Енцефаліт Расмуссена

Енцефаліт Расмуссена — рідкісне запальне захворювання головного мозку, яке характеризується ураженням однієї півкулі головного мозку з прогресуючою його атрофією, виникненням резистентної до лікування епілепсії та появою вогнищевих неврологічних розладів. Захворювання частіше вражає дітей віком до 15 років. Середній вік дебюту енцефаліту Расмуссена— 6 років [1]. Найпізніший вік пацієнта, у якого виникли ­ознаки хвороби, становив 58 років [3]. Уперше це захворювання 1958 р. описав американський нейро­хірург Теодор Рас­муссен [22].

Причину розвитку енцефаліту Расмуссена досі не встановлено, але є три ключові чинники, які можуть спричиняти захворювання: віруси, аутоімунні антитіла та цито­токсичні Т-лімфоцити [4-6]. Сьогодні як найвагомішу гіпотезу щодо причин розвитку згаданої хвороби розглядають припущення про те, що вона є результатом ураження головного мозку цитотоксичними Т-лімфоцитами внаслідок аутоімунної реакції [7]. Зокрема, патоморфологічно це ­підтверджується виявленням інфільтрації уражених ділянок головного мозку CD3+ і CD8+ Т-лімфоцитами [9]. Вчені припускають, що до початку захворювання пусковим чинником можуть бути аутоімунні антитіла до ε2-субодиниці глутаматних N-метил-D-аспартатних рецепторів, які виявляють у крові та лікворі хворих на енце­фаліт Расмуссена, причому їх ­концентрація прямо корелює із частотою епілептичних нападів.

Під час патоморфологічного дослід­жен­ня уражених ділянок головного мозку відзначається Т-клітинна лімфоцитарна інфільтрація, активація мікроглії, загибель нейро­нів унаслідок апоптозу та розростання астоглії на місці уражених нейронів [10].

Клінічно енцефаліт Расмуссена проявляється резистентними до лікування простими парціальними моторними судомними нападами з подальшою вторинною гене­ралізацією. Досить часто виникає кожевніковська епі­­лепсія (epilepsia partialis continua), якій притаманний постійний гіперкінез кінцівок (як правило, більш виражений у конт­рлатеральній до ураженої півкулі руці), на тлі чого розвиваються епізодичні генералізовані тоніко-­клонічні напади, а також з’являється однобічний рухо­вий дефект у вигляді геміпарезу. В разі ураження домінантної півкулі можуть спостерігатися порушення мовлення. Інколи виникає деменція. Згідно з Європейським консенсусом щодо патогенезу, діагностики та лікування енцефаліту Расмуссена, виділяють три стадії перебігу хвороби: продромальна, гостра та резидуальна [1].

У продромальній стадії, яка в середньому триває 7 міся­ців, виникають одиничні епілептичні напади, зазвичай прості моторні парціальні, які можуть ­генералізуватися. Але геміпарез і кожевніковська епілепсія на цьому етапі не розвиваються. Упродовж гострої стадії, яка триває приблизно 4-8 місяців, відбувається значне збільшення частоти судомних нападів, виникає кожевніковська епілеп­сія та неврологічний дефіцит у вигляді геміпарезу і порушень мовлення (за ураження домінантної півкулі).

Протягом резидуальної стадії ­спостерігається стійкий неврологічний дефіцит і судомні напади, які ­з’являються не так часто, як за гострого періоду хвороби.

МРТ-ознаки енцефаліту Расмуссена

Основними радіологічними критеріями енцефаліту Рас­муссена під час виконання магнітно-резонансної томо­графії (МРТ) головного мозку є:

1) геміатрофія кори великої півкулі на боці ураження;

2) ділянка гіперінтенсивного сигналу на Т2/Flair-33 в білій чи сірій речовині ураженої півкулі, яка частіше відповідає запальним чи постзапальним змінам;

3) атрофія та гіперінтенсивність сигналу на Т2/­­Flair-33 головки хвостатого ядра в іпсілатеральній щодо ­ураження півкулі.

ЕЕГ-ознаки енцефаліту Расмуссена

Для енцефаліту Расмуссена типовою картиною за проведення електроенцефалографії (ЕЕГ) є одно- або двопів­кульна (із домінантою на боці ураження) повільно­хви­льова активність в θ- чи δ-діапазоні на тлі дезорганізації основного фонового ритму, а також одно- чи ­двобічна епілептиформна активність у вигляді спайків, гострих хвиль чи комплексів спайк — повільна хвиля, гостра хвиля — повільна хвиля, які переважно фіксують у разі парціальних нападів. За генералізованих нападів, як правило, реєструють дифузні білатеральні розряди спайків і гострих хвиль на тлі відсутності основного фонового ритму. Слід зазначити, що патологічні зміни частіше більш ­виражені на боці ураженої півкулі головного ­мозку.

Діагностування енцефаліту Расмуссена згідно з критеріями Європейського консенсусу

Для діагностики енцефаліту Расмуссена послуговуються діагностичними критеріями Європейського консен­сусу (1994), які нині залишаються актуальними (таблиця).

Таблиця. Діагностичні критерії енцефаліту Расмуссена згідно з Європейським консенсусом

 

Таблиця. Діагностичні критерії енцефаліту Расмуссена згідно з Європейським консенсусом

Енцефаліт Расмуссена можна діагностувати за наяв­ності всіх трьох складників критерію А або двох — критеріюБ. Насамперед необхідно оцінити критерій А, а в разі його часткової відповідності — критерій Б.

Діагноз «Енце­фаліт Расмуссена» можна достовірно встановити без біопсії головного мозку за наявності харак­терної клінічної картини, прогресуючого перебігу, притаманних змін на ЕЕГ та специфічної картини за МРТ-дослід­жен­ня головного мозку.

Якщо біопсію головного мозку не виконують, важливим діагностичним кроком є проведення МРТ ­головного мозку з конт­растним підсиленням і комп’ютерної томо­графії головного мозку або МРТ із використанням імпульсних послідовностей Т2* чи SWI для ­виключення патологічного конт­растування чи наявності кальцинатів, що характерні для однопівкульного васкуліту та не прита­манні енцефаліту Расмуссена.

Клінічний випадок

Анамнез життя та захворювання

Дівчинка 10 років, до 5 років росла та розвивалася в межах норми. Вагітність матері перебігала фізіологічно, ­пологи відбулися без ускладнень, у природний спосіб. Протя­гом життя дитина кілька разів хворіла на гострі респіраторні захворювання в легкій формі. Зі слів ­матері, захворювання розвинулося в дитини у 5 років із ритмічних судом у правих кінцівках, які починалися пере­важно з верхньої кінцівки, із подальшим переходом на нижню, без порушення свідомості. Надалі ­збільшилася частота подібних нападів і з’явилися двобічні судоми в м’язах правих і лівих кінцівок, шиї та тулуба із втратою свідомості. Поступово мати стала ­помічати слабкість у правих кінцівках дитини, більш виражену в руці, а також ­постійні неритмічні швидкі скорочення м’язів руки.

Було проведено МРТ-дослід­жен­ня головного мозку дів­чинки з конт­растним підсиленням і використанням послідовності Т2*. Його результати підтвердили ­помірну атрофію лівої гемісфери головного мозку з невеликою ділянкою гіперінтенсивного сигналу на Т2/Flair-33 у білій речовині лівої півкулі. Даних щодо патологічного накопичення конт­растної речовини структурами ­головного мозку не виявлено. Також не зафіксовано ділянок гіпоінтенсивного сигналу на Т2*-33, які б свідчили про можливу наявність кальцинатів чи перенесені крововиливи. Зрештою в дитини було запідозрено енцефаліт Расмуссена, який став причиною розвитку структурної епілепсії. Їй призначили протисудомну терапію: ­вальпроат нат­рію в добовому дозуванні 30 мг/кг. Втім, протисудомна тера­пія суттєвого ефекту не мала. Попри лікування проти­судомним засобом, протягом року ­симптоми хвороби почали прогресувати.

Через рік у дівчинки з’явилися ­порушення ­мовлення, суттєво зросла слабкість у правих кінцівках, частота ­судинних нападів збільшилася. Було проведено заміну проти­судомного препарату на топірамат у максимально добовому дозуванні 9 мг/кг. Така схема сприяла ­певному зменшенню частоти судомних нападів, але ­суттєвого стійкого ефекту лікування не спостерігалося.

На підставі вищезгаданих скарг можна дійти ­висновку про наявність у дитини першочергового симптому хвороби у вигляді простих парціальних моторних нападів у правих кінцівках із подальшою вторинною генералізацією тоніко-клонічних нападів. Згодом виникли ­постійні міоклонії в правих кінцівках, розвинувся центральний правобічний геміпарез.

Важливим моментом у клінічній картині також було постійне прогресування ­захворювання з часом. Слід зазначити, що наявність простих ­парціальних моторних нападів у кінцівках, постійних ­міоклоній, а також розвиток вторинних генералізованих тоніко-клонічних нападів є типовими для кожевніковської епілепсії (epilepsia partialis continua).

Неврологічний статус

Свідомість ясна, за шкалою Глазго — 15 балів. Очні щілини симетричні (D = S), нормальної ширини. Зіниці округлої форми, симетричні (D = S), пряма та співдружня реакція зіниць на світло збережена. Рухи очних яблук збережені в повному об’ємі, ністагму немає. ­Обличчя асиметричне внаслідок легкого центрального парезу нижньої групи правої мімічної мускулатури. Язик помірно девіює вправо, атрофії та фасцикуляції м’язів язика немає. Рефлекси орального автоматизму негативні.

­Наявне помірне підвищення тонусу м’язів у правих кінцівках за спастичним типом, більш виражене в руці. Активні рухи в правих кінцівках зменшені за обcягом, у лівих кінцівках збережені повністю. Відзначається позитивна ­верхня та нижня проба Барре, моторний ульнарний дефект Венде­ровича. Сила м’язів у правій верхній кінцівці становить 3 бали, у нижній — 4 бали (із п’яти можливих).

Сухожильні та періостальні рефлекси підвищені в правих кінцівках (D > S), наявні патологічні стопні рефлекси (Бабінського, Россолімо, Гордона, Оппенгейма) та пато­логічні кистеві рефлекси (Россолімо — Вендеровича, Гофмана). Черевні рефлекси асиметричні, значно знижені справа (D < S). Фіксується незначна дисметрія в правих кінцівках під час виконання пальценосової та колінно­п’яткової проби. Менінгеальні знаки негативні. Крім того, наявні постійні міоклонії у правій руці, які супроводжуються швидкими неритмічними скороченнями м’язів верхньої кінцівки та порушеннями мовлення у вигляді помірної дизартрії та елементів моторної афазії.

Відповідно до зазначеного неврологічного статусу можна зробити висновок, що основними клінічними синдро­мами є: право­бічний центральний геміпарез із помірним парезом м’язів верхньої кінцівки та легким парезом ­м’язів у нижній кінцівці; центральний парез м’язів обличчя та язика, а також елементи моторної афазії внаслідок ураження домінантної півкулі головного мозку.

Результати МРТ-дослід­жен­ня головного мозку

На серіях МР-томограм головного мозку в дебюті захворювання візуалізується виражена геміатрофія кори лівої півкулі головного мозку, ділянка підвищеного магнітно-резонансного сигналу на Т2/Flair та Т2-33 неправильної форми в білій речовині лівої півкулі ­головного мозку, що поширюється на глибокі та субкортикальні відділи білої речовини, а також помірна гіперінтенсивність сигналу на Т2/Flair-33 від головки лівого хвостатого ядра та виражена атрофія головки лівого ­хвостатого ядра (рис. 1).

Рисунок 1. Результати МРТ-дослідження головного мозку в дебюті захворювання (режими Т2/Flair, Т2 і Т1-33). Виражена геміатрофія кори лівої великої півкулі головного мозку (А–К); гіперінтенсивна ділянка неправильної форми в білій речовині лівої півкулі на Т2/Flair-33 і Т2 (Г, Д); атрофія головки лівого хвостатого ядра з гіперінтенсивним МР-сигналом на Т2/Flair-33 від нього (Ж)

 

Рисунок 1. Результати МРТ-дослідження головного мозку в дебюті захворювання (режими Т2/Flair, Т2 і Т1-33). Виражена геміатрофія кори лівої великої півкулі головного мозку (А–К); гіперінтенсивна ділянка неправильної форми в білій речовині лівої півкулі на Т2/Flair-33 і Т2 (Г, Д); атрофія головки лівого хвостатого ядра з гіперінтенсивним МР-сигналом на Т2/Flair-33 від нього (Ж)

Порівняно з попередніми ­описами МР-томо­грам ­наявна суттєва негативна динаміка змін у вигляді ­наростання лівобічної геміатрофії великої півкулі головного мозку (рис. 2). Зокрема, після ­внутрішньовенного введення пара­магнітної гадоліній-вмісної конт­растної речовини патологічного конт­растування структур ­головного ­мозку не виявлено. Ділянок зниження магнітно-резонанс­ного сигналу на Т2*-33 не встановлено.

Рисунок 2. МРТ-візуалізація головного мозку в режимі Т2/Flair-ЗЗ. Візуалізується геміатрофія лівої великої півкулі головного мозку (зелені стрілки), гіперінтенсивна ділянка (гліоз) неправильної форми в білій речовині лівої півкулі (блакитна стрілка), а також атрофія головки лівого хвостатого ядра з наявним гіперінтенсивним магнітно-резонансним сигналом (червона стрілка)

 

Рисунок 2. МРТ-візуалізація головного мозку в режимі Т2/Flair-ЗЗ. Візуалізується геміатрофія лівої великої півкулі головного мозку (зелені стрілки), гіперінтенсивна ділянка (гліоз) неправильної форми в білій речовині лівої півкулі (блакитна стрілка), а також атрофія головки лівого хвостатого ядра з наявним гіперінтенсивним магнітно-резонансним сигналом (червона стрілка)

Результати ЕЕГ-дослід­жен­ня

Під час реєстрації фонової ЕЕГ спостерігається дезорга­нізація основного фонового α-ритму та поява ­патологічної білатеральної повільнохвильової активності в θ- та δ-діа­пазонах (рис. 3). На момент простого парціального мо­тор­ного нападу під час запису ЕЕГ фіксується білатеральна епілепти­формна активність у вигляді гострих хвиль, більш виражених у лівих відведеннях на тлі повільно­хвильової активності в θ- та δ-діапазоні (рис. 4).

Рисунок 3. Фонова ЕЕГ. Візуалізується білатеральна повільнохвильова активність в θ- та δ-діапазоні, більш виражена в лівих відведеннях, на тлі дезорганізації основного ритму

 

Рисунок 3. Фонова ЕЕГ. Візуалізується білатеральна повільнохвильова активність в θ- та δ-діапазоні, більш виражена в лівих відведеннях, на тлі дезорганізації основного ритму

Рисунок 4. ЕЕГ під час моторного парціального нападу. Візуалізується білатеральна повільнохвильова активність у θ- та δ-діапазоні з появою білатеральної епілептиформної активності у вигляді гострих хвиль, більш виражених у лівих відведеннях

 

Рисунок 4. ЕЕГ під час моторного парціального нападу. Візуалізується білатеральна повільнохвильова активність у θ- та δ-діапазоні з появою білатеральної епілептиформної активності у вигляді гострих хвиль, більш виражених у лівих відведеннях

Обґрунтування діагнозу

Діагноз «Енцефаліт Расмуссена» у пацієнтки встановлений на підставі анамнезу, даних клінічного обстеження з детальним оцінюванням неврологічного статусу, а також ЕЕГ і МРТ-дослід­жен­ня головного мозку.

Провідними клінічними синдромами є прогресуючі прості парціальні моторні напади з подальшим виникнен­ням вторинних генералізованих тоніко-клонічних нападів, а також міокліній.

Типовими є центральний правобічний геміпарез, який виник на тлі захворювання й має тенденцію до прогресування з часом, а також характерна картина кожев­­ні­ковської епілепсії. ­Ключовими ­методами для встанов­лення діагнозу були МРТ-дослід­ження головного моз­ку та ЕЕГ, результати яких підтвердили характерні ­зміни, що є типовими для енцефаліту Рас­муссена. ­

Згідно з Євро­пейським консенсусом, у пацієнтки ­наявні всі три діагностичні складники критерію А та два — критерію Б, чого достатньо для встановлення ­діагнозу енце­фаліт Расмуссена. Виявлено прогресування клінічної кар­тини та МРТ-змін ­головного ­мозку з плином часу. Типовою ознакою патологічного процесу є ­резистентність судом­них ­нападів до медикаментозного лікування.

Висновки

Енцефаліт Расмуссена є досить рідкісним захворюванням, яке виникає частіше в дитячому віці, та стає причиною прогресуючих резистентних судомних нападів, а також наростаючої вогнищевої неврологічної симптоматики. За наявності досить типових МРТ-ознак, характерних змін на ЕЕГ і типової клінічної картини це захворювання неврологи можуть точно діагностувати, знаючи про зазначені раніше особливості ­енцефаліту Расмуссена.

Труднощі в діагностуванні вказаної патології ­зумовлені тим, що енцефаліт Расмуссена є досить рідкісним захворюванням, відомим не всім. Крім того, медикаментозна терапія рідко дає бажаний ефект, натомість дієвим ліку­ванням резистентних судомних нападів ­залишається ­гемісферектомія: анатомічна (супроводжується видаленням ураженої півкулі) чи функціональна (розділення комі­суральних волокон, що з’єднують уражену та ­інтактну півкулю). Функціональна гемісферектомія — суттєво менш травматична тактика, яку використовують у більшості клінічних випадків.

Результати застосування кетогенної дієти, терапії глюко­кортикої­дами, імуноглобулінами, а також плазма­ферезу за енцефаліта Расмуссена нині активно вивчають, проте достовірної ефективності таких втручань не виявлено через незначну частоту захворювання. За епілепсії Кожевнікова інколи використовують транс­краніальну магнітну стимуляцію, яка на ­нетривалий час може зменшити частоту нападів. Прогноз за енцефаліта Рас­муссена, як правило, несприятливий, але залежить від характеру прогресування захворювання. У ­деяких випадках хвороба прогресує повільно, зумовлюючи помірний невро­логічний дефіцит, а в інших — досить ­стрімко, що призво­дить до летального результату.

Література

1. Bien C. G., Granata T., Antozzi C. et al. Pathogenesis, diagnosis and treatment of Rasmussen encephalitis: a European consensus statement. Brain. 2005 Mar. Vol. 128, № 3. P. 454-471.

2. McLachlan R.S., Girvin J. P., Blume W. T. Rasmussen’s chronic encephalitis in adults. JAMA Neurology.1993.Vol. 50, № 3. P. 269-274.

3. Hunter G. R., Donat J., Pryse-Phillips W. et al. Rasmussen’s ence­phalitis in a 58-year-old female: still a variant. Can J Neurol Sci. 2006 Aug. Vol. 33, № 3. P. 302-305.

4. Bien C. G., Elger C. E., Wiendl H. Advances in pathogenic concepts and therapeutic agents in Rasmussen’s encephalitis. Expert Opin Investig Drugs. 2002. Vol. 11, № 7. P. 981-989.

5. Hart Y. Rasmussen’s encephalitis. Epileptic Disorders. 2004 Sep. Vol. 6, № 3. P. 133-144.

6. Bahi-Buisson N., Nabbout R., Plouin P. et al. Recent advances in pathogenic concepts and therapeutic strategies in Rasmussen’s ence­phalitis. Rev Neurol. 2005 Apr. Vol. 161, № 4. P. 395-405.

Повний список літератури, який уміщує 22 джерела, знаходиться в редакції.