Прогресуючий над’ядерний параліч

Прогресуючий над’ядерний параліч (­прогресуючий супрануклеарний парез погляду, синдром Стіла–Річардсона–Ольшевського) — спорадичне нейро­дегенеративне захворювання, яке має ­неухильно прогресуючий перебіг та характеризується несприятливим прогнозом. Це захворювання належить до атипових форм синдрому паркінсонізму (синдроми «паркінсонізм плюс»).

Виникає прогресуючий над’ядерний параліч внаслідок накопичення патологічного гіперфосфорильованого τ-білка в нейронах і гліальних клітинах [2, 3, 22]. ­Наявна селективність ураження клітин головного мозку, яка проявляється переважним ураженням нейронів та нейроглії блідої кулі, червоних і субталамічних ядер, чорної субстанції, ­зубчастого ядра мозочка та частково — нейронів медіобазальних відділів кори лобних часток великих півкуль головного мозку. Накопичення τ-білка в елементах нервової тканини призводить до поступової загибелі клітин із подальшим розвитком атрофії та гліозу уражених структур. Прогресуючий над’ядерний параліч належить до групи тау­патій — нейродегенеративних захворювань, пов’язаних із патологічним накопиченням у структурах головного мозку патологічних τ-білків [3, 22]. Як вважають учені, поява патологічного τ-білка за цієї патології зумовлена мутацією гена на рівні 21-го локуса довгого плеча 17-ї хромосоми (17q21).

Морфологічно прогресуючий над’ядерний параліч проявляється атрофією структур середнього мозку, пере­важно вираженішою на рівні покришки, а також атрофічними змінами верхньої ніжки мозочка. Частота виникнення захворювання — близько п’ять випадків на 100 тис. населення [8, 14].

Тривалість життя пацієнта після появи перших клінічних симптомів становить приблизно 5-15 років (у середньому 5,6 року) [1]. Здебільшого такі хворі помирають від аспіраційної пневмонії, нейрогенної дихальної недостатності чи тромбоемболії легеневої артерії. Уперше прогресуючий над’ядерний параліч описали 1964 р. Джон Стіл, Кліфорд Річардсон та Джерсі Ольшевський. Хворіють переважно люди віком від 50 років.

Клінічні ознаки прогресуючого над’ядерного паралічу

вгору

Основними клінічними ознаками прогресуючого над’ядер­ного паралічу є порушення рухових функцій та м’язового тонусу, парез вертикального погляду, псевдобульбарний синдром і помірні когнітивні розлади за типом лобно-підкіркової деменції.

Наявність вищезазначених синдромів повною мірою формує типову клінічну картину цього ­захворювання. Рухові розлади супроводжуються посту­ральною нестабільністю, нестійкістю під час ­ходьби та ранніми падіннями на початку захворювання, скутістю ­м’язів і підвищенням м’язового тонусу за пластичним типом. Псевдобульбарний синдром характеризується ­дизартрією, дисфагією, рефлексами орального автоматизму, а також насильницьким сміхом чи плачем.

Когнітивним розладам лобно-підкіркового типу притаманні порушення уваги, зниження ініціативи, інтересів, а також психічна розгальмованість, яка ­простежується через безглузді жарти, зниження критики до оточення та до себе, неадекватну оцінку власного стану. Типовим є також сповільнення мислення (брадифренія), надмірна деталізація та зациклення на дрібницях. Прогресуючий над’ядерний параліч потребує диференційної ­діагностики з хворобою Паркінсона та низкою нейродегенератиних захворювань, що спричиняють вторинний паркінсонізм. Основними з них є кортикобазальна дегенерація, мульти­системна атрофія та деменція з тільцями Леві.

Для хвороби Паркінсона, на відміну від ­прогресуючого над’ядерного паралічу, характерні:

• однобічний початок рухових розладів із подальшим двобічним поширенням, але асиметричністю симптомів;
• паркінсонічний тремор у пальцях верхніх кінцівок і підборідді;
• значно менш виражена постуральна нестабільність на початку захворювання;
• відсутність парезу вертикального погляду та ­суттєва позитивна реакція на лікування препаратами леводопи.

У разі кортикобазальної дегенерації, на відміну від прогресуючого над’ядерного параліча, наявна асиметричність рухових розладів, значно менш виражена постуральна нестабільність і ригідність м’язів тулуба й кінцівок, ­наявні міоклонії верхніх кінцівок і вираженіші ознаки ­ураження лобних часток за типом лобної апраксії.

Для мультисистемної атрофії типовими є досить виражені вегетативні симптоми у вигляді ортостатичної гіпотензії та розладів сечовипускання, незначної постуральної нестабільності та брадикінезії; відсутності ­парезу вертикального погляду.

За деменції з тільцями Леві відсутній ­офтальмопарез вертикального погляду. Постуральна нестабільність, брадикінезія та м’язовий гіпертонус виражені ­мінімально порівняно з прогресуючим над’ядерним паралічем; можливий легкий тремор пальців верхніх кінцівок. Для деменції з тільцями Леві типовим симптомом є ­періодичні зорові галюцинації та флюктуація клінічних симптомів, яка виражається різким наростанням і зменшенням протягом відносно короткого часу (що не притаманне прогресуючому над’ядерному паралічу, за якого симптоми неухильно прогресують). Важливим аспектом для діаг­ностування прогресуючого над’ядерного паралічу також є типові зміни в головному мозку, які виявляються під час магнітно-резонансного (МР) дослід­жен­ня.

За наявності типової клінічної картини та МР-ознак, характерних саме для прогресуючого над’ядерного пара­лічу, діагноз може бути встановлений із високою достовірністю. Також важливими для діагностування вказаного захворювання є клінічні критерії, які розробили Націо­нальний інститут неврологічних розладів та інсульту США (NINDS) і Товариство з вивчення прогресуючого над’ядерного паралічу (SPSP) (таблиця) [8].

Ефективного лікування наразі немає, терапія леводопою та іншими протипаркінсонічними препаратами не дає бажаних результатів.

Можливий діагноз прогресуючого над’ядерного паралічу потребує наявності ознак паралічу вертикального ­погляду (вгору чи вниз) або сповільнення вертикальних саккад у поєднанні з вираженою постуральною нестійкістю із час­тими падіннями на першому році захворювання.

Імовірний діагноз прогресуючого над’ядерного ­паралічу потребує наявності ознак паралічу вертикального погляду (вгору чи вниз) та вираженої, рано виниклої постуральної нестійкості.

Достовірний діагноз прогресуючого над’ядерного пара­лічу потребує наявності ознак клінічно можливого та ймовірного, а також гістологічних змін, типових для цього захворювання.

Критерії виключення для прогресуючого ­над’ядерного паралічу:

• недавно перенесений енцефаліт;
• синдром «чужої руки», коркові чутливі ­порушення, лобна чи скронево-тім’яна атрофія;
• галюцинації або марення, не пов’язані з допамінергічною терапією;
• альцгеймерівський тип коркової деменції (­виражена амнезія та афазія або агнозія);
• ранні мозочкові симптоми або безпричинна дизавтоно­мія (значна гіпотензія або порушення ­сечовипускання);
• виражені асиметричні паркінсонічні ознаки (наприклад, брадикінезія);
• нейровізуалізаційні дані про наявність структурної патології (наприклад, інфаркти в ділянці базальних гангліїв або стовбура мозку, лобова атрофія);
• хвороба Уїпла, за потреби підтверджена ­даними полі­меразної ланцюгової реакції.

МР-ознаки прогресуючого над’ядерного паралічу

вгору

Магнітно-резонансні ознаки прогресуючого над’ядерного паралічу:

1. Атрофія середнього мозку порівняно з мостом. Для оцінювання цього критерію вимірюють площу ­середнього мозку та моста в сагітальній площині за ­серединною ­лінією і знаходять їх співвідношення. У нормі співвід­ношення площ середнього мозку та моста становить не менш ніж 0,24; за прогресуючого над’ядерного паралічу вона зменшується (рис. 1 і 2).

2. Зменшення передньо-заднього розміру середнього мозку на рівні верхніх горбків чотиригорбкової пластинки. Проводять лінію на аксіальних МР-зображеннях від міжніжкової ямки до міжгорбкової борозни. У нормі ця відстань становить 16 мм і більше. За про­гресуючого над’ядерного паралічу вона зменшується до 12 мм і менше (рис. 3, А). Також типовим є гіперінтенсивий МР-сигнал від покришки середнього мозку, який виявляється за режиму Т2/Flair-33 і є ознакою гліозних змін (рис. 3, Б).

3. Магнітно-резонансний індекс паркінсонізму, який обчислюють за формулою:

(P/M) × (MCP/SCP),

де P — площа моста в середній сагітальній площині; M — площа середнього мозку в середній сагітальній площині; MCP — ширина середньої ніжки мозочка в сагітальній площині; SCP — ширина верхньої ніжки мозочка в корональній площині.

Значення магнітно-резонансного індексу паркінсо­нізму > 13,55 є патологічною і досить частою МР-ознакою прогресуючого над’ядерного паралічу (рис. 4).

4. Ознака «колібрі» — виникає внаслідок атрофії серед­нього мозку порівняно з мостом та характеризується зменшенням розмірів середнього мозку та увігнутістю чи сплощеністю його верхнього контуру (рис. 5), який у нормі має бути опуклим (рис. 6). Ця ознака візуалізується на серединному сагітальному скані. Контур середнього мозку нагадує обриси голови та дзьобу колібрі, а контур моста — обриси тулубу птаха (рис. 7).

5. Ознака «Міккі-Мауса» — візуалізується в аксіальній площині на рівні верхніх горбків чотиригорбкової пластинки. Згаданий симптом виникає внаслідок значної атрофії покришки середнього мозку (стрілки червоного кольору) порівняно з менш вираженими атрофічними змінами ніжок середнього мозку та чотири­горб­кової пластинки, що за обрисами нагадує голову Міккі-Мауса (рис. 8).

6. Ознака «ранкового сяйва» — така радіологічна ознака виникає внаслідок атрофії покришки середнього мозку, яка особливо чітко визначається вздовж зовнішніх її контурів (рис. 9, А). Для оцінювання цієї ознаки необхідно провести горизонтальну лінію на аксіальному МР-зрізі вздовж заднього краю сільвієвого водопроводу (червоного кольору), та косі лінії (зеленого кольору) з обох боків уздовж найвипукліших точок ніжок середнього мозку (жовтого кольору), які перетинаються з горизонтальною лінією. За наявності ознаки «­ранкового сяйва» чітко видно, що краї покришки середнього мозку (фіолетового кольору) зміщені до центра від косих ліній — у нормі вони мають збігатися з косими лініями чи бути зовні від них (рис. 9, Б). Це свідчить про наявність атрофії покришки середнього мозку порівняно з ніжками ­середнього мозку. Таку ознаку названо відповідно до схожості картини з обрисами квітки «ранкове сяйво».

Клінічний випадок

вгору

Анамнез захворювання та скарги

Пацієнт — чоловік 58 років; за його словами, хворіє протягом чотирьох років. Захворювання дебютувало з нестійкості під час ходьби внаслідок скутості м’язів шиї, тулуба та верхніх відділів кінцівок, вираженішої в ногах. Крім того, пацієнт скаржився на періодичні падіння, які пов’язував із зашпортуванням. Також відмічав часті поперхування під час пиття та вживання їжі. Симптоми неухильно наростали, утруднення під час ходьбі стало вираже­нішим, падіння стали досить частими. Втім, спадковий анам­нез не обтяжений. Приймання препаратів ­леводопи не давало суттєвого ефекту, прогресування хвороби продов­жувалося.

Неврологічний статус

Свідомість ясна, показник за шкалою Глазго — 15 ­балів. Пацієнт добре орієнтується в часі та просторі. Очні щілини симетричні (D = S), зіниці округлої форми, ­відносно симетричні (D = S), пряма та спів­дружня реакція зіниць на світло збережена, рухи в горизонтальній площині збережені, ністагму немає. Наявне значне обмеження довільних рухів очей у вертикальній площині, вираженіше під час руху донизу, причому мимо­вільні рухи збережені повністю та в повному обсязі, що виражається нормальним окулоцефалічним рефлексом. Є значне сповільнення вертикальних саккад.

Обличчя симетричне, наявна помірна амімічність, активні рухи мімічних м’язів збережені, язик за ­серединною лінією, фасцикуляції та атрофії м’язів язика немає. Спостерігаються різко позитивні рефлекси орального автоматизму (Марінеску—Радовича, хоботковий); симет­ричне підвищення тонусу м’язів у кінцівках за пластичним типом, вираженіше в проксимальних відділах нижніх кінці­вок, шиї та тулуба. Візуалізується помірне розгинання голови внаслідок підвищення тонусу задньої ­групи м’язів шиї (ретроколіс). Наявна виражена постуральна нестабільність, яка виявляється під час проби Теве­нара та виражається у вигляді пропульсії й ретропульсії.

У позі Ромберга в пацієнта наявна виражена нестійкість. Хода утруднена через порушення рівноваги тіла та зашпортування. Пальце-носова проба і проба Шиль­дера на дисмет­рію виконуються задовільно, постурального та інтенційного тремору в кінцівках немає. Менінгеальні знаки негативні.

Психічний статус

Спостерігається сповільнення мислення, зокрема ­повільне виконання завдань і надання відповідей під час нейропсихологічного тестування, проте завдання пацієнт виконує правильно. Наявна в’язкість мислення та ­надмірна деталізація. Критичне мислення щодо власного стану знижене. Показник за короткою шкалою оцінювання психічного статусу (MMSE) — 28 ­балів, за батареєю тестів на лобну дисфункцію (FAB) — 18 ­балів, що не підтверджує суттєві когнітивні порушення.

МРТ-обстеження

Під час проведення МРТ головного мозку пацієнта візу­алізується виражена атрофія середнього мозку, більшою мірою в покришці, із меншим ураженням ніжок середнього мозку та чотиригорбкової пластинки (у ­вигляді зменшення площі середнього мозку порівняно з мостом), а також дифузна нерівномірна ділянка ­гіперінтенсивного МР-сигналу на Т2/Flair-33-зображенні, що розташована в покришці моста та є ознакою помірних гліозних змін. Так, на середньосагітальному скані наявна позитивна ознака «колібрі», на аксіальних сканах — ознаки «Міккі-­Маус», «ранкове сяйво», а також визначений високий МР-індекс паркінсонізму (рис. 1-7, 9, А).

На рисунку 10 зображено нативні МР-томо­грами паці­єнта в сагітальній і аксіальних площинах (Т2- , Т2/Flair- і Т1-зважені ­зображення), які також є на ­рисунках 1-5, 7-9, А з позначеннями.

Обґрунтування діагнозу

Зважаючи на анамнез, типові скарги пацієнта, а також дані неврологічного огляду та МР-візуалізації, можна з високою вірогідністю встановити діагноз ­прогресуючого над’ядерного паралічу.

Ключовими анамнестичними даними є вік початку захворювання (після 40 років), неухильно прогресуючий пере­біг хвороби без ознак ремісії, а також повна відсутність ефекту лікування препаратами леводопи.

Із клінічних синдромів у пацієнта наявні всі ­синдроми, характерні для прогресуючого над’ядерного паралічу:

1. Симетричний акінетико-ригідний синдром із постуральною нестабільністю, без тремору.
2. Парез вертикального погляду зі сповільненням вертикальних саккад.
3. Псевдобульбарний синдром.
4. Помірні психічні розлади — у вигляді брадифренії, в’язкості мислення, надмірної деталізації та помірного зниження критики.

Під час МРТ-дослід­жен­ня головного мозку виявлено типові візуалізаційні ознаки, характерні для прогре­суючого над’ядерного паралічу, які є наслідком атрофії та помірних гліозних змін структур середнього мозку, найчіткіше виражених на рівні покришки, що є важливим аспектом для встановлення достовірного діагнозу. Зокрема, магнітно-резонансне зображення має ­додаткове значення для визначення прогресуючого над’ядерного паралічу, його дані слід оцінювати з урахуванням клінічної картини і клінічних діагностичних критеріїв.

Висновки

вгору

Прогресуючий над’ядерний параліч є відносно рідкісним захворюванням, яке має несприятливий для пацієнта перебіг. Тому лікарям-практикам, особливо неврологам, необхідно вміти діагностувати цю патологію, оцінюючи клінічну та візуалізаційну картину.

Наведений клінічний випадок демонструє типові ознаки прогресуючого над’ядерного паралічу з урахуванням наявності всіх клінічних діагностичних критеріїв. Опис візуалізаційних МР-критеріїв прогресуючого над’ядер­ного паралічу допоможе лікарю-практикові зорієнтуватися в проведенні вимірів та анатомічного оцінювання типових МР-ознак цього захворювання.

Література

1. Rajput und Rajput, 2001; Burn und Lees, 2002; Litvan, 2003

2. Litvan I. Atypical Parkinsonian Disorders: Clinical and Research Aspects. Totowa, N.J., 2005.

3. Ludolph A. C. // Eur. J. Neurol. 2009. V. 16. P. 297.

4. Walter U. et al. // Neurology. 2004. V. 63. P. 504.

5. Walter U. et al. // Arch. Neurol. 2007. V. 64. P. 1635.

6. Oide T. et al. // Acta Neuropathol. 2002. V. 104. P. 209.

7. Wakabayashi K. et al. // Neuropathology. 2004. V. 24. P. 79.

8. Litvan I. // Neurology. 1996. V. 47. P. 1.

9. Scaravilli T. et al. // Mov. Disord. 2005. V. 20. Suppl. 12. P. S21.

10. Kertesz A. et al. // Dement. Geriatr. Cogn. Disord. 2004. V. 17. P. 282.

11. Lang A. E. // Mov. Disord. 2005. V. 20. Suppl. 12. P. S83.

12. Godeiro-Junior C. et al. // Arq. Neuropsiquiatr. 2008. V. 66. P. 800.

13. Tolosa, E. Progressive supranuclear palsy: clinical and pathological diagnosis / E. Tolosa, F. Valldeoriola, F. Cruz-Sanches // Europ. J. Neurol. — 1995. — № 2. — P. 259-273.

14. Dickson D. W. et al. // Brain Pathol. 2007. V. 17. P. 74.

15. Berg D. et al. // Lancet Neurol. 2008. V. 7. P. 1044.

16. Quattrone A, Nicoletti G, Messina D et-al. MR imaging index for differentiation of progressive supranuclear palsy from Parkinson disease and the Parkinson variant of multiple system atrophy. Radiology. 2008;246 (1): 214-21

17. Yagishita A, Oda M. Progressive supranuclear palsy: MRI and pathological findings. Neuroradiology. 1996;38 Suppl 1: S60-6.

18. Taki M, Ishii K, Fukuda T et-al. Evaluation of cortical atrophy between progressive supranuclear palsy and corticobasal degeneration by hemispheric surface display of MR images. AJNR Am J Neuroradiol. 25 (10): 1709-14.

19. Oba H, Yagishita A, Terada H et-al. New and reliable MRI diagnosis for progressive supranuclear palsy. Neurology. 2005;64 (12): 2050-5.

20. Gröschel K, Kastrup A, Litvan I et-al. Penguins and hummingbirds: midbrain atrophy in progressive supranuclear palsy. Neurology. 2006;66 (6): 949-50.

21. Голубев В. Л., Вейн А. М. Неврологические синдромы. М., 2007.

22. Иллариошкин С. Н. Конформационные болезни. М., 2003.

23. Экстрапирамидные расстройства: Руководство по диагностике и лечению / Под ред. В. Н. Штока и др. М., 2002.

24. Левин, О. С. Современные представления о механизмах нейродегенерации при прогрессирующем надъядерном параличе и мультисистемой атрофии / О. С. Левин, Н. А. Амосова // Неврол. журн. — 2003. — № 4. — С. 50-57.