скрыть меню

Енцефаліт Расмуссена

страницы: 52-55

Ю. О. Сухоручкін, Медичний центр «MediVIP», Клінічна лікарня № 15, м. Київ

Енцефаліт Расмуссена — рідкісне запальне захворювання головного мозку, яке характеризується ураженням однієї півкулі головного мозку з прогресуючою його атрофією, виникненням резистентної до лікування епілепсії та появою вогнищевих неврологічних розладів. Захворювання частіше вражає дітей віком до 15 років. Середній вік дебюту енцефаліту Расмуссена— 6 років [1]. Найпізніший вік пацієнта, у якого виникли ­ознаки хвороби, становив 58 років [3]. Уперше це захворювання 1958 р. описав американський нейро­хірург Теодор Рас­муссен [22].

Причину розвитку енцефаліту Расмуссена досі не встановлено, але є три ключові чинники, які можуть спричиняти захворювання: віруси, аутоімунні антитіла та цито­токсичні Т-лімфоцити [4-6]. Сьогодні як найвагомішу гіпотезу щодо причин розвитку згаданої хвороби розглядають припущення про те, що вона є результатом ураження головного мозку цитотоксичними Т-лімфоцитами внаслідок аутоімунної реакції [7]. Зокрема, патоморфологічно це ­підтверджується виявленням інфільтрації уражених ділянок головного мозку CD3+ і CD8+ Т-лімфоцитами [9]. Вчені припускають, що до початку захворювання пусковим чинником можуть бути аутоімунні антитіла до ε2-субодиниці глутаматних N-метил-D-аспартатних рецепторів, які виявляють у крові та лікворі хворих на енце­фаліт Расмуссена, причому їх ­концентрація прямо корелює із частотою епілептичних нападів.

Під час патоморфологічного дослід­жен­ня уражених ділянок головного мозку відзначається Т-клітинна лімфоцитарна інфільтрація, активація мікроглії, загибель нейро­нів унаслідок апоптозу та розростання астоглії на місці уражених нейронів [10].

Клінічно енцефаліт Расмуссена проявляється резистентними до лікування простими парціальними моторними судомними нападами з подальшою вторинною гене­ралізацією. Досить часто виникає кожевніковська епі­­лепсія (epilepsia partialis continua), якій притаманний постійний гіперкінез кінцівок (як правило, більш виражений у конт­рлатеральній до ураженої півкулі руці), на тлі чого розвиваються епізодичні генералізовані тоніко-­клонічні напади, а також з’являється однобічний рухо­вий дефект у вигляді геміпарезу. В разі ураження домінантної півкулі можуть спостерігатися порушення мовлення. Інколи виникає деменція. Згідно з Європейським консенсусом щодо патогенезу, діагностики та лікування енцефаліту Расмуссена, виділяють три стадії перебігу хвороби: продромальна, гостра та резидуальна [1].

У продромальній стадії, яка в середньому триває 7 міся­ців, виникають одиничні епілептичні напади, зазвичай прості моторні парціальні, які можуть ­генералізуватися. Але геміпарез і кожевніковська епілепсія на цьому етапі не розвиваються. Упродовж гострої стадії, яка триває приблизно 4-8 місяців, відбувається значне збільшення частоти судомних нападів, виникає кожевніковська епілеп­сія та неврологічний дефіцит у вигляді геміпарезу і порушень мовлення (за ураження домінантної півкулі).

Протягом резидуальної стадії ­спостерігається стійкий неврологічний дефіцит і судомні напади, які ­з’являються не так часто, як за гострого періоду хвороби.

МРТ-ознаки енцефаліту Расмуссена

вгору

Основними радіологічними критеріями енцефаліту Рас­муссена під час виконання магнітно-резонансної томо­графії (МРТ) головного мозку є:

1) геміатрофія кори великої півкулі на боці ураження;

2) ділянка гіперінтенсивного сигналу на Т2/Flair-33 в білій чи сірій речовині ураженої півкулі, яка частіше відповідає запальним чи постзапальним змінам;

3) атрофія та гіперінтенсивність сигналу на Т2/­­Flair-33 головки хвостатого ядра в іпсілатеральній щодо ­ураження півкулі.

ЕЕГ-ознаки енцефаліту Расмуссена

вгору

Для енцефаліту Расмуссена типовою картиною за проведення електроенцефалографії (ЕЕГ) є одно- або двопів­кульна (із домінантою на боці ураження) повільно­хви­льова активність в θ- чи δ-діапазоні на тлі дезорганізації основного фонового ритму, а також одно- чи ­двобічна епілептиформна активність у вигляді спайків, гострих хвиль чи комплексів спайк — повільна хвиля, гостра хвиля — повільна хвиля, які переважно фіксують у разі парціальних нападів. За генералізованих нападів, як правило, реєструють дифузні білатеральні розряди спайків і гострих хвиль на тлі відсутності основного фонового ритму. Слід зазначити, що патологічні зміни частіше більш ­виражені на боці ураженої півкулі головного ­мозку.

Діагностування енцефаліту Расмуссена згідно з критеріями Європейського консенсусу

вгору

Для діагностики енцефаліту Расмуссена послуговуються діагностичними критеріями Європейського консен­сусу (1994), які нині залишаються актуальними (таблиця).

nn20_3-144_5255_d.jpg

Таблиця. Діагностичні критерії енцефаліту Расмуссена згідно з Європейським консенсусом

Енцефаліт Расмуссена можна діагностувати за наяв­ності всіх трьох складників критерію А або двох — критеріюБ. Насамперед необхідно оцінити критерій А, а в разі його часткової відповідності — критерій Б.

Діагноз «Енце­фаліт Расмуссена» можна достовірно встановити без біопсії головного мозку за наявності харак­терної клінічної картини, прогресуючого перебігу, притаманних змін на ЕЕГ та специфічної картини за МРТ-дослід­жен­ня головного мозку.

Якщо біопсію головного мозку не виконують, важливим діагностичним кроком є проведення МРТ ­головного мозку з конт­растним підсиленням і комп’ютерної томо­графії головного мозку або МРТ із використанням імпульсних послідовностей Т2* чи SWI для ­виключення патологічного конт­растування чи наявності кальцинатів, що характерні для однопівкульного васкуліту та не прита­манні енцефаліту Расмуссена.

Клінічний випадок

вгору

Анамнез життя та захворювання

Дівчинка 10 років, до 5 років росла та розвивалася в межах норми. Вагітність матері перебігала фізіологічно, ­пологи відбулися без ускладнень, у природний спосіб. Протя­гом життя дитина кілька разів хворіла на гострі респіраторні захворювання в легкій формі. Зі слів ­матері, захворювання розвинулося в дитини у 5 років із ритмічних судом у правих кінцівках, які починалися пере­важно з верхньої кінцівки, із подальшим переходом на нижню, без порушення свідомості. Надалі ­збільшилася частота подібних нападів і з’явилися двобічні судоми в м’язах правих і лівих кінцівок, шиї та тулуба із втратою свідомості. Поступово мати стала ­помічати слабкість у правих кінцівках дитини, більш виражену в руці, а також ­постійні неритмічні швидкі скорочення м’язів руки.

Було проведено МРТ-дослід­жен­ня головного мозку дів­чинки з конт­растним підсиленням і використанням послідовності Т2*. Його результати підтвердили ­помірну атрофію лівої гемісфери головного мозку з невеликою ділянкою гіперінтенсивного сигналу на Т2/Flair-33 у білій речовині лівої півкулі. Даних щодо патологічного накопичення конт­растної речовини структурами ­головного мозку не виявлено. Також не зафіксовано ділянок гіпоінтенсивного сигналу на Т2*-33, які б свідчили про можливу наявність кальцинатів чи перенесені крововиливи. Зрештою в дитини було запідозрено енцефаліт Расмуссена, який став причиною розвитку структурної епілепсії. Їй призначили протисудомну терапію: ­вальпроат нат­рію в добовому дозуванні 30 мг/кг. Втім, протисудомна тера­пія суттєвого ефекту не мала. Попри лікування проти­судомним засобом, протягом року ­симптоми хвороби почали прогресувати.

Через рік у дівчинки з’явилися ­порушення ­мовлення, суттєво зросла слабкість у правих кінцівках, частота ­судинних нападів збільшилася. Було проведено заміну проти­судомного препарату на топірамат у максимально добовому дозуванні 9 мг/кг. Така схема сприяла ­певному зменшенню частоти судомних нападів, але ­суттєвого стійкого ефекту лікування не спостерігалося.

На підставі вищезгаданих скарг можна дійти ­висновку про наявність у дитини першочергового симптому хвороби у вигляді простих парціальних моторних нападів у правих кінцівках із подальшою вторинною генералізацією тоніко-клонічних нападів. Згодом виникли ­постійні міоклонії в правих кінцівках, розвинувся центральний правобічний геміпарез.

Важливим моментом у клінічній картині також було постійне прогресування ­захворювання з часом. Слід зазначити, що наявність простих ­парціальних моторних нападів у кінцівках, постійних ­міоклоній, а також розвиток вторинних генералізованих тоніко-клонічних нападів є типовими для кожевніковської епілепсії (epilepsia partialis continua).

Неврологічний статус

Свідомість ясна, за шкалою Глазго — 15 балів. Очні щілини симетричні (D = S), нормальної ширини. Зіниці округлої форми, симетричні (D = S), пряма та співдружня реакція зіниць на світло збережена. Рухи очних яблук збережені в повному об’ємі, ністагму немає. ­Обличчя асиметричне внаслідок легкого центрального парезу нижньої групи правої мімічної мускулатури. Язик помірно девіює вправо, атрофії та фасцикуляції м’язів язика немає. Рефлекси орального автоматизму негативні.

­Наявне помірне підвищення тонусу м’язів у правих кінцівках за спастичним типом, більш виражене в руці. Активні рухи в правих кінцівках зменшені за обcягом, у лівих кінцівках збережені повністю. Відзначається позитивна ­верхня та нижня проба Барре, моторний ульнарний дефект Венде­ровича. Сила м’язів у правій верхній кінцівці становить 3 бали, у нижній — 4 бали (із п’яти можливих).

Сухожильні та періостальні рефлекси підвищені в правих кінцівках (D > S), наявні патологічні стопні рефлекси (Бабінського, Россолімо, Гордона, Оппенгейма) та пато­логічні кистеві рефлекси (Россолімо — Вендеровича, Гофмана). Черевні рефлекси асиметричні, значно знижені справа (D < S). Фіксується незначна дисметрія в правих кінцівках під час виконання пальценосової та колінно­п’яткової проби. Менінгеальні знаки негативні. Крім того, наявні постійні міоклонії у правій руці, які супроводжуються швидкими неритмічними скороченнями м’язів верхньої кінцівки та порушеннями мовлення у вигляді помірної дизартрії та елементів моторної афазії.

Відповідно до зазначеного неврологічного статусу можна зробити висновок, що основними клінічними синдро­мами є: право­бічний центральний геміпарез із помірним парезом м’язів верхньої кінцівки та легким парезом ­м’язів у нижній кінцівці; центральний парез м’язів обличчя та язика, а також елементи моторної афазії внаслідок ураження домінантної півкулі головного мозку.

Результати МРТ-дослід­жен­ня головного мозку

На серіях МР-томограм головного мозку в дебюті захворювання візуалізується виражена геміатрофія кори лівої півкулі головного мозку, ділянка підвищеного магнітно-резонансного сигналу на Т2/Flair та Т2-33 неправильної форми в білій речовині лівої півкулі ­головного мозку, що поширюється на глибокі та субкортикальні відділи білої речовини, а також помірна гіперінтенсивність сигналу на Т2/Flair-33 від головки лівого хвостатого ядра та виражена атрофія головки лівого ­хвостатого ядра (рис. 1).

nn20_3-144_5255_r1.jpg

Рисунок 1. Результати МРТ-дослідження головного мозку в дебюті захворювання (режими Т2/Flair, Т2 і Т1-33). Виражена геміатрофія кори лівої великої півкулі головного мозку (А–К); гіперінтенсивна ділянка неправильної форми в білій речовині лівої півкулі на Т2/Flair-33 і Т2 (Г, Д); атрофія головки лівого хвостатого ядра з гіперінтенсивним МР-сигналом на Т2/Flair-33 від нього (Ж)

Порівняно з попередніми ­описами МР-томо­грам ­наявна суттєва негативна динаміка змін у вигляді ­наростання лівобічної геміатрофії великої півкулі головного мозку (рис. 2). Зокрема, після ­внутрішньовенного введення пара­магнітної гадоліній-вмісної конт­растної речовини патологічного конт­растування структур ­головного ­мозку не виявлено. Ділянок зниження магнітно-резонанс­ного сигналу на Т2*-33 не встановлено.

nn20_3-144_5255_r2-300x186.jpg

Рисунок 2. МРТ-візуалізація головного мозку в режимі Т2/Flair-ЗЗ. Візуалізується геміатрофія лівої великої півкулі головного мозку (зелені стрілки), гіперінтенсивна ділянка (гліоз) неправильної форми в білій речовині лівої півкулі (блакитна стрілка), а також атрофія головки лівого хвостатого ядра з наявним гіперінтенсивним магнітно-резонансним сигналом (червона стрілка)

Результати ЕЕГ-дослід­жен­ня

Під час реєстрації фонової ЕЕГ спостерігається дезорга­нізація основного фонового α-ритму та поява ­патологічної білатеральної повільнохвильової активності в θ- та δ-діа­пазонах (рис. 3). На момент простого парціального мо­тор­ного нападу під час запису ЕЕГ фіксується білатеральна епілепти­формна активність у вигляді гострих хвиль, більш виражених у лівих відведеннях на тлі повільно­хвильової активності в θ- та δ-діапазоні (рис. 4).

nn20_3-144_5255_r3.jpg

Рисунок 3. Фонова ЕЕГ. Візуалізується білатеральна повільнохвильова активність в θ- та δ-діапазоні, більш виражена в лівих відведеннях, на тлі дезорганізації основного ритму

nn20_3-144_5255_r4-300x131.jpg

Рисунок 4. ЕЕГ під час моторного парціального нападу. Візуалізується білатеральна повільнохвильова активність у θ- та δ-діапазоні з появою білатеральної епілептиформної активності у вигляді гострих хвиль, більш виражених у лівих відведеннях

Обґрунтування діагнозу

Діагноз «Енцефаліт Расмуссена» у пацієнтки встановлений на підставі анамнезу, даних клінічного обстеження з детальним оцінюванням неврологічного статусу, а також ЕЕГ і МРТ-дослід­жен­ня головного мозку.

Провідними клінічними синдромами є прогресуючі прості парціальні моторні напади з подальшим виникнен­ням вторинних генералізованих тоніко-клонічних нападів, а також міокліній.

Типовими є центральний правобічний геміпарез, який виник на тлі захворювання й має тенденцію до прогресування з часом, а також характерна картина кожев­­ні­ковської епілепсії. ­Ключовими ­методами для встанов­лення діагнозу були МРТ-дослід­ження головного моз­ку та ЕЕГ, результати яких підтвердили характерні ­зміни, що є типовими для енцефаліту Рас­муссена. ­

Згідно з Євро­пейським консенсусом, у пацієнтки ­наявні всі три діагностичні складники критерію А та два — критерію Б, чого достатньо для встановлення ­діагнозу енце­фаліт Расмуссена. Виявлено прогресування клінічної кар­тини та МРТ-змін ­головного ­мозку з плином часу. Типовою ознакою патологічного процесу є ­резистентність судом­них ­нападів до медикаментозного лікування.

Висновки

вгору

Енцефаліт Расмуссена є досить рідкісним захворюванням, яке виникає частіше в дитячому віці, та стає причиною прогресуючих резистентних судомних нападів, а також наростаючої вогнищевої неврологічної симптоматики. За наявності досить типових МРТ-ознак, характерних змін на ЕЕГ і типової клінічної картини це захворювання неврологи можуть точно діагностувати, знаючи про зазначені раніше особливості ­енцефаліту Расмуссена.

Труднощі в діагностуванні вказаної патології ­зумовлені тим, що енцефаліт Расмуссена є досить рідкісним захворюванням, відомим не всім. Крім того, медикаментозна терапія рідко дає бажаний ефект, натомість дієвим ліку­ванням резистентних судомних нападів ­залишається ­гемісферектомія: анатомічна (супроводжується видаленням ураженої півкулі) чи функціональна (розділення комі­суральних волокон, що з’єднують уражену та ­інтактну півкулю). Функціональна гемісферектомія — суттєво менш травматична тактика, яку використовують у більшості клінічних випадків.

Результати застосування кетогенної дієти, терапії глюко­кортикої­дами, імуноглобулінами, а також плазма­ферезу за енцефаліта Расмуссена нині активно вивчають, проте достовірної ефективності таких втручань не виявлено через незначну частоту захворювання. За епілепсії Кожевнікова інколи використовують транс­краніальну магнітну стимуляцію, яка на ­нетривалий час може зменшити частоту нападів. Прогноз за енцефаліта Рас­муссена, як правило, несприятливий, але залежить від характеру прогресування захворювання. У ­деяких випадках хвороба прогресує повільно, зумовлюючи помірний невро­логічний дефіцит, а в інших — досить ­стрімко, що призво­дить до летального результату.

Література

1. Bien C. G., Granata T., Antozzi C. et al. Pathogenesis, diagnosis and treatment of Rasmussen encephalitis: a European consensus statement. Brain. 2005 Mar. Vol. 128, № 3. P. 454-471.

2. McLachlan R.S., Girvin J. P., Blume W. T. Rasmussen’s chronic encephalitis in adults. JAMA Neurology.1993.Vol. 50, № 3. P. 269-274.

3. Hunter G. R., Donat J., Pryse-Phillips W. et al. Rasmussen’s ence­phalitis in a 58-year-old female: still a variant. Can J Neurol Sci. 2006 Aug. Vol. 33, № 3. P. 302-305.

4. Bien C. G., Elger C. E., Wiendl H. Advances in pathogenic concepts and therapeutic agents in Rasmussen’s encephalitis. Expert Opin Investig Drugs. 2002. Vol. 11, № 7. P. 981-989.

5. Hart Y. Rasmussen’s encephalitis. Epileptic Disorders. 2004 Sep. Vol. 6, № 3. P. 133-144.

6. Bahi-Buisson N., Nabbout R., Plouin P. et al. Recent advances in pathogenic concepts and therapeutic strategies in Rasmussen’s ence­phalitis. Rev Neurol. 2005 Apr. Vol. 161, № 4. P. 395-405.

Повний список літератури, який уміщує 22 джерела, знаходиться в редакції.

Наш журнал
в соцсетях:

Выпуски текущего года

5 (116)

Содержание выпуска 5 (116), 2020

  1. Т. О. Скрипник

  2. Н.А.Науменко, В.И. Харитонов

  3. Ю. А. Крамар

  4. В.И.Харитонов, Д.А. Шпаченко

  5. Н.В. Чередниченко

  6. Ю.О. Сухоручкін

  7. Ю. А. Крамар

  8. Н. К. Свиридова, Т. В. Чередніченко, Н. В. Ханенко

  9. Є.О.Труфанов

  10. Ю.О. Сухоручкін

  11. О.О. Копчак

  12. Ю.А. Крамар

4 (115)
3 (114)
1
2 (113)
1 (112)