Комплексне ведення пацієнтів із розладами харчової поведінки

У рамках VIII Міжнародної ­на­уково-практич­ної конференції «Психіатрія XXI століття: ­гло­бальний вплив на сучасне ­суспільство та нові практики на ­місцях», відбувся симпозіум на тему «Комплексне ведення пацієнтів із розладами харчової поведінки». Під час проведення симпозіуму представлено доповіді на нагальні теми щодо діагностики та ведення пацієнтів з розладами харчової поведінки.

COVID-19 та розлади харчової поведінки: вплив на пацієнта та виклики щодо ­ведення

Тетяна Ільницька, кандидатка ­медичних наук, провідна фахівчиня Інституту психіатрії Національного університету імені Тараса Шевченка, лікарка-пси­хіатриня Універси­тетської ­клініки Київського ­націо­нального універси­тету ­імені Тараса Шевченка

На тлі пандемії COVID-19 людство змінило спосіб ­життя, роботи та взаємодії один з одним, а також ­сталися зміни щодо пересування, здійснення покупок, приготування та споживання їжі. Обмеження та заходи соціального та фізич­ного дистанціювання, що асоційовані нині з пандемією COVID-19, хоча і є необхідними для зменшення поширення вірусу, проте призвели до зростання кількості психологічних розладів, особливо для ­людей, які зазнали соціальної ізоляції, мають труднощі з матеріальним забезпеченням через втрату роботи чи пере­хід на неповний робочий день, чи через ­проблеми зі здоров’ям. За час пандемії спостерігається помітне збільшення кількості повідомлень про психічні розлади по всьому світу. Так, дані міжнародних ­досліджень підтверджують, що карантинні заходи також асоційовані з унікальними проб­лемами для людей, які мають розлади харчової ­поведінки (РХП). Це може бути пов’язано з тим, що ­особи з наявними вже проблемами пси­хічного здоров’я є особ­ли­во вразливими до стресових чинників. Варто зауважити, що особи з розладами харчової поведінки вразливі не лише до загальних психічних стресових чинників, тобто тих, впливу яких зазнає вся ­популяція, а й до фізичних змін у повсякденному розпорядку та соціальних меседжах про їжу та масу тіла, які з’явилися під час ізоляції. Наприклад, відсутність режиму під час пандемії створила для людей більше часу для критики своєї зовнішності та роздумів про власну вагу, фізичні вправи та харчування та ін.

Пандемія COVID-19 та пов’язані з нею обмеження можуть збільшити ризик розвитку розладів харчової поведінки кількома шляхами:

1) порушення режиму дня та обмежений доступ до соціальної підтримки;

2) підвищений вплив тригерів, що провокують ­тривогу (зокрема, повідомлення про можливий обтяжливий ­взаємозв’язок високого індексу маси тіла (ІМТ) та COVID-19, або жарти у соціальних мережах щодо збільшення ваги під час ізоляції);

3) широке використання засобів ­відеотелекомунікації, де є можливість постійно бачити своє зображення;

4) занепокоєння щодо зараження COVID-19 (може змусити осіб із розладами харчової поведінки застосовувати дієти заради ймовірних відчутних переваг імунної системи, про які так часто повідомляють у засобах масової інформації).

Дослідники з Австралії провели одне з перших масштабних досліджень щодо невпорядкованої харчової поведінки під час COVID-19. Опитування COLLATE охоплювало широкий спектр запитань, спрямованих на вивчення впливу на психічне здоров’я пандемії COVID-19 в австралійській популяції. В опитуванні COLLATE загалом узяли участь 8 014 осіб. Із 5 тис. 469 респондентів, які заповнили розділ опитувальника щодо харчової поведінки та фізичних вправ, 180 визнали себе такими, що мають РХП; у 88 осіб із цієї групи в анамнезі наявна нервова анорексія. ­

Учасники з розладами харчової поведінки ­повідомляли про погіршення симптомів — вони обмежували споживання їжі, у них зросли епізоди переїдання, ­посилився страх щодо неможливості знайти їжу, яка відповідає планам харчування. Натомість порушення режиму роботи ­призвели до посилення психологічних розладів і погіршення симптомів розладу харчування — ­часто ­використовували очищувальну поведінку як у ­вигляді самоіндукованого блювання, так і виснажливих фізичних навантажень. Також фіксували високий рівень депресії, тривоги та стресу («Eating and exercise behaviors in eating disorders and the general population during the COVID-19 pandemic in Australia: Initial results from the COLLATE project», Andrea Phillipou, Denny Meyer, Erica Neill etal., 2020).

Результати демонструють, що навіть на дуже ранніх стадіях пандемії (приблизно через три тижні ­після офіційного оголошення ВООЗ) особи з РХП уже повідомляли про зміни у своїй поведінці, що ­пов’язані як із харчуванням, так і з фізичним навантаженням. Це може корелювати з підвищеним рівнем стресу, а також зумовлювати тривогу та симптоми депресії внаслідок заходів фізичного та соціального ­дистанціювання. Відтоді дані подібних досліджень з ­усього світу лише підтверджують такі результати, засвідчуючи той факт, що попит на підтримку РХП значно зріс.

Фонд метеликів — провідна австралійська ­організація підтримки осіб, які страждають на розлади ­харчування та проблеми із зображенням тіла — повідомив про збільшення кількості дзвінків на свою телефонну лінію на 57 % під час пандемії.

Методи психодіагностики доклінічних та важких клінічних порушень харчової поведінки

Юлія Ящишина, кандидатка психологічних наук, доцентка кафедри психіатрії, психотерапії, наркології та медичної ­психології ­Донецького національного медичного університету (м. Краматорськ, Україна)

Психодіагностика порушень харчової поведінки — це дослід­жен­ня особливостей когнітивної, поведінкової та емоційної сфер особистості у надзвичайно ­широкому континуумі: від доклінічних проявів (заклопотаність їжею, вагою і формою тіла, переїдання, ­надмірні фізичні вправи, дієтична поведінка, тощо) до важких клінічних форм (нервова анорексія, нервова булімія, ­компульсивне переїдання та ін.).

Нині в Україні, на жаль, дуже бракує стандартизова­ного діагностичного інструментарію, який би охоплював різні аспекти вивчення особливостей порушень харчової поведінки, тому доводиться звертатися до зару­біжного до­свіду. Мета представленого дослід­жен­ня — пошук та аналіз сучасного психодіагностичного інструментарію з проб­леми харчової поведінки серед високорейтингових пуб­лікацій у базах даних сайтів Web ofScience і Medline. ­ Було отримано широкий спектр методик у рамках психодіаг­ностики всього континууму порушень харчової поведінки. Насамперед це методики, орієнтовані на різні вікові категорії:

• діти
• підлітки
• дорослі

А також ті, що враховують гендерний аспекти:

• чоловіки
• жінки

Психодіагностичний інструментарій для дослід­жен­ня порушень харчової поведінки містить клінічні шкали (наприклад, прагнення до стрункості, булі­мія, незадоволеність тілом) та психологічні шкали (як-от самооцінка, стійкість Я-концепції, перфекціонізм, аскетизм, надконт­роль, міжособистісні відносини). Широко також представлені методики та окремі ­шкали, що спрямовані на вивчення образу тіла як ключового показника в складному конструкті порушень харчової поведінки. На жаль, усі ці методики не були раніше адаптовані в Україні.

Сьогодні психо­діагностика порушень харчової поведінки в нашій країні пере­буває лише на етапі ­становлення, тобто здійснює лише перші кроки. Так, на ­підтверд­жен­ня ­цього можна навести ­приклад адаптації зарубіжного опитувальника EDI-3 Д. М. Гарнера (українська версія, Giunti Psychomet­rics-2019), який дає змогу клінічно оцінювати порушення харчової поведінки серед підлітків віком від 13 років і дорослих. EDI-3 містить три клінічні та дев’ять психологічних шкал. Для виявлення симптомів харчових розладів також широко використовують скринінгові опитувальники (короткі форми) як превентивні методи ранньої психо­корекції. Ще одним із таких інструментів є Шкала ­інтуїтивного харчування (IES-2, Т. Tylka, 2013), з допомогою якої оцінюють показники харчової інтуїції, що мають зворотний зв’язок зі симптоматикою розладів ­харчової поведінки. Цей опитувальник в Україні адаптували Ю. Ящишина та М. Фатєєва (2020); його використання та адаптацію схвалив автор методики, професор Трейсі Тілка (США).

Проблему нестачі методик діагностики в Україні також може допомогти розв’язати психометрична адаптація зарубіжного діагностичного інструментарію та його інтеграція у віт­чизняну психодіагностику. Цей шлях відкриває широкі можливості для вітчизняних фахівців у діагностиці, терапії та моніторингу порушень харчової ­поведінки.

Інтегративна ­когнітивно-афективна терапія як ефективне ­лікування розладів харчової поведінки

Жерард Батчер, доцент кафедри психіатрії, Трініті-колледж (Дуб­лін, Республіка Ірландія), когнітивно-поведінковий терапевт, член Наглядового комітету Європейської ради з розладів харчової поведінки (ECED)

Уникнення прийомів їжі, епізоди пере­їдання та ­очисна поведінка, а також інші пов’язані з РХП дії майже ­завжди асоційовані з переживанням негативних емоцій. Такі емоційні ­реакції, як само­критичність, сором і ­почуття провини, ­створюють багато проблем у лікуванні хар­чових розладів.

Одним із досить нових методів лікування ­розладів ­харчової поведінки є інтегративна когнітивно-афективна терапія (ICAT) з акцентом на її потенціалі для вирішення негативних емоційних реагувань під час ліку­вання ­РХП. Отримані результати досліджень ­спонукали до розроб­лення ICAT для пацієнтів з нервововою булімією, зокрема щодо ­розуміння емоційної дисрегуляції та її ролі в розвитку та ­підтримці розладів харчової поведінки.

На підставі аналізу чотирьох фаз лікування ICAT, спрямованих на конкретні цілі та ­завдання в терапії, вироблено практичні поради щодо використання зазначеного методу як при нервовій анорексії, так і при нервовій булімії.

Інтегративна когнітивно-­афективна терапія — це ­структуроване короткотермінове психологічне втручання, призначене насамперед для хворих на нервову булі­мію. Зазначений метод має на меті допомогти людям ефективніше ­вивчити власний досвід переживання негативних емоційних станів і вдосконалити регулювання емоційного поход­жен­ня булімічної поведінки. ­

Важливими компонентами інтегративної когнітивно-­афективної терапії також є:

1) емоційна обізнаність, чіткість і прийняття;

2) гнучке використання адаптивних стратегій ­регуляції інтенсивності емоцій;

3) проти­стояння імпульсивній поведінці;

4) підтримування здатності брати участь у цілеспрямованій поведінці;

5) готовність відчувати емоційні переживання під час здійснення значущої діяльності.

Така терапія охоплює чотири етапи, а саме:

• I (1–4 сеанси; ­протягом 1–2 тижнів) — ­інформування про особливості ICAT та важливість емоційних реак­цій, робота із моти­вацією;
• II (6–8 сеансів) — харчова реабілітація з акцентом на зміну харчової поведінки, що сприяє структурова­ному плануванню вживання їжі та навичкам подолання розладу;
• III (11–12 сеансів) — виявлення та модифі­кація ­регулювання негативних емоційних станів; розв’язання проб­леми міжособистісного спілкування, само­оцінки та саморегуляції; визначення тригерів негативних емоцій, пов’я­заних з їжею та харчу­ван­ням;
• IV (заключні 2–3 ­сеанси) — запобі­гання рецидивам і планування ­здорового ­способу ­життя.

Проведені дослід­жен­ня дають змогу не лише глибше ­зрозуміти природу виникнення розладів ­харчування, а і їх збереження.

Нові методи лікування, такі як ICAT-BN, створюють можливість терапевтам і пацієнтам / клієнтам вибрати тип терапевтичного підходу, який найбільше підходить для їхнього індивідуального уявлення про порушення та відновлення.

Сімейна терапія нервової анорексії у підлітків: коли зцілює родина

Ольга Сушко, клінічна психо­логиня, поведінкова терапевтка, співзасновниця Асоціації лікарів та психологів «Розлади харчової поведінки: терапія та превенція» (Київ, Україна)

У психіатричному госпіталі Модслі в Лондоні (1980) для лікування нер­вової ано­рексії в підлітків був розроб­лений протокол, який базується на сімейній терапії. Підготовлений для застосування терапевтами (мануалізований) протокол сімейної терапії (FBT) проходив ­систематичні оцінювання ефективності в Університеті ­Чікаго та Стенфорді. Нині FBT використовує основні стратегії та інтервенції різноманітних шкіл сімейної ­терапії (Сімей­на те­рапія Мінухіна, Структурна сімейна терапія Сель­віні–Палоцоллі, Міланська школа, Стратегічна сімейна терапія), наративної терапії та поведінкової терапії. Цей протокол адаптований для використання підлітками з нервовою булімією, а також для молодих дорослих пацієнтів (19–24 років) і підлітків з вибірковим / обмежувальним розладом прийому їжі (ARFID). Терапія ­придатна для медично стабільних дітей і підлітків. Вона ­розроблена для того, щоб відновити вагу і повернути підлітка до його «нормальної кривої» розвитку. Це командний підхід, який залучає терапевта, педіатра (сімейного лікаря), ­дитячого / підліткового психіатра (батьки здебільшого є ­керівниками терапевтичної команди). Мета цих заходів — ­зменшити ­перебування дитини у стаціонарі.

Сімейна терапія має три фази: 1) зважаючи на важкість стану дитини батьки беруть повну відповідальність за відновлення ваги, припинення циклів переїдання–компенсації; 2) батьки передають конт­роль за харчуванням підлітка; 3) обговорення питань підліткового розвитку, зниження ризиків релапсів.

Фундаментальні припущення FBT: агностицизм у погляді на причину захворювання (у ній ніхто не винен, ані підліток, ані батьки); неавторитарний ­терапевтичний стиль (залучення родини); батьки несуть відповідальність за відновлення ваги підлітка (розширення прав і можли­востей); екстерналізація (відокремлення ­хвороби від дитини); першочерговий фокус уваги — на ­симптоми (прагматизм). Серед переваг її застосування — більш швидкий набір ваги (порівняно з ІТ), і відповідно швидкість ­виходу в ремісію; зниження кількості госпіталізацій (не лише ­питання вартості терапії, а й якості життя підлітка). ­Після госпіталізації родина бере на себе зобов’язання підтримувати одужання і знає, як діяти.

Ця терапія ­спрямована не лише на відновлення ваги дитини — вона змінює спосіб комунікації в родині та ­знижує батьківську критику.