир із капсаїцином здатні зменшити біль порівняно з ­плацебо, але обидва засоби демонстрували стабільно гіршу ефективність, аніж інші препарати. Тож, як зауважують вчені, не слід починати лікування нейропатичного болю у неспеціалізованих умовах із призначення таких засобів, як екстракт ­коноплі, ­пластир із капсаїцином, лакозамід, ламотриджин, леветирацетам, морфін, окскарбазепін, топірамат, трамадол, ­венлафаксин, якщо це не рекомендував фахівець. У таблиці наведено показники ефективності й безпеки препаратів для лікування нейропатичного болю.

Таблиця. Ефективність і безпека препаратів для лікування нейропатичного болю

 

Таблиця. Ефективність і безпека препаратів для лікування нейропатичного болю

Периферичний нейропатичний біль

Із 115 досліджень, присвячених нейропатичному болю будь-якого типу, 88 стосувалися периферичного нейропатичного болю та загалом охоплювали 16 тис. 660 пацієнтів.

Порівнюючи терапевтичні стратегії із прийманням плацебо, за метааналізом отриманих доказів, дулоксетин, габа­пентин і прегабалін були ефективними для полегшення болю. За більшістю даних, мазь із капсаїцином, нортриптилін і трамадол демонстрували дієвість щодо послідовного зменшення болю порівняно з плацебо.

Дані щодо того, чи вальпроат чинить вплив на біль ­порівняно з плацебо, виявилися суперечливими. Аналіз отриманих даних унеможливлює підсумування про користь ­амі­триптиліну, комбінацій габапентин + нортриптилін, габапентин + оксикодон, іміпраміну, лакозаміду, ламо­триджину, окскарбазепіну, оксикодону, топірамату або венлафаксину для купірування болю порівняно з ­плацебо. Наявні свідчення, що екст­ракт коноплі та пластир із капсаїцином здатні зменшити біль ­порівняно з плацебо, але обидва засоби демонстрували стабільно гіршу ефективність, аніж інші препарати.

Результати щодо загального поліпшення стану осіб із нейро­патичним болем, зокрема периферичним, згідно з повідомленнями пацієнтів доступні для обмеженої кількості препаратів й у різні періоди спостереження. Мережевий аналіз досліджень через 4, 8 та 12 тижнів спостереження засвідчив невизначеність щодо того, який саме з ­рекомендованих методів лікування є найефективнішим (докази низької та дуже низької якості). Дані щодо поліпшення щоденної фізичної активності та емоційного стану, зокрема якості сну, було отримано за допомогою ­широкого спектра засобів, кожен із яких оцінював різні аспекти функціонування. Серед них варто відзначити короткий опиту­вальник з оцінювання болю (BPI), рейтингову шкалу з оцінки нейропатичного болю (NPRS), кількісну шкалу оцінювання болю (NRS), 7-пунктову шкалу оцінки пацієнтом загального враження про динаміку стану (PGIC), ві­зуальну аналогову шкалу (ВАШ), вербальну рейтингову шкалу (VRS) тощо. Тобто неможливо ­узагальнити більшість результатів у належний спосіб (докази помірної та низької якості для нейро­патичного болю).

За даними мережевого аналізу результатів досліджень ­через 4, 8 та 12 тижнів спостереження, низка препаратів виявилися ефективнішими за плацебо для поліпшення сну. Однак лишилися сумніви щодо того, чи є ці дані ­клінічно значущими та які саме з рекомендованих ліків найдієвіші для поліпшення сну (докази помірної/низької якості — для нейропатичного болю будь-якого типу та низької/дуже низької якості – для периферичного нейропатичного болю).

Щодо профілю безпеки препаратів, то мережевий аналіз досліджень підтвердив: застосування більшості з них пов’язане з припиненням лікування через побічні явища порівняно з плацебо. Однак робоча група не змогла ­дійти кінцевого висновку стосовно того, які саме ліки асоційовані з найменшою ймовірністю завершення терапії через несприятливі наслідки (докази низької якості).

Центральний нейропатичний біль

Із усієї кількості досліджень, присвячених нейропатич­ному болю, 11 випробувань із залученням 660 пацієнтів стосувалися центрального нейропатичного болю. ­Доступно дуже мало даних щодо загального поліпшення стану в осіб із центральним нейропатичним болем за повідомленнями пацієнтів. За доказами низької якості, дулоксетин та екстракт коноплі можуть бути кращими за плацебо при ­спостереженні тривалістю до 12 тижнів. Доказові дані щодо поліпшення щоденної фізичної активності та емоційного стану ­пацієнтів, зокрема якості сну, отримано за допомогою широкого спект­ра інструментів, згаданих вище, кожен із яких оцінював ­різні аспекти функціонування. Тож узагальнити більшість результатів належним чином неможливо.

За результатами мережевого аналізу досліджень побічних реакцій, пов’язаних із припиненням лікування, ламотриджин спричиняв найбільшу кількість випадків відмови від терапії, а прегабалін — найменшу порівняно з плацебо. Однак упевненість у цих результатах є незначною, а якість доказів — низькою.

Тригемінальна невралгія

Під час систематичного пошуку відповідних матеріалів не знайдено результатів досліджень, які б відповідали критеріям включення. Однак робоча група визнала, що карбамазепін — єдиний препарат, схвалений на сьогодні для початкового лікування тригемінальної невралгії.

Якщо така терапія виявилася неефективною, погано переноситься або протипоказана, пацієнтові слід порадити звернутися до відповідного фахівця для отримання спеціалізованої допомоги. Також установлено, що у деяких ситуаціях у пацієнтів виникала погана переносимість карбамазепіну через неналежне титрування дозування препарату.

Висновки

Оновлені настанови NICE (2020) містять обґрунтовані рекомендації щодо ведення пацієнтів із нейропатичним болем різного типу, а також дані про клінічну та економічну ефективність препаратів, що мають бути ­призначені з урахуванням користі та ризику лікування.

Рекомендації створено для допомоги клініцистам здійсню­вати належне обстеження пацієнта, ­своєчасно встановлювати діагноз та призначати оптимальну фармако­терапію. Наведені положення слід використовувати разом із клінічною оцінкою та прийняттям спільних ­рішень, зважаючи на індивідуальні особливості пацієнта.

Підготувала Олена Коробка

Оригінальний текст документа читайте на сайті www.guidance.nice.org.uk